1. ARTROPLASTIA DE TOBILLO TRAUMATOLOGIA

TRAUMATOLOGIA PLASTIA DE TOBILLO

1. A RTROPLASTIA DE TOBILLO DR. NELSON GUERRA ZABALETA M.R. IV ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

2. ARTROPLASTIA DE TOBILLO En un inicio dio malos resultados, por las características de las partes blandas Se identifican retrasos en la cicatrización Por las complicaciones se abandono durante as dos ultimas décadas del siglo XX

3. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Actualmente existen diseños no están aprobados para el uso de cemento Tiene malos resultados por la dificultad para la colocación de cemento de forma uniforme

4. ARTROPLASTIA DE TOBILLO

5. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Prótesis de dos componentes Requiere realizar una artrodesis de la sindesmosis para evitar el movimiento del peroné y disminuye la tasa de aflojamiento del componente Mayor resección ósea

6. ARTROPLASTIA DE TOBILLO

7. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Prótesis de tres componentes En ves se sustituir la mortaja tibioperona utiliza una placa de superficie porosa posterior para articular con la tibia distal Cantidad de hueso resecado menor que otro tipo

8. ARTROPLASTIA DE TOBILLO

9. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Indicaciones para la artroplastia Osteoartritis primaria y postraumática . Artritis sistémica Osteoartritis secundaria . Hemofilia Hemocromatosis hereditaria Gota

10. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Contraindicaciones para Artroplastia Infecciones crónicas o agudas Necrosis avascular de más de un tercio del astrágalo Trastornos neuromusculares, neuroartropatia (artropatía de Charcot del mediopié y/o retropié) Síndrome diabético con poli neuropatía. Exigencias altas para actividad física. Alergia o intolerancia al metal documentada

11. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Contraindicaciones relativa para Artroplastia Osteoporosis severa Terapia inmunosupresora Síndrome diabético sin poli neuropatía. Pacientes con mayor exigencia para actividad física

12. ARTROPLASTIA DE TOBILLO “ Candidato Ideal” para Artroplastía Total De mediana edad o anciano Con movilidad razonable Comorbilidades insignificantes Bajas exigencias para actividad física No es obeso / sin sobrepeso

13. ARTROPLASTIA DE TOBILLO “ Candidato Ideal” para Artroplastía Total Buena reserva ósea Retropié bien alineado y estable Tejidos blandos en buenas condiciones ( e.g. sin cirugías previas del tobillo/pie) Sin deterioro neurovascular de la extremidad inferior

14. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Planificación Preoperatoria Examen clínico Primero, todos los informes y antecedentes médicos ( e.g. informes quirúrgicos) y estudios de imágenes deberían ser recolectados y analizados cuidadosamente. Luego, dolor actual, limitaciones en las actividades cotidianas, actividades deportivas, y los tratamientos previos y actuales.

15. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Planificación Preoperatoria Examen clínico El examen físico de rutina incluye una inspección cuidadosa del pie y tobillo mientras el paciente camina o está de pie y se debe prestar atención especial a las deformidades obvias y la condición de la piel y tejidos blandos

16. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Evaluación Radiográfica radiografías en carga incluyendo imágenes anteroposterior del pie y tobillo y una imagen lateral del pie Se deberían utilizar solamente radiografías en carga para la evaluación de la alineación y biomecánica del pie y tobillo debido a que las radiografías sin carga son frecuentemente engañadoras.

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18. ARTROPLASTIA DE TOBILLO La proyección de Saltzman debería ser utilizada para evaluar la alineación inframaleolar

19. ARTROPLASTIA DE TOBILLO La RMN puede ser útil para evaluar lesiones o cambios morfológicos de los tendones y estructuras de los ligamentos, y para evaluar la ubicación y grado de necrosis avascular del astrágalo y/o tibia

20. ARTROPLASTIA DE TOBILLO En pacientes con cambios degenerativos de las articulaciones adyacentes puede ser útil un SPECT-TC que nos puede asistir en la evaluación de los cambios morfológicos y sus actividades biológicas

21. ARTROPLASTIA DE TOBILLO

22. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Se utiliza anestesia regional o general para este procedimiento. Se coloca el paciente en una posición supina y se aplica un torniquete neumático. Se administra sólo una dosis preoperatoria de cefalosporina de segunda generación.

23. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Insicion en la linea media Sobre la articuacion del tobillo de 10 a 13 cm Entre los tendones del tibial anterior y extensor del 1r dedo Se proteje el n. peroneo superficial

24. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Se secciona el retinaculo de los extensores previa colocacion de referencias Se profundiza la incisión hasta el periostio En caso de existir osteofitos se seccionan los mismos con gubia y cizalla

25. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica

26. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Se realiza la elevacion del periostios a medial y lateral para poder exponer la cara anterior de la tibia y del astragalo Proximal a 4 cm de la articulacion Distal a cuerpo y cuello del astragalo

27. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica

28. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Preparación de la tibia Se extirpa los osteofitos de la tibia Para la osteotomia se utiliza el periosteotomo de marcaje tibial, lo mas bajo posible para asegurar que la reseccion sea lo menor posible

29. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Preparación de la tibia

30. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Preparación de la tibia Con una fresa de 10mm se realiza el corte tibial medial y lateral estimado Para evitar la reseccion de la metafisis de la tibia el corte distal no debe superar los 10mm

31. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Preparación de la tibia Se coloca la guia para la reseccion tibial y se completan los cortes distales de la tibia La guia se coloca en el corte previamente marcado

32. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica

33. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Preparación de la tibia Una vez asegurada la guia se completa el corte transversal distal en un angulo de 7 grados de inclinacion posterior, debe ser perpendicular a la diafisis tibial

34. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Preparación de la tibia

35. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Preparación de la tibia El escoplo para la ventana tibial se coloca centrado en tibia y astragalo en el lugar del corte tibial distal Se marca la ventana en la cortical anterior impactando el escoplo

36. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Preparación de la tibia

37. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Preparación de la tibia El corte de la ventana tibal anterior debe medir 2cm en la tibia lo que permite centrar el tallo del componente tibial en la posicion distal desde delante hacia atras

38. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Preparación de la tibia

39. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Preparación de la tibia Se retira la ventana y se coloca suero salino con antibiotico Para lograr la profundidad adecuada se utiliza una fresa o una cureta

40. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Preparación de la tibia Se introduce el componente tibial de prueba que mejor adapte y se centra en el canal de la ventana

41. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica

42. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Preparación de la tibia El tamano del componente tibial no debe ser excesivo pues si se extendiera sobre el borde lateral de la tibia podria erosionar el perone

43. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Preparación del astragalo Antes de preparar el astragalo se utiliza el componente astragalino de prueba para determinar el tamano correcto El correcto es el que alcanza el borde medial y lateral sin superarlo

44. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Preparación del astragalo Se inicia con la fresa esperica de 10mm para hacer un surco central sobre la superficie articular superior del astragalo . Debe profundizarse para aseguara la profundidad y anchura del mismo

45. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Preparación del astragalo

46. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Preparación del astragalo A veces es necesario esculpir de nuevo el astragalo para que pueda adaptar correctamente el molde

47. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Preparación del astragalo

48. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Preparación del astragalo Se usa la fresa de hendidura astragalina con el molde del astragalo para hacer las hendiduras finales del hueso El molde de profundidad astragalina asegura que las hendiduras sin adecuadas

49. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Preparación del astragalo

50. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Preparación del astragalo Se asienta el componente astragalino al hueso y se presiona firmemente con el impactor y martillo El componente no debe presionar con el maleolo tibial ni el perone , tampoco contactar con los canales medial y lateral

51. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Preparación del astragalo

52. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Preparación del astragalo Se hace flexión dorsal del tobillo hasta la posicion neutra se alinea al componente astragalino El borde anterior se alinee con el borde distal de la tibia

53. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Preparación del astragalo

54. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Preparación del astragalo Se asegura que el centro del componente astragalino quedara por debajo del centro del componente tibial

55. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Adaptacion del tamaño de los componentes Se coloca el componente de prueba de la tibia Se introduce el cojinete cilíndrico de deslizamiento entre los componentes El grosor que proporcione una tensión ligamentosa adecuada

56. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Adaptacion del tamano de los componentes

57. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Adaptacion del tamaño de los componentes Un Cojinete pequeño facilitara la laxitud de los ligamentos Uno demasiado grande reducira la flexión dorsal El espesor minino es de 5mm pero no siempre es posible

58. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Adaptacion del tamaño de los componentes Se toman rx para confirmar que el tamano es el adecuado y la correcta posicion de los componentes La flexión dorsal y plantar no debe tener limitaciones

59. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Adaptacion del tamaño de los componentes Si el tobillo no alcanza una flexión dorsal de 7 a 10 grados, puede ser necesario proceder al alargamiento percutaneo del tendon de aquiles

60. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Implantacion de los componentes definitivos Se retiran los componentes de prueba y se irriga la herida quirúrgica. Se adapta el componente astragalino y se impacta para su fijacion .

61. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Implantacion de los componentes definitivos La porcion mas ancha del componente astragalino se coloca en la parte anterior El componente tibial defenitivo se inpacta por la ventana tibial

62. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Implantacion de los componentes definitivos

63. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Implantacion de los componentes definitivos El cojinete de deslizamiento definitivo se coloca con cuidado entre los componentes Se requiere de un impactor para su introduccion se requiere de un impactor

64. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Implantacion de los componentes definitivos

65. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Implantación de los componentes definitivos Una modificacion del procedimiento consiste en usar un componete astragalino grueso denso en pacientes con necrosis avascular del astragalo o con ausencia de hueso

66. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Implantacion de los componentes definitivos

67. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Cierre Una ves introducidos los componenes definitivos se hace una radiografia final para comprobar que el tamano y la colocacion de los compoenetes son correctos

68. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Cierre

69. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Cierre Se cierra previa colocación de drenaje aspirativo con sutura no absorvible para piel y con sutura reabsorbible para planos profuncos

70. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Cierre

71. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Técnica Quirúrgica Cierre Se coloca ferula de fibra de vidrio bien almohadillada manteniendo el tobillo en un angulo de 90 grados

72. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Posoperatorio Los onjetivos iniciales para el PO son Cicatriz don dehisencia Implante firmemente fijado al lecho óseo Movilidad adecuada e indolora

73. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Posoperatorio Retiro las suturas a los 10 a 14 días del PO La inmovilización sin carga se mantiene hasta que en los controles de rx se evidencia la penetración del hueso en el implante

74. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Posoperatorio En los implantes recubiertos de hidroxiapatita la penetracion suele tardar 3 semanas En los recubietos de perlas de metal la penetracion adecuada a las 6 semanas Luego de la penetracion se iniciara la carga

75. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Posoperatorio En las 6 primeras semanas de la descarga se necesita una ortesis para estabilizar el tobillo Despues de los 3 meses se debe lograr un 80% del arco de movilidad A los 6 mese la movilidad debe ser completa

76. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Posoperatorio La movilidad depende de: Tipo de protesis utilizada Colocacion de los componentes Tension de los ligamentos que rodean al tobillo Realizacion de otras intervenciones complementarias

77. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Posoperatorio Objetivos alcanzados 10 grados de flexion dorsal 30 grados de flexion plantar FST a todos los paciente desde las 6 semanas de la intervencion o cuando inician carga

78. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Complicaciones Infecciones Mala implantación del material Problemas con la cicatrizacion de la herida Rehabilitacion inadecuada

79. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Complicaciones Propias de ATT transoperatorias Colocación de componentes inadecuados Mala alineacion de los componentes Fracturas intraoperatorias de los maleolos Rotura inadvertida del tendon del tibial posterior o del flexor largo del primer dedo Lesiones del nervio o arterial tibial posterior

80. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Complicaciones Posoperatorias Infeccion Retrazo de la cicatrizacion Luxacion del menisco Hundimiento o migración de los componentes Mala alineación del eje de rotacion Fracturas periprotesicas

81. ARTROPLASTIA DE TOBILLO Complicaciones En casos complejos se recurre a la artrodesis como tratamiento de rescate Rara vez se describen casos de amputacion infrapatelar como consecuencia de infecciones

82. GRACIAS…