148467320-Tecnicas-quirurgicas-Diseccion-de-cuello02.pptx

Tecnicas quirurgica

1. Contenido

2. Historia

3. Historia Y. DUCIC et al. Neck dissection: past and present. MINERVA CHIR 2010;65:45-58 Ashok R. Shaha et al. Radical Neck Dissection . Op Tech in Gen Sur, (6) June 2004. 72-82

4. Historia Y. DUCIC et al. Neck dissection: past and present. MINERVA CHIR 2010;65:45-58 Ashok R. Shaha et al. Radical Neck Dissection . Op Tech in Gen Sur, (6) June 2004. 72-82 JC Alex. Sentinel lymph node radiolocalization in head and neck squamous cell carcinoma. Laryngoscope. 2000 Feb;110(2 Pt 1):198-203.

5. Embriología

6. Embriología - cuello No evidente hasta semana 5 A partir de elongación de estructuras mediastinales superiores Arcos ( Ect , Mes, End ) 1ro (Mandibular): Parpado inferior, mejilla, maxila, mandíbula y m. masticadores 2do (Hioideo): m. faciales, ap. estiloides, lig. estilohioideo, hioides y vientre digástrico post 3ro (Glosofaríngeo): m. estilofaríngeo 4to: Músculo cricotiroideo 5to: Involuciona 6to: Cartílago tiroides, grandes vasos, m. constrictores de la faringe y laríngeos ´John E. Skandalakis . Skandalakis Surgical Anatomy . 2006. McGraw Hill

7. Embriología –Aparato Branquial Bolsas (Endodermo) 1ra: Trompa de Eustaquio, cavidad timpánica, antro mastoideo y celdillas mastoideas 2da: Amígdalas palatinas 3ra: Paratiroides inferiores, parte del timo y recesos piriformes 4ta: Paratiroides superiores, parte del timo 5ta y 6ta: Involucionan Surcos (Ectodermo ) Todos involucionan excepto el 1ro (CAE) Membranas ( Ect y End ) Todas involuciona excepto la 1ra (Tímpano) Piso : Lengua, tiroides, laringe y tráquea ´John E. Skandalakis . Skandalakis Surgical Anatomy . 2006. McGraw Hill

8. Anatomía

9. Esquéleto Base del cráneo Mandíbula 7 vértebras cervicales H. hioides (C3) Manubrio esternal Clavículas 1ra costilla ´John E. Skandalakis . Skandalakis Surgical Anatomy . 2006. McGraw Hill Fischer . Mastery of Surgery, 5th Edition, 2007. LWW.

10. Fascia - Superficial Grasa Platisma Pectoral y deltoides Mandíbula V. Yugular externa V. Yugular anterior ´John E. Skandalakis . Skandalakis Surgical Anatomy . 2006. McGraw Hill

11. Fascia - Profunda Revestimiento (2 hojas) Línea nucal, mastoides y cigoma Apofisis espinosas, clavicula y esternon M. Pretiroideos, ECM y trapecio Gland. Parótida y submandibular Pretraqueal Hioides al pericardio fibroso Laringe, traquea, esofago, tiroides Fascia bucofaringea Vaina carotidea Base del cráneo a la raiz del cuello Carótidas, yugulares, vagos. Prevertebral Base del cráneo a ligs anteriores m. Cervicales profundos Fascia alar ´John E. Skandalakis . Skandalakis Surgical Anatomy . 2006. McGraw Hill

12. Músculos Musculo Origen Inserción Inervación Función Platisma Fascia pectoral Mandíbula y cigoma n. Facial Expresión facial Suprahioideos Fijan el hioides por arriba Movilidad laríngea durante deglución Forman el piso de la boca Milohioideo Hioides Mandíbula n. XII y plexo cervical Genihioideo Hioides Mandíbula Estilohioideo Hioides Estiloides Digástrico Hioides Mastoides y mentón Infrahioideos Fijan el hioides por abajo Movilidad laríngea durante deglución Esternohioideo Hioides Esternón n. XII y plexo cervical Esternotiroideo Esternón c. Tiroides Tirohioideo Hioides c. Tiroides Omohioideo Hioides Omóplato Laterales ECM Mastoides Esternón y clavícula n. XI y plexo cervical Flexión y rotación del cuello Trapecio h. Occipital y espinas vertebrales Clavícula y escapula ´John E. Skandalakis . Skandalakis Surgical Anatomy . 2006. McGraw Hill

13. Músculos Profundos Paravertebrales anteriores Esplenio capitis Elevador de la escápula Escalenos (Ant, m edio y post) Paravertebrales posteriores Largo del cuello Largo de la cabeza Recto anterior de la cabeza Recto lateral de la cabeza Fischer . Mastery of Surgery, 5th Edition, 2007. LWW.

14. Anatomía - Subdivisiones Triángulos Anterior (Submental, submandibular, carotideo, muscular) Posterior (Occipital, omoclavicular) Zonas Anterior Lateral Muscular Occipital Niveles Ia, Ib, IIa, IIb, III, IV, Va, Vb, VI ´John E. Skandalakis . Skandalakis Surgical Anatomy . 2006. McGraw Hill

15. Triángulos - anteriores Submental Mentón, hioides, digástricos anteriores , Piso: milohioideo GL y grasa Submandibular Mandíbula, digástricos ant y post, m. Piso: Milohioideo y hiogoso Glándula submandibular, a. y v. facial, n. lingual y n. XII Carotídeo Digástrico posterior, omohioideo, ECM Carótida, yugular interna, n. vago Muscular Omohioideo sup, clavicula, ECM, linea media M. preiroideos, tiroides y paratiroides ´John E. Skandalakis . Skandalakis Surgical Anatomy . 2006. McGraw Hill

16. Triángulo posterior Occipital ECM, trapecio, Omohioideo posterior A. Occipital, N. espinal, plexo cervical superficial, Plexo braquial Omoclavicular (fosa supraclavicular) Omohiodeo, ECM, Clavícula Vasos subclavios, v. Yugular interna, a. Cervical transversa y supraescapular, plexo braquial Piso Esplenio de la cabeza, elevador de la escápula, e scalenos, y n. frénico ´John E. Skandalakis . Skandalakis Surgical Anatomy . 2006. McGraw Hill

17. Carótida Carótida común Bifuración en C4 Carótida interna A. Oftálmica A. Cerebral anterior y media Carótida externa Faríngea ascendente (medial) Tiroidea superior (ant) Lingual (ant) Facial (ant) Occipital (post) Auricular posterior (post) Terminales (en la parótida) Temporal superficial Maxilar Interna ´John E. Skandalakis . Skandalakis Surgical Anatomy . 2006. McGraw Hill

18. Drenaje venoso Superficial V. Retormandibular V. Temporal superficial V. Maxilar Yugular externa V. Retromandibular V. Auricular posterior V. occipital Profundo Seno yugular Yugular interna Tronco tirolinguofacial Faringeas Tiroidea media ´John E. Skandalakis . Skandalakis Surgical Anatomy . 2006. McGraw Hill

19. Nervios N VII R. marginal o mandibular Pueden ser varias y formar plexos 2 cm inf . a mandíbula Profunda al platisma Superficial a vasos faciales R cervical descendente Inerva Platisma N IX Ramos al bulbo y cuerpo carotideos Ramos sensitivos a lengua posterior N X Vaina carotidea Laringeas sup, recurrentes, carotideas, traqueabronqueales , esofago . ´John E. Skandalakis . Skandalakis Surgical Anatomy . 2006. McGraw Hill

20. Nervios N XI ECM y trapecio Medial a lateral Profundo a ECM entre 1/3 sup y medio Desciende oblicuo sobre elevador de la escápula Se inserta al trapecio entre 1/3 med e inf N XII Posterior al digástrico Ramas a infra y suprahioideos Triángulo submandibular ´John E. Skandalakis . Skandalakis Surgical Anatomy . 2006. McGraw Hill

21. Nervios Plexo cervical (C1-C4) Ramas superficiales - sensitivas Occipital menor Gran auricular Cervical transverso Supraclaviculares lateral, intermedia y medial Ramas profundas - motoras Ansa cervicalis N. Frénico(C3-C4 y C5) Sobre escaleno anterior ´John E. Skandalakis . Skandalakis Surgical Anatomy . 2006. McGraw Hill Fischer . Mastery of Surgery, 5th Edition, 2007. LWW.

22. Nervios Plexo braquial (C5-T1) Entre escaleno anterior y medio 5 raices, 3 troncos, 6 divisiones, 3 cordones, 6 ramas y 5 nervios ´John E. Skandalakis . Skandalakis Surgical Anatomy . 2006. McGraw Hill

23. Dreanaje Linfático Gran vena Linfática Unión yugulosubclavia derecha Conducto torácico Ángulo yugulosubclavio izquierda ´John E. Skandalakis . Skandalakis Surgical Anatomy . 2006. McGraw Hill

24. Niveles AJCC Cancer Staging handbook , 2010 Robbins DT et al. Neck dissection classification update: Revisions proposed by the American Head and Neck Society and the American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002, 128: 751-758 Nivel Sup Inf Ant ( Med) Post (Lat) Ia Sínfisis mandibular Cuerpo del hioides Vientre ant del digástrico contralateral Vientre ant del digástrico ipsilateral Ib Cuerpo mandibular Vientre posterior del digástrico Vientre ant del digástrico Estilohioideo IIa Base del cráneo Plano del borde inf del hioides Estilohioideo Plano a nivel de espinal IIB Base del cráneo Plano del borde inf del hioides Plano a nivel de espinal Borde lateral de m. ECM III Plano del borde inf del hioides Plano del borde inf del Cricoides Borde lat del esternohioideo Borde lat del ECM o plexo cervical superf. IV Plano del borde inf del Cricoides Clavícula Borde lat del esternohioideo Borde lat del ECM ó plexo cervical superf. Va Convergencia de ECM y trapecio Plano del borde inf del Cricoides Borde post del ECM Borde ant del trapecio Vb Plano del borde inf del Cricoides Clavícula Borde post del ECM Borde ant del trapecio VI Hioides Horquilla esternal Carótida común Carótida común VII Horquilla esternal Arteria innominada Esternón Tráquea, esófago, fascia prevertebral

25. Etapificación

26. Etapificación AJCC 2010, 7ed. Cuello Nx Ganglios regionales no pueden ser evaluados N0 Sin metástasis linfáticas regionales N1 Mets en 1 GL ipsilateral ≤ 3cm N2a Mets en 1 GL ipsilateral > 3cm - 6cm N2b Mets en 2 o más GL ipsilaterales ≤6cm N2c Mets en GL bilaterales o contralaterales ≤6cm N3 Mets en GL > 6 cm AJCC Cancer Staging handbook , 2010 Fischer . Mastery of Surgery, 5th Edition, 2007. LWW.

27. Clasificación

28. Clasificación (2001 ) Sociedad americana de cabeza y cuello Academia americana de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. Robbins DT et al. Neck dissection classification update: Revisions proposed by the American Head and Neck Society and the American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002, 128: 751-758

29. Indicaciones

30. Indicaciones Disección terapéutica: cN(+) Enfermedad clínica resecable que se manejará quirúrgicamente. Disección electiva: cN(-) Sin enfermedad clínica, pero que por las características del tumor primario haya riesgo de afección ganglionar oculta ≥ 20%. Consolidación: En pacientes que recibieron Neoadyuvancia con respuesta completa pero ganglios iniciales positivos (N2 y N3) (RC: 25% y RI: 39%) Rescate: En pacientes que recibieron RT o QT/RT definitivas con respuesta incompleta o con recurrencia ACS Surgery: Principles & Practice, 2007 Edition McHam SA, Adelstein DJ, Rybycki LA, et al: Who merits a neck dissection after definitive chemoradiotherapy for N2–N3 squamous cell head and neck cancer ? Head Neck 25:791, 2003

31. Indicaciones Disección Radical: Afección clínica ganglionar y de espinal, v. yugular y ECM Disección radical Modificada: cN(+), sin invasión de espinal, v. yugular y ECM Disección Selectiva: cN(-) I, II y III: Cavidad Oral y glándulas salivales II, III y IV: Laringe, orofaringe e hipofaringe II, III, IV y V: Nasofaringe y Tiroides ( Vb ) Disección Extendida: Afección de otras estructuras, ganglios retroauriculares, parotídeos, occipitales, retrofaríngeos, mediastinales ACS Surgery: Principles & Practice, 2007 Edition

32. Contraindicaciones Tumores irresecables Síndrome de Horner Parálisis del n. vago ó del n. frénico Invasión del plexo braquial Invasión de músculos prevertebrales Invasión de la arteria carótida Primario no controlable M(+), excepto en tiroides Extensión intracraneal Tumor fijo a la base del cráneo o columna Circunferencia Invasión Involucrada <180° 50% 180°- 270° 75% 270° 83% ACS Surgery: Principles & Practice, 2007 Edition Minter . Current Surgical Procedures , 2010. McGraw-Hill

33. Disección radical de cuello

34. Incisión Incisiones Niveles a resecar Incisiones previas Calidad de la piel Experiencia Uni o bilateral Estoma Attie Barbosa Zeta Martin Latyshevsky Conley Morestin MacFee Eckers ´John E. Skandalakis . Skandalakis Surgical Anatomy . 2006. McGraw Hill

35. Elevación de Colgajos La piel se incide hasta un plano subplatismal y sobre este se levantan los colgajos. Se separa el platisma (techo de la disección )de fascia cervical profunda (fascia de revestimiento) v. yugular, n. gran auricular. ACS Surgery: Principles & Practice, 2007 Edition Sup : Hasta borde inf de mandíbula Inf : Borde sup de clavículas Lat : Borde ant del m. trapecio Med : Borde lat de m. esternohioideo Fijamos colgajos Minter . Current Surgical Procedures , 2010. McGraw-Hill

36. Disección anterior (Niv. Ia y Ib) Se identifica n. marginal embebido en fascia submental y se protege superiormente Se libera y tracciona lateralmente grasa submental El m. omohioideo forma el límite inferolateral Se tracciona m. milohioideo y expone el n. XII y n. lingual Se liga el conducto submandibular y libera la glándula submandibular. ACS Surgery: Principles & Practice, 2007 Edition

37. Disección Superior (Niv. II y Va) ACS Surgery: Principles & Practice, 2007 Edition Se identifica el vientre posterior del m. digástrico, se diseca hasta el ECM. Posterior al digástrico encontramos la v. yugular interna, que se liga. Lateral a la vena esta el n. espinal el cual se corta. Se libera el m. ECM y se esqueletoniza el borde anterior del m. trapecio El n. espinal se corta nuevamente donde entra al m. trapecio Fischer . Mastery of Surgery, 5th Edition, 2007. LWW.

38. Disección lateral (Niv. III y IV) Se liberan las cabezas esternal y clavicular del m. ECM Se corta el m. omohioideo y se expone la vaina carotidea Se liga la v. yugular interna protegiendo el n. X y la a. Carótida Se liga el tejid o linfático que rodea la vaina carotidea 1 cm sobre la clavícula ACS Surgery: Principles & Practice, 2007 Edition

39. Grasa supraclavicular (Niv. Vb) Se corta y tracciona superiormente la grasa supraclavicular. Los vasos cervicales transversos pueden ligarse o preservarse Se preserva la fascia prevertebral con el plexo braquial y el n. frénico ACS Surgery: Principles & Practice, 2007 Edition

40. Liberación de la pieza y cierre ACS Surgery: Principles & Practice, 2007 Edition Se tracciona el especimen medialmente preservando el plexo cervical superficial en el triángulo posterior. Se libera la pieza de la a. carótida hasta comunicarla con la disección anterior. Se coloca un drenaje y se cierra por planos.

41. Askor Shaha Ashok R. Shaha . Radical Neck Dissection . Operative Techniques in General Surgery, Vol 6, No 2 (June), 2004: pp 72-82

42. Disección radical modificada

43. Disección Radical Modificada La incisión, disección de colgajos y tratamiento de triángulo submental y submandibular son iguales que el la disección radical ACS Surgery: Principles & Practice, 2007 Edition Javier Gavilán et al. Modified Neck Dissection . Operative Techniques in General Surgery, Vol 6, No 2 (June), 2004: pp 83-94

44. Disección radical modificada Javier Gavilán et al. Modified Neck Dissection . Operative Techniques in General Surgery, Vol 6, No 2 (June), 2004: pp 83-94 El m. ECM es completamente movilizado para poder disecar el tejido fibrolinfático de la vaina carotidea preservando también la v. yugular interna

45. Disección radical modificada Javier Gavilán et al. Modified Neck Dissection . Operative Techniques in General Surgery, Vol 6, No 2 (June), 2004: pp 83-94 Tras la identificación del n. espinal el tejido lateral a este (Nivel IIb ), se moviliza del ECM y de la fascia prevertebral y se pasa por debajo del nervio.

46. Javier Gavilán et al. Modified Neck Dissection . Operative Techniques in General Surgery, Vol 6, No 2 (June), 2004: pp 83-94 Se libera el borde anterior del trapecio preservando el n. espinal y el plexo cervical superficial, en dirección medial hasta llegar a la vaina carotidea Disección radical modificada

47. Disección radical modificada Javier Gavilán et al. Modified Neck Dissection . Operative Techniques in General Surgery, Vol 6, No 2 (June), 2004: pp 83-94 Se sigue el nervio espinal en el triángulo posterior hasta su entrada al m. trapecio . El resto de la disección y cierre no difiere de la disección radical.

48. Disecciones selectivas

49. Disecciones selectivas La elevación de los colgajos subplatismales solo se extiende hasta los niveles que se resecarán. La disección procede de la misma forma que en la disección radical modificada. Alternativamente podemos identificar el n. espinal en unión del 1/3 superior y medio del ECM disecando su borde anterior y seguirlo superiormente hasta el vientre posterior del m. digástrico ACS Surgery: Principles & Practice, 2007 Edition

50. Disecciones Selectivas Nivel I,II,III Cavidad oral Glándulas Salivales Schwartz's Surgery   2007 The McGraw-Hill Companies.  Nivel II, III y IV Laringe Orofaringe Hipofaringe Nivel II, III, IV y V Nasofaringe Cuero cabelludo Tiroides

51. Complicaciones

52. Complicaciones Inmediatas (transoperatorias) Lesión vascular y hemorragia Lesión del estructuras nerviosas Embolismo aéreo Neumotórax Postoperatorias Hemorragia y ruptura carotidea. Infección y necrosis de colgajos Linfocele Fístula salival Hipertensión endocraneana, SSIHA, e dema laríngeo (Congestión vascular) Tardías Déficit motor (hombro) Estéticas ( ECM) ACS Surgery: Principles & Practice, 2007 Edition

53. Gracias