10. lincosamidas e-metronidazol

idem

1. LINCOSAMIDAS E METRONIDAZOL Jaime Araujo

2. Também chamadas Lincomicinas. O mecanismo de ação os aproximam dos macrolídeos com quem inclusive podem ter resistência cruzada. A classe possui um antibiótico natural que é a lincomicina e 5 antibióticos semi sintéticos, mas somente a clindamicina tem efeito na clínica. LINCOSAMIDAS

3. Nome comercial: Frademicina® Uso oral: Ação incompleta. Via oral é 20 a 30% absorvida e com alimento é reduzida em mais 50%. Doses: Usar em crianças maiores de 1 mês: IM: 10 mg/Kg a cada 12 a 24 horas e EV: 10 a 20 mg/Kg/dia divididos a cada 8 ou 12 horas. Concentração: 300mg/ml. Contém benzil álcool. Insuficiência renal: Reduzir a dose para 70-75%. Tem efeito bacteriostático. Mecanismo de ação: Inibe a síntese protéica. LINCOMICINA

4. Espectro de ação: Aeróbios Gram positivos (S.pyogenes, S.agalactie,S. grupo viridans,S. pneumoniae, S.aureus, S.epidermides e Corynebacterium diphteriae. Anaeróbios Gram positivos e Gram negativos, inclusive Bacteróides fragillis. Não tem ação contra: Enterococos, Meningococos,Gonococos, Chlamydia trachomatis, Bordetella pertusis, Haemophilus influenzae e outros Gram negativos. Resistência adquirida a estafilococos e pneumococos e tem resistência cruzada completa com clindamicina e parcial com eritromicina. LINCOMICINA

5. Tem penetração em quase todos os tecidos, mas não penetra bem no sistema nervoso central, tem concentrações inconstantes no líquor. Pouca penetração na placenta (10-20%). Apesar da baixa concentração no leite materno (10-20%) é capaz de provocar diarréia no lactente. É inativada no fígado, é hemodializável e não é retirada no diálise peritonial. É inibida pela eritromicina, não é recomendada o uso concomitante. LINCOMICINA

6. Aumenta o efeito dos bloqueios neuromusculares. Usar neostigmina. Tem elevada concentração óssea e por isso é um alternativa para tratamento de osteomielite nos alérgicos a penicilina Boa tolerância! Administração: No mínimo em 1 hora e diluído em pelo menos 100 ml de soro. Efeitos cardiovasculares como hipotensão, bradicardia, arritmias e morte por parada cardiorrespiratória tem sido relatadas com infusão rápida. LINCOMICINA

7. Efeitos colaterais: Cardiovascular: Relacionados com infusão rápida! Sistema nervoso central: Vertigens. Dermatológicos: Dermatite, eritema multiforme, rash, urticária. Gastrointestinal:Náuseas, vômitos, dor abdominal e diarréia (Irritativa ou alteração da flora), prurido anal, estomatite e glossite. Hematológicos: Pancitopenia e PTI. Hepático: Icterícia a alterações de função hepática. Renal: Raro, azotenia, oligúria e proteinúria. LINCOMICINA

8. Observações: Colite- Leve a severa, possivelmente fatal. Pode levar a superinfecção fúngica ou bacteriana, incluindo C.difficile associada a diarréia e colite pseudomembranosa. Usar com precaução em pacientes com doenças gastrointestinais, particularmente colite e alterações renais e hepáticas. Benzil álcool associada com síndrome gasping em neonatos. Pode diminuir a eficácia da vacina contra febre tifóide. Controle hepático e hematológico a cada 7 a 15 dias. É seguro na gestação. LINCOMICINA

9. Nome comercial: Dalacin C® Apresentações: Cloridrato hidratado VO em cápsulas. Cloridrato palmitato: VO em suspensão. Fosfato: Parenteral IM ou EV. Doses: recém-nascidos: Usar com cautela! 1800 mg a 2400 mg/dia, 3 ou 4 tomadas CLINDAMICINA

10. Crianças- VO:10-30mg/Kg/dia 8/8 ou 6/6 horas. (Rápida e completa absorção, sem interferência com a ingestão de alimentos, usar após refeições e com água.) EV: 25-40mg/Kg/dia 8/8 ou 6/6horas. Malária: 20mg/Kg/dia 12/12 horas por 5 dias. Profilaxia para endocardite: 20mg/Kg/dose máximo 600mg uma hora antes do procedimento. Concentração: 150mg/ml. Contém benzil álcool. Insuficiência renal grave com anúria: Reduzir a dose para 50% ou fazer a cada 12 horas. Insuficiência hepática moderada e grave: Reduzir a dose em 50% CLINDAMICINA

11. Tem efeito bacteriostático, porém pela alta concentração intracelular pode ser bactericida sobre S.aureus albergados no interior de polimorfonucleares. A concentração intracelular é 50% maior do que a extracelular. Bactericida contra algumas cepas de estafilococos, estreptococos e Bacteróides fragilis. Espectro de ação semelhante a lincomicina porém 4 a 16 vezes mais potente: Aeróbios Gram positivos (S.pyogenes, S.agalactie,S. grupo viridans,S. pneumoniae, S.aureus, S.epidermides e Corynebacterium diphteriae e Campylobacter jejuni). Anaeróbios Gram positivos e Gram negativos, inclusive Bacteróides fragillis. É eficaz contra S.aureus de origem comunitária resistente a oxaciliana (CA- MRSA) CLINDAMICINA

12. Não tem ação contra: Enterococos, Meningococos,Gonococos, Chlamydia trachomatis (Algumas são sensíveis em dose elevadas), Bordetella pertusis, Haemophilus influenzae e outros Gram negativos. Gram negativos como Pseudomonas spp., Enterobacteriaceae e Acinetobacter spp são intrinsecamente resistentes devido a pobre permeabilidade celular do envelope a droga. Além das bactérias: Plasmodium falciparum(Sensível ou não a cloroquina), Babesia microtis, T.gondii e Pneumocystis jiroveci. CLINDAMICINA

13. Indicações: Infecções por anaeróbios: principalmente Bacteróides fragillis e Prevotella, produtores de beta lactamases. Celulites necrotizantes, abscessos de boca e faringe, sinusites crônicas, pneumonias aspirativas, abscessos hepáticos, pulmonares e subfrênicos, peritonites, apendicites supuradas, abortos sépticos, osteomielites crônicas, sepses por anaeróbios. Geralmente associada a um aminoglicosídeo, cefalosporina ou quinolona. Pouca ação em abscesso cerebral, meningites e endocardites. Resistência adquirida a estafilococos e pneumococos. A resistência é cruzada completa com lincomicina e parcial com eritromicina. CLINDAMICINA

14. Tem penetração em quase todos os tecidos. Tem concentração em abscessos. Atinge concentração cerebral para tratamento de encefalite por T.gondii. e atravessa a placenta atingindo o sistema nervoso fetal para tratamento de T.gondii. Não tem concentração adequada no líquido amniótico. Leite materno 10-20%.Alta concentração no osso. CLINDAMICINA

15. Não é hemodializável e não é retirada no diálise peritoneal. É inibida pela eritromicina, não é recomendada o uso concomitante. Não se deve associar também com outros macrolídeos e cloranfenicol pois tem o mesmo sitio ribossomal. Ação sinérgica entre clindamicina e metronidazol contra Bacteróides fragilis. CLINDAMICINA

16. Aumenta o efeito dos bloqueios neuromusculares. Usar neostigmina. Tem elevada concentração óssea e por isso é um alternativa para tratamento de osteomielite nos alérgicos a penicilina. Administração: Diluir 6mg/ml de SF ou SG ou RL e correr no mínimo em 30 minutos, na concentração de 30mg/mim. Efeitos cardiovasculares como hipotensão, bradicardia, arritmias e morte por parada cardiorrespiratória tem sido relatadas com infusão rápida. CLINDAMICINA

17. Observações: Colite- Leve a severa, possivelmente fatal. Pode levar a superinfecção fúngica ou bacteriana, incluindo C.difficile associada a diarréia e colite pseudomembranosa. Usar com precaução em pacientes com doenças gastrointestinais, particularmente colite. Diarréia associada ao C. difficili pode ser observada até 2 meses após o tratamento. Benzil álcool associada com síndrome gasping em neonatos. Pode diminuir a eficácia da vacina contra febre tifóide. Controle hepático e hematológico a cada 7 a 15 dias. CLINDAMICINA

18. Primeiro nitroimidazólico introduzido na terapêutica humana em 1959 com ação tricomonicida, amebicida e giardicida. Só em 1962 se descobriu sua ação anaeróbicida. Metronidazol é uma das mais importantes drogas no tratamento de infecções anaeróbicas e é o tratamento de escolha para pacientes com diarréia causada por Clostridium difficile. É aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para tratamento de infecções anaeróbicas e por protozoários. Metronidazol exerce efeito antimicrobiano através da produção de radicais livres, que são tóxicos para as bactérias. METRONIDAZOL

19. Rápido efeito bactericida contra bactérias anaeróbicas, com a morte bacteriana proporcional a concentração da droga. Metronidazol tem efeito bactericida contra Bacteroides fragillis e Clostridium perfringens de ação mais rápida que a clindamicina. É rara resistência adquirida ou metronidazol por bactérias anaeróbias. Nome comercial: Flagyl® Espectro de ação: É ativo contra a maioria dos anaeróbios, protozoários e bactérias microaerófilas. METRONIDAZOL

20. Exerce potencial atividade bactericida contra Bacteróides spp., Clostridium spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp., Fusobacterium spp., e Bilophila wadsworthia. Clostridium spp. é usualmente sensível ao metronidazol, embora C. ramosum pode requerer alta concentração da droga para inibição. Rapidamente absorvido por via oral, não há interferência com a alimentação. Adquire concentrações terapêuticas no líquor e no pus de abscessos inclusive abscesso cerebral. É também encontrado na saliva e no leite materno e atinge altos níveis no suco gástrico. METRONIDAZOL

21. É metabolizado no fígado, eliminação renal e biliar, não necessita de ajuste na insuficiência renal. Na hemodiálise é removido 50%, necessita de aumento da dose. Na insuficiência hepática sofre acúmulo e neurotoxicidade. Pouco eficaz nos abscessos pulmonares. Ativo contra H.pylori No tratamento da diarréia pelo Clostridium difficili e na colite pseudomembranosa o metronidazol é preferível a vancomicina, administrado por via oral. METRONIDAZOL

22. Crianças. Amebíase e balantidíase– 35-50 mg/kg/dia em três doses por 10 dias. Giardíase – 15mg/Kg/dia em três doses por 5 a 7 dias. Infecções anaeróbicas: Oral ou E.V. 30 mg/kg/dia a cada 6horas; Dose máxima: 4 g/dia Helicobacter pylori (Em combinação com amoxacilina e subsalicilato de bismuto): Oral: 15-20 mg/kg/dia a cada 12 horas por 4 semanas. Pode ser usado na doença de Crohn por 2 a 4 meses. METRONIDAZOL

23. Efeitos colaterais: Sistema nervoso central: Tonturas, confusão, convulsões, insônia, alucinações e parestesias reversíveis com o tratamento. Dermatológicos: Rash cutâneo. Gastrointestinal: Náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia, gosto metálico na boca. Hematológicos: leucopenia e neutropenia. Renal: Coloração avermelhada da urina. . Neuromuscular: neuropatia periférica. Endócrino e metabólico: Reação tipo dissulfiram com álcool. METRONIDAZOL

24. Outras: Reações de hipersensibilidade. Contém 28meq/Na para cada grama de metronidazol. É eliminado no leite materno e provoca gosto ruim no leite, além de modificar a flora intestinal do bebê. METRONIDAZOL

25. Menina de 2 anos e 7 meses, branca, de bom nível socioeconômico, procedente do interior do estado do RS. Veio à consulta por diarréia com muco, pus e sangue, emagrecimento de aproximadamente 1,2 kg e prostração. Há cerca de 45 dias havia recebido cefaclor para tratamento de uma amigdalite e 2 dias após o início do antibiótico apresentou diarréia que se prolongou. Quinze dias após o início da diarréia as fezes mostravam muco e sangue, tendo continuado até o dia da consulta. Recebeu trimetoprim e sulfadiazina, amicacina, cloranfenicol, e albendazol neste período, por ter apresentado coproculturas com Klebsiella ornithinolytica e E. coli. CASO CLÍNICO

26. Cada vez que recebia um tratamento medicamentoso parecia melhorar por 1-2 dias e logo continuava com diarréia, com muco, sangue e leucócitos fecais positivos. Apresentava cólicas importantes, tenesmo e não tinha febre. Os exames laboratoriais mostraram uma hemoglobina de 11 g/dl (no início do quadro: 12,5 g/dl), albumina sérica de 2,8g % (valor normal de 3,5 a 5,0), Na 131 mEq/l (valor normal de 130-150 mEq/l), K 3,4 mEq/l (valor normal de 3,5-5,3 mEq/l), velocidade de sedimentação glomerular (VSG) 89 mm/h (normal menor do que 13 mm/h). Apresentava ecografia abdominal normal, exame radiológico de tórax normal, urocultura negativa, vários exames parasitológicos negativos. CASO CLÍNICO

27. Coproculturas para Ameba, Yersínia, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Criptosporydium negativas. Realizou colonoscopia que mostrava uma mucosa retal intensamente inflamatória, friável, granulosa com petéquias, lesões aftóides e pequenas úlceras intercaladas. Apresentava também placas nodulares amarelas que se estendiam por todo o cólon esquerdo, tornando-se mais esparsas no cólon transverso. Foi colhido tecido para biópsia no exame endoscópico, tendo sido negativas as pesquisas para bactérias e parasitas. Histologicamente apresentava infiltrado inflamatório e agregados linfóides, sem alterações na morfologia glandular. CASO CLÍNICO

28. Adaptado de J. Pediatr. (Rio J) 1999;75(6):463-6 CASO CLÍNICO

29. Qual seria o diagnóstico mais provável? Qual o esquema de tratamento mais adequado? CASO CLÍNICO

30. Obrigado!