▪Recolectar hechos concretos y objetivos y no interpretaciones y
juiciosde valor.
▪Utilizar un cuadro de observación que descompone la situación
detrabajoen elementosde indagación.
▪Investigarprioritariamentelas variaciones,esdecir “lo queno
ocurriócomo antes”
▪Empezarporlalesióny remontarlomáslejosposible.
ETAPA1
▪Lamáquinaespocosegura
▪Estabadistraído
▪Secayódelaescalera
▪Sumanofueatrapadaporlamáquina
▪NegligenciaparautilizarEPP
▪ElTrabajadorFalleció
▪LiderazgoInsuficiente
▪Actoinseguro
Interpretación
Juicio
Hecho
Hecho
Juicio
Hecho
Interpretación
Juicio
EJERCITEMOS
RECOLECCIONDELAINFORMACION
Lugardetrabajo
Observaciones
Momento
Observaciones
Tarea
Observaciones
Máquinasyequipos
Observaciones
Individuo
Observaciones
Ambientefísico
Observaciones
Organización
Observaciones
RECOLECCIONDELAINFORMACION
ConstruccióndelÁrbol:
1.Se identifican todos los hechos acontecidos vinculados con el
accidente.
2.Seconstruye partiendodel sucesoúltimo(daño olesión).
3.Sevinculanloshechosde derecha a izquierda, anteponiendo
elhechoquetuvo que ocurrirparaque sucedael anterior.
4.Siemprese deben formulartrespreguntasclaves.
ETAPA2
ConstruccióndelÁrbol:
•Existe un código gráficopara representar las secuencias de
hechos:
HECHO
HECHO PERMANENTE
VINCULACION
VINCULACIONAPARENTE
ETAPA2
Unhechopermanenteesunfactorqueno varia,puedeser unacaracterísticadel ambienteode lapersona.
▪Vinculación
Paraque se produzcaelhecho(X) basta con una solacausa(Y)
y su relación es tal que sin esta causa el hecho no se hubiera
producido.
Y X
Falta de
Oxigeno
Asfixia
RELACIONLOGICADEHECHOS
Y
Z
X Explosión
ArcoEléctrico
Yy Zsonhechosindependientes,noestán relacionadosentresi, paraque
seproduzcaYno esnecesarioZyviceversa..
▪Conjunción:
ElhechoXnoseproduciríasielhechoYnosehubiera
producidopreviamente,perolasolaaparicióndelhechoYno
essuficienteparaqueseproduzcaX,sinoparaqueseproduzca
esnecesarioqueconcurranYyZ.
FugadeGas
RELACIONLOGICADEHECHOS
▪Disyunción:
Dos o más hechos (X1, X2, etc.) tienen una sola causa y ésta es
necesariaysuficientepara que seproduzcanX1, X2,etc.
X1
X2
Y
Explosión
Intoxicación de personal
deoficina
Fugadegas
RELACIONLOGICADEHECHOS
▪Hechosindependientes:
Tambiénpuededarseelcasodeque noexistaninguna relación
entredoshechos,es decirquesean independientes.
Ejemplo:
1-Piedra Gastada de Esmeril
2-Trabajadornoentrenado
1
2
RELACIONLOGICADEHECHOS
PREGUNTASCLAVES
1.-¿Cualeselúltimohechoocurrido?
2.-¿Qué fue necesario para que se produzca ese último hecho?
3.-¿Fue necesarioalgúnotrohechomás?
CLAVESPARAELANALISISDEL ARBOL
I.-Pensarendescribiruna películadesdeelfinal haciaatrás.
II.-Las medidas de control se realizan en el extremo del árbol
de causas yparacadaramafinalizada.
III.-Todamedida correctiva productodelanálisis,debeestar
siempre relacionada conuna ausenciaenelárbol.
IV.-SedebepartirsiempreporelHechooAcontecimientoderivado,
yporlalesión.Tenerpresentequenotodoslosaccidentesgeneran
lesiones.
V.-SedeberelacionarelhechoconloscontactosdeEnergía.
tallerprácticointerno de
Constructora.Investigación
de Accidente Grave a través
de esta metodología…
RECORDAR LASPREGUNTASCLAVES
VISTAYAENESTETALLER!!!!
1.-¿Cualeselúltimohechoocurrido?
2.-¿Qué fue necesario para que se produzca ese último hecho?
3.-¿Fue necesarioalgúnotrohechomás?