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1. Pharmacologie Des Curares
Dr. Rachid Benafitou
Département d’Anesthésie Réanimation
Année Universitaire 2011 – 2012
CHIS - RABAT

2. Historique
Curares : “ourari” = la mort qui tue tout bas
un nom générique donné à des substances extraites de plantes sud-
américaines et utilisées comme poisons sur des pointes de flèches.
Découverte: 16ème siècle par Sir Walter Raleigh
1932:Première utilisation clinique,
dans le tt de la spasticité musculaire
1942: Griffith et Johnson l’utilisent pour induire un BNM
1949: Début de curarisation

3. Pourquoi Curariser?
1.Faciliter l’intubation trachéale
2.Permettre l’acte chirurgical
3.Faciliter la ventilation contrôlée

4. Classification
DEPOLARISANTS SUCCINYLCHOLINE (Celocurine)
NON
DEPOLARISANTS
STEROIDES
Pancuronium (Pavulon®)
Vecuronium (Norcuron ®)
Rocuronium (Esmeron ®)
BENZYL
ISOQUINONES
Atracurium (Tracurium ®)
Cisatracurium (Nimbex ®)
Mivacurium

5. Bases Physiologiques

6. Neurone

7. Plaque Motrice

8. Étapes de la Transmission Synaptique
1.Dans la terminaison présynaptique,les vésicules contiennent la substance
chimique appelée Neurotransmetteur= Acetylcholine.
2. Lors de l’arrivée de l’influx nerveux, codé en PA, dans la terminaison du
neurone présynaptique, celui-ci provoque la fusion des vésicules avec la
membrane présynaptique (3).
4. Les neurotransmetteurs sont libérés dans la fente synaptique
 .
5. Ceux-ci se fixent sur les récepteurs spécifiques situés sur la mb
postsynaptique.
 
6. Naissance de nouveaux PA.
7.Hydrolyse de l’Ach par l’enzyme Acétylcholinestérase

9. Schéma représentant les différentes étapes de la transmission synaptique

10. Acétylcholine
l’Ach est synthétisée dans le cytoplasme de la terminaison nerveuse à partir
de l’acétylCoA et de la choline
•Dès leur libération, environ la moitié des molécules d’Ach sont hydrolysées
par l’enzyme acétylcholinestérase.
•Mais il s’en accumule bientôt une telle quantité dans la fente synaptique que
l’enzyme ne peut tout dégrader et l’autre moitié atteint les récepteurs
nicotiniques.

11. Récepteur à l’Acétylcholine
Récepteurs nicotinique: protéines qui forment un canal ionique fiché dans
la couche bi-lipidique de la membrane postsynaptique.
L’Ach se fixe sur la partie extra-cellulaire des deux sous-unités alpha de
cette protéine canal qui compte 5 sous-unités.

12. Récepteur à l’Acétylcholine

13. Mécanisme d’Action des Curares

14. Les curares entraînent un bocage de la transmission synaptique
neuromusculaire par action sur la plaque motrice
Différence entre les deux classes de curares: vitesse d’installation:
Curares non dépolarisants: blocage compétitif des récepteurs nicotiniques
Curare dépolarisant: dépolarisation de la membrane postsynaptique par
libération d’Ach avant de la bloquer

15. Curares Non Dépolarisants
Fixation compétitive antagoniste de l’acétylcholine sur des sous-unités α
Bloque le récepteur en position fermée: Ils sont incapables de produire un
changement dans la conformation des protéines et d’ouvrir le canal ionique
Nécessité d’occupation d’une seule sous-unité α
Au moins 75 % des récepteurs doivent être occupés par un CND pour que la
paralysie s’installe

17. Mécanismes d’action des curares non dépolarisants

18. Caractéristiques du Blocage Non
Dépolarisant
1.Pas de fasciculations lors de l’installation du bloc
2.Diminution de la réponse à une stimulation (effet curarisant proprement dit)
3.Antagonisation du bloc par les anticholinestérasiques (bloc compétitif)

19. la Succinylcholine
Parenté structurale avec l’acétylcholine
Fixation au niveau des deux sous-unités α, avec ouverture du récepteur
 Sortie obligatoire de K+ de la cellule musculaire
Dépolarisation initiale comme l’Ach mais prolongée dégradée par les
cholinestérases plasmatiques
Þ durée plus longue que l
 ’AcCh
Þ plaque «
 inexcitable »
 paralysie musculaire
Fasciculations : rôle présynaptique et influx rétrograde

21. Caractéristiques du Blocage Dépolarisant.
1.fasciculations lors de l’installation du bloc (contractions musculaires)
2.diminution de la réponse à une stimulation (effet curarisant proprement dit)
3.pas d’antagonisation possible par les anticholinestérasiques (bloc non
compétitif).

22. Effets Biologiques des Curares
1.Paralysie des muscles striés squelettiques
2.Pas d’action sur le SNC
3.Ganglions du SNA et récepteurs muscariniques
actions vagolytiques: tachycardie et hypertension (rocuronium,pancuronium).
4.Libération d’histamine
stimulation directe des mastocytes.
bronchospasme,hypotension et hypersécrétion salivaire et bronchique
5.Effets cardiovasculaires
Ils découlent des effets consécutifs au blocage ganglionnaire ainsi qu’à la
libération d’histamine

23. 1.Durée d’action
2.Délai d’action
3.Métabolisme
4.Élimination
Pharmacocinétique CND

24. 1.Délai et Durée d’action

25. 2.Métabolisme et Élimination
Durée d’action Métabolisme Elimination
Longue Pancuronium Foie
Plasmatique
Urinaire+++
Biliaire+
Intermédiaire
Atracurium Estérases plasmatiques
Voie de Hoffmann
Biliaire
Urinaire (faible)
Cisatracurium Estérases plasmatiques
Voie de Hoffmann
Rénale
Vecuronium Foie
Rein
Biliaire+++
Urinaire+
Rocuronium Foie
Rein
Biliaire+++
Urinaire+
Courte Mivacurium Pseudocholinestérases
plasmatiques
Biliaire
Urinaire

26. 3.Modifications de la Pharmacocinétique
Âge
>Réduction de clairance plasmatique
>délai d’installation bref chez le nourrisson et l’enfant (DC élevé)
Insuffisance hépatique et rénale
>Accumulation
Hypothermie
>Diminution du métabolisme des organes excréteurs

27. Pharmacodynamie CND: Puissance
Définition de la Dose active 95:
DA95 = dose qui entraîne un bloc de 95% sur AP
Dose d'intubation : la dose ayant un effet sur les muscles respiratoires et
laryngés, deux fois plus résistants que les muscles du pouces.
la Dose d’intubation = 2 x DA95

28. DA95 (mg/kg) Dose d'intubation (mg/kg)
Atracurium 0,25 0,50 - 0,60
Mivacurium 0,08 > 0,20
Vécuronium 0,05 0,10 - 0,15
Rocuronium 0,30 0,60
Pancuronium 0,06 0,07
Cisatracurium 0,15
Plus le CND est puissant, plus la dose est faible à effet identique.

29. Modifications de la pharmacodynamie
des CND
1.Âge
Moins de 3 mois
 : immaturité de la JNM : sensibilité est augmentée.
Plus d’un an
 : Adulte
sujets âgés
 : ↑ du délai d’installation : ↓ du DC.
Le métabolisme de l'atracurium et du cisatracurium
 : n'est pas perturbé chez le
grand vieillard
2.Brûlures
 ↓ de l’action des CND selon l’importance des lésions
3.Myasthenie
Potentialisation des effets (diminution du nombre de récepteurs)
4.Anomalies neuronales
 réponses sous-estimées du côté atteint

30. Interactions médicamenteuses avec les
CND
Halogènes
Potentialisation  diminution des doses d’entretien
Kétamine
Allongement de la durée d’action

31. Pharmacocinétique de la Succinylcholine
Bolus: décroissance plasmatique rapide
Distribution importante: faible proportion: JNM
DA90: 0.26mg/kg  0.21 sous halothane
Potentialisation par les anticholinestérasiques
Antagonisation partielle par les CND

32. Elle n’a aucun équivalent en termes
Délai d’action ( < 1 min )
Durée d’action ( < 10 min )
Qualité des conditions d’intubation ( 100% )
Les effets secondaires graves sont connus mais rares.
respect strict des contre-indications absolues
Pharmacodynamie de la Succinylcholine

33. Les effets secondaires de la Succinylcholine
Fasciculations
Tonus du masseter
Douleurs musculaires
Hyperkaliémie
Augmentation des PIO, PIG et PIC
Troubles du rythme graves responsables d’arrêts cardiaques
Hyperthermie maligne
Risque allergique
Curarisation prolongée
Feldman J.M. - Cardiac arrest after succinylcholine administration in a pregnant patient recovered from Guillain-Barre
syndrome. Anesthesiology, 1990, 72, 942-944.
Kovarik W.D., Morray J.P. - Hyperkaliemic cardiac arrest after succinylcholine administration in a child with purpura fulminans.
Anesthesiology, 1995, 83, 211- 213.

34. Contre-indications de la Succinylcholine
CI Formelles
ATCD personnel ou familial hyperthermie maligne
Allergie vraie aux curares
Déficit grave en PseudoCHE
Myopathie (risque d'hyperthermie maligne)
Hyperkaliémie +++

35. responsables de 62 % des anaphylaxies survenant au cours de l’anesthésie.
L’incidence est évaluée à 1 pour 5 000 anesthésies.
Environ 10 % de ces chocs anaphylactiques sont de grade IV, donc
gravissimes avec un arrêt cardiaque.
Effets secondaires des CND
1.Réaction allergique
2.Curarisation prolongée
déficit en pseudocholinestérase, soit par insuffisance rénale.

36. Effets secondaires des CND
Curares: 78 56%
ATB: 33 24%
Colloïdes: 10 8%
Thiopental 8 6%
Latex 2 1,5%

Fischer MM Br J anesth 1998
Réaction allergique

37. Rocuronium 98
Succinylcholine 78
Atracurium 71
Vecuronium 59
Pancuronium 20
Mivacurium 9
Cisatracurium 1

Laxenaire Brit J anesth 2001
Effets secondaires des CND
Réaction allergique

38. Critères de Choix d’un Curare

39. 1. Patient à risque d'estomac plein
1. Succinylcholine (Célocurine®) reste le meilleur choix:
Délai d'action court: 1mn
Bonnes conditions d'intubation
Une durée d'action brève
2. Rocuronium  : alternative à la succinylcholine.
3. Précurarisation ( priming dose ): moins utilisées
4. L’ORG 9487 ou rapacuronium.

40. 2.Durée de la Chirurgie

41. Le curare utilisé pour l’intubation est conservé pour la
chirurgie
l’adaptation du degré de relâchement musculaire à la chirurgie
et au patient ne se conçoit pas sans un monitorage adapté du
bloc neuromusculaire

42. 3.Choix en fonction du Terrain
Insuffisance rénale
Atracurium, Cisatracurium 
:aucune modification de la pharmacocinétique
Vecuronium: allongement de la durée d’action ne s’observe qu’en cas de
multiples réinjections
Rocuronium: allongement de 25% de la durée d’action après une
administration unique.
Insuffisance hépatique
•Atracurium et Cisatracurium : pharmacocinétique n'est pas modifiée.
•Vécuronium , Rocuronium: allongement de la durée d’action

43. Sujet âgé:
Un allongement du délai d’installation en partie lie a la diminution du débit
cardiaque
Myasthénie:
Pas de curares
Obligatoire: CND diminuer les doses 75%
Monitorage

44. 4. Faut-il Toujours un Curare pour Intuber ?
POUR
1. Bonnes et excellentes conditions d’intubation
2. Atténue la réponse hémodynamique
3. Fortes doses d’hypnotiques et de Morphiniques: retentissement
hémodynamique important
4. Absence des lésions laryngées traumatiques

45. CONTRE
1.Hypnotique et morphinique permet d’intuber sans curare dans 75 % des cas.
2.Autres aletrnatives :lidocaine,halogenes.
2. Atteintes neurologiques posturales
3. Dysfonctionnement des articulations temporomandibulaires temporaires ou définitives
secondaire à une subluxation articulaire facilitée par la curarisation des masséters
4. Intubation ou ventilation impossibles après curarisation
5. Complications lors de l’intubation d’un patient à l’estomac plein
6. Morbidité supplémentaire due aux effets secondaires des curares, pouvant même
conduire au décès

46. 5. L’intubation Difficile est-elle une Contre-Indication
à la Curarisation ?
Intubation difficile prévueIntubation difficile non prévue
Fibroscope associée à une anesthésie
locale ou une sédation maintenant la
ventilation spontanée
• l’anesthésie légère sans curarisation
concourt à rendre l’intubation et la
ventilation plus difficiles.
• l’AG et le curare sont administrés
seulement lorsque le maintien de
l’oxygénation est garanti.
• il est nécessaire de disposer de différentes
techniques adaptées d’oxygénation et le
choix de celles-ci est bien plus important
que le fait d’utiliser ou non un curare.
Société Française d’Anesthésie et de Réanimation, expertise collective

47. Lorsque l’urgence ne peut être différée pour attendre la vacuité gastrique
(luxation d’épaule, par exemple) et lorsque l’ALR n’est pas indiquée, l’AG
devra être induite selon un protocole de crash-induction, avec une
intubation trachéale facilitée par la succinylcholine.
6. Faut-il Curariser en Orthopédie en Urgence ?

48. 6. Faut-il Curariser en Orthopédie Réglée?
la curarisation n’est pas toujours requise durant la phase opératoire
Cela est vrai pour la chirurgie prothétique de la hanche et du genou comme
pour la chirurgie du rachis
L’intubation est possible mais les conditions d’intubation sont toujours
moins bonnes que celles obtenues avec le soutien d’une curarisation
Le choix thérapeutique peut avoir des conséquences hémodynamiques
importantes, marque.es par une baisse de pression artérielle
La conférence de consensus de 2002 sur l’intubation recommande de ne pas
utiliser un hypnotique seul.
Conférence de consensus : Prise en charge des voies aériennes en anesthésie
adulte, à l’exception de l’intubation difficile. Texte court. www.sfar.org.

49. Dose de charge
mg/kg
Dose d’entretien(mg/kg) Intervalle
d’injection
Succinylcholine 1 -
Mivacurium 0.20 0.1 10-15
Atracurium 0.5 0.1-0.2 20-40
Vécuronium 0.15 0.025 20-30
Rocuronium 0.6 0.15 15-20
Cisatracurium 0.15 0.03 45-60
Posologie