1. ECOGRAFIA DEL EMBARAZO MULTIPLE r2.pptx

GINECOLOGIA

1. ECOGRAFIA DEL EMBARAZO MULTIPLE DRA. MARY G. COTI DOCENTE RADIOLOGIA E IMÁGENES DIAGNOSTICA S

2. INTRODUCCION Aproximadamente la mitad de los gemelos y la mayoría de los fetos de gestaciones triples o superiores nacen de forma prematura o con bajo peso. El 12% de todas las muestres perinatales se dan en embarazos múltiples El embarazo multiple también se aocia con una mayor incidencia de abortos espontáneos.

3. CIGOSIDAD Los gemelos pueden provenir de la fecundación de dos óvulos (gemelos bicigoticos o fraternos) De un solo ovulo que se divide después (gemelos monocigóticos o idénticos) Los gemelos bicigoticos (GB) dan cuenta del 70% de todos los partos gemelares en Norteamérica

4. Factores que aumentan la frecuencia de gemelos bicigóticos : DEPENDE DE NUMEROSOS FACTORES ENTRE ELLOS: Edad y paridad maternas Etnia Herencia antecedentes familiares maternos Preparados inductores de la ovulación, tratamiento con clomifeno Gonadotropina endógena Técnicas de reproducción asistida

5. DETERMINACIÓN DEL NÚMERO DE EMBRIONES A las 6 semanas, por ecografía transvaginal se puede visualizar tanto los sacos vitelinos como los embriones. Sin embargo, usar solamente el número de sacos coriónicos y el número de sacos vitelinos para determinar el número de embriones puede ser incorrecto Es aconsejable esperar a que los latidos cardíacos sean visibles a las 6 semanas de gestación (35 a 42 días posmenstruación)

6. 1. GEMELOS MONOCIGOTICOS Provienen de la división de un solo cigoto La corionicidad y la amnioticidad de los gemelos monocigóticos depende del estadio en que suceda la división y se clasifica de la siguiente manera: GEMELOS BICORIONICOS BIAMNIOTICOS BC/BA) La división del cigoto entre el estadio bicelular y la fase de morula determinan la aparición de dos embriones con dos amnios y dos coriones. Posen dos placentas o una sola placenta unida.

7. 2. Gemelos monocoriónicos biamnióticos (MC/BA) Representan la forma mas común de monocigosis. La división de la masa celular interna entre el 4to. Y el 8º día- Dentro de un mismo corion se originan dos embriones, dos amnios y dos saco vitelinos. Los gemelos monocoriónicos biamnióticos poseen una sola placenta

8. 3. GEMELOS MONOCORIONICOS MONOAMNIOTICOS (MC/MA) Determina la aparición de dos embriones dentro de un mismo amnios o corion Puede haber un solo saco vitelino La división incompleta del disco embrionario explica los gemelos unidos. La división del disco embrionario a partir del 13er. Dia de la concepción suele ser incompleta lo que determina una fusión en grado variable de los embriones.

9. Importancia clínica de la cigocidad Mayor mortalidad en gemelos monocigotos (2.5 veces) n Mortalidad global: 9% bi-bi , 26% mono-bi , 50% mono-mono (2) n Prematuridad y bajo peso al nacer, depende del numero de fetos

10. Diagnóstico Ecográfico de Corioamnionicidad Es más precisa en el primer trimestre El conteo ecográfico del nº de sacos gestacionales es un método preciso de predecir la corionicidad entre las 6- 10 semanas Bicorionicidad implica biamnionicidad Cuando el embarazo gemelar es monocoriónico y contiene 2 o más embriones se debe esperar visualizar el número de amnios = sacos vitelinos para determinar amnionicidad (3)

11. Diagnóstico Ecográfico de Corioamnionicidad La cavidad amniótica aumenta su tamaño durante el primer trimestre y hacia la décima semana los dos amnios se yuxtaponen y forman una membrana entre ellos. Los criterios ecográficos para determinar la corionicidad pasan a ser: número de placentas, grosor y numero de capas de la membrana interfetal , sexo del feto

12. Signo lambda o twin peak : presencia de corion en la base de las membranas divisorias. Visualización ideal entre 10-14 semanas primer trimestre , un embarazo gemelar bicorial biamniotico , en el que los gemelos están separados por una gruesa capa de membranas coriónicas fusionadas;

13. SIGNO T: un embarazo gemelar monocorial biamniotico , en el que los gemelos están separados solo por dos delgadas capas amnióticas.

14. Diagnóstico Ecográfico de Corioamnionicidad Bicoriónico - biamniótico u Dos placentas claramente separadas Fetos con sexo diferente ( Dicigotos ) Membrana divisoria gruesa, >2mm ( 2 capas amnióticas y una coriónica )

15. BICORIAL BIAMNIOTICO

16. Diagnóstico Ecográfico de Corioamnionicidad Monocorial biamniótico Una placenta u Fetos del mismo sexo Membrana divisoria delgada ( sólo 2 capas de amnios )

17. Diagnóstico Ecográfico de Corioamnionicidad Monocorial monoamniótico Una placenta No se observa membrana Fetos del mismo sexo

18. Complicaciones Perinatales Crecimiento fetal discordante Malformaciones congénitas Sindrome de transfusión feto-fetal Gemelo acárdico Muerte de uno de los gemelos

19. Evaluación del crecimiento fetal Crecimiento discordante ocurre en el 25% de los embarazos múltiples Crecimiento similar a embarazo único en el I y II trimestre, en el III trimestre ocurre un aplanamiento en el crecimiento En promedio un RN de embarazo gemelar pesa 600gr menos que un RN de embarazo único Control ultrasonografico mensual Uso del doppler para predecir discordancias en los pesos (predice en 3,7 semanas con un 84% de sensibilidad) ( Degani y cols., 1992; Yamada y cols., 1991)

20. Crecimiento Fetal Discordante Definición (1): Diferencia de peso ecográfico, más del 20% del feto mayor Clasificación: Grado I : Discordancia del peso que varía entre un 15 a 25% Grado II: Diferencia del peso , mayor a 25%

21. Crecimiento Fetal Discordante Causas: Masa placentaria desigual Anormalidades en cordón umbilical Sindromes genéticos u Sindrome de transfusión feto -fetal Gemelo acárdico

22. Crecimiento Fetal Discordante Parámetros Ecográficos : DBP > 6mm de diferencia entre ambos fetos CA> 20mm de diferencia entre ambos fetos Fémur >5mm de diferencia entre ambos fetos Estimación de peso >20 % de diferencia entre ambos fetos (el % se calcula a partir del feto mayor)

23. Malformaciones congénitas y aneuploidias El doble de malformaciones congénitas que la población general (cardiovasculares, gastrointestinales, SNC, musculares) y mas frecuentes en monocigotos Malformaciones mayores 2.2% & 1% Malformaciones menores 4.1% & 2.4% Causas: compresión, defectos tempranos en la división del embrión, compromiso vascular secundario a placenta compartida Aneuploidias mas frecuentes especialmente en bicigotos

24. Sindrome de transfusión feto fetal 5-20% de embarazos monocoriales Mortalidad del 80% sin tratamiento (55-80% a las 28 semanas, 100% antes de las 26 semanas) Ocurre por la presencia de anastomosis arteriovenosas placentarias, presentes en el 100% de embarazos monocoriales Solo en algunos se produce el desbalance circulatorio que convierte a un feto en dador y otro en receptor Receptor: feto grande, policitemico , hipervolemia, polihidroamnios Dador: feto pequeño, hipovolemico , anemico , oligohidroamnios

25. Características US en STFF Visualizar una sola placenta n Gemelos del mismo sexo n Sacos amnioóticos de distinto tamaño Pesos discordantes en un 15-20 % Diferencias significativas de LA en cada saco n Diferencias de tamaño de cordón umbilical Diferencia en hemoglobina de mas de 5g/ dL Hidrops fetal en uno o ambos fetos n Visualización de la anastomosis ( doppler color)

26. PhAGOS Division incompleta del disco embrionario después del día 13 postfecundación Incidencia 1: 50.000 a 1:100.000 embarazos 70% sexo femenino Diagnóstico: ultrasonografía, que puede complementarse con radiología, resonancia nuclear magnética. Hiperextension de la columna

27. PhAGOS 75% de mortalidad (45% de mortinatos, 30% de muertes las primeras 24 horas de vida) n Los tipos más frecuentes son: toracoonfalopagos , toracopagos , onfalopagos Importante en la sobrevida es la fusión cardiaca y pulmonar ( toracopagos : 90% comparte pericardio, 75% comparte corazón) Onfalopagos : 53% de sobrevida

28. CONCLUSIONES L a corionicidad puede ser evaluada desde las cinco semanas de gestación. El número de embriones con latido cardíaco puede ser determinado a las seis semanas de gestación. La amnionicidad puede ser evaluada correctamente a partir de la octava semana de gestación. Si cada saco coriónico contiene un solo saco vitelino y un solo embrión con actividad cardiaca, la amnionicidad equivale a la corionicidad ( dicoriónico diamniótico , tricoriónico triamniótico , etc.)

29. BIBLIOGRAFIA Callen, P: Ecografía en obstericia y ginecología, 4º edición. Capítulo 7: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2304-51322015000300010 Rumack Diagnostico por Ecografia

30. GRACIAS POR SU ATENCION