100165678-Patogenia-de-la-lesion-glomerular.pdf

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1. Patogenia de la lesión glomerular
•Aunque en la lesión glomerular predomina los mecanismos
inmunitarios, hay diversos factores no inmunitarios que pueden ini-
ciar la GN o causar su progresión.

•Mecanismos inmunitarios

•El depósito glomerular de complejos de antígeno-anticuerpo
constituye un mecanismo significativo de lesión glomerular; estos
depósitos pueden formarse in situ con antígenos glomerulares, o
bien atrapar complejos circulantes. En la formación de
inmunocomplejos in situ, los anticuerpos pueden dirigirse contra:

•Antígenos intrínsecos fijos.

2. •La nefritis antimembrana basal glomerular
£MBG) es una enfermedad autoinmunitaria
en la que anticuerpos se fijan al dominio no
colagenoso de la cadena a3 del colágeno tipo
IV de la NEBG; de este modo aparece un
patrón de inmunofluo-rescencia lineal. La GN
anti-MIBG representa menos del 5% de la GN
primaria.

3. •Nefritis Heymann de las ratas: los anticuerpos reaccionan
con la megalina
t un antígeno proteico de alto peso
molecular (33OkDa) que se expresa en las células
epiteliales de las vísceras; la megalina forma un complejo
con una proteína asociada al receptor (RAP, receptor-
associated protein) de menor peso molecular (44 kDa). Las
lesiones resultantes presentan depósitos subepiteliales de
unos complejos antígeno anticuerpo parecidos a los de la
GN membranosa humana. Los depósitos presentan un
patrón granular de inmunofluorescéncia para la
inmunoglobulina G (IgG) y el complemento. Aunque la
patogenia de la lesión en la rata se asemeja mucho a la
glomerulopatía membranosa humana, todavía no se ha
identificado el equivalente humano del antígeno Heymann.

4. •Los neutrofíos liberan proteasas, radicales libres
derivados del oxígeno y metabolitos del ácido
araquidónrco, a menudo tras la activación del
complemento.

•Los monocitos, macrófagos, linfocitps y células NK (NK,
natural killer) liberan citocinas, mediadores de células
citotóxicas, factores de crecimiento y otras moléculas
biológicamente activas.

•Las plaquetas se agregan y liberan eicosanoides y
factores de crecimiento.

5. •Las células glomerulares residentes, especialmente las
células mesanglales, pueden iniciar respuestas
inflamatorias mediante la liberación de citocinas,
factores de crecimiento, quimio-cinas, radicales de
oxígeno libre, eicosanoides y endotelina.
•C5b-C9
, el complejo de ataque de membrana terminal
en el sistema del complemento, produce lisis celular y
también induce la activación celular.
•Las proteínas de la coagulación, especialmente la
fibrina, estimulan la formación de semilunas (en la GN
con semilunas).

6. Mecanismos de progresión
de las enfermedades glomerulares
•Una vez que la enfermedad renal (glomerular o de otro
tipo) destruye las nefronas funcionante y reduce la VFG
hasta el 3O-5O% de su valor normal, se produce una
progresión a insuficiencia renal en estadio terminal a
un ritmo relativamente constante e independiente del
estímulo original o de la actividad de la enfermedad
subyacente. Las dos principales características
histológicas de esta lesión renal progresiva son la
glomeruloesclerosis (glomeruloesclerosis focal y
glomeruloesclerosis segmentaria) y la inflamación
tubulointersticial y fibrosis.

7. Glomerulonefrltís aguda
Glomerulonefrítis proliferativa aguda
(postestreptocócica, postinfecctosa)

•La GN proliferatíva aguda se caracteriza por un
síndrome nefrítico agudo (hematuria, cilindros de
hematíes y proteinuria moderada con edema), que se
manifiesta al cabo de 1 -4 semanas de una infección
faríngea estreptocócica (en Estados Unidos, con menor
frecuencia, después de una infección cutánea). Otras
infecciones bacterianas, víricas y parasitarias pueden
producir el mismo cuadro clínico. Aunque la GN
postéstreptocócica es una enfermedad mediada por
anticuerpos, no se conoce cuál es el antígeno
estreptocócico causante exacto; tan sólo son
nefritogénicas algunas cepas de estreptococo p-
hemolítíco del grupo A (tipos 12, 4, 1).

8. Glomerulonefritis rápidamente
progresiva (con semilunas)
•Este síndrome clinicopatológico se caracteriza por
una acumulación de células en el espacio de
Bowman con formación de semilunas, junto con
una disminución rápida y progresiva de la función
renal. En todos los tipos de glomerulonefritis
rápidamente progresiva (GNRP) el denominador
común es la grave lesión glo-merular. La GNRP se
clasifica en tres amplios grupos; en cada uno de
ellos, la enfermedad puede asociarse con otro
trastorno sistémico o bien ser idiopática

9. •Morfología
•En el cuadro histopatológico de la GNRP destacan
unas peculiares semilunas formadas por una
proliferación de células parietales y la migración
de monocitos y macrófagos hacia el interior del
espacio de Bowman. También pueden
encontrarse neutrófilos y linfocitos. Aunque en
algunos casos el examen por microscopía
electrónica descubre depósitos subepiteliales, en
muchas ocasiones existen roturas en la AfBG*
Con el tiempo, muchas semilunas se esclerosan.

10. •Manifestaciones clínicas
•Todas las formas cursan con hematuria, cilindros de
hematíes en la orina, proteinuria moderada e hipertensión
variable con edema. En el síndrome de Goodpasture, la
evolución puede estar dominada por una hemoptisis,
recurrente. Para determinar el subtipo diagnóstico son
útiles los análisis séricos de anticuerpos anti-MBG,
anticuerpos antinucleares y ANCA. La afectación renal suele
ser progresiva en el término de' pocas semanas y culmina
en una oli-guria grave. En ocasiones, se observa
recuperación funcional tras una plasmaféresis intensiva
(intercambio de plasma para retirar los anticuerpos) junto
con la administración de esteroides y agentes citotóxicos
(p. ej.. en el síndrome de Goodpasture).

11. Síndrome nefrótíco
•El síndrome neurótico se caracteriza por una permeabilidad ex-
cesiva a las proteínas plasmáticas en la pared capilar de los
glomérulos, con niveles de proteinuria superiores a 3,5 g/día.
Dependiendo de las lesiones, la proteinuria puede ser muy selec-
tiva, con proteínas de bajo peso molecular (principalmente, la
albúmina). En las lesiones más graves, una proteinuria
relativamente no selectiva lleva a la pérdida de proteínas de mayor
peso molecular y también de albúmina. La proteinuria masiva causa
hipoalbuminemia, disminución de la presión coloidosmótica y
edema sistémico. También existe retención de sodio y agua,
hiperlipidemia, lipiduria, vulnerabilidad a .las infecciones y com-
plicaciones trombóticas. En la Tabla 2O-7 se muestran las enfer-
medades que causan el síndrome nefrótico en niños y adultos.

12. Glomerulopatfa membranosa
•La GN membranosa es la causa principal de síndrome
nefrótico en los adultos; se manifiesta por un
engrosamiento difuso de la pared capilar glomerular
debido al depósito de un material electrodenso (con
inmunoglobulinas) en el lado subepitelial de la MBG. La
enfermedad es idiopática en el 85% de los pacientes; puede
estar causada por autoantícuerpos frente a antígenos
epiteliales viscerales todavía no identificados. El restante
.15% de casos de GN membranosa se asocia con tumores
malignos subyacentes (pulmón, colon, rnelanoma), lupus
eritematoso sistémico, exposición al oro o al mercurio,
fármacos (penicilamina, captopril), infecciones (hepatitis B
y C, sífilis, esquistosomiasis, paludismo) y trastornos
metabólicos (tiroiditís).

13. •Morfología
•Al examen con el microscopio óptico existe un
engrasamiento difuso de la pared capilar, de ahí
el término membranosa. En la MBG, por
inmunofluorescencia se observa un patrón
granular difuso de inmunoglobulinas y
complemento. Al examen con el microscopio
electrónico se observan depósitos de IvtBG
subendoteliales, que terminan incorporándose a
la NIBG y adoptando una localización
intramembranosa.

14. •Manifestaciones clínicas
•Por regla general, el trastorno cursa con un
inicio insidioso de síndrome nefrótico o de
proteinuria (en el intervalo subnefrótico).
Cerca del 4O% de casos progresa a
insuficiencia renal en un intervalo de tiempo
impredecible (de 2 a 20 años). En cualquier
caso, siempre deben excluirse las causas
secundarias de GN membranosa.

15. Enfermedad con cambios mínimos
(nefrosis lipoidea)
•Esta enfermedad es la principal causa de
síndrome nefrótico en los niños. Se caracteriza
por unos glomérulos normales en el examen con
el microscopio óptico; sin embargo, en el examen
con el microscopio electrónico se aprecia un
borramiento uniforme y difuso de los
sendópodos de las células epiteliales viscerales.
En la inmunofluorescencia no se aprecian
depósitos inmunes. El rasgó más característico de
este trastorno es la espectacular respuesta al
tratamiento con corticoides.

16. Glomeruloesclerosis segmentaría y
focal
•Una causa de síndrome nefrótico o de
píofeinuria intensa es la glomeruloesclerosis
segmentaria y focal (GSF), que se caracteriza
por la esclerosis de algunos glomérulos, pero
no"de todos (por tanto, se trata de
unaesclerosis focal); en los glomérulos afecta-
dos, sólo está afectada una porción del
penacho capilar, por lo que la esclerosis es
segmentaria* La GSF puede ser: Idiopática.