13.Infeccion urinaria baja revalida.pptx

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1. Infecção urinária na criança MILCIA ZAIDAN*

2. Infecção urinária na infância – ITU DEFINIÇÃO A Infecção do Trato Urinário (ITU) compreende a multiplicação de patógenos que levam à inflamação, em qualquer porção do trato urinário Pode ser classificada por localização: ITU alta : infecção do parênquima renal (pielonefrite) ITU baixa: infecção vesical (cistite) infecção uretral (uretrite) Pode apresentar complicações agudas e crônicas – disseminação sistêmica, lesão irreversível de parênquima renal, hipertensão arterial e insuficiência renal

3. Infecção urinária na infância – ITU Está entre as doenças mais frequentes na infância. Mais comum entre meninos (2,8-5,4:1) no primeiro ano de vida Depois do primeiro ano torna-se mais frequente nas meninas (até 10:1) A pielonefrite aguda é a principal causa de febre sem foco em lactentes As bactérias chegam ao trato urinário por via ascendente (mais frequente) ou hematogênica (mais comum em neonatos)

4. Infecção urinária na infância – ITU ETIOLOGIA 1 - Bacteriana : 75-90 % por bactérias gram negativas nas meninas ( E.coli, Klebsiela,Proteus , Enterobacter , Citrobacter e Serratia ). Nos meninos aparece o Proteus . Staphylococus saprophiticus e enterococus são frequentes em ambos os sexos Pseudomonas sp - relacionada à manipulação de vias urinárias Clamidia trachomatis , ureaplasma e Mycoplasma hominis aparecem na adolescência 2 – Fungos: Candida albicans e cândida tropicalis sò frequentes nos RN 3 - Vírus: Adenovirus 11 e 21 e poliomavirus

5. Infecção urinária na infância – classificação Quanto ao local : Infecção baixa – cistite e uretrite Infecção alta – pielonefrite Quanto ao episódio : - 1ª Infecção - Infecção recorrente: Não resolvida Infecção persistente - Reinfecção Quanto ao episódio: simples ou severa Quanto aos sintomas: assintomática e sintomática Quanto as complicações: não complicada e complicada

6. Infecção urinária na infância – manifestações clínicas As manifestações clínicas da ITU são variáveis, de acordo com : - Localização: Pielites e pielonefrites: febre, dor lombar, dor à punho percussão lombar, náuseas, vômitos e as vezes diarréia. Muitas vezes o único sintoma é a febre. Cistite e uretrite: polaciúria, disúria e dor ao urinar

7. Infecção urinária na infância – manifestações clínicas As manifestações clínicas da ITU são variáveis, de acordo com : 2 -Idade da criança Em RN : sinais inespecíficos – sepses, ganho de peso diminuído, sucção fraca, vômitos, diarréia, palidez, cianose, icterícia prolongada Em lactentes : quadro inespecíficos, ganho de peso insuficiente, febre, hiporexia , náuseas, vômitos, diarréia, dor abdominal, urina fétida, dor ao urinar. É a principal causa de febre sem foco nesta idade. Em pré escolares e escolares : polaciúria, disúria, dor ao urinar, urgência, dor lombar, febre, calafrios, náuseas ou vômitos. Em adolescentes: polaciúria, disúria e dor ao baixo ventre são o mais comum. As vezes aparece hematúria.

8. Infecção urinária na infância – diagnóstico Exame clínico + laboratório – uroanálise e eventualmente hemograma, hemocultura A amostra de urina deve ser coletada da forma mais asséptica possível Se possível, jato médio precedido de antissepsia com água e sabão Se criança for muito pequena pode ser usado: saco coletor – mais importante no resultado negativo cateterismo vesical – método confiável punção supra púbica – menor chance de contaminação, porém invasivo .

9. Infecção urinária na infância – diag. Laboratorial Exame de urina tipo I – achados sugestivos Densidade – se baixa, pode se relacionar à nefrite tubulointersticial Ph – se alcalino pode ser provocado por Proteus Hematúria – pode ocorrer na pielonefrite e na cistite Nitritos – positivo sugere bactérias gram negativas Piúria - mais de 5 piócitos /campo é significativo. A ausência não elimina Cilindros – sugerem pielonefrite Bacterioscopia e gram – 1 ou mais bactérias se relacionam com ITU Urocultura – é o método de garantia do diagnóstico, mas pode haver falso negativo

10. INTERPRETAÇÃO DA UROCULTURA DE ACORDO COM O MÉTODO DA COLETA Método Interpretação Saco coletor > 100.000 UFC/ml de 1 único patógeno – ITU presumida Jato médio > 100.000 UFC/ml de 1 único patógeno – ITU confirmada Cateterismo vesical 1.000 a 50.000 UFC/ml de 1 único patógeno – ITU confirmada Punção suprapúbica Qualquer bactéria, (exceto Stafilo coagulase negativo) – ITU confirmada Infecção urinária na infância – diag. laboratorial

11. Infecção urinária na infância – tratamento OBJETIVOS DO TRATAMENTO Eliminar a infecção aguda Prevenir a bacteremia / urosepsis Melhorar resultados clínicos Diminuir chance de dano renal na fase aguda Reduzir o risco de cicatriz renal MEDIDAS GERAIS: ingestão hídrica normalizar o ritmo intestinal Tratar infecções perineais,balano postite , vulvovaginite Tratar oxiuríase Pensar na possibilidade de circuncisão se ITU de repetição   Quanto mais precoce o tratamento menos lesão!!!

12. Infecção urinária na infância – tratamento Iniciar antibiótico após coleta da urocultura Empírico Antibióticos com >20% de resistência bacteriana não devem ser usados Via de administração Oral Inicialmente parenteral e após oral Parenteral

13. Infecção urinária na infância – tratamento ITU não complicada, baixa, ou afebril (cistite/ uretrite) * SBP 3ª edição Antibiótico Dose Sulfametoxazol trimetropim 40+8mg/kg/dia 12/12h Cefadroxil 30-50mg/kg/dia 12/12h Cefalexina 100mg/kg/dia 6/6h Ac. nalidíxico 60mg/kg/dia 6/6h Amoxicilina- clavulinato 40+5,7mg /kg/dia 12/12h Não tratar Bacteriúria Assintomática em crianças sadias

14. Infecção urinária na infância – tratamento ITU complicada, alta, ou febril (pielonefrite/ pielite aguda) em RN (sepse, com desidratação, vômitos ou incapacidade de beber). Tratamento hospitalar, EV por 7 a 14 dias Antibiótico Dose Ceftriaxone 50-70mg/kg/dia EV Cetaxima 100 mg/kg/dia EV Amicacina 15mg/kg a cada 12 ou 24h Ampicilina + gentamicina 100mg/kg/dia 6/6h 3-5 mg/kg/dia 8/8h ou 7,5mg/kg em dose única

15. Infecção urinária na infância – tratamento Pielonefrite em lactentes , pré escolares e escolares I nternação hospitalar com ATB EV: cefalosporina e aminoglicosídeos Com boa evolução e desaparecimento da febre pode-se continuar o tratamento de forma ambulatorial Antibiótico Dose Ceftriaxone 50- 100mg/kg EV a cada 12 ou 24h Cefotaxime 150 mg/kg/ EV em 3 a 4 doses/dia Ceftazidime 100 -150 mg/kg em 3 doses + Gentamicina 7,5mg/kg em dose única

16. Infecção urinária na infância – acompanhamento MONITORAMENTO DA ITU Urina fica estéril após 24h com tratamento adequado e leucocitúria desaparece em 3-4 dias; Temperatura corporal normaliza 24-48h após iniciado terapia em 90% dos casos. Persistência de febre ou recorrência: uropatógenos resistentes, uropatia congênita ou obstrução trato urinário aguda  USG imediato. Procalcitonina , PCR e Leucograma -– preditores precoces de inflamação do parênquima renal na 1a ITU febril. Em pacientes com ITU febril, eletrólitos e Hg devem ser realizados. PaediatricUrology2014

17. Infecção urinária na infância – quimioprofilaxia ? ≅ 20% das crianças com uma ITU terão recorrência sintomática. Quimioprofilaxia : ????? Efeitos colaterais e ↑ resistência bacteriana... Considerar: Se USG pré natal com achados sugestivos de uropatias Até completar a investigação imagem do TU Se dilatação severa do TU até correção cirúrgica de uropatia obstrutiva Se RVU GIII- V No 1 o ano de vida quanto mais precoce é a ITU, maior a chance de recorrência . Park S et al. Urology , 2013 Doses recomendadas Nitrofurantoína – 1-2mg/kg/dose 1 a 2x/ d Ácido nalidíxico – 20mg/kg/dia 1 a 2x/ d Sulfametoxazol-trimetroprim – 5-10mg sulfa/kg/ d Cefaclor – 5-10mg/kg/dia 1x/ d

18. INVESTIGAÇÃO POR IMAGEM Rx de abdome : excluir constipação, avaliar coluna lombo sacra, litíase USG: informações sobre estrutura renal, obstrução, litíase, Refluxo Vésico Ureteral (RVU) UCM: pesquisa de válvula de uretra posterior e grau do RVU Urografia Excretora: ideal para duplicidade renal CIntilografia com DMSA: pesquisa de cicatrizes renais e avaliação da função tubular Renograma isotópico com DTPA*: avaliação da função glomerular e excretora Estudo urodinâmico : avaliação do estado funcional da bexiga Infecção urinária na infância – investigação Não existe consenso sobre a época ou sequência de exames – vários protocolos

19. ULTRASSONOGRAFIA Descarta hidronefrose e abscessos renais Avalia tamanho renal Pode evidenciar pielonefrite aguda Detecta 30% das cicatrizes renais Detecta apenas 40% dos casos de refluxo Baixa S para detectar RVU Protocolo UP TO DATE: < 2 anos após 1ª ITU febril Criança de qualquer idade com ITU febril recorrente Criança de qualquer idade após 1ª ITU febril se HF+ de doença renal ou urológica/ defic . crescimento/ HAS Ausência de resposta a antibioticoterapia adequada

20. Infecção urinária na infância – acompanhamento Protocolo NICE ( National Institute for Health and Clinical Excellence ) < 3 anos com ITU Atípica ou Recorrente > 3 anos com ITU Repetição  Realizar de 4 – 6 meses após a fase aguda(?) Cintilografia Renal com DMSA (Ácido dimercapto succinico ) Padrão-ouro para o diagnóstico de pielonefrite Mais sensível e preciso para detectar cicatrizes

21. Infecção urinária na infância – acompanhamento Uretrocistografia miccional (UCM) Crianças < 2 anos na segunda infecção Alterações na ecografia ou DMSA ITU recorrentes febris Método escolha para avaliar RVU caro, invasivo, radiação, e não é bom para avaliar cicatriz renal Protocolo NICE : Em < 6 meses se ITU Atípica ou Recorrente Em > 6 meses – 3 anos se ITU Atípica ou Recorrente ou Se dilatação pielocalicial , dilatação ou cicatrizes renais no USG

22. Primeira ITU febril USG de rins e vias urinárias Excluir RVU (DMSA) Dilatação no trato superior/ hidronefrose Sem achados patológicos Suspeita de RVU ou pielonefrite Meninos > 12 anos Crianças/meninas Imagem após ITU recorrentes Em crianças já com treinamento vesical, Excluir DES ITU complicada Monitoramento constante Boa resposta aos antibióticos Sem resposta ao antibiótico Maiores avaliações da função urinária superior Scan renal MRI Nefrostomia percutânea

23. BOA PROVA ! ! ! BOM E S T U D O