1.- Hitoria Clinica y Examen Fisico Ginecologico.pptx

GNECOLOGA Y OBSTETRCA

1. Historia Clínica y Examen Físico en Ginecología UNIVERSDIDAD CENTRAL DE VENEZUELA FACULTAD DE MEDICINA COORDINACIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA MATERNIDAD CONCEPCIÓN PALACIOS Coordinador: Dra. Aracelis Verenzuela Residentes: R1: Dr. Jesús Pérez R2: Dr. Guillermo Robertson Caracas , Enero 2022

2. Contenido:

3. Historia Clínica Constituye un documento principal en un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además, constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que deriva su trascendencia como documento legal

4. Anamnesis La anamnesis constituye un elemento de orientación diagnóstica, y es importante puesto que por medio de ella se inicia la relación médico-paciente. Historia Médica Nombre___________________________________ C.I.: V ❑ E ❑ ___________ ( Nmro de CI) Lugar de Nacimiento:________________________ Fecha de Nacimiento:____/___/___ Edad____ Dirección:______________________(Avenida o Calle, Edificio o Bloque, Apt o Casa, Urb o Sector) Ciudad_________________________ Estado:____________ Telefono : (___)_______ Ocupación______________________ Estado Civil: So ❑ Ca ❑ Vi ❑ Co ❑ 1. Identificación Nº de Historia:____________ Nº de equipo:_____________ Fecha de Ingreso:__________ Maternidad “Concepción Palacios” Servicio de Ginecología

5. Anamnesis Es la narración escrita, ordenada (clara, precisa y detallada) de todos los datos relativos de la paciente (anteriores, actuales y personales) que sirven de juicio para una impresión diagnostica. E s la expresión del paciente por la que solicita atención sanitaria al profesional de salud. MC EA 2 . Motivo de Consulta (Especificar solo el estimulo iatrotrópico) __________________________________________________________________________________________________________________________________ 3. Enfermedad Actual (Describir las características de cada uno de los síntomas) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Antecedentes 4 . Antecedentes Personales Alergia: No ❑ Si ❑ Especifique_______________________________ (Iodo, penicilinas, alimentos, otras) P. Neurológica: No ❑ Si ❑ Especifique__________________________ (ECV, convulsiones, trastornos mentales, otras) P. Cardiovascular: No ❑ Si ❑ Especifique________________________(HTA, Cardiopatías isquémicas, arritmias, otras) P. Pulmonar: No ❑ Si ❑ Especifique______________________________(TBC, Asma Bronquial, otras) P. Gastrointestinal: No ❑ Si ❑ Especifique_________________________(Enfermedad ulcero pépticas, litiasis, otras) P. Renal: No ❑ Si ❑ Especifique__________________________________(Incontinencia urinaria, Insuficiencia otras) P. Oncológica: No ❑ Si ❑ Especifique______________________________(Cáncer de Cuello uterino, Ovarios, otras) P. Infecciosa: No ❑ Si ❑ Especifique_______________________________(EIP, VPH, Sífilis , otras) P. Metabólicas: No ❑ Si ❑ Especifique______________________________(DM, Tiroidea, Obesidad, otras) Hospitalización Previa: No ❑ Si ❑ Especifique________________________(Causa, duración y tto recibido) Intervenciones Qx : No ❑ Si ❑ Especifique___________________________(Intervención, causa y año) Otros: No ❑ Si ❑ Especifique_____________________________________(Anemia, Coagulación, Radioterapia, otras) 5. Hábitos Psicobiologicos Tabaco: No ❑ Si ❑ Cajas/Día___ Durante ___ Años. Alcohol: No ❑ Si ❑ Especifique: ______________________ Drogas: No ❑ Si ❑ Especifique______ Otros: No ❑ Si ❑ Especifique_____________ (Café, te, deportes, otras) Medicamentos: No ❑ Si ❑ Especifique__________________________________________ (Nombre, dosis, etc )

7. Antecedentes 6. Antecedentes Familiares Madre (Edad) Viva ❑ Muerta ❑ _____________________________ Padre (Edad) Vivo ❑ Muerto ❑ _____________________________ Hijas: Vivas (Nº) Muertas (Nº)_______________________________ Hijos: Vivos (Nº) Muertas (Nº)_______________________________ Hermanas: Vivas (Nº) Muertas (Nº)___________________________ Hermanos: Vivas (Nº) Muertas (Nº)___________________________ Otros___________________________________________________

8. Antecedentes 7 . Antecedentes Ginecológicos y Obstétricos Menarquia____ Ciclo Menstrual____/____ Tipo: Nor ❑ Oligo ❑ Poli ❑ Hiper ❑ Meno ❑ Metro ❑ Dismenorrea: No ❑ Si ❑ Flujo Vaginal: No ❑ Si ❑ Características :______________________________________ Primera relación sexual_____ Nº de Parejas_______ Años de vida marital_________________________________ Libido: No ❑ Si ❑ Orgasmo: No ❑ Si ❑ Sinusorragia: No ❑ Si ❑ Dispareunia No ❑ Si ❑ Frecuenci a del Coito____ Pareja Actual: Edad___ Hábitos: Tabaco No ❑ Si ❑ Alcohol No ❑ Si ❑ Drogas No ❑ Si ❑ Otros No ❑ Si ❑ Antecedentes médicos:___________________________________ Ocupación:_____________________________

9. Antecedentes 7 . Antecedentes Ginecológicos y Obstétricos Gestas:____ Para:____ Cesáreas:_____ Abortos:_____ Molas:_____ Ectópicos:_______________(Nº Romanos) Nº de Legrados uterinos:______ Complicaciones: No ❑ Si ❑. Especifique________________(Hemorragias, etc ) Complicaciones de los embarazos: No ❑ Si ❑ Especifique:_______________________________(Amenaza, etc ) Complicaciones del Puerperio: No ❑ Si ❑ Especifique:_______________________________(Hemorragias, etc ) Primer Embarazo:____/____ Ultimo Embarazo:_____/______ Peso Máximo Fetal______ Hijos vivos:_________ Métodos Anticonceptivos: No ❑ Si ❑ Actual:________(ACO, DIU, EQx,etc ) Fecha de ultima regla:___/___/____ A.C.O.: No ❑ Si ❑ Tipo:________ Duración:____ (en años) D.I.U.: No ❑ Si ❑ Tipo:_____ Duración:__________ Esterilización Quirúrgica: No ❑ Si ❑ Especifique:______________________(Técnica utilizada y duración del tto ) Antecedentes de Infertilidad: No ❑ Si ❑ Especifique:_____(masculino, cervical, endometrial, tubarico , ovárico) Fertilización Asistida: No ❑ Si ❑ Especifique:______________________________________________________ Hijos con pareja actual: No ❑ Si ❑ Hijos con otra pareja: No ❑ Si ❑ Pareja actual con hijos de otra No ❑ Si ❑ Lactancia: No ❑ Si ❑ Duración:______ Mastalgia: Derecha: No ❑ Si ❑ Cíclica ❑ Acíclica ❑ Izquierda: No ❑ Si ❑ Cíclica ❑ Acíclica ❑

10. 7 . Antecedentes Ginecológicos y Obstétricos Patología Previa de mama: Derecha: No ❑ Si ❑ Especifique:__________________ (TU, Mastitis, Cáncer, otras) Izquierda : No ❑ Si ❑ Especifique:________________________________________ Telorrea: Derecha: No ❑ Si ❑ Provocada ❑ Espontanea ❑ Características:________________________(Color) Izquierda : No ❑ Si ❑ Provocada ❑ Espontanea ❑ Características:_____________________________ Antecedentes

11. 7 . Antecedentes Ginecológicos y Obstétricos Incontinencia Urinaria: No ❑ Si ❑ Uretral: No ❑ Si ❑ Vaginal: No ❑ Si ❑ Relacionada con el esfuerzo: No ❑ Si ❑ Urgenci a Miccional: No ❑ Si ❑ Retencion urinaria No ❑ Si ❑ Disuria No ❑ Si ❑ Poliaquiuria No ❑ Si ❑ Hematuria: No ❑ Si ❑ Nicturia : No ❑ Si ❑ Nocturia No ❑ Si ❑ Menopausia: No ❑ Si ❑ Edad:_____ Sangrado Posmenopáusico: No ❑ Si ❑ Terapia Hormonal de remplazo No ❑ Si ❑ Duración:______ (en años) Especifique:_______________ ( Estrogeno , profgesterona , tibolona , etc.) Otros tratamientos: No ❑ Si ❑ Especifique:_____________________(Calcio, Vit D, Dosis, etc.) Antecedentes

12. 7 . Examen Funcional Examen Funcional General: Aumento de peso No ❑ Si ❑ Disminución de peso No ❑ Si Fiebre: No ❑ Si ❑ Ansiedad No ❑ Si ❑ Depresión No ❑ Si ❑ Piel: Aumento del vello corporal No ❑ Si ❑ Acné No ❑ Si ❑ Ojos: Alteraciones visuales No ❑ Si ❑ ORL: Cefalea No ❑ Si ❑ Epistaxis: No ❑ Si ❑ Gingivorragia No ❑ Si ❑ Tumor de cuello No ❑ Si ❑ Cardiovascular: Dolor precordial No ❑ Si ❑ Palpitaciones No ❑ Si ❑ Fatiga No ❑ Si ❑ Ortopnea No ❑ Si ❑ Edema No ❑ Si ❑ Respiratorio: Tos No ❑ Si ❑ Hemoptisis: No ❑ Si ❑ Disnea No ❑ Si ❑ Gastrointestinal: Disminución del apetito No ❑ Si ❑ Nauseas No ❑ Si ❑ Vómitos No ❑ Si ❑ Hematemesis: No ❑ Si ❑ Ictericia No ❑ Si ❑ Constipación No ❑ Si ❑ Diarrea No ❑ Si ❑ Hemorroides No ❑ Si ❑ Endocrino: Aumento de la ingesta de agua No ❑ Si ❑ Intolerancia al frio o calor No ❑ Si ❑ Linfático: Ganglios palpables No ❑ Si ❑

13. Examen Físico

14. Instrumental Ginecológico:

15. 01 02 01 Silla Ginecológica 02 Fuente de Luz (Lámpara de Cuello de Cisne) Instrumental Ginecológico:

16. 03 04 03 Guantes 04 Espéculos Vaginales Instrumental Ginecológico:

17. 01 Especulo de Collin 02 Especulo de Cusco 03 04 Instrumental Ginecológico: (Tipos de Especulo) Especulo de Collin Virgen Especulo de Cusco Virgen

18. 05 Especulo de Collin 06 Especulo de Plástico 07 Instrumental Ginecológico: (Tipos de Especulo) Especulo de Collin Virgen

19. 05 06 05 Equipo de Citología 06 Equipo de Colposcopia Instrumental Ginecológico: Espátula de Ayre Cepillo endocervical Lamina portaobjeto de vidrio Fijador

20. 07 08 07 Acido Acético 08 Solución Lugol Instrumental Ginecológico: Normal Acido acético Test de Hinselman Test de Shiller

21. Examen Físico Ginecológico 8. Examen Físico (Solo especifique los pertinentes positivos)

22. Examen Físico Ginecológico Exploración Mamaria Inspección Palpación

23. Examen Físico Ginecológico Mamas Simétricas No ❑ Si ❑ Alteracione s del Numero No ❑ Si ❑ Especifique Lesiones de Piel: Derecha No ❑ Si ❑ Especifique Izquierda No ❑ Si ❑ Especifique Lesiones de pezón: Derecho No ❑ Si ❑ Especifique Izquierdo No ❑ Si ❑ Especifique Telorrea: Derecha No ❑ Si ❑ Características Izquierda No ❑ Si ❑ Características Palpación: Derecha: Normal ❑ Micronodular ❑ Tumor ❑ Características : Izquierda: Normal ❑ Micronodular ❑ Tumor ❑ Características: Ganglios palpables: Derecha No ❑ Si ❑ Características Izquierda No ❑ Si ❑ Características

24. Examen Físico Ginecológico Abdomen Inspección Auscultación y percusión Palpación Abdomen: Normal ❑ Anormal ❑ Especifique:

25. Examen Físico Ginecológico Vulva (Inspección superficial)

26. Examen Físico Ginecológico Vulva: Normal ❑ Anormal ❑ Especifique Periné: Normal ❑ Anormal ❑ Especifique Incontinencia urinaria de esfuerzo: No ❑ Si ❑ Test de Bonney Positivo ❑ Negativo ❑ Prolapso: No ❑ Si ❑ Especifique: ( Cistocele , Colpocele, Colpocistocele , rectocele , enterocele , histerocele y grado) Vulva (Inspección superficial) Test de Bonney

27. Examen Físico Ginecológico Vagina (Inspección Profunda)

28. Examen Físico Ginecológico Exploración de Cuello Uterino

29. Examen Físico Ginecológico Vagina: Normal ❑ Anormal ❑ Especifique Flujo Vaginal: No ❑ Si ❑ Características Cuello: Normal ❑ Anormal ❑ Especifique Vulvoscopia (___/___/___) Colposcopia (___/___/___)

30. Examen Físico Ginecológico Tactos Vaginal Bimanual Rectovaginal

31. Examen Físico Ginecológico Útero y Anexos Útero : Posición AVF ❑ Indiferente ❑ RVF ❑ Lateralización No ❑ Derecha ❑ Izquierda ❑ Movilidad ❑ No ❑ Si ❑ Sensibilidad No ❑ Si ❑ Forma Normal ❑ Anormal ❑ Especifique :__________ Tamaño Normal ❑ Anormal ❑ Especifique:__________ Histerometría: No ❑ Si ❑ Especifique: Anexos: Derecho: Normal ❑ Anormal ❑ Especifique Izquierdo: Normal ❑ Anormal ❑ Especifique Ano: Normal ❑ Anormal ❑ Especifique Recto: Normal ❑ Anormal ❑ Especifique Parametrios: Libres ❑ Infiltrados ❑ Especifique: No llega a la pared Pélvica ❑ Llega a la Pared Pélvica ❑ Extremidades: Normal ❑ Anormal ❑ Especifique Otros:_______________ Normal ❑ Anormal ❑ Especifique

32. Modelo de Historia Clínica Escaneada

33. Modelo de Historia Clínica Escaneada

34. Modelo de Historia Clínica Escaneada

35. GRACIAS POR SU ATENCIÓN