12-Obstruccioìn intestinal y pancreatitis.ppt

Obstrucción intestinal

1. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Y PANCREATITISY PANCREATITIS
Dr. Angilberto Paredes.Dr. Angilberto Paredes.

2. DEFINICIÓNDEFINICIÓN
Interrupción del flujo anterógrado Interrupción del flujo anterógrado
intestinal por razones mecánicas intestinal por razones mecánicas
(obstrucción propiamente dicha) o (obstrucción propiamente dicha) o
funcionales (fleo).funcionales (fleo).

3. FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
La interrupción mecánica o funcional del La interrupción mecánica o funcional del
flujo grandes volúmenes de líquido entran flujo grandes volúmenes de líquido entran
en el intestino provenientes de la saliva, en el intestino provenientes de la saliva,
secreciones gástrica, biliar, pancreática y secreciones gástrica, biliar, pancreática y
nutrición lleva a la distensión abdominal, nutrición lleva a la distensión abdominal,
al dolor y a los vómitos. al dolor y a los vómitos.
La interrupción del flujo intestinal facilita La interrupción del flujo intestinal facilita
el sobredesarrollo bacteriano, paso previo el sobredesarrollo bacteriano, paso previo
a la translocación. Este fenómeno consiste a la translocación. Este fenómeno consiste
en la migración de bacterias a través de la en la migración de bacterias a través de la
mucosa intestinalmucosa intestinal
La vía refleja alfa adrenérgica mantiene un La vía refleja alfa adrenérgica mantiene un
control inhibitorio de la motilidad control inhibitorio de la motilidad
digestiva.digestiva.

4. La isquemia intestinal que acompaña La isquemia intestinal que acompaña
a la obstrucción produce atrofia de a la obstrucción produce atrofia de
las vellosidades, permitiendo el las vellosidades, permitiendo el
pasaje de las bacterias a los pasaje de las bacterias a los
linfáticos y vénulas.linfáticos y vénulas.
El fleo y la obstrucción se El fleo y la obstrucción se
acompañan de dificultad respiratoria acompañan de dificultad respiratoria
(desplazamiento de los diafragmas), (desplazamiento de los diafragmas),
taquicardia (refleja) e hipovolemia taquicardia (refleja) e hipovolemia
(por atrapamiento de líquido en el (por atrapamiento de líquido en el
abdomen).abdomen).

5. ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
a) Bridas a) Bridas
posoperatorias: posoperatorias:
representan entre el representan entre el
70 y 80 % de los 70 y 80 % de los
casos de obstrucción casos de obstrucción
intestinal. Suelen ser intestinal. Suelen ser
secundariassecundarias
a cirugías posteriores a cirugías posteriores
al período neonatal.al período neonatal.

6. ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
b) Invaginación intestinal: b) Invaginación intestinal:
inversión del intestino y inversión del intestino y
posterior edema que obstruye la posterior edema que obstruye la
luz intestinal. En el curso de un luz intestinal. En el curso de un
infección viral, puede producirse infección viral, puede producirse
hipertrofia de las placas de hipertrofia de las placas de
Peyer, la cual actúa como cabeza Peyer, la cual actúa como cabeza
de invaginación. Este mecanismo de invaginación. Este mecanismo
está presente en el 90% de las está presente en el 90% de las
invaginaciones. La edad de invaginaciones. La edad de
mayor incidencia es entre los 3 mayor incidencia es entre los 3
meses y los 2 años. Los vómitos meses y los 2 años. Los vómitos
y la distensión abdominal están y la distensión abdominal están
presentes en el 85% de los presentes en el 85% de los
casos. En el 60% de los casos casos. En el 60% de los casos
puede palparse una turno- ración puede palparse una turno- ración
abdominal y sólo un 53% de los abdominal y sólo un 53% de los
niños tienen heces teñidas con niños tienen heces teñidas con
sangre. El compromiso del sangre. El compromiso del
sensorio está presente en la sensorio está presente en la
mitad de los pacientes y podría mitad de los pacientes y podría
ser secundario al dolor yio sepsis ser secundario al dolor yio sepsis
a punto de partida intestinal.a punto de partida intestinal.
La ecografía abdominal La ecografía abdominal
suele ayudar en el suele ayudar en el
diagnóstico. En algunas diagnóstico. En algunas
ocasiones, se puede ocasiones, se puede
observar la imagen observar la imagen
típica en escarapela.típica en escarapela.
Para reducir la Para reducir la
invaginación puede invaginación puede
utilizarse: aire, bario o utilizarse: aire, bario o
contraste hidrosoluble. contraste hidrosoluble.
La presión ejercida no La presión ejercida no
debe superar los 120 debe superar los 120
mmHg cualquiera sea el mmHg cualquiera sea el
método elegido. Si la método elegido. Si la
invaginación es fleoileal, invaginación es fleoileal,
hay un 66% de hay un 66% de
probabilidad de probabilidad de
reducirla.reducirla.

7. CAUSASCAUSAS
c) Tumor: el linfoma puede debutar con obstrucción c) Tumor: el linfoma puede debutar con obstrucción
intestinal.intestinal.
d) Enfermedad inflamatoria del colon:d) Enfermedad inflamatoria del colon:
–Colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn pueden Colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn pueden
presentar en su evolución obstrucción intestinal.presentar en su evolución obstrucción intestinal.
e) Vólvulo: e) Vólvulo:
Rotación del intestino sobre un punto fijo o Rotación del intestino sobre un punto fijo o
anormalidad del mesenterio. anormalidad del mesenterio.
–Dolor abdominal se acompañe de Dolor abdominal se acompañe de
–Vómitos biliosos en estos casos. Vómitos biliosos en estos casos.
–50% de los pacientes tendrá severo compromiso 50% de los pacientes tendrá severo compromiso
intestinal que puede obligar a la resección intestinal. intestinal que puede obligar a la resección intestinal.
–Junto con la enterocolitis necrosante, el vólvulo es Junto con la enterocolitis necrosante, el vólvulo es
una causa frecuente de síndrome de intestino corto.una causa frecuente de síndrome de intestino corto.

10. DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Sintomas: Sintomas:
–dolor abdominal tipo cólico, falta de eliminación dolor abdominal tipo cólico, falta de eliminación
de gases, náuseas y vómitos.de gases, náuseas y vómitos.
En el examen físico:En el examen físico:
–distensión abdominal, distensión abdominal,
–timpanismo a la percusión y timpanismo a la percusión y
–aumento en los ruidos hidroaéreos. aumento en los ruidos hidroaéreos.
–Al progresar la obstrucción: silencio abdominal. Al progresar la obstrucción: silencio abdominal.
Si la Si la
–obstrucción intestinal es dista!, el inicio es más obstrucción intestinal es dista!, el inicio es más
solapado y la distensión es mayor.solapado y la distensión es mayor.
La isquemia intestinal es la complicación La isquemia intestinal es la complicación
más grave; más grave;

11. RadiografíaRadiografía
Desde el punto de vista radiológico, el diagnóstico de Desde el punto de vista radiológico, el diagnóstico de
obstrucción intestinal se basa en la presencia de dilatación obstrucción intestinal se basa en la presencia de dilatación
del intestino delgado y niveles hidroaéreos.del intestino delgado y niveles hidroaéreos.
Si en la radiografía de abdomen de frente con el paciente Si en la radiografía de abdomen de frente con el paciente
de pie se observa aire en el colon por encima de la de pie se observa aire en el colon por encima de la
reflexión peritoneal, se podrá concluir que la obstrucción es reflexión peritoneal, se podrá concluir que la obstrucción es
parcial. En este caso, hay pasaje de aire hacia el colon parcial. En este caso, hay pasaje de aire hacia el colon
distal.distal.
La diferencia entre obstrucción total y parcial es de capital La diferencia entre obstrucción total y parcial es de capital
importancia. El 80% de las parciales se manejan importancia. El 80% de las parciales se manejan
exitosamente sin cirugía. Por otro lado, en los pacientes exitosamente sin cirugía. Por otro lado, en los pacientes
con obstrucción posoperatoria ésta es generalmente con obstrucción posoperatoria ésta es generalmente
parcial.parcial.
En relación a las bridas posoperatorias tempranas (dentro En relación a las bridas posoperatorias tempranas (dentro
de los 30 días), suelen resolverse sin necesidad de cirugía de los 30 días), suelen resolverse sin necesidad de cirugía
aunque la apariencia radiológica inicial sea de obstrucción aunque la apariencia radiológica inicial sea de obstrucción
total.total.

15. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
a) Resucitación con fluidos: este grupo de pacientes presenta a) Resucitación con fluidos: este grupo de pacientes presenta
hipovolemia efectiva. La resucitación con fluidos se realiza hipovolemia efectiva. La resucitación con fluidos se realiza
inicialmente con solución fisiológica, pudiéndose posteriormente inicialmente con solución fisiológica, pudiéndose posteriormente
utilizar soluciones coloides: albumina 5% o soluciones de poligelina utilizar soluciones coloides: albumina 5% o soluciones de poligelina
(Haemacel). En el plan de hidratación utilizar concentraciones de (Haemacel). En el plan de hidratación utilizar concentraciones de
sodio entre 60 a 90 mEq/L.sodio entre 60 a 90 mEq/L.
b) Descompresión: como se mencionó anteriormente, el uso de una b) Descompresión: como se mencionó anteriormente, el uso de una
sonda nasogástrica de gran calibre (20F) permitirá reducir el radio sonda nasogástrica de gran calibre (20F) permitirá reducir el radio
intestinal y mejorar la presión de propulsión.intestinal y mejorar la presión de propulsión.
c) Laparotomía: en las obstrucciones totales o ante la falta de mejoría c) Laparotomía: en las obstrucciones totales o ante la falta de mejoría
luego de 24 horas de terapia no quirúrgica. Esta expioración luego de 24 horas de terapia no quirúrgica. Esta expioración
confirmará la vitalidad de las ansas intestinales y permitirá corregir confirmará la vitalidad de las ansas intestinales y permitirá corregir
el motivo de la obstrucción.el motivo de la obstrucción.
d) La administración de antibióticos de amplio espectro con actividad d) La administración de antibióticos de amplio espectro con actividad
contra gérmenes anaerobios deberá ser iniciada antes de la contra gérmenes anaerobios deberá ser iniciada antes de la
exploración (una hora) y continuado según los hallazgos exploración (una hora) y continuado según los hallazgos
quirúrgicos.quirúrgicos.

17. ÍLEOÍLEO
La obstrucción intestinal funcional puede definirse como la falla en la La obstrucción intestinal funcional puede definirse como la falla en la
contracción propulsiva del flujo anterógrado intestinal sin bloqueo contracción propulsiva del flujo anterógrado intestinal sin bloqueo
mecánico.mecánico.
La causa del fleo se deberá buscar en el músculo liso o en el plexo La causa del fleo se deberá buscar en el músculo liso o en el plexo
nervioso intramural.nervioso intramural.
Las catecolaminas, la vasopresína y otras hormonas junto al Las catecolaminas, la vasopresína y otras hormonas junto al
aumento de la inhibición simpática provocan la disminución en la aumento de la inhibición simpática provocan la disminución en la
motilidad intestinal.motilidad intestinal.
En pacientes pediátricos el motivo más frecuente de fleo es sepsis. En pacientes pediátricos el motivo más frecuente de fleo es sepsis.
La diferenciación clínica con obstrucción mecánica suele ser La diferenciación clínica con obstrucción mecánica suele ser
dificultosa.dificultosa.
Durante el posoperatorio, el fleo de delgado suele ser transitorio a Durante el posoperatorio, el fleo de delgado suele ser transitorio a
diferencia del que afecta al estómago y al colon. Este último diferencia del que afecta al estómago y al colon. Este último
concepto ayala el uso de alimentación nasoyeyunal precoz en concepto ayala el uso de alimentación nasoyeyunal precoz en
pacientes sépticos o en el posoperatorio abdominal. Existe pacientes sépticos o en el posoperatorio abdominal. Existe
experiencia exitosa en realimentación precoz de pacientes con experiencia exitosa en realimentación precoz de pacientes con
compromiso peritoneal y en transplantados hepáticos.compromiso peritoneal y en transplantados hepáticos.

18. PancreatitisPancreatitis
La pancreatitis es una La pancreatitis es una
inflamación del páncreas con inflamación del páncreas con
activación de sus enzimas.activación de sus enzimas.

20. ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
La causa más frecuente es el traumatismo cerrado de abdomen, La causa más frecuente es el traumatismo cerrado de abdomen,
ya sea en ya sea en
–Accidentes automovilísticos o caídas en bicicleta (golpe contra Accidentes automovilísticos o caídas en bicicleta (golpe contra
el manubrio).el manubrio).
Infecciosas, siendo el Infecciosas, siendo el
Virus de la parotiditis Virus de la parotiditis
Entre las causas farmacológicas: Entre las causas farmacológicas:
Corticoides, Corticoides,
Tiazidas, Tiazidas,
Azatioprine, Azatioprine,
Acido vaiproico, Acido vaiproico,
L-asparginasa, L-asparginasa,
Alcohol y tetraciclinas. Alcohol y tetraciclinas.
Enfermedades sistémicas Enfermedades sistémicas
–Síndrome urémico hemolítico,Síndrome urémico hemolítico,
–Síndrome de Reye, Síndrome de Reye,
–Insuficiencia renal crónica, Insuficiencia renal crónica,
–Fibrosis quística Fibrosis quística
–Enfermedad de Kawasaki. Enfermedad de Kawasaki.
–Malformaciones del tracto biliar, especialmente quistes Malformaciones del tracto biliar, especialmente quistes
coledocianos.coledocianos.

21. FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
El inicio de la inflamación puede deberse a las siguientes El inicio de la inflamación puede deberse a las siguientes
causas:causas:
Aumento de la permeabilidad/de los duetos pancreáticos.Aumento de la permeabilidad/de los duetos pancreáticos.
Sobreestimulación de la glándulaSobreestimulación de la glándula
Obstrucción al flujo pancreático.Obstrucción al flujo pancreático.
Distensión del sistema ductalDistensión del sistema ductal
Exposición a toxinasExposición a toxinas
Alteraciones metabólicas (hiper-calcemia, Alteraciones metabólicas (hiper-calcemia,
hipertrigliceridemia).hipertrigliceridemia).
La activación inapropiada del zimógeno lleva a una cascada La activación inapropiada del zimógeno lleva a una cascada
de eventos que conducen al edema, la necrosis, la de eventos que conducen al edema, la necrosis, la
hemorragia, la trombosis, la isquemia y la inflamación del hemorragia, la trombosis, la isquemia y la inflamación del
páncreas.páncreas.
Los leucocitos a través de sus productos: citoquinas, Los leucocitos a través de sus productos: citoquinas,
elastasa y óxido nftrico, intensifican la inflamación (SIRS) y elastasa y óxido nftrico, intensifican la inflamación (SIRS) y
pueden expandir el proceso a tejidos vecinos pueden expandir el proceso a tejidos vecinos
(retroperitoneo, espacio pleural) o todo el organismo, (retroperitoneo, espacio pleural) o todo el organismo,
provocando el Síndrome de Fallo Multiorgánico.provocando el Síndrome de Fallo Multiorgánico.

22. FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
Pueden reconocerse tres diferentes Pueden reconocerse tres diferentes
estadios:estadios:
–a) Pancreatitis edematosa aguda:a) Pancreatitis edematosa aguda:
Causada por el pasaje de enzimas a través de la Causada por el pasaje de enzimas a través de la
pared de las células acinares. Se caracteriza por pared de las células acinares. Se caracteriza por
fusión de las células acinares, las cuales se fusión de las células acinares, las cuales se
deplecionan de zimógeno y se llenan de vacuolas deplecionan de zimógeno y se llenan de vacuolas
autofágicas. En el tejido pancreático puede autofágicas. En el tejido pancreático puede
observarse edema intersticial con necrosis de la observarse edema intersticial con necrosis de la
grasa peripancreática.grasa peripancreática.
–b) Pancreatitis necrotizante: b) Pancreatitis necrotizante:
Caracterizada por coagulación y necrosis del tejido Caracterizada por coagulación y necrosis del tejido
pancreático.pancreático.
–c) Pancreatitis hemorrágica: c) Pancreatitis hemorrágica:
Causada por la ruptura de vasos sanguíneos en el Causada por la ruptura de vasos sanguíneos en el
tejido necróticotejido necrótico

24. FISIOPATOLOGIA DE LAS FISIOPATOLOGIA DE LAS
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
La evolución a la cronicidad de estas lesiones dará lugar a La evolución a la cronicidad de estas lesiones dará lugar a
la formación de un seudoquiste pancreático. la formación de un seudoquiste pancreático.
La ascitis pancreática se origina en la inflamación La ascitis pancreática se origina en la inflamación
peritoneal por enzimas y leucocitos. peritoneal por enzimas y leucocitos.
La propagación de la misma a través del diafragma puede La propagación de la misma a través del diafragma puede
provocar derrame pleural y en las formas más graves, provocar derrame pleural y en las formas más graves,
neumonitis. Su limitación en sacos peritoneales también neumonitis. Su limitación en sacos peritoneales también
genera seudo- quistes.genera seudo- quistes.
Infección secundaria con bacterias entéricas pueden Infección secundaria con bacterias entéricas pueden
originar abscesos en el páncreas.originar abscesos en el páncreas.
El shock que se asocia a las formas graves de pancreatitis El shock que se asocia a las formas graves de pancreatitis
podría originarse por la activación de kalicreína. Este podría originarse por la activación de kalicreína. Este
péptido tiene potente acción vasodilatadora y aumenta la péptido tiene potente acción vasodilatadora y aumenta la
permeabilidad vascular.permeabilidad vascular.

25. MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICAS
SíntomasSíntomas
–dolor dolor
El dolor se localiza en epigastrio o periumbilical, El dolor se localiza en epigastrio o periumbilical,
pudiendo irradiar hacia la espalda. pudiendo irradiar hacia la espalda.
Su intensidad puede variar desde un dolor Su intensidad puede variar desde un dolor
tolerable a incapacitante. tolerable a incapacitante.
El dolor suele ser constante y se lo refiere como El dolor suele ser constante y se lo refiere como
unacuchillada. El niño se sienta o lleva sus unacuchillada. El niño se sienta o lleva sus
rodillas hacia el pecho buscando aliviar el dolor.rodillas hacia el pecho buscando aliviar el dolor.
El vómito es frecuente, se agrava al comer y no El vómito es frecuente, se agrava al comer y no
calma el dolor.calma el dolor.
El niño con pancreatitis suele tener fiebre. El niño con pancreatitis suele tener fiebre.
El registro de temperatura no es muy alto, a El registro de temperatura no es muy alto, a
excepción de las formas necróticas o ante la excepción de las formas necróticas o ante la
presencia de un absceso pancreático. presencia de un absceso pancreático.
–VómitosVómitos

26. Al examen físicoAl examen físico
–abdomen distendido. abdomen distendido.
–Los ruidos ausentesLos ruidos ausentes
–palpación puede haber defensa y dolor ante la palpación puede haber defensa y dolor ante la
descompresión.descompresión.
–En las pancreatitis severas pueden hallar- se ascitis y En las pancreatitis severas pueden hallar- se ascitis y
derrame pleural. derrame pleural.
–formas severas por aumento de la permeabilidad y formas severas por aumento de la permeabilidad y
vasodilatación periférica el shock es frecuentevasodilatación periférica el shock es frecuente
–La coagulación intravascular diseminada suele La coagulación intravascular diseminada suele
acompañar a las formas severas de pancreatitis y se acompañar a las formas severas de pancreatitis y se
manifiesta por sangrado y púrpura.manifiesta por sangrado y púrpura.
–En la pancreatitis hemorrágica puede observarse En la pancreatitis hemorrágica puede observarse
decoloración periumbilical (signo de Cullen) o en flancos decoloración periumbilical (signo de Cullen) o en flancos
(signo de Turner)(signo de Turner)
–El hallazgo de una masa abdominal a la palpación El hallazgo de una masa abdominal a la palpación
sugiere la presencia de un seudo- quiste de páncreas.sugiere la presencia de un seudo- quiste de páncreas.

27. Laboratorio:Laboratorio:
–Aumento en tres veces o más de la amilasemia Aumento en tres veces o más de la amilasemia
suele ser suficiente para confirmar el suele ser suficiente para confirmar el
diagnóstico de pancreatitis. diagnóstico de pancreatitis.
–La determinación de los niveles de lipasa La determinación de los niveles de lipasa
séricos no son imprescindibles para el séricos no son imprescindibles para el
diagnóstico.diagnóstico.
–En los niños con amilasemia normal y fuerte En los niños con amilasemia normal y fuerte
sospecha clínica y/o por imágenes: util el sospecha clínica y/o por imágenes: util el
clearence de amilasaclearence de amilasa
–La hiperglucemiaLa hiperglucemia
–La hipocalcemiaLa hipocalcemia
–hepatograma puede alterarse si hay litiasis hepatograma puede alterarse si hay litiasis
coledociana o hepatitis. coledociana o hepatitis.
–El recuento leucocitario puede llegar a los El recuento leucocitario puede llegar a los
25.000.25.000.

28. Imágenes:Imágenes:
la radiografía simple de abdomen puede mostrar un íleo la radiografía simple de abdomen puede mostrar un íleo
regional o un íleo paralítico generalizado o el espasmo del regional o un íleo paralítico generalizado o el espasmo del
colon transverso (con ausencia de gas en el colon distal). colon transverso (con ausencia de gas en el colon distal).
En la ecografía se puede ver el páncreas agrandado y con En la ecografía se puede ver el páncreas agrandado y con
ecodensidad reducida. Es muy útil para el diagnóstico de ecodensidad reducida. Es muy útil para el diagnóstico de
seudoquiste y su control evolutivo. seudoquiste y su control evolutivo.
La tomografía computada es un método más preciso que la La tomografía computada es un método más preciso que la
ecografía para la patología pancreática. ecografía para la patología pancreática.
–agrandamiento pancreático, agrandamiento pancreático,
–la presencia de seudoquistes, abscesos, hemorragia u la presencia de seudoquistes, abscesos, hemorragia u
obstrucción biliar. obstrucción biliar.
–La pancreatografía retrógrada endoscópica permite descartar La pancreatografía retrógrada endoscópica permite descartar
malformaciones anatómicas en las formas recurrentes y malformaciones anatómicas en las formas recurrentes y
estudiar la patología ductal en las formas traumáticas estudiar la patología ductal en las formas traumáticas
(ruptura). (ruptura).

31. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Si el niño ingresa en shock, la prioridad será una adecuada Si el niño ingresa en shock, la prioridad será una adecuada
resucitación hidricaresucitación hidrica
ReposoReposo
a) sonda nasogástrica para aspiración continua. Esto reduce la a) sonda nasogástrica para aspiración continua. Esto reduce la
estimulación hormonal del páncreas, calma el dolor y previene el estimulación hormonal del páncreas, calma el dolor y previene el
fleo.fleo.
b) alimentación nasoyeyunal: barata y con menos complicaciones b) alimentación nasoyeyunal: barata y con menos complicaciones
metabólicas, mecánicas e infecciosas que la alimentación metabólicas, mecánicas e infecciosas que la alimentación
parenteral. Se sabe también que la alimentación enteral reduce el parenteral. Se sabe también que la alimentación enteral reduce el
estado tóxico y el stress por la pancreatitis. estado tóxico y el stress por la pancreatitis.
c) manejo del dolor. Puede utilizarse la meperidina. Esta droga, a c) manejo del dolor. Puede utilizarse la meperidina. Esta droga, a
diferencia de otros opiáceos, no produce espasmo del esfínter de diferencia de otros opiáceos, no produce espasmo del esfínter de
Oddi.Oddi.
d) tratamientos complementarios. La hipocalcemia deberá ser d) tratamientos complementarios. La hipocalcemia deberá ser
corregida con gluconato de calcio. El uso de bloqueantes de la corregida con gluconato de calcio. El uso de bloqueantes de la
secreción ácida del estómago durante la alimentación enteral secreción ácida del estómago durante la alimentación enteral
parece ser de utilidad para evitar la activación de las enzimas parece ser de utilidad para evitar la activación de las enzimas
pancreáticas.pancreáticas.

32. MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS