20 REHABILITACIÓN DE FRACTURA DE TOBILLO.pdf

FRACTURA DE TOBILLO

1. 20. REHABILITACIÓN EN FRACTURA
DE TOBILLO MR2 FRANZ OSMIDER ALVARADO GUTIERREZ
DEPARTAMENTO DE MEDICINA DE REHABILITACIÓN
HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIÓN
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
SETIEMBRE- 2025

2. ANATOMÍAGoost, H., Wimmer, M. D., Barg, A., Kabir, K., Valderrabano, V., & Burger, C. (2014). Fractures of the ankle joint: investigation and treatment options. Deutsches
Arzteblatt international, 111(21), 377–388. https://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0377 Articulación talocrural: unión entre tibia, peroné distal
y tróclea del astrágalo.
Sindesmosis tibioperonea: membrana interósea y
ligamentos tibioperoneos (anterior, posterior y
transverso).
Ligamentos colaterales:
Laterales: fibulotalar anterior (AFTL),
fibulocalcanear (FCL), fibulotalar posterior (PFTL).
Mediales: ligamento deltoideo y ligamento
calcaneonavicular plantar (Spring).

3. ANATOMÍAGoost, H., Wimmer, M. D., Barg, A., Kabir, K., Valderrabano, V., & Burger, C. (2014). Fractures of the ankle joint: investigation and treatment options. Deutsches
Arzteblatt international, 111(21), 377–388. https://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0377 El astrágalo es asimétrico, por lo
que el movimiento no es de
bisagra pura, sino bisagra
rotatoria sobre un eje helicoidal.
La congruencia articular es
esencial para el correcto
funcionamiento.
Malposiciones traumáticas →
alteración biomecánica +
compresión patológica, con
consecuencias adversas en la
función articular.

4. ANATOMÍAGoost, H., Wimmer, M. D., Barg, A., Kabir, K., Valderrabano, V., & Burger, C. (2014). Fractures of the ankle joint: investigation and treatment options. Deutsches
Arzteblatt international, 111(21), 377–388. https://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0377

5. FRACTURASGoost, H., Wimmer, M. D., Barg, A., Kabir, K., Valderrabano, V., & Burger, C. (2014). Fractures of the ankle joint: investigation and treatment options. Deutsches
Arzteblatt international, 111(21), 377–388. https://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0377 Se consideran fracturas articulares, aunque no
haya fisura en la superficie articular.
Reducciones o restricciones no anatómicas →
generan degeneración articular prematura.
Requieren reconstrucción anatómica adecuada
(generalmente quirúrgica) para prevenir
degeneración postraumática a largo plazo.

6. EPIDEMIOLOGÍAGoost, H., Wimmer, M. D., Barg, A., Kabir, K., Valderrabano, V., & Burger, C. (2014). Fractures of the ankle joint: investigation and treatment options. Deutsches
Arzteblatt international, 111(21), 377–388. https://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0377 Alemania (2008, AOK): casi 1 millón de días de baja
laboral / 100 000 asegurados.
Alemania (2011): ~75 000 hospitalizaciones por
fracturas de tobillo.
Suecia (17 años, CIE-10): incidencia de 71 casos / 100
000 personas-año.
60 % mujeres.
Edad media: 52 años.
Causas: >50 % caídas, 20 % accidentes de tráfico.

7. EXAMEN FÍSICOGoost, H., Wimmer, M. D., Barg, A., Kabir, K., Valderrabano, V., & Burger, C. (2014). Fractures of the ankle joint: investigation and treatment options. Deutsches
Arzteblatt international, 111(21), 377–388. https://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0377 Exploración física no siempre distingue fractura de lesión
ligamentosa.
Signos sugestivos de fractura:
Hinchazón, hematomas.
Dolor a la presión en maléolos o cabeza proximal del peroné (lesión
de Maisonneuve).
Descartar otras lesiones óseas: astrágalo, calcáneo, navicular,
articulación de Chopart, base del 5.º metatarsiano.
Fractura luxada: requiere reducción inmediata con tracción axial +
férula.
Considerar daño de partes blandas y síndrome compartimental en
la planificacion

8. EVALUACIÓN RADIOLÓGICAGoost, H., Wimmer, M. D., Barg, A., Kabir, K., Valderrabano, V., & Burger, C. (2014). Fractures of the ankle joint: investigation and treatment options. Deutsches
Arzteblatt international, 111(21), 377–388. https://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0377
Radiografías indicadas en casi todos los casos de sospecha de
fractura o inestabilidad ligamentosa.
Reglas de Ottawa: reducen estudios, pero no son estándar en
Europa.
Procedimiento recomendado:
Rx estándar en 2 proyecciones: AP (mortaja) y lateral.
Si sospecha de fractura → Rx de pie y tobillo sin carga.
Proyecciones adicionales según sospecha: dorsoplantar,
lateral del pie, Saltzman (alineación inframaleolar).
TC: útil para evaluar con precisión fracturas que afectan la
línea articular.

9. RESONANCIA MAGNÉTICAGoost, H., Wimmer, M. D., Barg, A., Kabir, K., Valderrabano, V., & Burger, C. (2014). Fractures of the ankle joint: investigation and treatment options. Deutsches
Arzteblatt international, 111(21), 377–388. https://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0377 No indicada en la fase aguda de
sospecha de fractura.
Útil en fases posteriores → evaluar
lesiones cartilaginosas o
ligamentosas.
Requiere procedimiento
estandarizado de lectura e informe.
Importante porque el primer
evaluador suele ser un residente
joven → la estandarización evita
omitir lesiones óseas.

10. EVALUACIÓN RADIOLÓGICAGoost, H., Wimmer, M. D., Barg, A., Kabir, K., Valderrabano, V., & Burger, C. (2014). Fractures of the ankle joint: investigation and treatment options. Deutsches
Arzteblatt international, 111(21), 377–388. https://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0377 1. Inspección alrededor del peroné
(amarillo)
2. Inspección alrededor de la tibia (rosa)
3. Inspección alrededor del astrágalo
(púrpura)
4. comprobar la distancia
tibioastragalina
5. comprobar la distancia peroneotalar
6. Comprobación final de la congruencia
de la articulación tibioastragalina y
peronea
7. Inspección alrededor del peroné.
8. Inspección alrededor de la tibia.
9. Inspección alrededor del astrágalo y
el calcáneo.
10. comprobar la congruencia de la
articulación tibioastragalina
11. Verifique la línea de cima (línea de
unión Chopart)

11. CLASIFICACIÓNGoost, H., Wimmer, M. D., Barg, A., Kabir, K., Valderrabano, V., & Burger, C. (2014). Fractures of the ankle joint: investigation and treatment options. Deutsches
Arzteblatt international, 111(21), 377–388. https://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0377
Lesiones de tejidos blandos:
Fracturas cerradas: Tscherne & Oestern.
Fracturas abiertas (raras): Gustilo.
Clasificación ósea:
Descriptiva: uni, bi, trimaleolar → poco valor
mecánico.
Lauge-Hansen: útil académicamente, pero
compleja para práctica clínica.
Preferida: Danis-Weber (AO) → práctica y ampliada.

12. CLASIFICACIÓNGoost, H., Wimmer, M. D., Barg, A., Kabir, K., Valderrabano, V., & Burger, C. (2014). Fractures of the ankle joint: investigation and treatment options. Deutsches
Arzteblatt international, 111(21), 377–388. https://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0377 Clasificación Danis-Weber
y lesiones especiales
Tipo A: fractura maleolar
lateral bajo la sindesmosis.
Tipo B: fractura a nivel de la
sindesmosis.
Tipo C: fractura por encima
de la sindesmosis.

13. LESIONES ESPECIALESGoost, H., Wimmer, M. D., Barg, A., Kabir, K., Valderrabano, V., & Burger, C. (2014). Fractures of the ankle joint: investigation and treatment options. Deutsches
Arzteblatt international, 111(21), 377–388. https://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0377 Maisonneuve: fractura alta del peroné
+ desgarro de membrana interósea,
sindesmosis y ligamento deltoideo;
frecuente con fragmento de
Volkmann.
Avulsiones:
Tillaux-Chaput: avulsión anterior tibial
(adolescentes).
Wagstaffe: avulsión anterior peronea

14. TRATAMIENTOGoost, H., Wimmer, M. D., Barg, A., Kabir, K., Valderrabano, V., & Burger, C. (2014). Fractures of the ankle joint: investigation and treatment options. Deutsches
Arzteblatt international, 111(21), 377–388. https://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0377 Examen inmediato: toda la extremidad → tejidos blandos, perfusión,
lesiones nerviosas.
Mala posición evidente: reducción inmediata con tracción longitudinal
bajo analgesia.
No aceptable trasladar paciente con luxación evidente sin intento de
reducción.
Riesgos:
Sin reducción → empeoramiento de tejidos blandos, retraso
quirúrgico o necrosis por presión → incluso amputación.
Intento de reducción (exitoso o fallido) → bajo riesgo de daño
adicional.
Evaluar siempre: presión de tejidos blandos, perfusión periférica,
función motora y sensorial → descartar síndrome compartimental.

15. TRATAMIENTOGoost, H., Wimmer, M. D., Barg, A., Kabir, K., Valderrabano, V., & Burger, C. (2014). Fractures of the ankle joint: investigation and treatment options. Deutsches
Arzteblatt international, 111(21), 377–388. https://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0377

16. TRATAMIENTOGoost, H., Wimmer, M. D., Barg, A., Kabir, K., Valderrabano, V., & Burger, C. (2014). Fractures of the ankle joint: investigation and treatment options. Deutsches
Arzteblatt international, 111(21), 377–388. https://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0377
Estabilización obligatoria con férula si no se descarta
fractura.
Enfriamiento con precaución → evitar lesión por frío
en tejidos blandos.
Evidencia científica: bajo nivel de evidencia formal
sobre el tratamiento óptimo de urgencia.

17. COMPLICACIONESGoost, H., Wimmer, M. D., Barg, A., Kabir, K., Valderrabano, V., & Burger, C. (2014). Fractures of the ankle joint: investigation and treatment options. Deutsches
Arzteblatt international, 111(21), 377–388. https://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0377

18. TTO CONSERVADORGoost, H., Wimmer, M. D., Barg, A., Kabir, K., Valderrabano, V., & Burger, C. (2014). Fractures of the ankle joint: investigation and treatment options. Deutsches
Arzteblatt international, 111(21), 377–388. https://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0377 Indicaciones:
Fracturas estables, no desplazadas o con leve desplazamiento.
Depende de la adherencia del paciente.
Manejo según tipo:
Tipo A: sin yeso → ortesis estabilizadora + carga completa según
dolor.
Otros tipos: andador o zapato de vacío (yeso = obsoleto).
Duración: 6 semanas, con ortesis incluso de noche.
Precauciones:
Antitrombótico si no hay carga completa.
Rx de control: días 4, 7, 11 y 30 post-trauma.
Consideraciones especiales:
En pacientes añosos o con comorbilidades, puede aceptarse
consolidación en posición imperfecta.

19. TTO QUIRÚRGICOGoost, H., Wimmer, M. D., Barg, A., Kabir, K., Valderrabano, V., & Burger, C. (2014). Fractures of the ankle joint: investigation and treatment options. Deutsches
Arzteblatt international, 111(21), 377–388. https://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0377 La cirugía está indicada para los siguientes tipos
de fractura (clasificación de la Fundación AO):
Fracturas AO-44A-1 gravemente dislocadas
Fracturas desplazadas e inestables AO-44A-2 y
44A-3
fracturas dislocadas AO-44B-1
Todas las demás fracturas desde AO-44B-1.2 y
superiores.

20. TTO QUIRÚRGICOGoost, H., Wimmer, M. D., Barg, A., Kabir, K., Valderrabano, V., & Burger, C. (2014). Fractures of the ankle joint: investigation and treatment options. Deutsches
Arzteblatt international, 111(21), 377–388. https://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0377 Objetivo: reconstrucción anatómica de la articulación + protección de
estructuras ligamentosas → permite rehabilitación temprana.
Problema principal: desalineación articular > lesión directa de superficie
ósea.
Reconstrucción incluye:
Longitud, eje y rotación del peroné.
Distancias tibioastragalina y peroneoastragalina.
Reducción del triángulo de Volkmann, si procede.
Indicaciones de cirugía inmediata:
Posición articular no mantenida tras reducción y enyesado.
Momento de cirugía definitiva:
Inmediata: solo si tejidos blandos no vulnerables (primeras horas).
Diferida: cuando la inflamación disminuye y reaparecen arrugas cutáneas
→ menor riesgo de necrosis e infección.

21. ARTROSCOPÍAGoost, H., Wimmer, M. D., Barg, A., Kabir, K., Valderrabano, V., & Burger, C. (2014). Fractures of the ankle joint: investigation and treatment options. Deutsches
Arzteblatt international, 111(21), 377–388. https://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0377 La artroscopia de tobillo antes del procedimiento osteosintético, o
como parte preliminar del mismo, puede ayudar al cirujano a descubrir
lesiones osteocondrales ocultas y comprobar la reducción anatómica.
Extracción de material osteosintético
Indicaciones médicas:
Protrusión dolorosa bajo piel intacta.
Ulceración incipiente tras consolidación ósea.

22. FRACTURAS TIPO A Goost, H., Wimmer, M. D., Barg, A., Kabir, K., Valderrabano, V., & Burger, C. (2014). Fractures of the ankle joint: investigation and treatment options. Deutsches
Arzteblatt international, 111(21), 377–388. https://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0377 Tipo A aislada (maléolo lateral):
ORIF solo si hay fragmentos dislocados y/o compromiso
articular.
Fractura desplazada del maléolo medial:
Ubicación frecuente: ángulo articular (transición hacia
superficie tibial).
Sin tratamiento → malposición en varo del astrágalo.
Reconstrucción: reducción abierta o cerrada.
Fijación: 2 tornillos de tracción
canulados/convencionales o alambre de tensión.

23. FRACTURAS TIPO B Goost, H., Wimmer, M. D., Barg, A., Kabir, K., Valderrabano, V., & Burger, C. (2014). Fractures of the ankle joint: investigation and treatment options. Deutsches
Arzteblatt international, 111(21), 377–388. https://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0377 Puede presentarse como:
Fractura peronea aislada.
Fractura bimaleolar (maléolo lateral + medial).
Con triángulo de Volkmann.
Reducción del peroné:
Incisión longitudinal estándar + tracción y rotación si necesario.
Asegurada con pinzas de reducción.
Fijación:
Tornillo de tracción (perpendicular a la fractura) → compresión interfragmentaria.
Placa tubular 1/3 (neutralización): fijación por encima y debajo → sirve como
puntal.
Fracturas conminutas: sin tornillo de tracción.
Implantes modernos anatómicos → simplifican la reducción.
Evaluar siempre: posible lesión de la sindesmosis.

24. FRACTURAS TIPO CGoost, H., Wimmer, M. D., Barg, A., Kabir, K., Valderrabano, V., & Burger, C. (2014). Fractures of the ankle joint: investigation and treatment options. Deutsches
Arzteblatt international, 111(21), 377–388. https://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0377 Técnica quirúrgica: similar a Weber B.
Fijación:
Puede usarse placa estable para tobillo en lugar de placa tubular
1/3.
Útil en fracturas extensas o con múltiples fragmentos.
Fractura de Maisonneuve (Weber C alta, bajo cabeza del peroné):
Asociada a desgarro de sindesmosis y membrana interósea →
bifurcación inestable.
El peroné debe reposicionarse en escotadura peronea.
La fractura peronea alta no requiere osteosíntesis directa.

25. LESION SINDESMOSISGoost, H., Wimmer, M. D., Barg, A., Kabir, K., Valderrabano, V., & Burger, C. (2014). Fractures of the ankle joint: investigation and treatment options. Deutsches
Arzteblatt international, 111(21), 377–388. https://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0377 Evaluación intraoperatoria
Colocar tobillo en 20° rotación interna.
Tracción lateral con gancho retractor → prueba de estabilidad.
Lateralización del astrágalo = inestabilidad por ruptura de sindesmosis.
?????? Reducción y fijación
Reposición del peroné en escotadura peronea (ayuda: intensificador 3D).
Tornillo de posicionamiento tricortical (≈ 2 cm sobre hendidura articular, 30° latero-peroneo → tibio-ventromedial).
No es tornillo de tracción → no comprime la articulación.
Fragmentos avulsionados:
Wagstaffe / Chaput → tornillos.
Triángulo de Volkmann → 1-2 tornillos de tracción si >25% superficie articular.
?????? Limitaciones y consideraciones
Carga parcial (10–20 kg) x 6 semanas.
Tornillo puede romperse si se deja in situ, dificultando extracción.
Atletas → implica interrupción de entrenamientos.
Riesgo: fractura tibial distal por sobrecarga si no se retira.
Alternativa moderna: sistemas dinámicos de estabilización (resultados prometedores, aún sin evidencia
concluyente).

26. COMPLICACIONESGoost, H., Wimmer, M. D., Barg, A., Kabir, K., Valderrabano, V., & Burger, C. (2014). Fractures of the ankle joint: investigation and treatment options. Deutsches
Arzteblatt international, 111(21), 377–388. https://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0377 Hematoma de la herida
Necrosis del borde de la herida
En casos dudosos: revisión operatoria temprana y amplia
para evitar infección y defectos mayores.
Si hay exposición de material de osteosíntesis
(placas/tornillos) → debe retirarse.
Todo material no cubierto por tejido blando vital =
infectado per se.
Contraindicado esperar cierre por segunda intención.

27. ARTROSISGoost, H., Wimmer, M. D., Barg, A., Kabir, K., Valderrabano, V., & Burger, C. (2014). Fractures of the ankle joint: investigation and treatment options. Deutsches
Arzteblatt international, 111(21), 377–388. https://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0377 Es la complicación a
largo plazo más grave
tras fractura de tobillo.
Puede requerir:
Prótesis de tobillo
Artrodesis de tobillo
(cuando los tratamientos
conservadores, incluido
el calzado ortopédico,
han fallado). Factores de riesgo (Horisberger et al.)
Tipo de fractura.
Consolidación deficiente.
Edad del paciente al momento del
accidente.
Reconstrucción inadecuada de:
superficies articulares
horquilla del tobillo
malposiciones en varo o valgo.

28. REHABILITACIÓNGoost, H., Wimmer, M. D., Barg, A., Kabir, K., Valderrabano, V., & Burger, C. (2014). Fractures of the ankle joint: investigation and treatment options. Deutsches
Arzteblatt international, 111(21), 377–388. https://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0377 Pacientes jóvenes y sin lesiones ligamentosas: solo instrucción en
carga progresiva/escuela de marcha.
Tratamiento funcional temprano: con fisioterapia para:
Mejorar movilidad articular.
Estimular la propiocepción.
Favorecer drenaje linfático.
Fracturas con lesiones ligamentosas: requieren fisioterapia
propioceptiva intensiva por riesgo de inestabilidad crónica.
Andador postoperatorio: normalmente no se usa, permitiendo
movilidad activa y pasiva desde el inicio

29. REHABILITACIÓNGoost, H., Wimmer, M. D., Barg, A., Kabir, K., Valderrabano, V., & Burger, C. (2014). Fractures of the ankle joint: investigation and treatment options. Deutsches
Arzteblatt international, 111(21), 377–388. https://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0377 Inicio en hospital: carga parcial de 10–20 kg cuando la herida
lo permita.
Progresión:
6 semanas de carga parcial.
Radiografía de control + posible retiro de tornillos.
Aumento de carga de +10 kg/semana.
Retorno a la actividad:
Carga completa y reintegro laboral/deportivo a las 12–16
semanas.
Atletas de alto rendimiento: posible retorno más temprano.

30. REHABILITACIÓNGoost, H., Wimmer, M. D., Barg, A., Kabir, K., Valderrabano, V., & Burger, C. (2014). Fractures of the ankle joint: investigation and treatment options. Deutsches
Arzteblatt international, 111(21), 377–388. https://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0377 Tradicionalmente: reposo sin carga 6–8 semanas (King et al., 2020).
Evidencia reciente: la movilización temprana acelera la recuperación
(Smeeing et al., 2015).
RCT multicéntricos:
Smeeing et al., 2020: 115 adultos → mejor función, retorno más rápido a
trabajo y deporte, sin ↑ complicaciones.
Lorente et al., 2020: 70 pacientes mayores → mayor calidad de vida (SF-12,
Barthel) a 6–8 sem., 1 año y 2 años.
Recomendaciones actuales:
BOA 2016: carga según tolerancia con férula/yeso, salvo fijación inestable o
neuropatía periférica.
NICE 2016a: carga inmediata y sin restricciones en fracturas estables.
Conclusión: creciente evidencia apoya carga temprana y progresiva para
mejorar función y recuperación.

31. OBJETIVOSGoost, H., Wimmer, M. D., Barg, A., Kabir, K., Valderrabano, V., & Burger, C. (2014). Fractures of the ankle joint: investigation and treatment options. Deutsches
Arzteblatt international, 111(21), 377–388. https://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0377 Disminuir el dolor y mejorar la cicatriz y tejido blando
adyacente.
Recuperar rango de movimiento (ROM),
especialmente dorsiflexión y flexoextensión del
tobillo.
Fortalecer músculos del miembro inferior (pierna,
muslo, cadera)
Mejorar la propiocepción, el control motor y la marcha
funcional.

32. REHABILITACIÓNGoost, H., Wimmer, M. D., Barg, A., Kabir, K., Valderrabano, V., & Burger, C. (2014). Fractures of the ankle joint: investigation and treatment options. Deutsches
Arzteblatt international, 111(21), 377–388. https://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0377 Movilización con movimiento (Mulligan’s movement with
mobilization): aplicar deslizamientos articulares durante el
movimiento activo para facilitar dorsiflexión.
Ultrasonido terapéutico para mejorar la movilidad de la
cicatriz y tejido blando.
Fortalecimiento progresivo de músculos del miembro inferior
(con cargas leves, ejercicios específicos)
Entrenamiento de propiocepción y equilibrio, así como
reentrenamiento de la marcha (shifts de peso, pasos, etc.).

33. REHABILITACIÓNGoost, H., Wimmer, M. D., Barg, A., Kabir, K., Valderrabano, V., & Burger, C. (2014). Fractures of the ankle joint: investigation and treatment options. Deutsches
Arzteblatt international, 111(21), 377–388. https://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0377 Disminución del dolor durante la carga en la extremidad
lesionada: pasó de 4/10 a 2/10 en la escala numérica.
Mejora del rango de movimiento del tobillo:
• Dorsiflexión: de 0°–5° a 0°–12°
• Flexión plantar: de 0°–20° a 0°–25°
Aumento de la fuerza muscular en caderas, miembros
inferiores (evaluación manual): algunos músculos
aumentaron de 3+ a 4/5.
Mejora funcional general: mejor control de la marcha, mejor
postura del miembro, mayor confianza en carga parcial