(2018 10-04) enfermedades exantematicas en pediatra (ptt)

La aparición de un exantema, entendido como una erupción cutánea de morfología, extensión y distribución variables, y que se presenta en el contexto clínico de una enfermedad de etiología muy diversa, es una consulta frecuente en Atención Primaria.

El exantema puede ser, en algunos casos, la manifestación más importante de la enfermedad, pero no siempre es patognomónico, ni la única manifestación y, de ahí, el interés de abordarlos en la consulta de Atención Primaria a través de una sistemática que integre todos los datos clínicos y permita un amplio diagnóstico diferencial.

1. Enfermedades exantemáticas en pediatría Pilar Moya Pérez. R2 Almozara Laura Pastor Pou. R2 San José Norte Sesión de 4 de octubre de 2018

2. Introducción Exantema : Erupciones cutáneas agudas que aparecen constituyendo un signo de una enfermedad general , que la mayoría de las veces tiene un origen infeccioso (virus  vacunas ). Máculas Pápulas Vesículas Pústulas Petequias Habones

3. Introducción Exantema  Signo de enfermedad sistémica Anamnesis: Buscar agente causal: contactos, alérgenos, fármacos, picaduras, viajes. Patología de base Manifestaciones acompañantes: fiebre, prurito, etc. Exploración: Tipo de lesión que predomina y distribución. Estado general. Signos acompañantes: adenopatías, hepatoesplenomegalia, afectación mucosas, artritis, meningismo.

4. Exantemas víricos maculo-papulosos

5. Caso clínico 1 Lactante de 6 meses: Fiebre de 3 días de evolución de hasta 40°C. Buen estado general . No clínica respiratoria, digestiva ni miccional. El 4º día cede la fiebre y aparece un exantema maculopapuloso rosado poco confluente en el tronco y en región proximal de las extremidades. No afectación de cara, manos ni pies.

6. Exantema súbito, roséola infantil, 6ª enfermedad HHV 6 y 7 COMPLICACIONES Crisis febril, encefalitis, meningitis. Reactivación TRATAMIENTO Sintomático PREVENCIÓN Medidas higiénicas Fase febril (3-5 días) Fase exantemática (48-72 h) Fiebre alta sin foco Buen estado general Desaparición espontánea de la fiebre Aparición brusca de exantema: Maculopapuloso Rosado Poco confluente Tronco y en región proximal de EE

7. Caso clínico 2 Paciente de 6 años, sin alergias, calendario vacunal completo. Eritema facial intensamente rojo en mejillas, apariencia de “bofetada” Días previos irritabilidad, febrícula, mialgias, cefalea y malestar general Erupción maculopapulosa en forma de red en EESS e II, región glútea y escasa en tronco. Respeta palmas y plantas.

8. Eritema infeccioso, megaloeritema, 5ª enfermedad Parvovirus B19 Pródromos: febrícula, cefalea, malestar general Exantema: Fase inicial: eritema macular en mejillas “ bofetada ” Fase intermedia: Exantema maculopapular en tronco y EE Tercera fase: aclaramiento central de las lesiones “ r eticulado ” COMPLICACIONES Artritis-artralgias, anemias hemolíticas Aborto TRATAMIENTO Sintomático PREVENCIÓN Medidas higiénicas. Cuidado embarazadas

9. Caso clínico 3 Niño de 2 años acude a urgencias Anamnesis: 3-5 días con 39ºC , ahora afebril Conjuntivitis, tos y aumento mucosidad ( Coriza ) Exantema que comenzó en cara <24 h + PRURITO Madre refiere: Manchas blanquecinas en mucosa bucal (que ahora han desaparecido) Exploración: 38.5ºC Exantema maculopapuloso descencente ( Rojo vinoso ) Afectando hasta palmas y plantas

10. SARAMPIÓN Manchas de Koplik PATOGNOMÓNICAS Exantema descendente, afecta a palmas y plantas Desaparece a los 6 días Descamación furfurácea (escamas) descendente COMPLICACIONES Más frecuentes: OMA, Neumonía Encefalomielitis postinfecciosa (2-6 días después de la erupción, con fiebre, vómitos, obnubilación y convulsiones). TRATAMIENTO Sintomático PREVENCIÓN Vacuna (Sarampión + Rubéola + Parotiditis): 1ª dosis 11-15 meses 2º dosis  2-4 años

11. Caso clínico 4 Niña de 13 años Anamnesis: Hace 48 horas dolor en zona postoccipital, “se ha notado un bulto doloroso” Hoy amanece con rinorrea, 37.7ºC y refiere enrojecimiento de cara y tronco con intenso PRURITO Buen estado general Exploración: Exantema maculopapuloso (puntiforme y rosado) cara, tronco, llegando hasta mitad de ambos muslos Dos Adenopatías cervicales y una occipital Boca: Petequias en paladar

12. RUBÉOLA Exantema rosado no confluente Desaparece sin descamación 2-3 días después  también descendente Ausencia de pródromos COMPLICACIONES Más frecuente: ARTRITIS . Raras: trombopenia, la anemia hemolítica o la hepatitis. TRATAMIENTO Sintomático PREVENCIÓN Vacuna (Sarampión + Rubéola + Parotiditis): 1ª dosis 11-15 meses 2º dosis  2-4 años

13. Caso clínico 5 Niño 6 años Anamnesis: Faringitis desde hace un día + 39ºC + MEG Enrojecimiento que ha iniciado en cuello y axilas

14. Exploración: Exantema micropapuloso difuso (en carne de gallina) ROJO INTENSO Cuello, ingles y axilas Lengua aframbuesada Aumento densidad exantema en pliegues Eritema en mejillas RESPETANDO TRIÁNGULO NASOGENIANO

15. ESCARLATINA Exantema descendente desaparece con vitropresión Signo de Pastia (pliegues) Signo de Filatow Desaparece exantema  descamación DIAGNÓSTICO exudado faríngeo: estreptococo beta hemolítico del grupo A COMPLICACIONES • Agudas; linfadenitis cervical, sinusitis u otitis. • Crónicas; glomerulonefritis y fiebre reumática TRATAMIENTO Penicilina G benzatina IM Penicilina V durante 10 días ORAL Confiere inmunidad duradera con posibilidad de infección frente a otros estreptococos.

16. Caso clínico 6 Paciente de 4 años, calendario vacunal completo. Fiebre 39,3°C de 4 días de evolución Exantema maculopapuloso: tronco, abdomen, espalda, EESS e II proximal, facial (respeta ángulo nasogeniano) Hiperemia conjuntival Labios rojos con fisuras Lengua eritematosa con papilitis 1 adenopatía laterocervical izquierda AC: rítmica, soplo sistólico

17. ENFERMEDAD DE KAWASAKI Vasculitis de etiología desconocida A: Adenopatía cervical ≥ 1,5 cm. B: Boca. Labios eritematosos, secos y agrietados. Lengua aframbuesada y/o faringe hiperémica C: Conjuntivitis no purulenta D: Dedos manos y pies. Eritema  edema  descamación E: Exantema polimorfo F: Fiebre alta COMPLICACIONES Vasculitis coronaria  aneurismas en rosario: IAM, rotura aneurismas TRATAMIENTO Derivar a urgencias Gammaglobulina, antiagregante

18. Enfermedad Etiología Características Exantema súbito HHV 6 y 7 Exantema de aparición brusca al remitir la fiebre, en un lactante con cuadro febril de 3-4 días. Eritema infeccioso Parvovirus B19 Rubefacción facial de ambas mejillas respetando la zona perioral “en bofetada”. Aspecto reticular en extremidades y nalgas respetando palmas y plantas. Sarampión Paramyxovirus Exantema rojo vinoso que comienza en la cara y se generaliza con una progresión cráneo-caudal y confluente. Manchas de Koplik en mucosa bucal patognomónicas en el 50-80% de los casos. Rubeola Togavirus Exantema rosado, no confluente con adenopatías occipitales, retroauriculares y cervicales. Escarlatina Estreptococo β grupo A Faringoamigdalitis aguda febril con exantema eritrodérmico, micropapuloso, confluente y de tacto rugoso, color escarlata. Más acentuado en pliegues y flexuras (signo de Pastia), respetando ángulo nasolabial (cara de Filatow). Lengua aframbuesada. Descamación palmas y plantas. Enfermedad de Kawasaki Vasculitis de etiología desconocida < 5 años con fiebre de ≥ 5 días. + 4 o 5 de las siguientes: A: Adenopatía cervical ≥ 1,5 cm B: Boca. Labios eritematosos, secos y agrietados. Lengua aframbuesada y/o faringe hiperémica C: Conjuntivitis no purulenta D: Dedos manos y pies. Eritema  edema  descamación E: Exantema polimorfo

19. EXANTEMAS PETEQUIALES O PURPÚRICOS

20. Caso clínico 7 Paciente de 10 años. Calendario vacunal completo. Hematomas en extremidades inferiores de 7 días de evolución inicialmente atribuidos a traumatismos Discreto edema en pies y artralgia en tobillo izquierdo Posteriormente dolor abdominal y sangrado gingival Infección respiratoria leve en días previos

21. PÚRPURA DE SCHOLEIN-HENOCH Vasculitis leucocitoclástica mediada por IgA Púrpura palpable Artritis o artralgias transitorias, no migratorias. Grandes articulaciones Edema cuero cabelludo, cara, dorso de manos y pies . Dolor cólico abdominal – vómitos – Sangrado en heces Hematuria Dolor e inflamación testicular, edema escrotal Cefalea Antecedente de infección del tracto respiratorio superior COMPLICACIONES Sd nefrótico/nefrítico, GNRP. Fallo renal Sangrado abdominal HTA, neuropatías periféricas, hemorragia SNC Alt factores coagulación Hemorragia pulmonar TRATAMIENTO Derivar a urgencias para valorar complicaciones Autolimitada en 4-8 semanas

22. EXANTEMAS VESICULO-PAPULOSOS

23. Caso clínico 8 Lactante 10 meses Anamnesis: 38.3ºC en domicilio “Lesiones rojas planas, y algunas con forma de pequeñas ampollas” en cara y cuero cabelludo desde 48 horas PRURITO Exploración: Pápulas + vesículas + costras: cuerpo ( EXCEPTO PALMAS Y PLANTAS)

24. VARICELA Distintos estadíos ( CIELO ESTRELLADO ) Mácula  pápula  vesícula  costra COMPLICACIÓN: Sobreinfección bacteriana de las lesiones TRATAMIENTO: Sintomático, evitando AAS (Sd. Reye) Inmunodeprimidos o embarazadas  aciclovir IV PREVENCIÓN Vacunación 1ª dosis 11-15 meses 2ª dosis 2-4 años

25. Caso clínico 9 Mujer 27 años Anamnesis: Dolor INTENSO zona costal derecha MEG Exploración: Vesículas con presencia de alguna costra Siguiendo el trayecto dermatoma intercostal

26. HERPES ZÓSTER Reactivación del virus de la varicela TRATAMIENTO Niños no suele ser necesario Recomendado: aciclovir 400 mg/5ml en dosis de 20mg/kg cinco veces al día durante 5 días. Inmunodeprimidos: 10mg/kg/8h durante al menos 7 días IV

27. Bibliografía García Gallego A, Armengol Alegre J. Exantemas en la infancia. AMF 2013;9(5):270-277 Solís Gómez B, Duarte Calvete J, Oyarzábal Irigoyen M. Enfermedades exantemáticas en pediatría. Servicio de Pediatría. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. 2016. López Saldaña MD. Púrpura de Schönlein-Henoch. Potocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría. AEP: Fundación Española de Pediatría. L. Jiménez Murillo, F.J. Montero Pérez. Medicina de urgencias y emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 5ª edición. Elsevier CAV-AEP. Recomendaciones Calendario de Vacunaciones 2018. Razones y bases J.C. Silva Rico, M.C. Torres Hinojal. Diagnóstico diferencial de los exantemas. Pediatr Integral 2014; XVIII(1): 22-36.