2.4 Asfixia perinatal - asfixia perinatal - asfixia perinatal.pptx

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1. PEDIATRIA Decimo semestre Dra. Isabel del Carmen Soto Adame Alumna: Zaira Guadalupe Moreno Pecina ASFIXIA PERINATAL 1

2. DEFINICION Es un fallo del intercambio gaseoso que ocasiona una disminución de oxígeno y acumulación de CO2 . Se define como un evento caracterizado por la alteración del intercambio gaseoso que es determinado por la presencia de hipoxia, hipercapnia y acidosis 2

3. Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos establecieron desde 1996 que para considerar dx de Asfixia Neonatal se deben cumplir: Acidosis metabólica con pH menor a 7 en sangre de cordón umbilical Puntaje de Apgar menor o igual de 3 a los 5 minutos Alteraciones neurológicas y/o falla organica múltiple 3

4. CONCEPTOS Se debe tener en cuenta algunas definiciones que hacen referencia a términos que se usan de manera alternativa Asfixia Depresión neonatal Encefalopatía neonatal Encefalopatía hipóxico-isquémica 4

5. Epidemiologia Entre las muertes neonatales las principales causas son las complicaciones del parto prematuro, las complicaciones intraparto, antes denominadas asfixia perinatal y la sepsis o la meningitis. Incidencia 1-2/1,000 RN vivos Nivel mundial entre el 0.2%-0.4% de los RN presentan algún grado de asfixia. RN de término que sufren parálisis cerebral 6-23% 5

6. 90% Requiere cierta asistencia para comenzar la respiración Asfixia al nacer… de las aprox. 4 millones de muertes neonatales que ocurren cada año en todo el mundo RN hacen la transición de la vida intrauterina a la extrauterina sin dificultad y sin necesidad de asistencia Necesitan medidas de reanimación más extensas 23% 100% 10% 1% 6

7. 49.4% México 2003: 2 271 700 nacimientos y 20 806 defunciones , asfixia 10 277 decesos OMS: Mas de un millón de RN sobreviven a la asfixia; Secuelas Hipoxia: Aprox. el 5% ocurre antes del inicio del trabajo de parto, 85% durante el parto y el 10% restante durante el periodo neonatal. 7

8. FACTORES DE RIESGO 8

9. Maternos Hemorragia en el tercer trimestre Infecciones Hipertensión inducida por el embarazo Hipertensión crónica Anemia Colagenopatías Intoxicación por drogas Comorbilidad obstétrica Útero-Placentarios Anormalidades del cordón Circular del cordón irreductible Procubito Prolapso del cordón umbilical Anormalidades placentarias Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta Alteración de contractilidad uterina Hipotonía uterina Hipertonía uterina Anormalidades uterinas anatómicas Útero bicorne 9

10. Fetales Alteración de frecuencia cardiaca feta Bradicardia Taquicardia Arritmia Percepción de disminución de movimientos fetales por la madre Retardo del crecimiento intrauterino Prematuridad Bajo peso Macrosomía fetal Posmadurez Malformaciones congénitas Eritroblastosis fetal Fetos múltiples Obstétricos Liquido amniótico meconial Incompatibilidad Cefalo-Pelvica Uso de medicamentos: Oxitocina Presentación fetal anormal Trabajo de parto prolongado o precipitado Parto instrumentado o cesárea Ruptura prematura de membranas Oligohidramnios o polihidramnios 10

11. CAMBIOS FISIOLÓGICOS AL NACER Absorción del líquido alveolar La expansión pulmonar El intercambio gaseoso La caída de las resistencias vasculares pulmonares con el incremento en el flujo sanguíneo pulmonar El cierre de los cortocircuitos circulatorios que eran necesarios durante la vida intrauterina Complicaciones en el periodo perinatal como asfixia y choque 11

12. Retraso en el inicio de la respiración Trauma obstétrico Prematurez Drogas depresoras del SNC administradas a la madre Anomalías congénitas Anemia Debilidad muscular 12

13. Existen varios mecanismos básicos para explicar la asfixia FISIOPATOLOGÍA MECANISMOS PRINCIPALES DE ASFIXIA 1)Interrupción del flujo sanguíneo umbilical 2)Insuficiencia del intercambio a través de la placenta por separación de la misma 3)Perfusión inadecuada del lado materno de la placenta 4)Deterioro neonatal por falta de intercambio gaseoso 5)Asfixia neonatal por falta de insuflación pulmonar 6)Pobre reserva fetal 13

14. Si no se lleva a cabo una transición normal: Suministro de oxígeno a los tejidos Redistribución del flujo sanguíneo Falta prolongada de oxigenación y perfusión continúa: daño cardiaco, cerebral, a otros órganos o la muerte Interrupción de los esfuerzos respiratorios: primer signo de que un RN ha presentado un problema perinatal. 14

15. El esfuerzo perinatal Periodo inicial de respiración rápida seguido por un periodo de apnea primaria FC, el pH y la PaO2 PaCO2 RN tiene algo de tono muscular y está cianótico Puede responder en forma rápida a la estimulación reanudando la respiración 15

16. Si continúa la agresión asfíctica: Nuevos esfuerzos respiratorios y un periodo adicional de boqueo y pasará a una apnea secundaria y la estimulación no reiniciará la respiración del RN FC y la TA hasta el colapso circulatorio RN: P álido, flácido, sin respuesta a los estímulos PaCO2: se eleva a 100 mmHg pH desciende a 7.0 o mucho menos Hipercalemia Iniciar una ventilación eficaz con presión positiva Por cada minuto de retraso , el tiempo para reiniciar el primer jadeo aumentará en 2 min y el inicio de la respiración espontánea tardará más de 4 minutos 16

17. Si la apnea secundaria no se trata con reanimación inmediata… Insuficiencia renal; Cardiomiopatía hipóxica Aspiración de meconio; Enterocolitis necrosante Plaquetopenia , coagulopatía de consumo y muerte. Lesión del SNC o encefalopatía hipóxico -isquémica 17

18. 18 18

19. 19 Muerte celular Flujo excesivo de Ca intracelular – despolarizacion mitocondrial- via intrinseca de la apoptosis Actividad anormal de receptores excitatorios de Ca – entrando + Perdida de factores de crecimiento astrocitico Inflamacion secundaria a liberacion de citocinas

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21. CUADRO CLINICO APARICION TEMPRANA APARICION TEMPRANA O TARDIA APARICION TARDIA Dificultad para iniciar y mantener la respiración Depresión del tono muscular y/o reflejos Alteraciones de la perfusión Alteración del estado de alerta Crisis convulsivas Intolerancia a la vía oral Hipotensión, alteraciones del ritmo cardiaco Sangrado de tubo digestivo Sangrado pulmonar Retraso en la primera micción, oliguria y poliuria 21

22. DIAGNOSTICO Alteraciones Neurológicas y/o falla orgánica multisistemica (SNC, Renal, pulmonar, cardiovascular, gastrointestinal, hepático y hematológico) Acidosis metabolica pH igual o menor a 7 Exceso de base inferior a -10 Puntaje de Apgar 0-3 después de los 5 minutos 22

23. Secundaria a asfixia se presenta durante los primeros 30 minutos de vida El equilibrio acido-base se estabiliza al redistribuir la perfusión tisular Lactato serico Indicador de hipoxia tisular Gasometria pH menor de 7 Exceso de base igual o menor de 10 mmol /L De cordón umbilical inmediatamente después del nacimiento Muestra arterial o capilar dentro de los 30 min. posteriores al nacimiento Acidosis metabólica Durante la primera hora de vida se ha relacionado con EH-I 23

24. Dra. Virginia Apgar en 1953 Evaluar en forma rápida, objetiva y cuantitativa, la condición del RN posterior al nacimiento, pero sin relacionarla con la APN. 98% RN que nacen con Apgar normal (7 a 10) no tienen APN 15% de los RN con Apgar de 6 o menos la padecen Calificaciones de 1 y 5 min Puntuaciones de los 10, 15 y 20 min: Apgar extendido , correlacionan más estrechamente con la gravedad de la asfixia y probabilidad de secuelas neurológicas. APGAR 24

25. Falla orgánica múltiple 25

26. Valoraciones Prenatales de la Condición Fetal Ultrasonido Doppler Perfil biofísico Fetal Cardiotocografia 26

27. Ultrasonido transfontanelar Tomografía axial computarizada Resonancia magnética Estudios de imagen 27

28. Encefalopatía Hipóxico- Isquemica Se presenta en el recién nacido asfixiado con evaluación de Apgar de 0 a 3 durante más de 5 minutos y se puede clasificar en leve, moderada y grave. LEVE MODERADA SEVERA 28

29. Clasificación EHI de Sarnat La severidad del cuadro neurológico ha sido caracterizado usando los 3 estadios descritos por Sarnat. 29

30. 30

31. TRATAMIENTO 31

32. 32 REALIZAR REANIMACION CARDIOPULMONAR NEONATAL

33. MANEJO Y VIGILANCIA Neurología Oftalmología Ventilación Hemodinámico Digestivo Renal Hemato - infeccioso Estimulación temprana Audiología 33

34. TTO DEL SNC Hiperventilación: reduce la PIC por vasoconstricción y disminución flujo cerebral. Corticoides Diuréticos Barbitúricos, en caso de crisis convulsivas el tratamiento de elección es fenobarbital 34

35. HIPOTERMIA TERAPÉUTICA AP y EHI moderada o severa Iniciar en el periodo de latencia RN >36 SDG 33.0-34.5º durante 72 hrs Sedación fentanil durante el procedimiento 35

36. (-)6 horas de vida. Peso de 1800 gramos al nacimiento o mayor. Evento centinela RN de edad gestacional mayor o igual a las 35 SDG Criterios para la hipotermia 36

37. Apgar a los 10 minutos < 5, o que requiera de reanimación con presión positiva con máscara o cánula endotraqueal durante más de 10 minutos. Gasometría de cordón umbilical al nacimiento con pH menor o igual a 7.0 o bien una gasometría venosa en la primera hora de vida con pH de 7.01 a 7.15 o BE -16 Convulsiones clínicas o signos de EHI, moderada o grave Electroencefalograma – actividad CC 37

38. 38

39. COMPLICACIONES / HTT DISMINUCION FUNCION CEREBRAL DEPRESION NEUROLOGICA –(SOBREEXPRESADA ) VASOCONSTRICCION BAJO GASTO CARDIACO – MALA PERFUSION SISTEMICA DEPRESION VENTILATORIA ARRITMIAS LETALES INMUNOSUPRESION FALLA RENAL LINFOPENIA HIPOGLUCEMIA PLAQUETOPENIA CID 39

40. 40 COMPLICACIONES Se reporta la presencia de algún tipo de discapacidad con una frecuencia de 6 a 21% relacionada con encefalopatía moderada, y entre 42 a 100% en aquellos pacientes con encefalopatía grave. 40

41. BIBLIOGRAFIA Juan, C. B. (2009). Consejos básicos para el manejo de la asfixia perinatal y la encefalopatía hipoxico isquémica en el neonato. Revista Mexicana de Pediatría , 7. Martínez, P. (2017). Salud y Enfermedad del Niño y del Adolescente. Ciudad de México: El Manual Moderno. Programa de Actualización Continua en Neonatología. (2016). México: Intersistemas. Social, I. M. (2008). Diagnostico y Tratamiento de la asfixia Neonatal. Guía de Practica Clínica , 21. Social, I. M. (2017). Diagnostico, tratamiento y pronostico de la Encefalopatía Hipoxico- Isquemica . Guía de practica clínica , 71. 41

42. ¡GRACIAS!

43. Madre de 14 años de edad, soltera, con secundaria incompleta, de Mexquitic de Carmona. Producto de la G 1  FUM 17/03/2020, con CPN 3  iniciando en el segundo trimestre,  en CS palo blanco, refiere 1 USG , normal, ingesta de micro-nutrimentos desde segundo trimestre de embarazo,  inmunizaciones  administradas  ( TDPA- influenza), refiere IVU de repetición durante toda la gestación, tratamiento no especificado . Se interroga de forma dirigida para factores de riesgo respecto a la infección por SARS COV 2 los cuales son negados.  El día 20/12/2020 Acude  a esta unidad con dolor de tipo obstétrico, además de actividad uterina regular,  ingresa por la mañana con trabajo de parto en fase activa,  se conduce con oxitocina y misoprostol, sin embargo al tacto inicia con sangrado transvaginal abundante, madre con manifestacion de choque por lo que se pasa a CX de urgencia, nace a las 10:54 horas, presentación cefálica,  al nacimiento no respira, sin tono, se coloca bajo cuna radiante , requiere reanimación neonatal con pasos iniciales de reanimación, posteriormente 3 ciclos de ventilación con presión positiva, sin mejoría de la frecuencia cardiaca, por lo que se procede a intubación, ventilación con bolsa autoinflable con incremento paulatino de la FC y saturación de O2. APGAR 3-5-8 -SA NV , de 39.2 SDG por Capurro, peso 2880 g  Gasometria a los 17 min. De vida = pH 7.09 , CO2 68 , HCO3 15.9 EB -15.9 Lac 8.3. 43

44. Factores de riesgo Potenciales diagnosticos al momento Indicaciones medicas CON TRATAMIENTO VO LSPS MEDICAMENTOS SV – RUTINA DE ENFERMERIA ¿Que le comentarian a la mama? 44

45. Hijo de madre de 29 años de edad, ama de casa, unión libre,  escolaridad secundaria, sana, toxicomanías negadas. Padre de 17 años de edad, empleado, unión libre, escolaridad preparatoria, sano,  OH + ocasional. Producto de la G4, Fecha de la última menstruación: 10.03.2020, FPP 12.12.2020. No se aplicó inmunizaciones durante el embarazo. Refiere ingesta de micronutrientes desde el tercer mes. Inicio control prenatal en el 5to. mes a razón de 4 consultas en su Centro del Salud, 4 US referidos normales.  Niega infecciones urinarias, solo infección vaginal en el 5to mes de embarazo se le dio tratamiento con lomecan (clotrimazol) 1 dosis. El día  de hoy inicia con dolor obstétrico por lo que acude a valoración a esta unidad ingresando a las 11 h con trabajo de parto en fase activa, pasa a sala de labor donde se realiza conducción de trabajo de parto, se refiere por ginecología curso con fiebre y taquicardia materna y fetal durante trabajo de parto, por lo que se dx. Corioamnioitis materna. Ruptura de membranas artificial a las 15  h, trabajo de parto regular se pasa al expulsivo , siendo este prolongado, con retencion de la cabeza en canal vaginal durante aprox. 10 minutos , se obtiene femenino , se coloca en cuna de calor radiante, se dan pasos iniciales. Se encuentra con frecuencia cardiaca menor a 40 lxm sin tono ni esfuerzo respiratorio , por lo que se dan dos ciclos de VPP con FiO2 40%, mejorando posterior a segundo ciclo FC, esfuerzo respiratorio y tono. Se califica con Apgar 5-7 y Silverman 0-0 . Se calcula edad gestacional de 40 sdg por Capurro, peso de 4700 gramos, Se toma gasometría a los 27 minutos de vida con pH 7.16, Pco2 49, HCO3 17.5, EB -11.4, sat 49%, Lactato de 5.9 . 45

46. Factores de riesgo Potenciales diagnosticos al momento Indicaciones medicas CON TRATAMIENTO VO LSPS MEDICAMENTOS SV – RUTINA DE ENFERMERIA ¿Que le comentarian a la mama? 46

47. Paciente masculino,  cuenta con los siguientes antecedentes:  Madre de 19  años de edad , ama de casa, escolaridad preparatoria, unión libre, aparentemente sana, niega toxicomanías. Originarios de Mexquitic de Carmona Producto de la Gesta 2, Aborto: 1 en abril del 2014, se desconoce Hemotipo materno. FUM:06/10/2019 y FPP 10/07/2020. Inicia control prenatal en febrero del 2020 acudiendo a un total de 13 consultas 8 en Centro de salud de Mexquitic de Carmona,4 con médico particular y 1 Hospital Central Ignacio Morones Prieto por APP a los 7 meses de  Gestación, se realizó 6 ultrasonidos referidos como normal. Se aplica inmunizaciones TdPa e Influenza en abril del   2020. Ingesta de multivitamínicos (acido folico y fumarato ferroso desde el primer trimestre de gestación . Refiere Amenaza de aborto a  las 17 semanas de gestación donde se le dio tratamiento con reposo y medicamento el cual no recuerda nombre. Acude a valoración el dia 09/07/20 por dolor tipo obstétrico   al servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital central donde a la exploración física presenta trabajo de parto, se ingresa al área de labor, en donde se deja a libre evolución,  se obtiene por parto producto masculino el día 10.07.2020 a las  02:19 horas, cefálico,  ruptura de  membranas artificial a las 22:30 del día 09.07.2020, líquido con tinte meconial ++++ pinzamiento  inmediato del cordón umbilical ,  nacido hipotonico, cianosis, se pasa a cuna de calor radiante donde se dan pasos iniciales, en donde es evidente frecuencia cardiaca por debajo de 60 latidos por minuto, que requiere ciclo de ventilación positiva con adecuada respuesta. Se da APGAR 5-8 y Silverman-Anderson de 0-2. Capurro 38.5, eutrófico.  cuenta con  gasometría de cordón umbilical ph 6.88 pCo2 59 HCO3 11 EB -22.3 Lactato de 11.5 , por lo que se decide ingresar unidad. 47

48. 48 Factores de riesgo Potenciales diagnosticos al momento Indicaciones medicas CON TRATAMIENTO VO LSPS MEDICAMENTOS SV – RUTINA DE ENFERMERIA Hipotermia si / no y por que ? ¿Que le comentarian a la mama? Tarea = analisis