12.clinimetría en artritis reumatoide

1. Clinimetría en Artritis Reumatoide Dra. Aura María Domínguez Perilla Internista - Reumatóloga Riesgo de Fractura - CAYRE IPS 2011

2. Artritis reumatoide - Criterios de clasificación Clinimetría Clinimetría en enfermedades reumatológicas Cuáles existen en AR? Modelos predictores de resultados en AR Conclusiones Agenda

3. Etiopatogénesis de la AR Genotipo HLADRB1 PTPN22 CTLA4 STAT4 TRAF1 – C5 PADI4 FCRL3 OLIG3–AIP3 TNF–AIP3 Factores predisponentes ↑Tabaquismo Cafeína? Obesidad ? Estatinas ? Factores protectores Dieta mediterránea Antioxidantes Alcohol? Estrógenos ? Pérdida de tolerancia inmune Biomarcadores : FR, ACPA Otros Factores ambientales Infección, trauma, stress? Progresión Vs Detección y tratamiento Inflamación Subclínica : Dolor, Anemia, fatiga PCR, VSG, citoquinas Inflamación clínica: Dolor, Sinovitis Años de evolución Fase Preclínica Fase clínica Riesgo genético Issacs , J Nature Reviews Immunology 2010:10,605

4. Criterios de clasificación para AR – ACR 1987* Rigidez matinal mayor 1 hora Artritis de 3 o más áreas articulares Durante 6 semanas Artritis de manos Artritis simétrica Nódulos reumatoideos Factor reumatoide positivo Radiografía de manos Arnett FC, Arthritis Rheum 1988;31:315–24

5. Criterio articular Puntaje 1 Articulación grande 2 – 10 articulaciones grandes 1 1-3 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de las grandes) 2 4-10 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de las grandes) 3 >10 articulaciones (al menos 1 pequeña) 5 Criterio serológico (al menos un test es necesario) RA test y ACCP negativos RA test positivo bajo ó ACCP positivo bajo 2 Ra test postivo alto ó ACCP positivo alto 3 Reactantes de fase aguda (al menos un test es necesario) VSG y PCR normal PCR anormal o anormal VSG 1 Duración de los síntomas  6 semanas  6 semanas 1 Criterios de Clasificación AR ACR/EULAR 2010 Aletaha . D et al Arthritis & Rheumatism 62, 2010, 2569–2581

6. Reducir dolor, rigidez y fatiga Mejorar la calidad de vida Prevenir la destrucción articular Mantener la función Reducir la comorbilidad Prolongar la expectativa de vida Adaptarse a economía del país Evaluación de costos Objetivos del tratamiento en AR

7. Consiste en la medición de parámetros clínicos y paraclínicos Aplicación de escalas y cuestionarios Permite una valoración, seguimiento objetivo de los pacientes con AR y su respuesta a los tratamientos Clinimetría

8. No existe un patrón de oro Los laboratorios son útiles pero limitados Cuestionarios de función física, dolor, fatiga, evaluación global y estado psicológico Mediciones cuantitativas: actividad de la enfermedad, daño a largo plazo y pobre resultado. Índices agrupados de mediciones múltiples, aumentan el poder de la evaluación Índices clínicos en AR, son sensibles al cambio en enfermedad activa Enfermedades Reumáticas

9. Recuentos articulares Puntajes radiológicos Exámenes de laboratorio Evaluación de función física Evaluación funcional Escalas de dolor Evaluaciones globales Evaluación de fatiga Mediciones usadas en AR

10. Evaluación estado funcional Instrumentos genéricos (HAQ / SF 36)

11. Agarrar Alimentarse Caminar Subir Dolor Fatiga Depresión Ansiedad TGI Sangre Infección Sangrado Medicinas Consultas Incapacidad Social Health Assessment Questionnarie (HAQ) COMPONENTES Sensaciones de MsSs y de MsIS Física Psicologica Medica Qx Costo directo Indirec-to SUBDIMENSIONES Muerte Discapacidad Disconfort Iatrogenia Economico DIMENSIONES RESULTADO GLOBAL Fries J, et al. Arthritis Rheum 1980; 23: 137-145

12. Sin ninguna dificultad: 0 Con alguna dificultad: 0.125 Con mucha dificultad: 0.250 No puede hacerlo: 0.375 8 grupos, en cada uno se toma el máximo Puntaje máximo: 3 Mejoría - cambio de 022 Seguimiento 0-1 leve a moderada dificultad 1-2 moderada a severa dificultad 2-3 severa a muy severa dificultad HAQ Puntaje

13. (SF – 36) Autoadministrado 5 a 10 minutos Funcionamiento físico Estado físico Dolor Evaluación de la salud Vitalidad Funcionamiento social Estado emocional Salud mental

14. Evaluación actividad clínica (DAS 28 / CDAI / SDAI / ACR)

15. Recuentos articulares Articulaciones 66/68 Ritchie 44 36 28 42 ATM + + Esternoclavicular + + + Acromioclavicular + + + Hombros + + + + + Codos + + + + + + Muñecas + + + + + + MCF ( 1-5 ) + Grupo + (2-4) + + IFP (1 – 5) + Grupo + + + + IFD (2 – 5) + Caderas + + + Rodilla + + + + + + Tobillo + + + + + Tibiocalcanea + Tarso + + MTF (1 – 5) + + + + + IFP pies (1 – 5) +

16. Elementos SDAI CDAI DAS 28 Articulaciones inflamadas 28 28 28 transformado raiz cuadrada Articulaciones sensibles 28 28 28 transformado r aiz cuadrada Reactantes fase aguda PCR mg/dl (0.1-10) - VSG transformada en logaritmo EGP salud - - EVA (1-10) EGP actividad EVA (1-10) EVA (1-10) EGM actividad EVA (0-10) EVA (1-10) INDICES DE ACTIVIDAD CLINICA EN AR

17. El método de evaluación y seguimiento mas usado en la practica clínica Puntaje máximo 10 Puntos de corte:  2.6: remisión clínica ≤3.2: baja actividad >3.2 - ≤5.1 moderada ≥5.2: alta actividad http://www.das-score.nl/www.das-score.nl/ Van der Heijde DMFM, van't Hof MA, van Riel PLCM, van der Putte LBA. Development of a disease activity score based on judgement in clinical practice by rheumatologists. J. Rheumatol 1993; 20:579-81 Fransen J, et al. Rheumatology 2004; 43: 1252-1255 DAS 28

18. Los ECC reportan el porcentaje de pacientes que logran un ACR 20%, 50% ó 70% Criterios: Número de articulaciones inflamadas Número de articulaciones dolorosas Reactantes de fase aguda Evaluación de la enfermedad por el paciente Evaluación del dolor por el paciente Evaluación de la enfermedad por el médico HAQ Criterios ACR

19. Evaluación progresión radiológica

20. Inflamación Discapacidad Rx Severidad ( unidades arbitrarias ) 10 15 20 25 30 Kirwan JR. J Rheumatol 1999; 26 :720 – 725. 5 Duración de la enfermedad en años Progresión radiológica y severidad de la enfermedad

21. Método Erosión DEA Osteopenia Tejidos Blandos Subluxación Anquilosis Sharp (1985) + + + Genant (1998) + + + + Sharp van der Heijde (1989) + + + + SENS (1999) + + + + Larsen (1995) + + Larsen / Rau (1995) + + + + Ratingen (1998) + + SENS (2000) + + Métodos radiológicos en AR

22. Sharp - van der Heijde

23. METODO VENTAJAS DESVENTAJAS Laboratorios Base fisiológica de la enfermedad, predecir el control del daño Normal ≥ 40%. Resultados no disponibles en la visita Radiografía e imágenes Registran daño estructural para comparar en el tiempo Los cambios requieren 6 m. RMN es costosa. El daño debe prevenirse Conteo articular Evalúan el problema primario en AR, disponible en la visita Baja reproducibilidad. Consume tiempo /tedioso Medición de función física Es reproducible, se hace en la visita. Poca barrera de lenguaje y cultura. Consume tiempo y es tedioso Cuestionarios a pacientes Requieren validaciones. Disponibles para evaluar a largo plazo estado funcional, discapacidad y muerte. Diferencias culturales en la interpretación. Motivación. Mediciones globales Simples y fáciles de completar y se correlacionan con otras medidas. Buena representación del estado del paciente No cambia suficientemente en el tiempo, para ser útil en el monitoreo Mediciones Cuantitativas en AR

24. MODELOS DE PREDICCION EN AR

25. MODELO PREDICTOR DE INICIO DE ARTRITIS REUMATOIDE Pregunta Puntaje Edad x 0.02 Femenino 1 Articulaciones pequeñas manos y pies 0.5 Simétrico 0.5 Compromiso de miembros superiores 1 Compromiso de miembros y miembros inferiores 1.5 Rigidez matinal (EVA 26-90mm) 1 Rigidez matinal >90mm 2 Articulaciones sensibles (4-10) / Articulaciones inflamadas (4-10) 0.5 Articulaciones sensibles (≥11) / Articulaciones inflamadas (≥11) 1 PCR (5-50mg/L) 0.5 PCR 51mg/L 1 Factor reumatoide positivo 1 Ac anticitrulina positivo 2 Modelos de predicción de resultados en AR

26. MODELO PREDICTOR DE DAÑO ESTRUCTURAL EN ARTRITIS REUMATOIDE Positividad de autoanticuerpos (Factor reumatoide – ACCP) Reactantes de fase aguda VSG, PCR, TNF, IL-6 Marcadores genéticos HLA DR4 – HLA-DRB1 Radiografías basales Ultrasonido Resonancia magn ética nuclear Biomarcadores genómicos (MMP-3 y colágeno tipo II) Modelos de predicción de resultados en AR

27. MODELO PREDICTOR DE RESULTADO FUNCIONAL EN AR Elevado HAQ basal Factor reumatoideo positivo Modelos de predicción de resultados en AR

28. MODELO PREDICTOR DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO EN AR Elevado HAQ basal Elevado DAS 28 a los 6 meses de tratamiento Uso de biomarcadores y proteomica SDAI a los 3 meses DAS 28 a los 3 meses CDAI a los 3 meses Modelos de predicción de resultados en AR

29. Diagnóstico / Remisión / Tratamiento temprano Evaluar factores pronóstico Evaluar actividad clínica (ACR, DAS 28, SDAI, CDAI) Evaluar estado funcional (HAQ, SF 36) Evaluar daño estructural ( Rx , Ultrasonido, RMN) Tratamiento acorde a las evaluaciones Control cercano Conclusiones

30. “Cuando puedes medir lo que hablas y expresarlo en números, tú sabes algo acerca de eso; pero cuando no puedes medirlo y no puedes expresarlo en números, tú conocimiento es pobre e insatisfactorio.” Buchanan and Smythe J. Rheumatol 1982;9:653-4

31. Gracias!!!