2.2 Cambios maternos embarazo para una presentacion

Obstetricia

1. Adaptaciones maternas al embarazo Universidad Autónoma de Durango Facultad de medicina campus Culiacán Dr. Francisco Manuel Robles López Ginecología y Obstetricia 2024

2. Introducción El embarazo se caracteriza por adaptaciones anatómicas, fisiológicas y metabólicas maternas, necesarias para lograr un embarazo exitoso. Los cambios endócrinos alteran la fisiología materna y persisten a lo largo de la gestación y el puerperio. Afectan todos los aparatos y sistemas y es necesario conocerlos para diferenciar los cambios propios del embarazo con la enfermedad. Conocer los cambios permite una consejería materna completa y adecuada. Gabbe Obst

3. ¿Cuáles cambios ocurren en el organismo durante el embarazo? ¿Qué pasa con la TA? ¿Qué pasa con el GC? ¿Qué pasa con la FC? ¿Qué pasa con la función intestinal? ¿Qué pasa con la función renal? ¿Qué pasa con el metabolismo? ¿Qué pasa a nivel respiratorio? ¿Qué pasa con la RVP?

4. Aumento ponderal En promedio ocurre un aumento de 10 a 17 kg y los elementos que lo conforman son: Sin embargo dicha ganancia deber ir en función al IMC pregestacional. Gabbe Obst Grasa visceral y subcutánea Volúmen sanguíneo circulante Masa mamaria Tejido uterino Liquido extracelular Maternas Productos de la concepción Placenta feto Líquido amniótico 60%

5. Aumento ponderal Recomendaciones de ganancia ponderan el embarazo único y múltiple.

6. Sistema cardiovascular. Corazón Gasto cardiaco Tensión arterial y RVP Presión venosa Valoración hemodinámica Frecuencia cardiaca Cambios durante parto y puerperio

7. Sistema cardiovascular. Frecuencia cardiaca FC aumenta notablemente y también la frecuencia de extrasístoles auriculares y ventriculares aisladas. En pacientes sintomáticas ( palplitaciones , mareo o sincope) sospechar extrasístole ventricular. Mujeres con taquicardias preexistenas mayor riesgo de anomalías del ritmo cardiaco.

8. Sistema cardiovascular. Corazón Gabbe Obst y williams

9. Sistema cardiovascular. Corazón Anatómicos : Aumento de silueta cardiaca en Rx tórax y mayor prominencia del cono pulmonar. Hipertrofia cardiaca excéntrica (expansión del volumen sanguíneo y aumento progresivo de poscarga). Si se sospecha cardiomegalia realizar eco. Electrocardiográficos: Horizontalización con desplazamiento del eje. Ondas Q en DII, DIII y aVF . Ondas T planas o invertidas DIII, V1 a V3. Auscultación: Desdoblamineto 1R. 3R Soplo sistólico inspiratorio o espiratorio. Gabbe Obst y williams

10. Sistema cardiovascular. GC= VS x FC Gasto cardiaco Gabbe Obst y Aumenta 30-50% vs preconcepcional ( embarazo gemelar es un 20% adicional) En L/min: De 4.88 a 7.34 L/min. En su mayoría el GC se dirige útero, mamas y placenta. El útero a término recibe 450-650 ml/min. A partir de la 24 sdg el GC tiene efectos posturales: -Cuclillas: Aumenta 6.9 l/min. -Decúbito lateral izquierdo: 6.6 l/min. -Bipedestación: Disminuye 5.4 l/min -Decúbito supino: Disminución 20-30%.

11. DER IZQ

12. Sistema cardiovascular. TA y RVP Gabbe Obst y Disminución de la TA resultado de una caída de la RVP (pese al aumento del GC), el punto máximo de caída ocurre en la primera mitad del embarazo. La RVP es un 25% menor previo al embarazo incluso en enfermedades hipertensivas del embarazo. El mecanismo que ocasiona la disminución de la tensión arterial es: 1. Efecto de relajación del musculo liso por P4. 2. Resistencia a la angiotensina II. 3. Vasodilatación por ON. Los parámetros afectados son PAD y PAM, cuyo nadir es a la 8 sdg . La TA sufre variaciones posturales. La disminución global es 3 a 10 mmHg . TA = GC x RVP PAM = ( 2xPAD+PAS )/3

13. Variaciones de la TA según la postura.

14. } Sistema cardiovascular. Permanece sin cambios en extremidades superiores, pero en las inferiores aumenta progresivamente; L a PV femoral aumenta 10cmH20 a la 10 sdg y hasta 25 cmH2O al término. Presión venosa

15. } Sistema cardiovascular. Valoración hemodinámica central Umbral para Edema PECP 18-20 mmHg

16. Sistema cardiovascular. Cambios que remedan enfermedad Disnea Disminución de la tolerancia al ejercicio Hemoptisis Ortopnea Mal estar torácico Nunca atribuible a embarazo: Angina Síncope DPN Ortopnea progresiva Taquicardia Soplos Edema

17. Sistema cardiovascular. Auscultación

18. Cambios hematológicos. Volumen plasmático y Hto . . .Estos cambios son también compensatorios para evitar la hipotensión que pudiera ocasionar la vasodilatación periférica y expansión vascular uteroplacentaria. El VP aumenta en 6 sdg progresivamanta hasta 34 sdg ( Expansion media del 50%). Este aumento resulta del aumento del VP y masa eritrocitaria (¿Por aumento del ON?. La masa eritorcitaria se aumenta apartir de la 10 sdg hasta el termino (mas lento vs VP) aumenta un 18%. Dado que aumenta mas el VP y mas rápido se explica la anemia fisiológica cuyo nadir es a la 30-34 sdg EPO aumenta x2-x3 en la 16 sdg = hiperplasia eritrocitaria y aumento de reticulocitos

19. Sistema cardiovascular. Plaquetas El recuento disminuye por hemodilución o consumo o inmunitaria ?. EL 8% en el tercer trimestre experimentra trombocitopenia gestacional y desviación a la izquierda: No se asocia a complicaciones. Vuelven a la normalidad al cabo de 1 a 2 semanas postparto . Efecto compensatorio de agregación plaquetaria.

20. Cambios hematológicos. Metabolismo del hierro Previo al embarazo el 10% de las mujeres tienen deficiencia de hierro . Necesidades de hierro son 1000 mg: -500 mg para masa eritrocitaria. -300 mg para el feto. -200 mg compensar perdidas diarias La anemia ferropénica se asocia a resultados perinatales adversos: -Bajo peso al nacer/RCIU -Parto prematuro.

21. Cambios hematológicos. Anemia en embarazo OMS

22. Cambios hematológicos. Leucocitos El recuento aumental gradualmente durante la gestación: El aumento es a expensas de neutrófilos segmentados y granulocitos resultado de las concnetraciones de estrógeno y cortisol. Tener valoración juiciosa para considerar los parámetros leucocitarios como dato de infección. Los valores de normalidad se restablecen al cabo de 1 a 2 semanas del parto. 1er Trimestre 2 y 3er Trimestre Rango 5 000- 9 900/mm3 5 600 a 12 200/mm3 En el puerperio hasta 30 000/mm3

23. Cambios hematológicos. Sistema de coagulación El embarazo aumenta de cinco a seis veces el riesgo de enfermedad tromboembólica. Hipercoagulabidad : Aumento de factores procoagulantes: fibrinógeno. Disminución de inhibidores : Proteína S. -Reducción actividad fibrinolítica . I, VII, VIII, IX y X XI y XII disminuyen II, V y XII no se modifican.

24. Sistema respiratorio. Cambios mecánicos La configuración de la caja torácia cambia mucho antes que ocurre el efecto de masa uterino. Relajación de las uniones ligamentosas costoesternales : -Angulo subcostal aumenta de 68 a 103°. -El diámetro transveral torácico se expande 2 cm -El perimeto torácico se expande 5 a 7 cm. A medida que la gestación progresa la altura diafragmática auementa hasta 4 cm. La excursión diafragmática aumenta 2 cm por efecto de la progesterona en quimiorreceptores.

25. Sistema respiratorio. Volúmenes pulmonares Los cambios de la configuración toracia resultan en cambios de los volúmenes pulmonares estáticos: Disminuye Volúmen pulmonar. Disminuye la capacidad pulmonar total. Disminuye la capacidad residual funcional (junto a sus dos componentes el VRE y VR). Los cambios son mas pronunciados en la posición de decúbito supino vs bipedestación y sedentación . Tanto la espirometría como mediciones del flujo máximo se pueden utilizar para el diagnostico de enfermedades respiratorias (todo en misma posición materna)

26. Sistema respiratorio. Intercambio gaseoso El aumento gradual de P4 conducen a un estado de hiperventilación crónica (aumento 30-50% del VC) a la 8 sdg . Ocurre un aumento de la ventilación alveolar (50-70%): 1.Aumento de la pa02. 2. Disminución dela Pa CO2. Esto gradiente de diferencia permite un intercambio mas favorable maternofetal . A nivel renal incrementa la excreción de bicarbonato lo que permite mantener el ph en rangos de normalidad. La paO2 disminuye en posición de decúbito supino. En concreto el consumo de oxigeno materno es 20 a 40% mas vs estado pregestacional. Alcalosis respiratoria

27. Sistema respiratorio. Volúmenes pulmonares

28. Sistema respiratorio. Sueño El sueño se puede ver profundamente afectado por los cambios mecánicos y hormonales. La mayoría de las mujeres embarazadas (66 a 94%) presentan alteraciones del sueño que califican como un sueño de mala calidad y un 35% síndrome de pies inquietos. Los trastornos del sueño inician desde el primer trimestre y se agravan conforme avanza el embarazo: Disminuyen el sueño REM y etapas 3 y 4 del no REM. La excesiva somnolencia diurna, ronquidos excesivos y fueres y apnea justifica estudio para SAOS e indicar medidas de higiene. SAOS en embarazo se asocia a RCIU y EHE. Poliuria Lumbalgia Mal estar abdominal Calambres Braxton Hicks Reflujo, dispepsia

29. Sistema urinario. Cambios anatómicos Ocurre un aumento de la vascularización renal, del volumen intersticial y el espacio muerto urinario=tamaño renal. En el 2T ocurre la dilatación pielocalicial y ureteral llegando a un diámetro ureteral de hasta 2 cm, predominante el derecho (compresión uterina, agrandamiento plexo venoso ovarico y efecto relajante de la P4). En la vejiga se produce una elevación del trígono, mayor tuortosidad vascular. Todos estos cambios generan: Mayor frecuencia de IVU. Síntomas urinarios irritativos: Disuria, tenemos y poliaquiuria. Hematuria idiopática (3%) y 16% microhematuria .

30. Sistema renal. Función tubular y excreción de nutrientes Glucosa Potasio Proteinuria Previo al embarazo la glucosuria es de 100 mg/día y aumenta de 1 a 10 g/día resultado del aumento de la TFG ocurre una mayor entrega de glucosa. La proteinuria y la albuminuria aumentan con un limite superior máximo de 300 mg y 30 mg/24 horas respectivamente. Esto resulta del aumento de la TFG acompañado de un deterioro fisiológico de la función tubular proximal. Se retiene 300 mmol de K y la mayor parte se almacena en el feto y la placenta, se ha atribuido al aumento de concentración de P4. Sodio Hay un aumento del 60% de Na adicional contenido dentro de la unidad fetoplacentaria y el LA, existe una potenciación de la reabsorción tubular de Na .

31. Sistema renal. Hemodinamica central El flujo plasmático renal aumenta al 75% para la 16 sdg y hasta la 34 sdg donde cae un 25%. La TFG aumenta a partir de la 5 sdg y al final del 1T es un 50% superior previo al embarazo y se mantiene hasta su resolución, esta hiperfiltracion origina el aumento del FPR. El aclaramiento de creatinina aumenta 150-200 ml/min (normal 120 ml/min) a partir de la 5 a 7 sdg y se mantiene. Las formulas convencionales subestiman la TFG en el embarazo, para ello debemos usar recolección de orina en 24 horas para determinar el aclaramiento de creatinina. A estos fenómenos se acompañan un aumento del ON que genera una disminución de la resistencia pre y postareriolar y finalmente se traduce: Aumenta también el volumen de orina total y la nicturia, para compensar la retención hidrosalina del día. Creatinina BUN Acido urico

32. Sistema renal. SRAA Incremento de todos los componentes. Al inicio del embarazo la reducción del tono vascular sistémico y la consecuente disminución de la PAM desencadena un activación del sistema. Las concentraciones son x5 previo al embarazo. En 3T esta duplicado la concentración de aldosterona.

33. Tubo digestivo. Apetito y boca Se puede atenuar el gusto, se buscan alimentos condimentados. Pica no es infrecuente: Hielo, arcilla, tierra, pasta de dientes etc. Generalmente hay un aumento del 200kcal/día al final del primer trimestre. Gingivitis del embarazo, puede evolucionar a épulis gravidarum . Hasta el 40% tienen enfermedad periodontal, tratar al finalizar embarazo. El ptialismo es una complicación infrecuente.

34. Tubo digestivo. Náusea y vómito Estos síntomas complican el 70% de los embarazos, habitualmente inicia ente la 4 a 8 sdg y mejora para la 16, pero algunas mejores persisten durante todo el embarazo. Esto resulta de la combinación de los factores hormonales así como la relajación del tono gástrico y del tono de los esfínteres. La nausea se desencadena por efecto de la progesterona, estrógenos y gonadotropoina coriónica humana. El tratamiento de primera línea para estos síntomas son la combinación: Vitamina B6 + Doxilamina .

35. Estómago y tubo digestivo Tubo digestivo. El tono y motilidad gástrica así como tono del EE disminuyen por los efectos relajantes de la P4 y Estrógenos, pero el vaciado gástrico no se modifica (salvo en el parto). Aumenta 30-50% dispepsia y RGE lo que es de origen multifactorial(compresión útero, hormonal). Efecto protector para úlcera péptica: Aumento de mucina gástrica y de histaminasa con baja producción acida. Intestinos Alteraciones de la motilidad de intestino delgado y colon lo que puede generar diarrea o estreñimiento. El 34% de las emabrazadas experimenta un aumento en el numero de deposiciones (prostaglandinas) El transisto intestinal disminuye lo que aumenta el tiempo de transito oral-cecal por efecto de la P4 y ON. La abosrcion aumenta para hierro y calcio mas eficientes. El útero desplaza los intestinos y la posición de la apéndice cecal. Tener en cuenta pacientes bariátricas que pueden tener deficiencias nutritivas particularmente en hierro, proteínas, vitamina B12, D y calcio. También mayor riesgo ulcera por AINE.

36. Hígado y vesicular biliar Tubo digestivo. Retraso en vaciamiento vesicular por la P4. Despues del 1T los volúmenes en ayuno y residual de la vesícula aumentan, así como saturación de ácidos colesterol y ac.quenodesoxicolico disminuye. Estos cambios aumentan el riesgo de litos y barro (hipomotilidad vesicular) Hígado Las elevaciones de estrógeno ocasionan eritema palmar y angiomas aracniformes (remeda enf . Hepatica ). Las concentraciones de albumina disminuyen por hemodilución (un 25%), así como la actividad de la fosfatas alcalina (4 veces mas) por producción placentaria. No se modifican ALT, AST, bilirrubinas, GTP, DHL. Fibrinógeno Transferrina Proteínas de unión Corticoesteroides, hormonas sexuales y tiroideas.

37. Cambios endocrinológicos Glándula tiroidea Los cambios propios del embarazo remedan enfermedad tiroidea. La glándula aumenta de tamaño con hipervascularidad e hiperplasia folicular. T3 y T4 aumentan hasta la 20 sdg y luego se mantiene valores pregestacionales. Aumenta síntesis de TGB en el 1T y hasta la 14 a partir de donde se mantiene. Las formas libres corresponden al 0.5% T3 y 0.04% T4 encargadas del eutiroidismo . La TSH disminuye gradualmente. Puede ocurrir un fenómeno denominado tirotoxicosis gravídica.

38. Cambios endocrinológicos Glándula tiroidea TSH no cruza la placenta. T4L cruza placenta (encargada del desarrollo neurológico fetal hasta que este puede producirla) T3L cruza placenta.

39. Glándulas suprarrenales Cambios endocrinológicos El embarazo se asocia a cambios marcados de la función corticosuprarrenal: -Aumenta aldosterona. -Aumenta DOC. -Aumenta CBG. -Aumenta cortisol, cortisol libre. Esta síntesis esteroidea es indispensable para el desarrollo somático fetal y sexual. Ocurre una expansión de la zona fasciculada y se eleva el cortisol después del 1T y se triplican para el ultimo (rangos incluso de Sx Cushing). Todo resulta de la elevación de CRH (origen placentaria, membranas fetales) Placenta->CRH->ACTH->Cortisol Hipercortisolismo fisiológico

40. Hipófisis Cambios endocrinológicos Se agranda 1/3 durant el embarazo a expensas del lactotropo y asu vez otras hormonas de producción adenohipofisiaria se modifican: PRL inicia su aumento 5-8 sdg y a término sus valores son hasta 10 veces mas al pregestacional. Las concentraciones de LH y FSH disminuyen hasta valores practciamente indetectables por efecto feedback -. GH valores suprimidos por feedback de la hormona variante de origen placentario. 50% 10-30% 5% 20% 15%

41. Páncreas y metabolismo energético Glucosa En general ocurre un deterioro en la tolerancia a los hidratos de carbono, en algunos casos cambios ligeros y en otros puede ser un evento diabetogénico. Los fenómenos de la glucosa en el embarazo se pueden resumir: 1. Hipoglucemia en ayuno. 2. Hiperglucemia posprandial. 3. Hiperinsulinemia Para acomodar la mayor demanda de insulina se produce hipertrofia de las células B materno.

42. Páncreas y metabolismo energético Lípidos Los lípidos plasmáticos y las lipoproteínas aumentan. Triglicéridos: Aumenta hasta 3 veces y puede alcanzar un valor de 200 a 300 mg/dl considerado normal al final del tercer trimestre. LDL: Aumento gradual hasta el 3T alcanzado un max del 50% HDL: Aumenta a la mitad del embarazo luego disminuye pero se mantiene 15% mas del basal. EL aumento de LDL se asocia con el aumento de esteroidogénesis placentaria. Existe una correlación entre progresión de ateroesclerosis y numero de gestaciones.

43. PIEL

44. MAMAS Y VAGINA

45. Microbioma vaginal El aumento de glucógeno inducido por los estrógenos se metaboliza en acido láctico por parto de lactobacillus acidificando el Ph vaginal. Esto involucra la función o papel de los siguientes géneros de lactobacillus: L. Jensenii (metaboliza el glucógeno) y expresa proteínas de superficia que protegen contra neisseria . L. Jhonsonii L. Crispatus : Protegen contra la vaginosis bacterian al producir peróxido de hidrogeno.