18 ICTERICIA NEONATAL.pptx (general en si)

Todo sobre la ciencia neonatal

1. ICTERICIA NEONATAL

2. INTRODUCCIÓN La ictericia se presenta entre el 50% a 60% de todos los RN, La ictericia se debe buscar en las primeras horas de vida y revaluar previo a su egreso. Rn la década de los 90s la frecuencia de la exanguineo transfusión disminuyó, sin embargo recientemente se ha reportado un resurgimiento en los casos de kernicterus a pesar de los avances en la prevención y tratamiento de la hiperbilirrubinemia . En los países latinoamericanos, aproximadamente 60 a 70 % de los RN a termino y más del 80% de los neonatos, presentan ictericia.

3. OBJETIVOS Poder enumerar los factores de riesgo de hiperbilirubinemia severa. Distinguir entre ictericia fisiológica y ictericia patológica del recién nacido. Reconocer las manifestaciones clínicas de encefalopatía aguda por bilirrubinemia y las secuelas clínicas permanentes de kernicterus . Describir la evaluación de la hiperbilirubinemia del nacimiento a través de 3 meses de la edad. El manejo de la hiperbilirubinemia neonatal incluyendo su referencia al la unidad de cuidados intensivos neonatales para exanguineo transfusión.

4. HISTORIA Durante siglos, se ha observado en RN ictericia neonatal ( icterus neonatorum ). Tan temprano como 1724, Juncker , en el  sumario Medicinae Theoreticopraticae , empezó a distinguir entre "ictericia verdadera" y "el tinte icterico , que se pueden observar que en bebés, inmediatamente tras nacimiento . En 1875, Orth observó durante autopsias la presencia de bilirubina en los ganglios basales de bebés que tuvieron ictericia severa, la cual se etiquetó como kernicterus por Schmorl en 1903. 

5. En 1958, sin embargo un enfermero en  neontalogía del Hospital General de Rothford , Essex, Gran Bretaña, informó "un aparente desteñimiento de la pigmentación amarilla de la piel de los niños ictericos cuando ellos habian sido expuestos por un periodo corto de tiempo  en luz del sol. El Icterus neonatorum se encuentra en aproximadamente dos tercios de todos los RN en la primera semana postnatal. La ictericia resulta de deposito de bilirubina en la piel y mucosas. Para la mayoría de RN, el deposito tal es de escasa consecuencia pero el potencial restante para kernicterus  por concentraciones de bilirubina elevadas o concentraciones de bilirubina más bajas en RNPT. Aunque raro, kernicterus es una causa evitable de paralisis cerebral .

6. La Hiperbilirrubinemia se trató agresivamente en 1950s a 1970s debido a un alto rango de de enfermedad hemolítica por  Rh y kernicterus . Sin embargo datos de 1980s y 1990s mostraron que los pediatras pueden haber sido demasiado agresivos en su enfoque, casi hicieron de kernicterus una enfermedad del pasado . Los pediatras después se volvieron  menos agresivos dando de alta temprana los RN antes de que las concentraciones pico de bilirrubina sean alcanzadas. Estos factores ayudaron a llevar a un incremento de kernicterus en 1990s.  Debido a estos acontecimientos la Academia Americana de Pediatría (AAP) en el Subcomité de Hiperbilirubinemia  estableció Guías para el enfoque de ictericia neonatal .

7. Epidemiología Problema más frec . y Controversial (DX Y TTO) en el RN. En el Perú la tasa de incidencia para Ictericia Neonatal reportada para el año 2004, es de 39/1000 NV, siendo las DISAS de Lima y Callao las que reportan el 48% de los casos, y a nivel regional Cusco, Arequipa, La Libertad e Ica, las que reportan mayor tasa de incidencia. 60% RNT y 80% RNPT presenta ictericia los primeros días de vida En período neonatal precoz, la mayoría de veces, es hecho fisiológico, pero en otra edad es siempre signo patológico.

8. METABOLISMO DE LAS BILIRRUBINAS

9. Metabolismo de la bilirrubina en el RN Hem Biliverdina Bilirrubina no conjugada Glucoronil transferasa Bilirrubina conjugada urobilinogeno Bilirrubina no conjugada circulación enterohepática Hem oxigenasa Biliverdina reductasa  glucoronidasa S.R.E Sangre I. delgado Glutation s tranferasa bacterias estercobilina urobilina

10. Bilirrubina Albúmina Proteina Y, Z Glucuroniltransferasa Monoglucurónido de bilirrubina UDPG-DH Estercobilinógeno - Urobilinógeno Acidos grasos libres Salicilatos Gentamicina Ac. Glucurónido Ampicilina Tiazidas Pregnandiol Novoviocina B-glucuronidasa

11. Causas de Ictericia Aparición dentro de las 24 horas de vida : Enfermedad Hemolítica del RN: Rh, ABO Infecciones : TORCH, malaria, bacteriana . Aparece entre 24-72 horas de vida : Fisiológica Sepsis Policitemia Hemorragia oculta . Hemorragia Intraventricular Incremento de la circulación entero -hepatica.

12. Causas de Ictericia Después de las 72 horas de vida: Sepsis Cefalohematoma Hepatitis Neonatal Ictericia por Leche Materna Hipoalimentacion Desordenes Metabólicos Menos frecuentes: alt . Hepatobiliares ,

13. ETIOLOGÍA

14. CAUSAS DE ICTERICIA- Según el mecanismo de producción Aumento en la producción de bilirrubina Déficit de transporte Déficit de captación Déficit de conjugación Déficit de transporte intracelular y excreción Colestasis Aumento en la circulación enterohepática

15. CAUSAS DE ICTERICIA- AUMENTO EN LA PRODUCCIÓN DE BILIRRUBINA Hemólisis = Isoinmunización Rh = Isoinmunización ABO = Déficits enzimáticos eritrocitarios : G6PD = Anomalías eritrocitarias : Esferocitosis , Eliptocitosis = Hemoglobinopatías: Drepanocitosis. a -Talasemia = Sepsis/Infección intruterina Reabsorción de sangre extravasada = Cefalohematoma = Hemorragias Poliglobulia

16. TEORÍA DE LA ABUELA

17. ENFERMEDAD HEMOLÍTICA R.N. Coombs indirecto (madre) Coombs directo (r.n.)

18. ISOINMUNIZACIÓN ABO Es menos grave que la Rh Cursa con ictericia precoz y anemia leves Puede haber esplenomegalia discreta Puede aparecer en el primer hijo La prueba de Coombs directa puede ser negativa (50 %) En la madre hay aglutininas anti-A ó anti-B Raramente necesita exanguinotransfusión

19. CAUSAS DE ICTERICIA- DÉFICIT DE TRANSPORTE Prematuridad Hipoalbuminemia Aniones exógenos (salicilatos, sulfamidas, oxacilina , cefalotina , gentamicina ) Aniones endógenos (hematina, ácidos biliares, ácidos grasos no esterificados) DEFICIT DE CAPTACIÓN Enfermedad de Dubin Jonson ( glutation S transferasa )

20. CAUSAS DE ICTERICIA- DÉFICIT DE CONJUGACIÓN Fisiológica Trastornos endocrino/metabólicos = Hipotiroidismo = Hipopituitarismo Inhibición enzimática = Síndrome de Lucey-Driscoll (suero) = Síndrome de Newman- Gross (leche) = Fármacos: CAF, vitamina K, salicilatos Déficit de glucosa necesaria para la formación de la UDPG = hipoglicemia = Galactosemia = Ayuno prolongado = Pretémino Trastornos hereditarios de la conjugación = Crigler-Najjar tipo I = Crigler-Najjar tipo II (Síndrome de Arias) = Enfermedad de Gilbert

21. CAUSAS DE ICTERICIA- DEFICIT DE CAPTACION INTRACELULAR Y EXCRECIÓN Enfermedad de Dubin – Johnson Enfermedad de Rotor AUMENTO DE LA CIRCULACIÓN ENTEROHEPÁTICA Estenosis hipertrófica del píloro Atresia o estenosis intestinal Enfermedad de Hirsprung Ileo meconial Ileo paralítico Sangre deglutida Lactancia materna Ayuno prolongado

22. CAUSAS DE ICTERICIA- COLESTASIS Colestasis Extrahepática Atresia de vías biliares Quiste de colédoco Páncreas anular Colestasis intrahepática Déficit de a-1 antitripsina Galactosemia, tirosinosis , hipermetionemia , hipopitiurismo idiopático Fármacos(ampicilina, clorpromazina , bromosuftaleína ) Sepsis, hepatitis infecciones intrahepáticas Fibrosis quística Sd de bilis espesa

23. Ictericia Fisiológica Características Aparece después de la 24 horas . Intensidad Máxima al 4º-5º día en a terminos y 7º día en prematuros . Nivel Sérico < 15 mg/dl en prematuros y < 13 mg/dl en a terminos . Clínicamente no detectable después de 14 días . Desaparece sin tratamiento . Nota: El RN debe , sin embargo, ser evaluado por incremento de la ictericia .

24. Ictericia Patológica Aparece dentro de las primeras 24 horas . Incremento de bilirubina >5 mg/dl/ día . Bilirrubina Sérica >15 mg/dl en prematuros y > 13 mg/dl en a términos . Ictericia que persiste después de 14 días Heces claras / color blanquecina y orina que mancha las ropas de amarillo . Billirrubina Directa >2 mg/dl.

25. Presentación Clínica La bilirrubina es visible con niveles séricos superiores a 4-5 mg/ dL La ictericia neonatal progresa en sentido céfalo-caudal Zona 1: Ictericia de la cabeza y cuello = <5 mg/ dL Zona 2: Ictericia hasta el ombligo = 5-12 mg/ dL Zona 3: Ictericia hasta las rodillas = 8-16 mg/ dL Zona 4: Ictericia hasta los tobillos = 10-18 mg/ dL Zona 5: Ictericia plantar y palmar = >15 mg/ dL

26. TRATAMIENTO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA Eliminar la bilirrubina: Fototerapia Exanguinotransfusión Farmacoterapia

27. FOTOTERAPIA Es la terapéutica de elección y la más difundida para el tratamiento de la ictericia neonatal. Mecanismo de acción:   Fotooxidación : destrucción física de la bilirrubina, en productos más pequeños y polares para ser excretados. Fotoisomerización : es la vía principal de excreción, en la que la bilirrubina permanece igual pero con distinta conformación espacial ( Lumibilirrubina ).

28. Guías de la SAP 2000 Ictericia < 24 hs  patológica RN sano de Término. * Bilirrubina sérica en mg/dl.

29. Ictericia < 24 hs  patológica Edad (hs) Considerar LMT LMT EXT 25-48 >10 >12 >20 49-72 >12 >15 20 >72 >15 >17 >20 RN sano entre 35 y 37 semanas de edad gestacional. * Bilirrubina sérica en mg/dl. Guías de la SAP 2000

30. Fototerapia: Indicaciones Neonatos de menor riesgo (  38 semanas y bien) Neonatos de mediano riesgo (  38 semanas + factores de riesgo ó 35-37 6/7sem y bien) Neonatos de mayor riesgo (35 – 37 semanas + factores de riesgo)

31. Recomendaciones: El RN debe estar desnudo, exponiendo toda su piel a la luz. No se debe interrumpir la lactancia: Se recomienda poner al pecho al RN cada 2 horas. Cubrir los ojos. Control térmico cada 6 horas por posible sobrecalentamiento. Colocar a 20 a 40 cm. del RN.

32. Complicaciones : Pérdida aumentada de deposiciones verdosas. Sobrecalentamiento Aumento pérdidas insensibles: Buena hidratación mantiene diuresis (eliminación fotoproductos ). Síndrome RN bronceado: solo tipo colestásico . Daño potencial ocular.

33. EXANGUINEOTRANSFUSIÓN Mecanismo de acción : se basa en la remoción mecánica de sangre del RN por sangre de un dador. Principales efectos : Remover Anticuerpos. Corregir la Anemia en las Enfermedades Hemolíticas (especialmente en la Incompatibilidad Rh). Sustraer Bilirrubina del compartimiento intravascular .

34. EXANGUINEOTRANSFUSIÓN Indicaciones: Se reserva en especial para el tratamiento de las Enfermedades Hemolíticas Severas , cuando la administración intensiva de la Fototerapia no ha resultado eficaz para evitar que la bilirrubina sérica ascienda a valores que actualmente se consideran de riesgo de encefalopatía bilirrubínica. En los RN severamente afectados por enfermedad hemolítica, el Criterio Clínico debe prevalecer sobre datos de laboratorio para decidir si el niño requiere o no exanguinotransfusión inmediata al nacer para ser compensado hemodinámicamente.

35. EXANGUÍNEO TRANSFUSIÓN Se basa en la remoción mecánica de sangre del RN por sangre de un dador Principales Efectos: Remover anticuerpos. Corregir la anemia en las enfermedades hemolíticas. Sustraer bilirrubina del compartimiento intravascular .

36. Guidelines for exchange transfusion in infants 35 or more weeks’ gestation . Reproduced with permission from Subcommittee on Hyperbilirubinemia . Pediatrics.2004;114:297–316 . © 2004 by the American Academy of Pediatrics.

37. FARMACOTERAPIA Mesoporfirina : Inhibe el catabolismo del hemo , y por lo tanto, la producción de bilirrubina, disminuyendo así sus niveles plasmáticos. Es esencialmente inocua, ya que puede por un lado, moderar los índices de incremento de bilirrubina, y por el otro, disminuir significativamente los requerimientos de Fototerapia en los RN prematuros. Puede suplantar enteramente la necesidad de Fototerapia en los RN de términos y cercanos al término ictéricos, y en consecuencia, disminuir su tiempo de internación .

38. FARMACOTERAPIA Fenobarbital: Es un inductor enzimático, que estimula las etapas de captación, conjugación y excreción de la bilirrubina. Uso limitado a los RN con déficit de G-6-PD. También puede ser útil para diferenciar el Síndrome de Crigler-Najjar tipo ll del tipo I . La administración a la madre durante el embarazo en el último trimestre se asoció con una disminución : en los niveles de bilirrubina sérica en el RN, y el riesgo de Kernicterus . Administración Oral de sustancias No absorbibles: Captan bilirrubina en la luz intestinal, reducen la absorción enteral de ésta y, así se puede disminuir los niveles de bilirrubina sérica. Deben ser administrados en las primeras 24 hs de vida. Ej: de ellos son: Agar , Carbón , Colestiramina .

39. TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA Bilirrubina. Sustancia lipofílica , insoluble en agua. Necesita ser vehiculizada por la Albúmina. Descopla la fosforilación oxidativa en las mitocondrias cerebrales. NEUROTOXICIDAD “ KERNICTERUS”

40. KERNICTERUS Se denomina “ Kernicterus ” a la coloración amarilla de los ganglios basales producida por impregnación con bilirrubina , descrita en autopsias de RN fallecidos con severa ictericia.     Constituye la complicación más grave de la ictericia neonatal.

41. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO DEL KERNICTERUS Aumento de la Bilirrubina Disminución de la unión con la Albúmina Alteración en la barrera hematoencefélica

42. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO DEL KERNICTERUS Disminución de la unión de la bilirrubina con la albúmina Disminución de la capacidad de unión Prematuridad Infección Acidosis Hiperosmoloaridad Sustancias que actúan competitivamente con la bilirrubina Acidos grasos libres Fármacos

43. KERNICTERUS Primera fase: caracterizada por inicio con vómitos , letargia, hipotonía, rechazo al alimento, succión débil y llanto agudo. Segunda fase: se caracteriza por irritabilidad, hipertonía y opistótonos . Tercera fase: observada en sobrevivientes de las dos anteriores y caracterizada por la triada de hipertonía, atetosis u otros movimientos extrapiramidales y retardo psicomotor.     Pueden quedar secuelas alejadas siendo las más frecuentes la sordera, los trastornos motores y los problemas de conducta.

44. KERNICTERUS Factores de riesgo . Bajo peso al nacimiento Hipoglucemia Asfixia perinatal Acidosis metabólica Infecciones Hemólisis Hipotermia - Frío Hipoalbuminemia Drogas que compiten por la unión a albúmina Distrés respiratorio

45. Estas Complicaciones … X Bilirubina : Neuro – toxica Por qué de preocuparme ???????????? Es prevenible Una vez que ocurre deja secuelas de por vida

46. ¡ GRACIAS!