1ra clase-conceptos-y-anamnesis

semiologia general

1. SEMIOLOGÍA DIFICULTAD 1ra unidad Semiología general + 2da unidad Semiología del aparato respiratorio + 3ra unidad Semiología del aparato cardiovascular +++ 4ta unidad Semiología del aparato digestivo/ renal +/++ 5ta unidad Semiología del sistema nervioso +++

2. INTRODUCCIÓN A LA SEMIOLOGÍA Paciente con la enfermedad Escuchar el relato de su enfermedad (parte de HISTORIA CLÍNICA) Examinar al paciente (corroborar y encontrar nuevos HALLAZGOS) Diagnóstico presuntivo / definitivo  TRATAMIENTO Para poder llegar a un diagnóstico cercano o definitivo es necesario usar la SEMIOLOGÍA

3. ¿qué es la SEMIOLOGÍA? Rama de la medicina que se ocupa de identificación Manifestaciones de enfermedad en el paciente Partes de la semiología SEMIOTECNIA PROPEDÉUTICA Técnicas para buscar signos: - maniobras Enseñanza para hallar e interpretar los síntomas y signos Inspección Palpación Percusión auscultación

4. HISTORIA CLÍNICA Es un documento médico con carácter legal, donde se relata en forma ordenada los hechos clínicos de un paciente desde su nacimiento hasta su enfermedad actual. Partes de la historia clínica 1.- ANAMNESIS (INTEROGATORIO) 2.- EXAMEN FÍSICO 3.- CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICA/PLAN DE TRABAJO 4.- EVOLUCIÓN DIARIA 5.- EPICRISIS ESTOS PUNTOS SE LLEVAN EN EL CURSO DE SEMIOLOGÍA

5. I. FILIACIÓN II. ENFERMEDAD ACTUAL III. ANTECEDENTES 1ra parte: ANAMNESIS MOTIVO DE CONSULTA TIEMPO DE ENFERMEDAD FORMA DE INICIO CURSO RELATO DE LA ENFERMEDAD FUNCIONES BIOLÓGICAS PERSONALES FAMILIARES Generales Fisiológicos patológicos Datos personales

6. I. FILIACIÓN Nombre y apellido Sexo Edad Lugar de nacimiento Ocupación actual Procedencia Domicilio actual Fecha de nacimiento Fecha de HISTORIA CLINICA DNI Grado de instrucción Estado civil Teléfono Nombre del acompañante

7. II. ENFERMEDAD ACTUAL MOTIVO DE CONSULTA TIEMPO DE ENFERMEDAD FORMA DE INICIO CURSO RELATO DE LA ENFERMEDAD FUNCIONES BIOLÓGICAS

8. MOTIVO DE CONSULTA Referencia SUBJETIVA del paciente o familiares del malestar que posee Orientar hacia el aparato o sistema afectado FINALIDAD SÍNTOMA CAPITAL TRASTORNOS O HALLAZGOS SUBJETIVOS dolor, ahogo, mareo, náuseas, vómitos, diarreas, inapetencia tumor, adelgazamiento, crisis epilépticas, perdida de conocimiento, erupciones en la piel 02 tipos ¿Cómo preguntar? En que le podemos ayudar? Cuál es su consulta? Cuál es su molestia?

9. Características del motivo de consulta Lo más breve posible ( más relevante ) Sólo síntomas - hallazgos NOTA: A VECES es conveniente anotarlo con las PROPIAS PALABRAS DEL PACIENTE entre COMILLAS Tos Expectoración «fiebre»  sensación de alza térmica Dolor de cabeza Pérdida de fuerza en miembro inferior izquierdo Sensación de falta de aire  DISNEA Dolor retroesternal « diarreas» Vómitos/náuseas Sensación febril Pigmentación amarilla de la piel fiebre Dolor en hipocondrio derecho Pérdida del apetito Ejemplos:

10. TIEMPO DE ENFERMEDAD Duración básica de la enfermedad que aqueja al paciente Agudo ( < 2 semanas) Subagudo Crónico (> 4 semanas) ¿Cómo preguntar? Desde cuándo presenta estos malestares? Cuándo empezó a sentirse enfermo? NOTA: se tiene que tomar el tiempo de aparición de los SÍNTOMAS que HACEN QUE EL PACIENTE ACUDA AL MÉDICO no de los que ya existían antes. Ejemplo: Paciente varón refiere presentar tos hace 2 meses, con expectoración de color verde amarillenta, hace 12 horas nota la presencia de sangre que se expulsa con la expectoración, por lo que acude al centro médico Motivo de consulta Expectoración con sangre (hemoptisis) tos Tiempo de enfermedad 12 horas !!! Es del síntoma que lo lleva a la consulta

11. FORMA DE INICIO Forma como aparece el malestar. BRUSCO INSIDIOSO BRUSCO: de forma rápida INSIDIOSO: en forma lenta. PÉRDIDA DE CONOCIMIENTO CONVULSIÓN CÓLICO BILIAR TOS FIEBRE DOLOR ABDOMINAL ¿Cómo preguntar? Cómo apareció el malestar? De un momento a otro: BRUSCO Poco a poco: INSIDIOSO

12. CURSO DE LA ENFERMEDAD Forma como se ha comportado la molestia desde su inicio Estacionario Progresivo intermitente ¿Cómo preguntar? Ha habido cambios desde que apareció la molestia hasta ahora? Sigue igual como inició: estacionario Ha aumentado: progresivo Calma por momentos y luego vuelve: intermitente

13. Descripción cronológica y detallada de la enfermedad DESDE SU INICIO hasta el momento en que LLEGA A LA CONSULTA RELATO DE LA ENFERMEDAD PUNTOS A TENER EN CUENTA: Inicio duración. Localización topográfica Evolución cronológica Estado actual de los síntomas Tratamiento recibidos Causas que hayan ocasionado la enfermedad Exámenes auxiliares hechos anteriormente 02 formas DIRECTA: el mismo paciente INDIRECTA: familiares Esta es la parte más fundamental de la historia clínica

14. Consigan este manual

15. La mayor cantidad de consultas es por DOLOR CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR A Aparición (antigüedad)  Desde cuando le duele? L Localización  Donde le duele? I Irradiación (propagación)  Duele en un solo lugar? C Carácter  Cómo es el dolor? I Intensidad  Si el 1 es leve y 10 es máximo del 1 al 10 que tan fuerte es su dolor? A Atenuación - Agravantes  Hay algo que aumenta o calma su dolor? FRE Frecuencia  Cada que tiempo aparece su dolor o es perenne? DU Duración  Cuando dura su dolor? SA Síntomas asociados  Además del dolor tiene otras molestias? MNEMOTECNICA: ALICIA FREDUSA

16. ¿DOLOR IRRADIADO Ó REFERIDO? Dolor irradiado Dolor referido Dolor que se extiende a través del TRAYECTO de un NERVIO Fibras simpáticas Fibras somáticas se interpreta el dolor como iniciado en piel Dolor que se percibe en lugares alejados al verdadero sitio de origen

17. Características del dolor Lancinante Que perfora como lanza Urente o quemante Arde o quema Constrictivo u opresivo Que oprime transfixiante Si atravesara de lado a lado Sordo De escasa intensidad, molesto y prolongado Fulgurante Como una llamadara o electricidad Pulsátil Con sensación de latido Cólico Retortijón Gravativo Con sensación de peso

18. ¿DOLOR SOMÁTICO - VISCERAL? DOLOR SOMÁTICO DOLOR VISCERAL Bien localizado Mal localizado Carácter punzante o quemante Carácter vago o atenuado Limites precisos limites imprecisos (generalmente referido a la línea media) No referido referido Generado por: Traumatismos Temperaturas extremas Inflamación Generado por: Distensión Isquemia inflamación

19. EJEMPLO DE RELATO DE LA ENFERMEDAD Paciente refiere que hace 03 días presenta cefalea ubicado en forma bilateral en la región occipital que irradia a la zona posterior del cuello, teniendo carácter opresivo y siendo de intensidad 7/10, además el dolor se agrava luego de haber tenido discusiones familiares y calma momentáneamente luego de ingerir analgésicos (ibuprofeno) , sin embargo el dolor persiste siendo de duración prolongada a cualquier hora del día, y se asocia a mareos y náuseas leves por la noche. SA mareos y náuseas leves por la noche. A 03 días L forma bilateral en la región occipital I zona posterior del cuello C carácter opresivo I intensidad 7/10 A agrava luego de haber tenido discusiones familiares calma momentáneamente luego de ingerir analgésicos (ibuprofeno) FRE el dolor persiste DU duración prolongada

20. FUNCIONES BIOLÓGICAS HAMBRE anorexia, hiporexia , polifagia, SED polidipsia, bradidipsia ORINA disuria, poliuria, hematuria, nicturia, enuresis SUEÑO conservado, insomnio, hipersomnia DEPOSICIONES características, sólidas, líquidas, color, olor Se puede usar los términos: Aumentado, disminuido, conservado, alterado

21. III. ANTECEDENTES PERSONALES FAMILIARES Generales Fisiológicos patológicos Padre Madre hermanos

22. ANTECEDENTES PERSONALES : GENERALES VIVIENDA urbana, rural, luz, aguda, desagüe/ concreto, adobe, esteras / nº de habitaciones CRIANZA DE ANIMALES Tipo de animales, tiempo de crianza ALIMENTACIÓN: tipo, variedad, frecuencia, cantidad VESTIDO: conservación, higiene LUGAR DEL TRABAJO exposición de riesgos, ingreso mensual

23. ANTECEDENTES PERSONALES : FISIOLÓGICOS PRENATAL NATAL POSTNATAL GINECOLÓGICOS PRENATAL Gestación (enfermedades de la madre) Control prenatal Complicaciones en la gestación NATAL Edad estacional : prematuro/ termino/ postérmino Lugar del parto: domicilio /institución Parto eutócico (normal), distócico (cesáreas) POSTNATAL Inmunizaciones Lactancia / Ablactancia Desarrollo psicomotriz GINECOLÓGICOS Menarquia Régimen catamenial regular/irregular Fecha ultima regla Fecha del último parto Anticonceptivos (tiempo) Menopausia (tiempo) Papanicolau (resultados)

24. ANTECEDENTES PERSONALES : PATOLÓGICOS Enfermedades de la Infancia: sarampión, varicela, tos ferina, hepatitis Enfermedades de la Adolescencia Asma, trastornos alimenticios, TBC, VIH Enfermedades de la adultez TBC, VIH, hepatopatías, cardiopatías, enfermedades crónicas ( diabetes, HTA, dislipidemias ) Enfermedades de la senectud enfermedades crónicas ( diabetes, HTA, dislipidemias ) neoplasias Intervenciones quirúrgicas: Localización, tiempo, lugar donde se realizó Alergias a medicamentos Que medicamento, que manifestaciones tuvo Alergias a alimentos: Que alimentos, que manifestaciones tuvo Transfusiones Sanguíneas: Cuántas veces, lugar donde se realizó Hábitos nocivos Tabaco, té, café, bebidas alcohólicas, drogas

25. LUEGO CONTINUAMOS CON EL EXAMEN FÍSICO Partes de la historia clínica 1.- ANAMNESIS (INTEROGATORIO) 2.- EXAMEN FÍSICO 3.- CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICA/PLAN DE TRABAJO 4.- EVOLUCIÓN DIARIA 5.- EPICRISIS RECIEN VAMOS POR AHÍ?