(2016.03.08) Estomatitis protésica (DOC)

La estomatitis protésica (también denominada estomatitis subplaca) es una inflamación crónica de la mucosa oral que está en contacto con prótesis extraíble. Es una patología que afecta a un gran número de pacientes, lo que hace su manejo atractivo para el médico de atención primaria, incluso aunque sea una patología que en la mayoría de los casos será vista en el ámbito de la Odontología.

1. ESTOMATITIS
PROTÉSICA
Autores:
Alberto Jacinto Martín (CS Almozara)
Javier López Coscojuela (CS San José Centro)
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2. ÍNDICE
INTRODUCCIÓN - Página 3
Clasificación de Newton. - Página 4
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA - Página 5
Factores dependientes de la prótesis - Página 5
Higiene oral deficiente - Página 7
Factores sistémicos - Página 7
Otros factores - Página 8
DIAGNÓSTICO - Página 9
Diagnóstico diferencial - Página 10
Complicaciones - Página 13
MANEJO Y TRATAMIENTO - Página 16
RECOMENDACIONES DE HIGIENE - Página 17
CONCLUSIONES - Página 20
BIBLIOGRAFÍA - Página 21
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3. INTRODUCCIÓN
La estomatitis protésica (también denominada estomatitis subplaca) es una inflamación
crónica de la mucosa oral que está en contacto con prótesis extraíble. Es una patología que
afecta a un gran número de pacientes y de ahí que hayamos decidido realizar la sesión clínica
acerca de este tema pese a que sea una patología que en la mayoría de los casos será vista en
el ámbito de la Odontología.
Clínicamente la enfermedad se caracteriza por enrojecimiento, edema, granulación palatina
generalizada en aquellos pacientes portadores de prótesis nuevas o viejas mal adaptadas
acompañándose de la aparición de sensaciones subjetivas diversas como hormigueo,
quemazón o prurito, del área de la mucosa que está en contacto con el soporte de la prótesis.
Se localiza con mayor frecuencia en el maxilar superior (paladar) que en la mandíbula
(rebordes alveolares), y afecta a ambos sexos, con cierto predominio del sexo femenino, esto
probablemente se deba a los cambios hormonales que presentan asociados a la menopausia,
que influyen sobre la composición de la microbiota oral.
Es cierto que aunque su prevalencia varía entre un 25-65%, se considera que alrededor del
50% de los portadores de prótesis retirables pueden llegar a padecer estomatitis protésica en
algún momento de su vida, debido al hecho de que su presencia puede provocar una mayor
incidencia traumatismos de repetición y reacciones alérgicas. También pueden suponer un
nicho para los microorganismos y residuos alimentarios cuando sus superficies son rugosas o
se desgastan; todo ello son factores predisponentes para la aparición de esta (véase
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA).
Se trata de un trastorno que resulta cada vez más preocupante, pues además de los
problemas propios de la enfermedad, en su terapéutica debe contemplarse el reemplazo en
ocasiones de las prótesis por parte de especialistas y, por consiguiente, la planificación y el
empleo de recursos adicionales. Además, constituye un factor de riesgo para la aparición de
lesiones premalignas y malignas de la cavidad bucal.
Como explicaré con mayor detalle en otro apartado del documento la estomatitis protésica se
trata de una patología multifactorial, sin embargo, de todos los factores, el más directamente
relacionado con la estomatitis protésica es la presencia de especies de Candida, que está
presente en la cavidad oral del 30-60% de sujetos sanos, aumentándose esta proporción en
pacientes portadores de prótesis extraíbles, hasta un 70-80% de los casos. Entre un 35-60%
(según diversos autores consultados) de los pacientes diagnosticados de estomatitis protésica
presentan colonización por especies de Candida (estando presente la Candida albicans en
alrededor del 35% de los casos), de ahí que se llame en muchas ocasiones Candidiasis
protésica o Candidiasis subplaca, pero como veremos más adelante ni es el único patógeno
implicado, ni es el infeccioso el único factor etiopatogénico.
Tiene que quedar claro llegados a este punto, que nos encontramos ante una patología de
origen multifactorial (falta de higiene oral, diabetes, consumo de tabaco, etc., entre otros), que
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4. no puede ser atribuida a factores concretos, pero sí a un cúmulo de todos ellos, y que tendría
a la Cándida como a un factor sobreañadido al proceso, es decir, la Candida tendría a la
prótesis como factor predisponente primario, ya que las condiciones de acidez y anaerobiosis
que se producen al ser portador de una prótesis favorecerían la colonización por cándida y su
posterior desarrollo.
CLASIFICACIÓN DE NEWTON
Podemos dividir la Estomatitis protésica en tres grados o fases evolutivas, según el grado de
desarrollo de la enfermedad:
oGrado I: Estomatitis protésica localizada simple.
Es una inflamación de carácter local, con obstrucción de los ductus salivales por la
prótesis y con signos inflamatorios mínimos, que se manifiesta con la aparición de un
punteado rojizo sobre la mucosa palatina. Este tipo se relaciona con el trauma de
repetición por la prótesis. Numerosos estudios coinciden en que este tipo es el que
con mayor frecuencia se presenta.
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5. oTipo II: Estomatitis protésica difusa simple:
Inflamación difusa y enrojecimiento general de la mucosa que aparece hiperémica, lisa
y atrófica, en toda el área cubierta por la prótesis. Es una lesión inflamatoria
propiamente dicha.
oTipo III: Estomatitis protética granular o de hiperplasia granular:
Inflamación intensa, hiperemia de la mucosa y aspecto nodular en el área recubierta
por la prótesis. Es el tipo que con menor frecuencia presentan los pacientes.
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6. Los últimos dos grados se relacionan con la presencia de placa microbiana (bacteriana o
fúngica) en la prótesis y en la mucosa subyacente a ésta.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
Como he adelantado con anterioridad se admite, en general, que la estomatitis protésica
presenta una etiología multifactorial, pese a que es cierto que en un gran porcentaje de casos
su origen se deba a una colonización por Candida. Resumiremos a continuación los datos más
relevantes referentes a los factores etiopatogénicos.
Factores dependientes de la prótesis
Uno de los factores que no debemos pasar por alto es el trauma producido por el uso
continuado de la prótesis, principalmente debido a la irritación por el desajuste o
desadaptación de la misma a la mucosa. Debemos tener en cuenta que al colocar una prótesis
incluso en un paciente sano, se produce una serie de cambios histológicos de tipo inflamatorio
en su mucosa, inicialmente debidos a los cambios del entorno bucal así como por la irritación
que la propia prótesis produce sobre la mucosa en la que asienta. Es obvio que en pacientes
con prótesis antiguas, mal adaptadas a la mucosa por un mal diseño, o que presenten un
ajuste oclusor inadecuado (todas estas situaciones crean las condiciones locales
favorables para la retención de alimentos y queratina, indispensables para el
desarrollo de levaduras saprófitas), todos estos cambios van a ser más significativos.
El simple hecho de portar la prótesis ya es un factor predisponente para esta patología. Esto se
debe a que la prótesis va a impedir el efecto de autoclisis o autolimpieza que ejerce la lengua y
la saliva sobre la cavidad oral, creándose entonces un ambiente cerrado, más anaerobio, entre
la prótesis colocada en la boca y la mucosa, con lo que se favorece que hongos y bacterias que
habitualmente conviven en la cavidad oral aumenten su número y pasen de ser saprofitos a
patógenos.
Entre los hongos, se encuentra hasta en un 94% de los casos la Candida albicans, sobre todo el
serotipo A, aunque también pueden estar presentes otros patógenos inespecíficos como
Staphylococcus aureus y mutans. De hecho, el 54% de las dentaduras de pacientes con
estomatitis protésica resultaron ser reservorios de Candida spp. frente al 39% de las prótesis
de pacientes que no tenían estomatitis.
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7. El uso de la prótesis dental de forma continuada, como por ejemplo, manteniéndola incluso
durante el sueño va a provocar una degeneración de las glándulas salivales y un bloqueo
mecánico de sus conductos excretores, con la consiguiente disminución de la secreción salival
y su pH (volviéndose más acido), debido a que también disminuye la función buffer de la
saliva; ésta se torna viscosa y todo esto favorece la acumulación de placa bacteriana. Por eso
es tan importante dejar descansar la mucosa cubierta por la prótesis durante el horario del
sueño, con el fin de permitir que los tejidos bucales se oxigenen y se recuperen además de
brindarle a la lengua y los labios la oportunidad de realizar la acción de autolimpieza.
Este aumento de placa y de microorganismos provoca una mayor predisposición a la
estomatitis, debido a que va a favorecer una mayor colonización y adhesión por C. albicans.
En la mayoría de los casos, las prótesis extraíbles están formadas en su totalidad o en buena
parte por resina de polimetilmetacrilato, aunque no sea muy importante como factor
etiológico se pueden producir reacciones alérgicas (fenómeno de hipersensibilidad tipo IV)
contra el monómero residual de esta resinas.
Más importante que lo anterior es que sobre dicho sustrato de resina, la Candida es capaz de
generar una matriz extracelular, a la que denominamos Biofilm o biopelícula microbiana
(adhesión y penetración de los microorganismos en los materiales protéticos). Añadido a esto,
que la superficie de la resina sea rugosa y tenga una elevada porosidad, nos va a favorecer
también la acumulación de residuos.
Dicho biofilm tiene unas características especiales ya que presenta una menor proporción de
proteínas e hidratos de carbono y más glucosa y galactosa que si la Candida creciese en
condiciones normales. Estas diferencias explican el porqué de que el biofilm presente mayor
resistencia a los tratamientos antifúngicos. La unión de inhibidores de las proteasas al
polimetilmetacrilato de las prótesis varía entre individuos, y esto explica la mayor
susceptibilidad de algunos sujetos a la colonización por parte de los hongos.
Existen otros tipos de prótesis rebasadas con materiales blandos, las cuales presentan el
mismo problema, si bien este caso se debe en mayor grado por la facilidad de deterioro de
dichos materiales. Del mismo modo, deben tenerse en cuenta los materiales adherentes o
"pegamentos" empleados para acoplar la dentadura a la superficie de la mucosa, de los que
hablaremos más adelante.
En el siguiente punto incidiré en la importancia de una correcta higiene bucal, sin embargo, la
utilización de algunos agentes químicos para la limpieza de la prótesis en ocasiones se
favorece el deterioro del material de rebase y no previenen el crecimiento de Cándida.
Higiene oral deficiente
En torno al 76% de los pacientes con estomatitis protésica tienen o tuvieron mala higiene
dental y de su prótesis previa a su diagnóstico, lo que constituye una relación estadística no
despreciable. En estudio realizado por Kulak se concluyó que no había relación directa entre el
método de limpieza y frecuencia de lavado de la prótesis con la aparición de la enfermedad;
sin embargo, sí había relación significativa entre la presencia de suciedad, la colonización de
prótesis y mucosa por levaduras y la presencia de estomatitis protésica. Esto significaría que la
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8. clave estaría en mantener la prótesis limpia sin importar el método ni la frecuencia de limpieza
que llevemos de ella.
Si los pacientes no realizan un correcto lavado de las manos pueden infectar las superficies
dactilares con Candida al manipular la prótesis, lo que creará un círculo de reinfección sucesiva
entre los dedos y la cavidad oral y viceversa.
Por eso es primordial en insistir en las medidas de higiene personal que son tan sencillas de
llevar a cabo que en muchas ocasiones no realizamos correctamente ni los profesionales de la
salud. Entre estas medidas se encontraría la implantación de programas preventivos de salud
oral en los pacientes de edad avanzada, lo que nos permitiría prevenir la enfermedad.
Del mismo modo, se ha demostrado que el grado de higiene de la prótesis dentaria parece
asociarse directamente con la intensidad de la inflamación; en un estudio se observó que un
84% de los pacientes con mala higiene dentaria y estomatitis protésica tenían una inflamación
de clase II, mientras que un 9% con mala higiene dentaria y estomatitis protésica tenían una
inflamación de clase III, siendo la valoración subjetiva por parte de los exploradores médicos
que los pacientes con inflamación de clase III tenían hábitos de higiene mucho más deficientes
que los que habían alcanzado la clase II.
Factores sistémicos
Otro grupo de factores de interés en el desarrollo de la estomatitis protésica, si bien con
menor incidencia que los anteriormente descritos, son los factores sistémicos, entre los cuales
cabe destacar:
oSe sabe que los pacientes de edad avanzada presentan mejores condiciones para
desarrollar la patología por varias razones que explicare a continuación:
La disminución del nivel de saliva o la xerostomía se encuentra en gran
frecuencia en ancianos, tanto por la edad como por los múltiples
medicamentos que toman, está relacionada con el desarrollo de
estomatitis, ya que se pierde la capacidad antimicrobiana de la saliva por
varias razones : se pierde su función de arrastre, por otro lado carecen de
péptidos de primera línea de defensa inmunológica, como Ig A, lisozimas,
histatinas o lactoferrinas que inhiben y controlan el crecimiento de las
Candida spp., y por último normalmente no tienen las mejores condiciones
higiénicas. Además, esta disminución en el nivel de saliva impide una
correcta formación de una película salival sobre todas las superficies, que
es un método fisiológico de protección para la cavidad oral.
En los ancianos también se van a producir con notable frecuencia
desequilibrios nutricionales, tales como como déficits de hierro o
vitaminas. Estas alteraciones nutricionales están ligadas a alteraciones en
el recambio celular, y reparación de epitelios.
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9. oLos sujetos con problemas de inmunocompetencia y con enfermedades sistémicas
asociadas, tales como la Diabetes tienen problemas similares a los que acabo de
explicar. Esto se explica por el hecho de que es precisamente la Inmunidad Celular
mediada por las células T Helper (CD4+) quien activa las citoquinas salivares Th1 y
Th2, consideradas las responsables de la resistencia a la infección por Candida. En el
caso Diabetes Mellitus también habría otro mecanismo porque sería más probable la
aparición de esta enfermedad, estos pacientes suelen presentar un alto nivel de
glucosa en saliva lo cual favorecería la adhesión de los hongos.
oEn la relación con lo anterior encontramos que, determinadas enfermedades
degenerativas o medicamentos que disminuyan la respuesta inmunológica, como
antibióticos de amplio espectro, o inmunosupresores que disminuyan la respuesta
inflamatoria, como los corticoides, favorecen la colonización por hongos de la mucosa
oral y facilitan el desarrollo de la estomatitis.
oLas condiciones de pH salival ácido favorecen la colonización por C. albicans. Se ha
observado que las condiciones bajas de pH salival favorecen la adherencia de la
Candida tanto a los materiales acrílicos de la prótesis como a la mucosa oral.
Otros factores
oDietas ricas en carbohidratos, favorecen el mecanismo de adhesión del factor
patógeno de los hongos a la superficie de la mucosa oral, aumentando el riesgo de
aparición de estomatitis. Este tipo de dieta va a favorecer el metabolismo
fermentativo tanto de C. albicans como de S. mutans, lo que acidifica aún más la
saliva, promoviendo como acabo de explica, el desarrollo de estos microorganismos y
fomentando su adhesión.
oEl tabaquismo, al igual que sucedía con los paciente que llevaban la prótesis un gran
número de horas, va a provocar una mayor inflamación y una clínica más exagerada.
El tabaco va a actuar como un factor coadyuvante en el desarrollo de lesiones
candidiásicas asociadas a estomatitis por prótesis, aunque algunos autores no lo
consideran un factor etiopatogénico en sí. De modo similar actuaria el alcohol.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la estomatitis protésica será principalmente clínico, en el cual y
dependiendo del grado de estomatitis (ver Clasificación de Newton) vamos a encontrar una
superficie poco queratinizada, eritematosa, y edematizada con áreas hiperplásicas de aspecto
granular, que está muy bien delimitada por los límites de la prótesis de la cual el paciente es
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10. portador. Generalmente el paciente no suele presentar sintomatología añadida, o en casos
aislados suele referir una sensación subjetiva de quemazón o picor. El dolor o el sangrado son
bastante raros y a veces, se encuentran asociado a otras entidades como la Queilitis angular o
la Glositis.
Deberemos echar mano de una concienzuda anamnesis para así poder descartar la existencia
de algún proceso sistémico, insistiendo en aquellos puntos relacionados con la etiología
sistémica de la estomatitis, que como he explicado durante la etiopatogenia habría que
centrarse en aquellas enfermedades que produzcan una depresión inmunitaria o aquellos
medicamentos (antibióticos de amplio espectro, corticoides, inmunosupresores…) que
produzcan de igual modo una disminución de la respuesta inflamatoria o inmunitaria o
alteraciones nutricionales.
Es esencial que como primer paso realicemos una exploración minuciosa de la prótesis,
comprobando su estado de limpieza, retención, apoyo y dimensión vertical. Es verdad que esto
normalmente será llevado a cabo por parte de Odontólogos o higienista bucales, pero no
estaría de más pensar en ello, puesto que podríamos solucionar este problema.
En algunos casos, por su relación con la infección por hongos, se puede realizar un estudio
microbiológico:
·El análisis salival se realiza recogiendo 2 ml. de saliva no estimulada y
procediendo a su cultivo para el posterior recuento de colonias, puesto que la
sola presencia de Cándida, al ser una especie saprofita en el medio bucal, no
tiene suficiente valor diagnóstico.
·La biopsia de la lesión es difícil de interpretar, y por ello, se prefiere la citología
exfoliativa. Sin embargo, sólo está indicada en caso de la candidiasis
hiperplásica, dado que en el estudio anatomopatológico, en un 4% de ellas se
revela ya la existencia de displasia celular.
·Por último, el diagnóstico por exclusión y la remisión de la patología tras el
tratamiento adecuado, nos confirmará el mismo.
También Ceballos y otros creen que la candidiasis es un factor sobreañadido al proceso y no la
causa desencadenante.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Si bien las patologías orofaríngeas pueden diagnosticarse de visu, o la exploración visual
directa puede darnos una potente aproximación diagnóstica (y más aún cuando un factor de
riesgo tan claro y evidente como una prótesis dentaria está presente), es oportuno recordar la
importancia del diagnóstico diferencial. Ante toda sintomatología bucal en un paciente de
riesgo, como es el anciano, deben considerarse varias alternativas diagnósticas.
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11. La propia reabsorción del relieve alveolar, es decir, de los alveolos maxilares y mandibulares
descubiertos tras la caída de los dientes ahora reemplazados por dentadura, puede causar
inestabilidad y falta de ajuste de la prótesis dentaria a su lecho, lo que puede conducir a
irritación y heridas sin presentarse estomatitis, así como dolor; en este caso, es importante
comprobar el proceso de degradación del lecho yugal de los alveolos implicados, que irán
"aplanándose" meses y años tras la caída del diente y serán sustituidos por un tejido fibroso
superficial, una especie de "rugosidad suelta" (más habitual en prótesis parciales de dientes
mandibulares anteriores). En estos casos, se recomienda limitar la resorción ósea para que se
mantengan las raíces dentarias y emplearlas con vistas a soluciones de implantología o
rehabilitación prostética inmediata (sobre todo en casos de pérdida dentaria debidos a
periodontitis); si la afectación clínica es lo bastante grave, quedarán justificadas las
intervenciones quirúrgicas preprostéticas, si bien el uso de antifúngicos, rehabilitación y
prescripción de dietas blandas previas se suelen preferir a la intervención.
En la gingivitis se afecta la mucosa
periodontal, que se inflama, pudiéndose
asociar dolor y sangrado local o halitosis.
Lo más habitual es que se trate de una
respuesta a la aparición de biofilmes
bacterianos, la llamada placa bacteriana
(véase, en COMPLICACIONES, la
composición de la placa bacteriana),
sobre las superficies dentarias.
Particularmente en pacientes con prótesis
parciales, es reversible mediante una
correcta higiene bucal; de no tratarse,
puede evolucionar hasta producirse una periodontitis, condición en la que las piezas óseas y el
mismo lecho óseo se ven degradados y pierden estabilidad, cayendo aquellas. Una nota de
interés; al producirse una inflamación de la mucosa, la prótesis no se ajusta correctamente con
la forma inflamada, lo que conduce a heridas por irritación u otras complicaciones. Tanto en
periodontitis como en gingivitis, la aplicación de antiinflamatorios puede proporcionar mejoras
clínicas perceptibles para el paciente, si bien no tienen por qué compensar los riesgos
relacionados con su aplicación.
La infección por virus Herpes Simple es muy
frecuente en boca y labios, generándose en
ocasiones gingivoestomatitis en las que se
desarrollan las vesículas características del
proceso en la mucosa oral. En pacientes
inmunocompetentes, siguen la clínica e hitoria
natural característica de las infecciones
cutáneas y mucosas por Herpes, pero en
pacientes inmunocomprometidos pueden
presentarse de forma inespecífica o con
afectación extensa, implicando incluso a la
mucosa yugal.
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12. La glosodinia, o "síndrome de la boca ardiente", es un proceso idiopático caracterizado por
una sensación de pirosis inexplicable en toda la cavidad bucal. El ardor o quemazón no se
corresponden con la exploración visual, que resulta normal; puede asociarse a dolor en la
mucosa yugal, lengua reseca o geográfica con posibles parestesias y xerostomía subjetiva,
paladar abrasivo, queilitis o disgeusia (característicamente, a "sabor metálico").
La estomatitis aftosa recurrente es otra enfermedad
común que se caracteriza por la aparición de úlceras orales
no contagiosas y recidivantes en pacientes previamente
sanos. De nuevo, no hay una causa establecida; se han
determinado asociaciones con déficits nutricionales,
trauma irritativo generalizado, estrés, desequilibrios
hormonales, alergias e incluso predisposición genética. Las
úlceras se forman en mucosa no-queratinizada en
pequeñas dimensiones, pero pueden crecer más en
cualquier otro punto de la mucosa oral u orofaríngea; se
presentan en brotes o episodios, y se resuelven tras unos
diez días de evolución sin que se produzcan síntomas
durante meses enteros. Pueden precederse de pródromos como ardor local, picor o dolor
pungente. Pueden distinguirse de las lesiones puramente traumáticas producidas por irritación
local porque las úlceras generadas en la estomatitis recurrente cambian de ubicación cuando
recidivan. Puede asociarse con un desorden sistémico (como las enfermedades de Behçet o
celíaca, el VIH o la enfermedad de Crohn) o interferir con la alimentación normal del paciente,
generando malnutrición, insomnio y/o depresión, entre otras patologías.
Otras patologías aftosas y ulcerosas que deben descartarse de entrada en pacientes ancianos
incluyen los procesos neoplásicos malignos, de los que destaca el carcinoma de células
escamosas oral. La lesión ulcerosa (que suele ser única, siendo un dato en contra de la
sospecha de malignidad el que se manifiesten múltiples aftas o úlceras simultáneamente) en
este caso es más abigarrada (sangrante, márgenes con relive, induración...) y su historia
natural no incluye la autorresolución, así que debe controlarse para descartarla. De
sospecharse esta patología, o patologías similares, debe realizarse una biopsia del tejido
implicado. Por supuesto, debería realizarse una anamnesis y exploración completa por
aparatos, con especial atención a la presencia de úlceras de las membranas genitales, lesiones
oculares o problemas digestivos, así como linfadenopatías o el malestar general.
Por supuesto, pruebas que podrían realizarse en estos casos incluyen:
·Análisis ordinarios para descartar déficit vitamínico, anemia y leucemia.
·Hemograma completo para descartar infección por el virus de Epstein-Barr o el de la
inmunodeficiencia humana.
·Estudios microbiológicos de frotis mucoso (si hay signos de infección), extendiéndose
hasta la biopsia de considerarse necesario.
·Análisis de orina para descartar diabetes mellitus.
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13. ·Biopsia, si se sospecha malignidad o enfermedad sistémica.
Por último, debe plantearse la cuestión de los cementos, pegamentos o adherentes de
prótesis dentaria. Estos productos se emplean para posibilitar el ajuste y permanencia de la
prótesis a las arcadas gingivales y el paladar cuando hay pérdidas óseas que comprometen su
contacto, pero en ocasiones puede abusarse de ellas, aplicándose en cantidades demasiado
elevadas sin que se consiga mejor sujeción. En todo caso, es de especial importancia vigilar las
reacciones a adherentes (generalmente manifestadas como entumecimiento o parestesia de
larga evolución en extremidades por uso excesivo y crónico de adherentes con alto contenido
en Zinc) y recordar a los pacientes que no se debería emplear un exceso de adherente en
ningún caso, puesto que podría llevar a maloclusión (como "regla de tres", si se desborda el
adherente más allá de los bordes de la prótesis, se está aplicando pasta de dientes en exceso).
Por supuesto, varias de estas patologías y condiciones pueden presentarse simultáneamente;
queda a potestad del médico de atención primaria el solicitar una interconsulta frente a
situaciones como las descritas, valorándose el posible riesgo/beneficio en cada caso. Del
mismo modo, la mayoría de los procesos descritos pueden resolverse o mejorar notablemente
con la eliminación o reducción de la placa bacteriana sobre la prótesis y / o las piezas dentarias
restantes, e incluso sobre las partes mucosas.
COMPLICACIONES
La estomatitis de la prótesis dentaria suele ser una patología de escasa entidad que no posee
consecuencias significativas a largo plazo. Suele resolverse con la aplicación de antifúngicos
tópicos y una mejor higiene de la prótesis.
La halitosis es una complicación habitual en usuarios de prótesis dentaria, y puede deberse
enteramente al carácter extraño y artificial de la propia prótesis por la presencia de
compuestos volátiles de azufre, que generan un olor pútrido o fétido al ponerse en un
ambiente con abundantes especies anaeróbicas. La higiene y la retirada de la prótesis durante
la noche son cruciales para evitarlo. Puede intentarse su corrección mediante citrato de zinc,
pero es preferible eliminar el causante principal de este síntoma, que es la placa bacteriana; es
especialmente importante en este caso la limpieza de la lengua.
Las lesiones mucosas-dentarias pueden constituir reacciones agudas o crónicas a la placa
dentaria remanente, los hongos de la mucosa oral, al material base de la dentadura, enganche
defectuoso y herida mecánica. La irritación, tanto aguda como crónica, debido a una
dentadura mal ajustada o defectuosa puede facilitar o causar heridas en la mucosa oral; de
hecho, el mero uso de prótesis dentarias se relaciona con una mayor incidencia de lesiones de
la mucosa oral, particularmente en pacientes ancianos, con tejidos conectivos más friables.
Las úlceras traumáticas, dolorosas, de base amarillenta y bordes rojos e irregulares pero
planos, son la complicación más frecuente en los días posteriores a la inserción de una nueva
dentadura. Se deben a maloclusión mandibular, exceso de material protésico, exostosis local
no considerada en el diseño de la pieza prótesica... que producen irritación de tejido blando, o
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14. úlceras por movimiento excesivo de la prótesis. Las úlceras pueden producirse como heridas
químicas o térmicas. Son dolorosas, no suelen asociar endurecimiento o engrosamiento de
tejidos pero sí perfiles irregulares y pueden cubrirse de una membrana necrótica en sulcus
lingual y bucal. Suelen curarse con rapidez, en una semana, una vez su etiología se resuelve.
Sin embargo, pueden prescribirse enjuagues o espráis de hidrocloruro de benzamina para el
alivio sintomático e inmersión de la prótesis durante la noche en clorhexidina para prevenir (y
tratar) infecciones; además, es recomendable que se las comidas picantes o calientes durante
el proceso curativo. Deben distinguirse las úlceras traumáticas del carcinoma de células
escamosas, de procesos infecciosos bacterianos víricos y fúngicos y de otras enfermedades
orales (autoinmunes) a través de su aspecto clínico, su evolución y su ausencia de respuesta al
tratamiento antibiótico. Si persiste más de tres semanas, se debería biopsiar toda lesión
ulcerosa en mucosa oral para descartar su malignidad. Entre un 2 y un 3% de los pacientes
institucionalizados portadores de prótesis dentaria desarrollan lesiones ulcerosas, y la mayoría
son traumáticas (aunque muchas se complican con sobreinfecciones).
La asociación entre una higiene oral pobre y las lesiones de la mucosa oral debidas a prótesis
dentales no está bien establecida, dada la compleja relación entre ambas. La bibliografía indica
que las dentaduras defectuosas o que no se ajustan a su lecho propician espacios en los que se
acumulen restos de comida y se limite la acción fisiológica de limpieza proporcionada por
lengua, labios y paredes orales; esto podría favorecer infecciones locales, como la gingivitis y
la estomatitis crónica. Esto no quiere decir que no exista una flora bacteriana típica,
generalmente saprófita y no patológica en la boca; involucra múltiples especies de cocos
Gram-positivos y cocobacilos, si bien los Gram-negativos son típicamente escasos. De entre los
agentes que destacan en la placa bacteriana, en orden decreciente de abundancia, podemos
mencionar: Streptococcus spp. (S. sanguinis, S. oralis, S. anginosus o S. salivarius),
Staphylococcus spp. (S. aureus,S. epidermidis), bacilos Gram-positivos (Actinomyces israelii,
naeslundii y odontolyticus; Lactobacilos; o Propionibacterium spp.), Veillonella spp., los bacilos
Gram-negativos y ciertos hongos. Por otro lado, la ausencia aparente de Streptococcus
mutans en la placa es significativa en tanto en cuanto es característica de la placa formada
sobre caries.
Nótese que se ha comprobado la implicación de bacterias orales en procesos sistémicos como
la endocarditis bacteriana, la neumonía por aspiración, la infección gastrointestinal y la EPOC
reagudizada, entre otras; muchos de los agentes que pueden emplear la boca como foco de
entrada para causar infecciones generales pueden recurrir primero a la prótesis dentaria como
reservorio. De nuevo, la limpieza de la prótesis dentaria es crucial en estos casos;
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, ciertas
enterobacterias (E. coli, Klebsiella spp. y Pseudomonas spp.) y los estafilococos (incluidos los
resistentes a meticilina) pueden acumularse en una prótesis dentaria si no se la deja en un
ambiente limpio una vez retirada de la cavidad oral. Hasta un 46% de los ancianos
dependientes sufren de colonizaciones saprófitas por parte de gérmenes bacterianos
acumulados en el reservorio de la prótesis. En pacientes inmunocomprometidos e
institucionalizados se ha demostrado que existe una relación directa entre mala higiene oral,
microflora oral y neumonía bacteriana; para reducir la presencia de microorganismos
endógenos en la cavidad oral, se recomienda la retirada mecánica de placa bacteriana (es
decir, enviar al paciente a su dentista).
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15. Del mismo modo, los métodos de limpieza adecuados de las prótesis dentales podrían afectar
el estado de las mismas (generalmente, con daños estéticos como pigmentación, pero
también con abrasiones o deformaciones), lo que hace suponer a sus usuarios que los métodos
de higiene dentaria para dientes sanos son más adecuados, sin seguir consideraciones
secundarias (véase más adelante). En pacientes con prótesis totales, es importante destacar
que la ausencia de dientes, y por tanto de fluido crevicular gingival (y enfermedad
periodontal), facilitan el desplazamiento progresivo de una "flora normal", o placa bacteriana
"ecológica", incrementándose las poblaciones de anaerobios obligados formando colonias
sobre la prótesis.
Del mismo modo, hasta el 52% de los pacientes con prótesis dentarias (completas o
parciales) sufrieron lesiones proliferativas o ulcerativas durante su uso, supuestamente de
carácter irritativo o traumático. Se ha propuesto además la hipótesis de que las dentaduras
completas, dada su mayor superficie de contacto con la superficie yugal, pueden causar
lesiones más extensas y resistentes frente al tratamiento (si bien no existen estudios
específicos al respecto). De nuevo, los cambios en la mucosa podrían relacionarse con ciertos
cementos de prótesis dentarias.
La queilitis angular es la filiación clínica
que se corresponde con fisuras profundas
que afectan a las comisuras de la boca,
asociándose una apariencia ulcerativa y
sequedad de las mucosas labiales. Se ha
sugerido que la colonización de las
prótesis dentarias por Candida son la
causa principal de queilitis, por encima de
la pérdida de altura de piezas protésicas
por desgaste, y se asocia a su vez a una
pobre higiene bucal y de la prótesis
dentaria. La prevalencia de queilitis
angular va del 8 al 30% en poblaciones de
riesgo por mala higiene bucal.
La xerostomía no se corresponde exclusivamente con la queilitis, pero produce sequedad de la
boca con frecuencia en poblaciones envejecidas. Al reducirse el contenido en saliva de la boca,
también se reduce la capacidad de agarre de las superficies mucosas para con la prótesis
dentaria; a su vez, se facilita el desarrollo y sobrecrecimiento de la flora bacteriana,
incrementando el sufrimiento del tejido y pudiendo desarrollar las patologías descritas en este
apartado. Del mismo modo, ciertos fármacos reducen la
liberación de saliva, lo que facilita especialmente la
proliferación de estafilococos y enterobacterias (que no son
típicas de la placa bacteriana "ecológica" o característica de
la boca). Puede ser una consecuencia inevitable del uso de
prótesis dentarias, particularmente de prótesis completas.
15

16. Una reacción tisular frecuente frente a las
dentaduras mal ajustadas es la hiperplasia de las mucosas en contacto con el borde de la
prótesis, generándose irritación inflamatoria, "epulis fissuratum", tejido redundante o incluso
lesiones blanquecinas tipo leucoplasia. Esta hiperplasia se ha detectado en un 5-10% de los
pacientes con dentadura, si bien se incrementa con la edad y alcanza un valor meseta a partir
de los 65 años. En este caso, se ha propuesto que las lesiones se deben a trauma crónico
debido a dentaduras inestables o de rebordes finos y sobreextendidos. En estos casos, la
proliferación mucosa parece iniciarse rápidamente tras el inicio del uso de prótesis, y se
resuelve o mejora considerablemente tras el ajuste o el reemplazo de la dentadura.
Otra complicación a la que tienden los usuarios de prótesis dentaria es la caries de las piezas
remanentes, particularmente en aquellas vecinas a la base de la prótesis. Puede deducirse que
las prótesis actúan como reservorios de agentes infecciosos que afectan típicamente a las vías
respiratorios, e incluso para patógenos sistémicos oportunistas. Del mismo modo, también
constituyen una fuente de bacterias resistentes a antibioterapia. Los mismos factores de riesgo
que se aplican a pacientes usuarios de prótesis se aplican a los pacientes que la utilicen: falta
de control por parte de su dentista, mala higiene bucal, tabaquismo, uso de fármacos con
excipientes que involucren azúcar y/o dietas inadecuadas, etcétera. Particularmente, existe un
riesgo incrementado de caries y periodontitis si no se retira la prótesis y se limpia fuera de la
cavidad oral.
Algunas de estas complicaciones se resuelven con el tiempo, conforme el usuario se
acostumbra a la prótesis dentaria; otras requieren manejo médico específico, del que no
hablaremos aquí.
MANEJO: TRATAMIENTO Y DERIVACIÓN
Dada la prevalencia relativamente alta de la estomatitis protésica y sus recaídas, se
recomienda adoptar un abordaje preventivo de la misma:
·El paciente debe ser informado de su enfermedad para motivarle a que adopte las
medidas de higiene dental y oral que corresponden: retirar la dentadura durante la
noche, dejar de fumar, adoptar una nutrición adecuada...
·En una gran mayoría de casos, la estomatitis dentaria es asintomática o no presenta
signos clínicos, con lo que se recomienda realizar cribados básicos para descartar la
estomatitis. Pueden recurrirse a estudios microbiológicos y derivar al paciente al
16

17. dentista o el cirujano maxilofacial para estudiar la realización de termografía (a la que
apenas se recurre en nuestro medio).
·El tratamiento de la estomatitis propiamente dicho consistirá en el refuerzo de la
higiene oral y dental, asociado a...
·... un tratamiento preventivo y empírico, dada su prevalencia en estos casos, de una
colonización por C. albicans con antifúngicos (generalmente, tópicos) si no se
consigue una respuesta suficiente a otros tratamientos o se aislase en estudio
microbiológico.
·Del mismo modo, deberían descartarse y/o estudiarse otros posibles déficits de salud
dentaria y factores de riesgo.
La adición de nistatina, entre otros antifúngicos, a los acondicionadores tisulares y la
inmersión de la pieza protésica en hipoclorito de sodio pueden prevenir el inicio de la
estomatitis protésica al inhibir la colonización de Candida, dependiendo de sus
concentraciones (con un 0.5%, el hipoclorito de sodio puede apoyar la desinfección de
dentaduras frente a Candida), pero no hay estudios suficientes para determinar con certeza el
método de limpieza o el antifúngico más adecuados. Es destacable que un metaanálisis no
halló diferencias significativas entre la aplicación de antifúngicos tópicos y placebo en cuanto a
la resolución de la estomatitis protésica. Por otro lado, un estudio demostró capacidades
similares de desinfección con la limpieza de prótesis mediante microondas (a 650W durante
tres minutos, tres veces a la semana) y con nistatina tópica (cuatro veces al día), habiéndose
resuelto un 40% de las infecciones por Candida durante el estudio.
Actualmente, la mayoría de los enjuagues bucales incluyen sustancias bactericidas lo
suficientemente eficaces contra Candida spp. como para recomendarlos en su tratamiento.
Los agentes antifúngicos más conocidos son la nistatina y el miconazol, que tienen efectos
secundarios propios (disgeusia, náusea, vértigos), pueden propiciar la aparición de resistencias
e interactúan con otros fármacos tomados por vía oral. Un enjuague con antisépticos, como la
clorhexidina, el cloruro de cetilpiridinio, el triclosan y otros han resultado ser alternativas
válidas a los antifúngicos; sin embargo, requieren múltiples aplicaciones al día debido a la
breve exposición de los hongos a sus efectos antifúngicos por el poco tiempo que permanecen
en la boca, y también pueden inducir la aparición de resistencias.
Los principales motivos de derivación al odontólogo en un paciente con estomatitis protésica
conocida son la pérdida de estabilidad de la dentadura (con las complicaciones que ello
conlleva, para la creación de una nueva prótesis), la mala masticación (generalmente asociada
a pérdida de estabilidad o ajuste), los defectos estéticos y, en ocasiones, problemas de
fonación. La intolerancia a la dentadura no suele relacionarse con síndromes o diagnósticos
filiables concretos, sino más bien a factores subjetivos (necesidades y expectativas del
paciente, personalidad, mala información previa) y objetivos (inestabilidad, dolor, deficiencias
funcionales) aislados.
La implantología sigue siendo una alternativa viable y permanente en pacientes que no
toleran la dentadura, pero esta solución cae completamente dentro de la disciplina de la
17

18. odontología, así que sólo podemos informar al paciente que manifieste su deseo de intentar
acceder a este tratamiento. Todavía no existen estudios que determinen la superioridad neta
de los implantes dentarios frente al uso de prótesis dentarias (y no suelen incluir valoraciones
económicas; recordemos que la implantología dental no queda cubierta por la sanidad pública
y sigue siendo más cara que las prótesis dentarias completas o parciales).
RECOMENDACIONES DE LIMPIEZA
El cuidado de prótesis, tanto parciales como completas, es imprescindible para mantener las
piezas en buen estado. El usuario o su(s) cuidador(es) deberá(n):
·Limpiarlas todos los días, preferiblemente con cepillo con pasta de dientes (salvo que
sea abrasiva, por riesgo a dañar la superficie de la prótesis) o jabón, para reducir el
acúmulo de placa y sarro. Deberían aclararse con agua una vez cepilladas. Es preferible
realizar una limpieza tras cada comida, asegurándose que se retiran restos de comida y
otras partículas sueltas.
·Sacarlas todas las noches, limpiando el remanente dentario natural y las encías con
cuidado, empleando un cepillo de dientes suave y masajeando las encías con el cepillo.
De resultar doloroso, puede mojarlo con agua caliente o emplear un dedo envuelto en
tela limpia y húmeda. Debe recordarse que la limpieza de la cavidad oral debe
involucrar paladar, mejillas y lengua.
·Mantenerlas a remojo durante la noche, sea en un producto limpiador para
dentaduras, en agua templada o en una mezcla de agua templada y vinagre a partes
iguales. Se recomienda el uso de antisépticos como la ciclohexidina o el cloruro de
cetilpiridinio (siendo el primero preferible) en caso de infección activa por cándida u
otros agentes similares; para el resto del tiempo, se prefiere el uso de aceites
esenciales, como mentol, timol, eucaliptol y metilsalicilato (que tienen eficacia
antimicrobiana para las dentaduras completas sin resultar dañinas para las resinas de
la pieza protésica). Según el material base de la prótesis, es recomendable no dejar en
remojo con hipoclorito sódico o blanqueantes durante más de diez minutos.
· Si la dentadura tiene cierres metálicos, debería remojarse con sólo agua templada; el
mero hecho de humedecerla soltará la placa, haciendo más fácil la limpieza con
cepillo. Aclarar con agua corriente las dentaduras una vez limpias podría ser necesario
para evitar reacciones adversas, dependiendo del producto de limpieza empleado.
·Evitar el uso de mondadientes.
Para aquellos pacientes ancianos usuarios de prótesis dentarias que requieran la ayuda de un
cuidador o cuidadores, hay algunas consideraciones que pueden ser de utilidad a los
cuidadores:
·Puede ser importante que se inspeccione directamente la dentadura, sea total o
parcial, una vez extraída de la cavidad oral; en dentaduras totales, primero se extraerá
la prótesis maxilar y después la mandibular.
18

19. ·Las dentaduras deben limpiarse diariamente. Las mismas consideraciones que se
mencionaban más arriba se aplican en este caso.
·Es recomendable buscar regularmente cualquier pérdida de integridad en las
superficies de la dentadura; las reparaciones deberá gestionarlas y realizarlas el
odontólogo.
·Tras pedir permiso al paciente para estudiar el interior de la cavidad oral, se debería
buscar inflamación, lesiones sangrantes, ulcerosas o blanquecinas (leucoplasia,
lesiones candidiásicas), irregularidades en las encías y heridas que no curen de forma
natural; el manejo de estos procesos deberá gestionarlo y realizarlo el odontólogo.
·Limpie y masajee el interior de la boca del paciente con un tejido húmedo o/y un
cepillo de dientes suave.
Insistamos: es recomendable evitar el uso excesivo de materiales abrasivos y productos
blanqueantes, puesto que pueden debilitar la superficie de las dentaduras, deformarlas y
acortar su vida útil. Del mismo modo, el agua demasiado caliente podría provocar
deformidades; es preferible emplear agua templada.
Se ha propuesto que la placa de dentadura y la pobre higiene de dentadura son las causas
principales de los casos de inflamación irritativa grave de la mucosa palatina y de estomatitis
por dentadura, lo que recalca la importancia del buen mantenimiento de la higiene dentaria y
de la eficacia de los productos de limpieza de dentaduras a utilizar. La limpieza de la dentadura
es fundamental para evitar la halitosis y la acumulación de placa, así como para el cuidado de
su aspecto estético. Del mismo modo que, en pacientes con dientes, la gingivitis es la
consecuencia inmediata de la falta de higiene oral, la estomatitis se vuelve inevitable sin las
medidas higiénicas adecuadas.
La retirada mecánica de la placa y el seguimiento por parte del odontólogo son buenos hábitos
para los usuarios de prótesis dentaria tanto en el sentido de la prevención como del
tratamiento de la estomatitis por dentadura. Se recomienda, sin embargo, que los usuarios
sigan empleando el cepillo de dientes para limpiar sus piezas dentarias remanentes, de
tenerlas, y su prótesis una vez se extraiga; el uso de pasta de dientes o jabón es el recurso más
habitual, pero requiere una destreza superior a la posible para muchos pacientes geriátricos o
con dificultades motrices.
Ciertos productos de limpieza (como los peróxidos y los hipocloritos alcalinos, mencionados
más arriba, los ácidos diluidos, los desinfectantes y ciertas enzimas en preparaciones, entre
otros) permiten la eliminación de depósitos de placa bacteriana orgánica e inorgánica de
forma efectiva. Además, no son tóxicos y tienen efectos bactericidas y fungicidas. Deben
emplearse de forma puntual para evitar daño a las dentaduras.
Los métodos de limpieza mecánica de las dentaduras han incluido la aplicación de pastas o
polvos abrasivos, microondas o ultrasonidos. Para los ancianos que emplean prótesis
dentarias, se siguen prefiriendo a estos métodos las inmersiones en productos químicos
limpiadores no agresivos para sus materiales de base.
19

20. En aquellos pacientes en los que la patología de base no se pueda resolver ni aliviar mediante
medidas adecuadas de limpieza, como la deformación del hueso subyacente que impida el
ajuste adecuado de la dentadura a su lecho de contacto, se deberá plantear la creación de una
nueva prótesis dentaria; del mismo modo, los profesionales de la odontología recuerdan a sus
clientes y usuarios que el coste de un seguimiento constante de la dentadura sana o bien
controlada es más barato que prácticamente todas las intervenciones más extensas, como la
aplicación de implantes o de prótesis completas donde había prótesis parciales. Desde el
punto de vista del profesional sanitario de atención primaria, la odontología debe hacerse
cargo de prótesis dentarias mal ajustadas, roturas, daños en las piezas artificiales o
maloclusión, así como de evaluar aquellos casos de infección oral persistente pese a
tratamiento.
Por último, en caso de requerirse, el uso de adhesivos para fijar las prótesis dentarias
perseguirá la fijación ajustada y cómoda de la prótesis. Si no se consigue una estabilidad
suficiente a pesar del uso abundante de adhesivos, deberá acudirse al odontólogo para que
reevalúe la prótesis y su posible (mal) ajuste.
Varios estudios han demostrado que muchos usuarios de prótesis dentarias no saben cómo
limpiarlas, sea porque no se les informó en su momento o porque no siguieron las indicaciones
pertinentes. La mayoría de los usuarios las lavan con cepillos de dientes normales y emplean
pastas dentífricas abrasivas, lo que, combinado con una mala técnica de limpiado mecánico
puede degradar mucho el sustrato material de la prótesis. Del mismo modo, de los pacientes
que recurrieron a la limpieza por inmersión, sólo entre un 38.7% y un 59% de los pacientes
emplearon agua corriente o hipoclorito de sodio diluido, y la mayoría emplearon sólo agua. Del
mismo modo, muchos de los usuarios no retiraban las prótesis dentarias durante la noche ni se
controlaban con su dentista según las pautas establecidas de visita (una cada seis meses). Esto
podría implicar una falta de conocimiento importante con respecto a la importancia del
cuidado de la higiene dental en pacientes geriátricos.
CONCLUSIONES
La estomatitis protésica consiste en la inflamación crónica de la mucosa oral que está en
contacto con una prótesis dentaria extraíble. Afecta a gran número de pacientes, puede causar
complicaciones locales de escasa o moderada entidad y facilitar infecciones por agentes poco
habituales, tanto locales como sistémicas.
Se puede dar debido al mal ajuste de la prótesis, una higiene dentaria deficiente, xerostomía...
cualquier situación en la que la mucosa oral se vea sometida a estrés adicional podrá inducir
un mal ajuste, irritación adicional o heridas traumáticas. Se ha relacionado su etiopatogenia
estrechamente con la colonización previa por C. albicans.
El nivel de acidez oral, la alimentación (particularmente si es rica en azúcares), el tabaquismo,
el uso de ciertos fármacos inhalados y la falta de higiene oral, entre otros factores, facilitan la
estomatitis protésica.
20

21. Suele presentarse más frecuentemente en pacientes mujeres con prótesis completas o totales;
hasta un 50% de los portadores de prótesis retirables pueden sufrirla durante su vida.
Dado el envejecimiento de la población, y la mayor tendencia a prótesis dentarias
permanentes completas y parciales, su incidencia está en alza.
Constituye un factor de riesgo para la aparición de lesiones premalignas y malignas de la
cavidad bucal.
Puede manifestarse como enrojecimiento, edema y granulación palatina, particularmente en
aquellos casos en los que las prótesis no estén debidamente ajustadas a la superficie de
contacto con la mucosa bucal. También puede asociarse a la aplicación de fármacos inhalados
con una fuerte composición de corticoides.
La estomatitis se diagnostica de forma casi exclusivamente clínica, y se categorizan sus casos
en las tres clases de Newton dependiendo de su impacto en la mucosa oral. En casos
seleccionados pueden realizarse estudios microbiológicos , de saliva, biopsia...
Para identificar otros cuadros, sean malignos o benignos, inflamatorios o infecciosos, debemos
estudiar la historia clínica primero y la respuesta al tratamiento después. La presencia de
prótesis completa debe sugerir muy poderosamente el diagnóstico de estomatitis protésica y
motivar, de no existir alternativas inmediatas, la derivación al odontólogo.
La mejor y única forma de reducir la incidencia de estomatitis protésica es la aplicación de una
higiene bucal disciplinada y constante que implique tanto a la pieza protésica como a las piezas
dentarias remanentes (de haberlas) y el lecho oral en general.
Para períodos de tiempo prolongados, el cuidado de la prótesis dentaria en general debería
realizarse con los llamados "aceites esenciales", que han demostrado eficacia suficiente como
desinfectantes y antisépticos mediante lavados por inmersión.
Por contra, para el tratamiento de infecciones o cuadros agudos en los que el uso de un único
producto no sea suficiente se recomienda el uso temporal de lavados ciclohexidina.
La literatura recomienda que el paciente acuda regularmente a su dentista para reevaluar su
estado de salud dental.
Debemos destacar que la gran mayoría de los estudios revisados para la realización de esta
revisión fueron escritos por especialistas odontólogos.
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