15.adenocarcinoma gástrico

1. Ángel Cruz Salgado R3CG Centro Médico Nacional Manuel Ávila Camacho Puebla Junio 2012 Adenocarcinoma gástrico

2. Contenido Epidemiología Fisiopatología Cuadro clínico Diagnóstico Clasificaciones: Borrmann Lauren París Japón Estadificación

3. Introducción El cáncer gástrico es una de las neoplasias malignas más importantes en México por su frecuencia y mortalidad. La incidencia aumenta y el diagnóstico en etapas avanzadas es casi una constante debido, entre otras cosas, a la indolencia de los individuos y los médicos de primer contacto ante signos de afección gástrica. Aunque se conoce su evolución natural y patrones de diseminación poco se ha logrado controlar. Manual de Oncología Médica 4ª ed. 2010. Cáncer gástrico capítulo 44 pp 579-594

4. Epidemiología

5. Epidemiología Notables variaciones geográficas Mayor incidencia Japón 80-82 /100 mil Menor incidencia en Kuwait y varones blancos de los Ángeles California: 4 y 9 /100 mil respectivamente Manual de Oncología Médica 4ª ed. 2010. Cáncer gástrico capítulo 44 pp 579-594

6. Epidemiología Perfil epidemiológico de los tumores malignos en México. Junio 2011. Secretaria de salud. Subsecretaría de prevención y promoción de la salud. Dirección general de epidemiologia. 870 000 4º 10.74%

7. Epidemiología Perfil epidemiológico de los tumores malignos en México. Junio 2011. Secretaria de salud. Subsecretaría de prevención y promoción de la salud. Dirección general de epidemiologia.

8. Epidemiología Perfil epidemiológico de los tumores malignos en México. Junio 2011. Secretaria de salud. Subsecretaría de prevención y promoción de la salud. Dirección general de epidemiologia. 866 mil

9. 9

10. Perfil epidemiológico de los tumores malignos en México. Junio 2011. Secretaria de salud. Subsecretaría de prevención y promoción de la salud. Dirección general de epidemiologia.

11. Perfil epidemiológico de los tumores malignos en México. Junio 2011. Secretaria de salud. Subsecretaría de prevención y promoción de la salud. Dirección general de epidemiologia.

12. Perfil epidemiológico de los tumores malignos en México. Junio 2011. Secretaria de salud. Subsecretaría de prevención y promoción de la salud. Dirección general de epidemiologia.

13. Perfil epidemiológico de los tumores malignos en México. Junio 2011. Secretaria de salud. Subsecretaría de prevención y promoción de la salud. Dirección general de epidemiologia.

14. Perfil epidemiológico de los tumores malignos en México. Junio 2011. Secretaria de salud. Subsecretaría de prevención y promoción de la salud. Dirección general de epidemiologia.

15. Yucatán 8 Guerrero y Morelos 7 Quintana Roo 2.1 Puebla 5.2 Perfil epidemiológico de los tumores malignos en México. Junio 2011. Secretaria de salud. Subsecretaría de prevención y promoción de la salud. Dirección general de epidemiologia.

16. Fisiopatología

17. ADENOCARCINOMA GASTRICO 1.- SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGIA, F CHARLES BRUNICARDI, OCTAVA EDICION, 2006, EDITORIAL MC GRAW HILL, PAG. 972-981 2.- OPERACIONES ABDOMINALES, MAINGOT, 11va. EDICION, 2088, EDITORIAL MC GRAW HILL.417-439 NORMAL DIETA H. PYLORI GASTRITIS SUPERFICIAL CRONICA GASTRITIS ATROFICA METAPLASIA INTESTINAL DISPLASIA CANCER

18. Dieta Factor importante: Protector Frutas, verduras, fibra y vitaminas (Vitamina C, B carotenos) Agresor Sal, alimentos ahumados, curtidos, abundante grasa de origen animal y pobre en vitaminas. Aflatoxinas Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía 2003. Capítulo 82 Oncología Clínica Abeloff 3ª ed. Capítulo 78

19. Dieta Oncología quirúrgica MD Andrson Cancer Center 2005 Estudios con animales han demostrado que los hidrocarbonos policíclicos y las dimetilnitrosaminas , sustancias producidas cuando se somete durante un tiempo prolongado la carne y el pescado a curación mediante técnicas de ahumado, pueden inducir tumores gástricos malignos.

20. Helicobacter pylori Aumento 3-6 veces el riesgo de cáncer gástrico Relación más estrecha con Linfoma tipo MALT (tejido linfoide relacionado con la mucosa) Tumores distales y de tipo intestinal (90%/32% difuso) Factor primario en predisposición para Gastritis crónica tipo B y enfermedad ulcerosa péptica Cepas asociadas al gen para la citoxina VacA causa severo daño tisular. Cepas que contienen VacA y CagA tienen una alta frecuencia de ulceras y lesiones premalignas . Oncología Clínica Abeloff 3ª ed. Capítulo 78 Oncología quirúrgica MD Anderson Cancer Center 2005 Surg Clin North Am 2005: vol 85 pp897

21. Otros: Anemia perniciosa: 5-10% de los pacientes. Riesgo 20 veces mayor que la población general Gastrectomía parcial: por úlcera benigna duodenal o gástrica parecen aumentar el riesgo de malignidad en el estómago remanente, tras una latencia de 20 años. Riesgo de 0-5 veces más. Oncología Clínica Abeloff 3ª ed. Capítulo 78 Oncología quirúrgica MD Anderson Cancer Center 2005

22. Gen CDH1 codifica proteína E cadherina : Carcinoma gástrico difuso de tipo hereditario. Riesgo 70%. Gastrectomía profiláctica ( Exon 8, 9 peor pronóstico) Human Pathology (2005) 36, 29–35

23. Otros: Tabaquismo: Disminuye niveles Vit C Mineros de carbón, trabajadores de metal, goma y caucho. Exposición a asbestos y madera Gastritis atrófica aclorhídrica Úlceras gástricas Pólipos adenomatosos ( poliposis familiar adenomatosa ) (adenoma velloso 2% de todos los pólipos gástricos) Grupo sanguíneo A. RR 1.20 Barret Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía 2003. Capítulo 82 Oncología Clínica Abeloff 3ª ed. Capítulo 78 Oncología quirúrgica MD Andrson Cancer Center 2005

24. Cuadro clínico

25. Cuadro clínico La gran mayoría de los tumores gástricos en sus etapas iniciales no producen ningún tipo de signo o síntoma y en caso de presentarse, estos son totalmente inespecíficos. Cáncer gástrico temprano: limitado a mucosa y submucosa , sin importar la invasión ganglionar. Japón 46.2% México 3% Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía 2003. Capítulo 82 Manual Oncología 4ª ed. INCAN 2010

26. Síntomas iniciales Totalmente inespecíficos Similares a los producidos por enfermedad acidopéptica Nausea Vómito Sensación de vacío Ardor Pirosis Molestias posprandiales inespecíficas Asintomático 80% Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía 2003. Capítulo 82

27. Síntomas tardíos Secundarios a una complicación del tumor Dolor en abdomen superior ocasionalmente irradiado a espalda Plenitud temprana Disfagia en tumores del tercio proximal Nausea, Vómito y Obstrucción gástrica en tumores del tercio distal Hemorragia (melena, hematemesis) 10-15% Anemia Pérdida de peso Astenia Adinamia Anorexia Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía 2003. Capítulo 82

28. Signos Tumoración palpable 30% : tumor primario o metástasis hepáticas u ováricas ( Krukenberg ) Ascitis Adenomegalias periféricas palpables: Ganglio supraclavicular izquierdo o de Virchow ; periumbilicall o de la hemrana Ma José, o axilar izquierdo ( Irish ), Masa palpable en exploración rectal (promontorio de Blumer ) Dolor en espalda Abdomen agudo por perforación del tumor Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía 2003. Capítulo 82 Oncología Clínica Abeloff 3ª ed. Capítulo 78

29. Síndromes paraneoplásicos Acantosis nigricans Anemia hemolítica Queratosis seborreica Dermatomiositis Trombosis venosa Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía 2003. Capítulo 82

30. Cuadro clínico La duración de los síntomas es inferior a 3 meses en casi el 40% de los casos y superior a 1 año sólo en el 20% En el INCAN 89% de los enfermos se encuentran en etapa III y IV Oncología Clínica Abeloff 3ª ed. Capítulo 78

31. Diagnostico

32. Diagnostico Historia clínica Exploración física BH. QS, ES, PFH Tele de tórax TAC abdómino pélvica Laparoscopia Pruebas de función respiratoria Endoscopia USG endoscópico Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía 2003. Capítulo 82

33. Endoscopia Mejor estudio para realizar diagnóstico Síntomas sugestivo, complicación de enfermedad ácido péptica, inadecuada respuesta al tratamiento Si se encuentra algún tipo de lesión deben tomarse biopsias, de preferencias de los bordes y mínimo 8, así como biopsias de las regiones aparentemente sanas Tinción con azul de toluidina permite una mejor identificación de zonas sospechosas de la mucosa gástrica En México aún puede ser importante la serie esófagogastroduodenal . Falsos negativos: linitis plástica y linfoma gástrico Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía 2003. Capítulo 82

34. Laboratorio Anemia microcítica, hipocrómica sin una causa aparente de hemorragia Valorar estado actual del paciente, función hepática y renal, pueden sugerir enfermedad metastásica Marcadores tumorales: ACE AFP Ca 19-9 Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía 2003. Capítulo 82

35. USG abdominal y pélvico Metástasis hepáticas Crecimientos ganglionares Líquido de ascitis en pequeñas cantidades Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía 2003. Capítulo 82

36. TAC Metástasis Medio de contraste oral e intravenoso Falso positivo si el paciente ingiere poco contraste No detecta metástasis menores de 1 cm ni invasión a peritoneo Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía 2003. Capítulo 82

37. USG endoscópico Método con mayor certeza para valorar el grado de invasión a la pared del estómago y a órganos vecinos 90 % de certidumbre al evaluar invasión de la pared Transductor de 7.5 Transductor de 20 MHz puede detectar la presencia de adenomegalias Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía 2003. Capítulo 82

38. Laparoscopía diagnóstica Siembras tumorales a peritoneo Determinar resecabilidad Toma de biopsias Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía 2003. Capítulo 82

39. Citología de líquido peritoneal Positiva la cirugía se tiene que clasificar como R1 o R2 Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía 2003. Capítulo 82

40. Clasificaciones

41. Clasificación Lauren Intestinal Difuso Mixtos En México 44.5% intestinal y 43.2% difuso Comportamiento tumoral Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía 2003. Capítulo 82

42. Clasificación Lauren Los adenocarcinomas intestinales son bien diferenciados y las células tienden a organizarse en estructuras tubulares o glandulares. Los términos tubular, papilar y mucinoso se asignan a los diversos tipos de adenocarcinomas intestinales. Los cánceres adenoescamosos se presentan con poca frecuencia . http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/estomago/HealthProfessional/page2

43. Clasificación Lauren Los adenocarcinomas difusos son indiferenciados o pobremente diferenciados y carecen de formación glandular. Clínicamente, los adenocarcinomas difusos pueden dar lugar a la infiltración de la pared gástrica (es decir, linitis plástica ). Algunos tumores pueden tener características mezcladas de tipos intestinales y difusos. http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/estomago/HealthProfessional/page2

44. Clasificación histológica OMS Tubular Mucinoso Células en anillo de sello Células pequeñas Indiferenciado Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía 2003. Capítulo 82

45. Cáncer gástrico temprano Tumor que permitiría una cura completa después de una resección completa http://www.ucv.ve/fileadmin/user_upload/facultad_medicina/coor.extension/clasesgastrostomiaendoscopicapercutanea/lesiones_superficiales_clasificacio__de_paris.pdf

46. Clasificación de París Neoplasia superficial endoscópicamente No sobrepasa la submucosa No hay infiltración de la muscular propia Carcinoma confinado a la mucosa http://www.ucv.ve/fileadmin/user_upload/facultad_medicina/coor.extension/clasesgastrostomiaendoscopicapercutanea/lesiones_superficiales_clasificacio__de_paris.pdf

47. Clasificación de París http://www.ucv.ve/fileadmin/user_upload/facultad_medicina/coor.extension/clasesgastrostomiaendoscopicapercutanea/lesiones_superficiales_clasificacio__de_paris.pdf

48. Clasificación de Paris http://www.ucv.ve/fileadmin/user_upload/facultad_medicina/coor.extension/clasesgastrostomiaendoscopicapercutanea/lesiones_superficiales_clasificacio__de_paris.pdf

49. Clasificación de Paris http://www.ucv.ve/fileadmin/user_upload/facultad_medicina/coor.extension/clasesgastrostomiaendoscopicapercutanea/lesiones_superficiales_clasificacio__de_paris.pdf

50. Clasificación japonesa http://www.ucv.ve/fileadmin/user_upload/facultad_medicina/coor.extension/clasesgastrostomiaendoscopicapercutanea/lesiones_superficiales_clasificacio__de_paris.pdf I Elevado II a Levemente elevado II b plano II c Deprimido III Excavado o ulcerado En tipos mixtos se colocara primero el que tiene mayor diametro

51. Clasificación japonesa http://www.ucv.ve/fileadmin/user_upload/facultad_medicina/coor.extension/clasesgastrostomiaendoscopicapercutanea/lesiones_superficiales_clasificacio__de_paris.pdf

52. Clasificación japonesa resultados de resección Alcance de la afectación patológica respecto a la extensión de la linfadenectomía practicada Extender el aclaramiento ganglionar más allá del nivel de afectación ganglionar= aumentar la supervivencia Oncología quirúrgica MD Andrson Cancer Center 2005 Extensión D1 Hasta 3 cm del tumor primario D2 D1+ Hepáticos, esplénicos, celíaco, gástrico izquierdo D3 Gastrectomía total, omentectomía , esplenectomía pancreatectomía distal, linfadenectomía celíaca y portal

53. Clasificación japonesa resultados de resección

54. Ganglios linfáticos japoneses LOCALIZACIÓN DEL TUMOR PRIMARIO GRUPO Todo el estómago Tercio inferior Tercio medio Tercio superior N1 1-6 3-6 1,3-6 1-4 N2 7-11 1,7-9 2,7-11 5-11 N3 12-14 2,10-14 12-14 12-14

55. Clasificación Borrman : Endoscópica macroscópica Ca gástrico avanzado Polipoide: base ancha, mucosa alrededor bien demarcada Ulcerado con bordes elevados Ulcerado infiltrante Difuso infiltrante No clasificable Tratado de Cirugía General Asociación Mexicana de Cirugía 2003. Capítulo 82

56. Estadificación

57. Tumor primario (T) a TX No se puede evaluar el tumor primario. T0 No hay prueba de tumor primario. Tis Carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin invasión de la lámina propria. T1 El tumor invade la lamina propria, mucosa muscular o submucosa. T1a El tumor invade la lamina propria o la mucosa muscular. T1b El tumor invade la submucosa. T2 El tumor invade la muscularis propria. b T3 El tumor penetra el tejido conjuntivo de la subserosa sin invasión del peritoneo visceral o las estructuras adyacentes. c,d T4 El tumor invade la serosa (peritoneo visceral) o las estructuras adyacentes. c,d T4a El tumor invade la serosa (peritoneo visceral). T4b El tumor invade las estructuras adyacentes. NCCN 2012

58. Tumor primario (T) a NCCN 2012 b El tumor puede penetrar la muscularis propia con extensión hacia los ligamentos gastrocólicos o gastrohepático , o al omento mayor o menor, sin perforación del peritoneo visceral cubriendo estas estructuras. En este caso, el tumor se clasifica como T3. Si hay perforación del peritoneo visceral cubriendo los ligamentos gástricos o el omento, el tumor debe clasificarse como T4 . c Las estructuras adyacentes del estómago incluyen el bazo, colon transverso, hígado, diafragma, páncreas, la pared abdominal, glándulas suprarrenales, riñón, intestino delgado y retroperitóneo . d La extensión intramural al duodeno o esófago se clasifica por la profundidad de la mayor invasión en cualquiera de estos sitios, incluyendo el estómago.

59. Ganglios linfáticos regionales (N) NCCN 2012 NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales. N0 No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales.. b N1 Metástasis en 1–2 ganglios linfáticos regionales. N2 Metástasis en 3–6 ganglios linfáticos regionales. N3 Metástasis en ≥7 ganglios linfáticos regionales. N3a Metástasis en 7–15 ganglios linfáticos regionales. N3b Metástasis en ≥16 ganglios linfáticos regionales. b Se debe usar la designación de pNO si todos los ganglios linfáticos examinados son negativos, independientemente del número total de extraídos y examinados.

60. Metástasis NCCN 2012 M0 No hay metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia

61. Grado histológico NCCN 2012 Grado Diferenciación Gx No puede ser evaluado G1 Bien diferenciado G2 Moderadamente diferenciado G3 Pobremente G4 Indiferenciado

62. Estadio anatómico/Grupos pronósticos NCCN 2012 Estadio   T   N   M   Tis N0 M0 IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 T1 N1 M0 IIA T3 N0 M0 T2 N1 M0 T1 N2 M0 IIB T4a N0 M0 T3 N1 M0 T2 N2 M0 T1 N3 M0 Estadio   T   N   M   IIIA T4a N1 M0 T3 N2 M0 T2 N3 M0 IIIB T4b N0 M0 T4b N1 M0 T4a N2 M0 T3 N3 M0 IIIC T4b N2 M0 T4b N3 M0 T4a N3 M0 IV Cualquier T Cualquier N M1

63. Enfermedad residual Descripción Extensión de enfermedad residual R0 No enfermedad residual R 1 Enfermedad microscópica R2 Enfermedad residual visible Se asigna tras la evaluación patológica de los márgenes de resección. Larga supervivencia R0 Oncología quirúrgica MD Andrson Cancer Center 2005

64. Resumen Endoscópico Temprano: París Avanzado: Borrmann TNM estadificación y pronóstico Nomenclatura D: extensión de linfadenectomía Estado R: enfermedad residual

65. Gracias…

66. Epidemiología México 2003: 3.3/100 mil Manual de Oncología Médica 4ª ed. 2010. Cáncer gástrico capítulo 44 pp 579-594

67. Constituye la segunda causa de muerte en el hombre y la tercera en las mujeres Representa el 8.2% de las muertes por tumores malignos durante el 2008.