1. Farmacología del Dolor

DRA. ARMINDA MOSCOSO

1. El dolor Selección de Opiáceos Dra . Arminda Moscoso MSc.

2.  INDICE Concepto  Clasificación del Dolor  Escala del Dolor de la OMS  Clasificación de Opiaceos según mecanismo de acción:  Opioides menores  Opioides mayores

3. CONCEPTO  La IASP define el dolor como “una experiencia sensorial y emocional desagradable con daño tisular actual o potencial o descrito en términos de dicho daño”.  Es la señal de alarma de que algo no funciona bien en el organismo.

4. Analgésico: Medicamento que calma o elimina el dolor. Raiz griega: - an : carencia, negación - algia: dolor  conjunto de fármacos, de familias químicas diferentes que calman o eliminan el dolor por diferentes mecanismos.

5. CLASIFICACIÓN DEL DOLOR   Por su origen: Por su duración :  Por su intensidad: Superficial Intermedio Profundo Agudo (< 1mes) Crónico(> 1 mes): Hiperalgia, alodinia, espasmos voluntarios. Leve AINES Moderado OPIODES Intenso

6. ESCALA DEL DOLOR DE LA OMS modificada _ Primer escalón (dolor leve) Segundo escalón (dolor moderado) Tercer escalón (dolor intenso) Cuarto escalón (dolor insoportable) Analgésicos menores o AINES (más coadyuvante si precisa). Opioide menor sólo o asociado a un AINE y/o coadyuvante. Opiode mayor sólo o asociado a un AINE y/o coadyuvante. Técnicas de neuromodulación y métodos ablativos. +

7. Primer escalón: AINEs      Grupo heterogéneo de fcos, representante más conocido Aspirina . Actúan sobre todo inhibiendo a unas enzimas llamadas ciclooxigenasas , cruciales en la producción de prostaglandinas , sustancias mediadoras del dolor. Se incluye en este primer escalón el paracetamol , aunque no es un AINE propiamente dicho. Además de propiedades analgésicas, los AINE son antipiréticos , antiinflamatorios y algunos antiagregantes plaquetarios. Tienen el inconveniente de que no se puede superar una dosis de tolerancia o techo terapéutico debido a los graves efectos adversos que producen como es la hemorragia.

8. Segundo escalón:Opiáceos menores    Son un grupo de sustancias, la mayoría sintéticas como el tramadol que imitan, con menor poder analgésico, la acción de los opioides . Se ha investigado el uso del tramadol como antidepresivo , ya que actúa aumentando la liberacion de serotonina . No hay estudios de sus efectos como antidepresivo a largo plazo.

9. Tercer escalón: Análgésicos Opioides Son fármacos con capacidad específica para interaccionar con receptores opiáceos acoplados a proteínas G localizados en SNC, SNP y de órganos. Identificados 4 tipos interesan 3:    Receptores µ : Principal receptor al que se unen fármacos analgésicos. Responsables de las propiedades análgesicas y de muchas reacciones adversas ( miosis, depresión respiratoria, euforia, dependencia...) Receptores δ : Mismos efectos que µ pero produce menos depresión respiratoria y no produce miosis. Receptores κ : Produce analgesia espinal y sedación intensa.

10. ¡ IMPORTANTE! ♣ No mezclar nunca los opiodes débiles (CODEÍNA, TRAMADOL) entre sí ni con opiodes potentes (MORFINA).Tampoco se pueden mezclar los opiodes potentes entre sí. ♣ Nunca se deben administrar opiodes en ausencia de etiología definida para el dolor.

11. Fármacos adyuvantes     Aunque no son analgésicos cuando se administran aisladamente, potencian la acción de cualquier analgésico en asociación. Entre los fármacos adyuvantes analgésicos se encuentran: Corticoides . Antidepresivos , sobre todo los antidepresivos tricíclicos. Anticonvulsivantes , sobre todo en el dolor neuropático. Pregabalina

12. Placebo   El efecto placebo o alivio del dolor en ausencia de un tratamiento conocido biológicamente como activo, es capaz de activar áreas cerebrales dedicadas al alivio del dolor, provocando cambios físicos en la manera en la que el cerebro responde al dolor, visible en resonancia magnética funcional, por lo que está demostrado que la confianza que deposita el paciente en un tratamiento, mejora los resultados del mismo. A pesar de todo, ninguna fase del tratamiento del dolor pasa por la utilización de placebo, porque no es ético.

13. Clasificación de opiáceos según su mecanismo de acción. Morfina Petidina o Meperidina Metadona AGONISTAS PUROS Tramadol Fentanilo Alfentanil Oxicodona AGONISTAS PARCIALES AGONISTAS-ANTAGONISTAS Buprenorfina Pentazocina

14. OPIODES agonistas puros  µ  Morfina Codeína (débil) Dextropropoxifeno(débil) Metadona Petidina Fentanilo Tramadol (débil) δ κ

15. A) OPIOIDES MENORES    Están especialmente indicados en pacientes con dolor leve-moderado que no se controlan con analgésicos menores y en los que se desea posponer el uso de opiáceos, así como una alternativa a los AINES cuando se quiere evitar el efecto gastrolesivo o antipirético. Constituyen el segundo escalón analgésico , siendo los más representativos la CODEÍNA y el TRAMADOL. No presentan techo analgésico , por lo que el empleo de altas dosis está limitado por la aparición de efectos adversos.

16. A1) CODEÍNA      Indicación : Tratamiento del dolor leve o moderado empleándose sola o en combinación con AINES. Además es antitusígeno de acción central y antidiarreico. Administración : Se suele administrar como analgésico a dosis de 30 mg cada 4-6 horas en adultos. Dosis máxima diaria 240 mg. Interacciones: Alcohol, depresores del SNC, anestésicos generales, fenotiazinas y antidepresivos tricíclicos que pueden potenciar su toxicidad. Reacciones adversas: Estreñimiento, somnolencia,náuseas, vómitos, cefaleas, vértigo, nerviosismo, confusión mental, debilidad. Contraindicaciones: Depresión respiratoria, crisis asmáticas, EPOC y colitis pseudomembranosa.

17. A2) TRAMADOL Es un agonista opioide con acción no opioide. Se une a receptores monoaminérgicos, bloqueando la recaptación de noradrenalina y serotonina.      Indicaciones : Dolor agudo y crónico, moderado a intenso , así como en el dolor neuropático , por actuar al igual que los antidepresivos tricíclicos, aunque su efectividad es menor. Administración : 50-100 mg cada 6-8 h .(formas retard cada 12 h.). Según intensidad del dolor puede incrementarse a 150-200 mg cada 12 horas. Interacciones : IMAO. Reacciones adversas : Iguales que para Codeína. Contraindicaciones : Depresión respiratoria, EPOC, insuficiencia hepática.

18. B) OPIOIDES MAYORES     Constituyen el tercer escalón . Son de elección en pacientes con dolor leve- moderado que no se controla con fármacos del segundo nivel y en pacientes con dolor grave. Actúan fundamentalmente sobre el SNC y el intestino por medio de los receptores µ. Los efectos son diversos e incluyen analgesia, somnolencia, depresión respiratoria, náuseas, alteración del sistema endocrino….

19. B1) MORFINA      Es el principal alcaloide del opio y prototipo del resto de agonistas opiáceos. Es el fármaco de elección en el dolor crónico sobre todo en el de origen neoplásico. No mejora el dolor por desaferentización, lesión nerviosa y espasmo muscular. No presenta techo analgésico , por lo que el empleo de altas dosis está limitado por la aparición de efectos adversos (estreñimiento, náuseas, vómitos, somnolencia, desorientación, euforia, cefalea, visión borrosa, nistagmo, retención urinaria, dermatitis de contacto..) Contraindicaciones : depresión respiratoria o EPOC. Interacciones : hipnóticos, neurolépticos, IMAOS, benzodiacepinas y el alcohol ( potencian efectos depresores del SNC).

20. PRESENTACIONES, VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIFICACIÓN PREPARADO FORMA ORAL SOLUBLE Solución acuosa de morfina FORMA ORAL SÓLIDA DE LIBERACIÓN INMEDIATA Sulfato de morfina. FORMA ORAL SÓLIDA DE LIBERACIÓN CONTROLADA Sulfato de morfina. FORMA PARENTERAL ( IV, IM O SC) Cloruro mórfico. INDICACIÓN 1.- Alivio del dolor severo que requiera tto con opiodes. 1.- Alivio del dolor intenso. 2.- Titulación de dosis al inicio del tto con morfina. 3.- Tto de “rescate” en casos de episodios de dolor aislados durante el tto con morfina de LC. 1.- Tto prolongado del dolor crónico severo. 1.- Cuando no es posible usar la vía oral. 2.- En las agudizaciones del dolor oncológico. ADMINISTRACIÓN ESQUEMA DE DOSIFICACIÓN PRESENTACIÓN Cada 4 horas ORAMORPH ® Cada 4 horas. Ajuste de dosis ( 1 comp. De 10 ó 20 mg/4 h) hasta el inicio del tto con la morfina de liberación controlada. Aumento de dosis en función de la respuesta del paciente. Bd: 30-35 % SEVREDOL ® Comp. de 10 y 20 mg Cada 12 horas. Continuar tto con esta morfina de liberación controlada después del ajuste con la forma anterior. Dividir la concentración total diaria en 2 dosis. Para pasar de morfina parenteral a LC incrementar ésta un 50-100% para compensar la Bd. SKENAN ® Comp. de 10, 30, 60, 100, 200 mg. Cada 4 horas. Cuando se está tratando al paciente por vía oral y se decide pasar a la vía parenteral, administrar de 1/3 a ½ de la dosis oral que se está tomando. Amp. de 0.01 g Amp. de 0.02 g Vial al 2 %

21. VÍADE ADMINISTRACIÓN DOSIS INTRAVENOSA 2-15mg(0.05-0.2mg/kgen pacientespediátricos;máximo 15mg); induccióndosisde1mg/kgIV. ORAL 10-30mgcada4horassies necesario;liberaciónlenta, 15-60mgcada8-12horas. INTRAMUSCULAR/ SUBCUTÁNEA 2.5-20mg(0.05-0.2mg/kgen pacientespediátricos;máximo 15mg). RECTAL 10-20mgcada4horas. INTRATECAL Adultos,0.2-1mg EPIDURAL Adultos,3-5mg. Relación Víaoralavía rectal 1:1 Víaoralavía s.c 2:1 Víaoralavía endovenosa 3:1 El grupo de expertos de la Asociación Europea de Cuidados Paliativos ha propuesto las siguientes relaciones de potencia para la morfina, dependiendo de la vía de administración.

22. B2) FENTANILO     Derivado de la piperidona. Presenta actividad analgésica y sedante. Destaca por su gran potencia y su corta duración de acción debido a su elevada liposolubilidad. Se distingue del resto de opiáceos por su menor efecto cardiovascular por lo que es empleado durante la analgesia intraoperatoria tanto por vía intravenosa como por vía espinal. Tampoco tiene techo analgésico . Indicación: dolor crónico intratable. Reacciones adversas : las comunes de opiáceos. Cesan o disminuyen en intensidad con el uso continuado, o con el ajuste a la dosis adecuada.

23. VÍA INTRAVENOSA VÍA TRANSDÉRMICA VÍA TRANSMUCOSA PREPARADO FENTANILO FENTANILO CITRATODE FENTANILO INDICACIÓN Dolorcrónicointratableque requieratratamientode opiáceos. Tratamientodeldoloren pacientesconimposibilidad paraladeglución. Tratamientodeldolor irruptivoenpacientesque yarecibentratamientode mantenimientocon opiáceosparadolor crónicooncológico ADMINISTRACIÓN Inducción0.05-0.10mg Mantenimiento 0.025-0.05 Cada72horas Cada4horas PRESENTACIÓN ® FENTANEST Ampollasde0.05 mg/ml ® DUROGESIC Parchesde12,25,50, 75y100. ACTIQ® Comprimidospara chuparconaplicador bucofaríngeo PRESENTACIONES, VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIFICACIÓN DE FENTANILO

24. B3) MEPERIDINA O PETIDINA     Indicación: dolores agudos , moderados, intensos, incluídos el parto debido a su menor paso a través de la placenta. Tratamiento de espasmos de la musculatura lisa de las vías biliares aferentes del aparato genito-urinario y del canal gastrointestinal. Administración : 50-100 mg en inyección iv lenta (1-2 min) en cólicos o dolores muy agudos. Cuando se administra por vía IM la acción tarda 10-15 min en aparecer y dura 2-4 horas. Reacciones adversas : + frecuentes que otros opiáceos. Presenta toxicidad neurológica y cardiovascular que limita la administración de dosis altas y debido a sus propiedades anticolinérgicas puede producir arritmias cardíacas. Contranindicaciones: pacientes con infarto agudo de miocardio y taquicardias supraventriculares.

25. B4) METADONA     Indicaciones: Terapia sustitutiva en el tratamiento de la dependencia y desintoxicación a opiáceos y en dolor persistente. Se emplea en pacientes alérgicos a la morfina y está especialmente indicada en el dolor oncológico con componente neuropático. Administración : Se recomienda no superar los 120 mg al día. La suspensión del tratamiento se hará de forma gradual, mediante disminución paulatina de la dosis en cantidades de 5-10 mg. Se excreta con la leche materna alcanzando una concentración parecida a la plásmatica materna, lo que puede prevenir el síndrome de abstinencia en neonatos adictos. Reacciones adversas : Mismas que otros opiáceos pero produce menos retención urinaria, gran estabilidad hemodinámica y no tiene efecto euforizante ni antitusígeno.

26. Dosis equianalgésicas de los diferentes opiodes para calcular la dosis inicial de opioide cuando se ha decidido cambiar de uno a otro. Morfina 10 mg IM equivale a: Buprenorfina 0.4 mg Codeína 130 mg 100 veces + potente 10 veces - potente 5-10 veces - potente Fentanilo 0.1 mg Meperidina 75-100 mg Metadona 10 mg Tramadol 100 mg Dihidrocodeína 120 mg

27. Tabla de conversión morfina oral a Fentanilo transdérmico Morfina oral 90 mg/dia = Parche Fentanilo 25 Morfina oral 180 mg/dia = Parche Fentanilo 50 Morfina oral 270 mg/dia = Parche Fentanilo 75 Morfina oral 360 mg/dia = Parche Fentanilo 100

28. Tabla de conversión morfina oral a Buprenorfina transdérmica Morfina oral 30-60mg/dia = Parche Buprenorfina de 35 mcg/h. Morfina oral 90 mg/dia = Parche Buprenorfina de 52,5 mcg/h. Morfina oral 120 mg/dia = Parche Buprenorfina de 70 mcg/h. Morfina oral 240 mg/dia = 2 Parches Buprenorfina de 70 mcg/h.

29.         Fomentar el uso de la morfina como analgésico opiáceo de primera elección y mejorar el tratamiento del dolor moderado, severo y en la disnea refractaria en situación terminal. IMPACTOS PREVISIBLES: Disminuir el dolor asociado a los cuidados paliativos, patologías crónicas cancerosas y no cancerosas y procesos dolorosos agudos. Disminuir los errores de medicación por el uso de opioides. Favorecer la accesibilidad a los tratamientos analgésicos adecuados. Disminuir costes asociados al tratamiento analgésico. ÁREAS INSTITUCIONALES DE RELACIÓN: Plan Integral de Oncología de Andalucía. Proceso de atención a los cuidados paliativos. Uso seguro de opioides en pacientes en situación terminal .

30.     En pacientes en situación terminal, con dolor moderado no controlado o intenso, se recomienda utilizar la morfina oral como opioide de primera elección. En pacientes en situación terminal, con disnea refractaria, se recomienda utilizar morfina oral, subcutánea o intravenosa. La morfina es el fármaco de elección en el dolor irruptivo (1/6 de la dosis total diaria). El tratamiento alternativo es fentanilo oral transmucosa. En pacientes en situación terminal con dolor moderado no controlado, o intenso, se recomienda utilizar oxicodona oral, hidromorfona oral o fentanilo transdérmico, como alternativa a la morfina oral.

31.       Esta guía de práctica clínica (GPC) aborda el uso seguro de opioides en la situación terminal en el dolor y la disnea . Ha sido elaborada por un equipo multidisciplinar , formado por profesionales médicos, de enfermería, y de farmacia, de los ámbitos de atención primaria y hospitalaria. El punto de vista del paciente se ha tenido en cuenta a través de su participación en un estudio cualitativo , mediante la realización de 42 entrevistas semiestructuradas, tanto a pacientes como a personas cuidadoras, llevado a cabo por profesionales expertos del Área de ética y ciudadanía de la EASP. Asimismo, se ha recogido la opinión de las sociedades científicas y de otras personas que han participado como revisores externos. La GPC responde a 11 preguntas sobre el uso seguro de opioides en el control del dolor y la disnea en la situación terminal y da respuesta a objetivos planteados tanto en el Plan Andaluz de Cuidados Paliativos 2008-2012, como en el Plan de Atención a las Personas con Dolor 2010-2013. Tiene una versión para pacientes y dispone de una serie de herramientas útiles para los profesionales como son un cuadríptico de bolsillo, con las recomendaciones y la información de mayor interés; una escala visual numérica para medir la intensidad del dolor y una rueda de conversión de los opioides recomendados.

32. En resumen:        Previo al tratamiento se debe hacer evaluación precisa de la causa, tipo y severidad del dolor. Se recomienda utilizar escala analgésica de la OMS, junto a fármacos adyuvantes si es necesario. Los opiaceos por via oral o parenteral son fármacos de primera elección en el tratamiento de la disnea en cuidados paliativos. Para el dolor crónico la analgesia debe prescribirse de manera continua y no a demanda. La via de administración preferible—Oral. Pacientes con dolor estable que no pueden deglutir medicación oral--- transdérmica. Posología preferible de morfina en dolor estable cada 12-24h. Preparado oral de liberación modificada.

33. MUCHAS GRACIAS