2018 Coma Deterioro del sensorio

Clase para alumnos avanzados de medicina y escuelas de salud.
Punto de vista desde la emergencia haciendo hincapié en la estrategia docente basado en problemas

1. Docente: Menón Mario Docente: Menón Mario
JTP – 2018JTP – 2018
EMQ (EMQ (especialidad medico quirúrgicaespecialidad medico quirúrgica))
ESNCS- UNICENESNCS- UNICEN
SEMIOLOGÍASEMIOLOGÍA
Neurológica en el Neurológica en el
paciente con deterioro paciente con deterioro
del sensorio (COMA)del sensorio (COMA)

2. COMACOMA: contenidos: contenidos
Evaluación del paciente en coma. Evaluación del paciente en coma.
Clasificaciones. Clasificaciones.
Etiologías. Etiologías.
Niveles. Escalas. Niveles. Escalas.
Correlación anatómica, funcional y Correlación anatómica, funcional y
clínica. clínica.
Diagnóstico y Diagnóstico y
Tratamiento del estado comatoso.Tratamiento del estado comatoso.

3. COMACOMA: objetivos...: objetivos...

… … Reconocer ésta entidad como una Reconocer ésta entidad como una
emergencia médicaemergencia médica
… … CComprender que la evaluación está omprender que la evaluación está
sistemátizada y debe corregir o tratar al sistemátizada y debe corregir o tratar al
mismo tiempo que se identifique una mismo tiempo que se identifique una
anomalía.anomalía.
…… Diferenciar las causas estructurales de las Diferenciar las causas estructurales de las
funcionalesfuncionales. .
… … Interpretar y análizar la escala de GCS.Interpretar y análizar la escala de GCS.
… … Realizar un correlato anatómico, Realizar un correlato anatómico,
funcional y clínico. funcional y clínico.

4. Coma : ConceptoComa : Concepto
Paciente sin respuesta a estímulos externos
•Ojos cerrados
•No responde verbalmente
El SENSORIO es una escala de grises…
Vigilia, somnolencia, obnubilación, excitación.
Delirium, estupor y coma (ya no se usa más)

5. Interpretación de la diapo previa...Interpretación de la diapo previa...
Concepto: Paciente sin respuesta a estímulos
externos (Ojos cerrados y No responde verbalmente)
El sistema activador reticular ascendente (SARA)
tiene su asiento en el mesencéfalo y protuberancia
alta, desde ahí se dirige en abanico a través de
ambos tálamos a todo el cerebro ... O sea, una
lesión estructural en el mesencéfalo tiene más
chances de provocar un deterioro del sensorio que
una lesión más rostral, cuánto más rápido se
instale mayor posibilidades de comprometerlo. Los
compromisos del “alimento” metabólico: glucosa
(hipoglucemia), oxígeno (hipoxemia), y flujo cerebral
(ICC o shock) lo afectan globalmente así como las
intoxicaciones internas (ej.: uremia) o externas
(tóxicos o fármacos).

6. Coma: fisiopatologíaComa: fisiopatología
Conciencia o sensorio: Conciencia o sensorio: uno se da cuenta de si mismo uno se da cuenta de si mismo
y del ambientey del ambiente
Conciencia
Contenido Despertar
Funciones mentales superiores básicas
Cognitivo
(intelecto)
AfectivoVolitivo
MemoriaAtenciónSensopercepción o
comprensión
Obnubilado Confusión DelirioEstupor Coma
Irritabilidad Excitación

7. Nuestra conciencia nos permite darnos Nuestra conciencia nos permite darnos
cuenta de nosotros mismos y del ambiente cuenta de nosotros mismos y del ambiente
que nos rodea … Tiene dos componentes; el que nos rodea … Tiene dos componentes; el
despertar (abrir los ojos) y un contenido,despertar (abrir los ojos) y un contenido,
Es éste el primero en afectarse cuando Es éste el primero en afectarse cuando
tenemos un proceso que nos va a llevar al tenemos un proceso que nos va a llevar al
coma, por lo tanto, debemos tratar de coma, por lo tanto, debemos tratar de
identificarlo cuando nuestra percepción de la identificarlo cuando nuestra percepción de la
realidad se altera; y que se manifiesta por realidad se altera; y que se manifiesta por
confusión, irritabilidad, delirio o excitación.confusión, irritabilidad, delirio o excitación.
Interpretación de la diapo previa...Interpretación de la diapo previa...

8. Coma: Escala de grises: DeliriumComa: Escala de grises: Delirium
Causas de excitación de pacientes internadosCausas de excitación de pacientes internados
1)1)Globo vesical (NA)Globo vesical (NA)
1)1)Afasia (NA)Afasia (NA)
1)1)HipoxiaHipoxia
1)1)Relacionado con fármacosRelacionado con fármacos

Intoxicación o abstinenciaIntoxicación o abstinencia

9. Coma: Escala de grises: DeliriumComa: Escala de grises: Delirium
Causas de excitación de pacientes internadosCausas de excitación de pacientes internados
Es muy común que un médico de guardia sea Es muy común que un médico de guardia sea
llamado desde internación por excitación llamado desde internación por excitación
psicomotríz de un pte (mayor frecuencia en psicomotríz de un pte (mayor frecuencia en
ancianos, posoperatorios y salas de salud ancianos, posoperatorios y salas de salud
mental); por frecuencia, descartar: un globo mental); por frecuencia, descartar: un globo
vesical, la hipoxia, o un cuadro de abstinencia vesical, la hipoxia, o un cuadro de abstinencia
de fármacos (más raro de intoxicación) ; de fármacos (más raro de intoxicación) ;
antes de pensar en un cuadro de salud mental antes de pensar en un cuadro de salud mental
o foco neurológico como una Afasia...o foco neurológico como una Afasia...

10. Coma: Otras causas de DeliriumComa: Otras causas de Delirium
Insuficiencia hepática
(desencadenada por hemorragia digestiva)
Insuficiencia renal
Porfiria
Encefalitis
Vasculitis (enfermedad del colágeno)
Comicial (rara)
Desorientación de ancianos internados

11. Excitación: TratamientoExcitación: Tratamiento

1 Identificar etiología 1 Identificar etiología
 Su corrección puede lograr el controlSu corrección puede lograr el control
•Evaluar forma de comienzo, chequear medicación con Evaluar forma de comienzo, chequear medicación con
enfermería y familiares, sonda vesical?enfermería y familiares, sonda vesical?
•Exámen de signos vitales y físicoExámen de signos vitales y físico
•Laboratorio: Hemograma, glucemia, uremia, ionograma, Laboratorio: Hemograma, glucemia, uremia, ionograma,
gases en sangregases en sangre
2 Fármaco2 Fármaco
•HaloperidolHaloperidol 5 mg EV bolo; duplicar a los 20’ 5 mg EV bolo; duplicar a los 20’
Ea: prolonga el Qt; extrapiramidalismo; Sd Ea: prolonga el Qt; extrapiramidalismo; Sd
neurológico malignoneurológico maligno
•AntiH1 puede provocar reacción simil atropina AntiH1 puede provocar reacción simil atropina
((PrometazinaPrometazina - Fenergán - Fenergán®®))
3 Contención física (3 Contención física (evitar daos a si mismo y/o a tercerosevitar daos a si mismo y/o a terceros) )

12. Coma: Tratamiento inicialComa: Tratamiento inicial
Tratamiento y Evaluación van de la manoTratamiento y Evaluación van de la mano
A... A... Asegurar vía Aérea (eventual collar Asegurar vía Aérea (eventual collar
cervical y /o inmovilización)cervical y /o inmovilización)
B... B... Ventilación y oxigenación (FR, Sat O2)Ventilación y oxigenación (FR, Sat O2)
C... C... Circulación: Circulación: una o dos vías venosasuna o dos vías venosas ( (TA, FC, TA, FC,
relleno capilar, relleno capilar, eventual sonda vesicaleventual sonda vesical))
D... Evaluación neurológica...D... Evaluación neurológica...
condición previa: condición previa: ABC estabilizado, TABC estabilizado, T° > 35 y ° > 35 y
Hemoglucotest (Hemoglucotest (Corrección: Corrección: Tiamina 100 mg. EV por Tiamina 100 mg. EV por
posible Wernicke al inyectar glucosa (alcohólicos)... Glucosado posible Wernicke al inyectar glucosa (alcohólicos)... Glucosado
50 % 50 ml (25 gr.) EV50 % 50 ml (25 gr.) EV

13. Coma: Tratamiento inicialComa: Tratamiento inicial
Tratamiento y Evaluación van de la manoTratamiento y Evaluación van de la mano
D... Evaluación neurológica...D... Evaluación neurológica...
– GCS (GCS (< 8 debe protegerse la vía
aérea debido a que el pte
pierde esa capacidad))
– PupilasPupilas
– Foco neurológico motorFoco neurológico motor
E... Exposición total E... Exposición total

14. Caso 1Caso 1
Paciente F 65 con el antecedente de enfermedad Paciente F 65 con el antecedente de enfermedad
depresiva y /o demencial, es llevada de urgencia, depresiva y /o demencial, es llevada de urgencia,
desde un geriátrico a la guardia donde Ud. trabaja desde un geriátrico a la guardia donde Ud. trabaja
con diagnóstico de coma. Evaluada por su equipo con diagnóstico de coma. Evaluada por su equipo
de emergencias se recaban los siguientes datos: de emergencias se recaban los siguientes datos:
piel rosada, Tpiel rosada, T° 36,5° 36,5. FR 22 x'. irregular estertorosa, . FR 22 x'. irregular estertorosa,
Sat.: 92%; FC 95 x' TA 150/ 100 mmhg.; no Sat.: 92%; FC 95 x' TA 150/ 100 mmhg.; no
responde verbalmente, apenas abre los ojos, retira responde verbalmente, apenas abre los ojos, retira
como respuesta al dolor. Impresiona hipotonía como respuesta al dolor. Impresiona hipotonía
generalizada. No hay signo de Babinski. No hay generalizada. No hay signo de Babinski. No hay
signos meníngeos. Las pupilas son de unos 2 mm., signos meníngeos. Las pupilas son de unos 2 mm.,
iguales y responden a la luz. Signo de ojos de iguales y responden a la luz. Signo de ojos de
muñeca: completo. Cilioespinal positivo. Vivía con muñeca: completo. Cilioespinal positivo. Vivía con
su hijo y la familia, pero socialmente era su hijo y la familia, pero socialmente era
insostenible por lo que la semana pasada se internó insostenible por lo que la semana pasada se internó
en un geriátrico.en un geriátrico.

15. Caso 2Caso 2
Paciente M 38, con el antecedente de ser un interno Paciente M 38, con el antecedente de ser un interno
de una unidad penal, es traído de urgencia a la de una unidad penal, es traído de urgencia a la
guardia, donde Ud. trabaja, con diagnóstico de guardia, donde Ud. trabaja, con diagnóstico de
coma. Evaluada por su equipo de emergencias se coma. Evaluada por su equipo de emergencias se
recaban los siguientes datos: piel pálida sudorosa, recaban los siguientes datos: piel pálida sudorosa,
TT° 35, ° 35, Sat 90%FR 24 x'. irregular estertorosa, FC Sat 90%FR 24 x'. irregular estertorosa, FC
105 x'. TA 150/ 90 mmhg.; no responde 105 x'. TA 150/ 90 mmhg.; no responde
verbalmente, apenas abre los ojos, retira como verbalmente, apenas abre los ojos, retira como
respuesta al dolor. Impresiona hipotonía respuesta al dolor. Impresiona hipotonía
generalizada. No hay una respuesta diferente generalizada. No hay una respuesta diferente
entre los dos hemicuerpos. No hay signo de entre los dos hemicuerpos. No hay signo de
Babinski. No hay signos meníngeos. Las pupilas Babinski. No hay signos meníngeos. Las pupilas
son de unos 2 mm., iguales y responden a la luz. son de unos 2 mm., iguales y responden a la luz.
Signo de ojos de muñeca: completo. Cilioespinal Signo de ojos de muñeca: completo. Cilioespinal
positivo.positivo.

16. Caso 3Caso 3
Paciente F 28 que, sin antecedentes previos, Paciente F 28 que, sin antecedentes previos,
durante el velatorio de una tía, sufre una durante el velatorio de una tía, sufre una
descompensación y es evaluada por un servicio de descompensación y es evaluada por un servicio de
emergencias quienes trasladan la paciente a la emergencias quienes trasladan la paciente a la
guardia donde Ud. trabaja con diagnóstico de guardia donde Ud. trabaja con diagnóstico de
coma. Evaluada por su equipo de emergencias se coma. Evaluada por su equipo de emergencias se
recaban los siguientes datos. Al examen, piel recaban los siguientes datos. Al examen, piel
rosada, FC 80 x'. FR 20 x'. TA 110/ 80 mmhg. no rosada, FC 80 x'. FR 20 x'. TA 110/ 80 mmhg. no
responde verbalmente, no abre los ojos, tampoco responde verbalmente, no abre los ojos, tampoco
responde al dolor. Impresiona hipotonía responde al dolor. Impresiona hipotonía
generalizada. No hay signo de Babinski. No hay generalizada. No hay signo de Babinski. No hay
signos meníngeos. Las pupilas son de unos 2 signos meníngeos. Las pupilas son de unos 2
mm., iguales y responden a la luz. Signo de ojos mm., iguales y responden a la luz. Signo de ojos
de muñeca: negativo. Cilioespinal positivo.de muñeca: negativo. Cilioespinal positivo.

17. Caso 4Caso 4
Paciente F 48 que, sin antecedentes previos, Paciente F 48 que, sin antecedentes previos,
mientras trabajaba de docente, comienza con un mientras trabajaba de docente, comienza con un
fuerte dolor de cabeza, imposibilidad para mover fuerte dolor de cabeza, imposibilidad para mover
el hemicuerpo izquierdo y luego deja de el hemicuerpo izquierdo y luego deja de
responder. Evaluada por su equipo de responder. Evaluada por su equipo de
emergencias se recaban los siguientes datos al emergencias se recaban los siguientes datos al
examen:, piel rosada, FC 50 x'. FR 20 x'. TA 170/ examen:, piel rosada, FC 50 x'. FR 20 x'. TA 170/
110 mmhg. no responde verbalmente, no abre los 110 mmhg. no responde verbalmente, no abre los
ojos, responde al dolor con un movimiento ojos, responde al dolor con un movimiento
extensor del miembro superior izquierdo. Babinski extensor del miembro superior izquierdo. Babinski
izquierdo. No hay signos meníngeos. Pupilas: izquierdo. No hay signos meníngeos. Pupilas:
anisodiscoria: derecha de 4 mm no reactiva e anisodiscoria: derecha de 4 mm no reactiva e
izquierda de aproximadamente 1 mm., que izquierda de aproximadamente 1 mm., que
responde a la luz. Signo de ojos de muñeca: responde a la luz. Signo de ojos de muñeca:
asimétrico. Cilioespinal positivo izquierdo.asimétrico. Cilioespinal positivo izquierdo.

18. Caso 5Caso 5
Paciente (M 58) peon rural que, sin antecedentes Paciente (M 58) peon rural que, sin antecedentes
previos, es hallado orinado en el galpón de previos, es hallado orinado en el galpón de
tractores, posiblemente pasó la noche en ese tractores, posiblemente pasó la noche en ese
lugar y es evaluado por su equipo de lugar y es evaluado por su equipo de
emergencias. Se recaban los siguientes datos al emergencias. Se recaban los siguientes datos al
examen:, piel pálida, Texamen:, piel pálida, T° 35° 35, FR 26 x', Sat: 96% , FR 26 x', Sat: 96%
FC 50 x',. TA 170/ 110 mmhg. no responde FC 50 x',. TA 170/ 110 mmhg. no responde
verbalmente, no abre los ojos, responde al dolor verbalmente, no abre los ojos, responde al dolor
en leve flexión de retirada sin localizar. en leve flexión de retirada sin localizar.
Impresiona signo Babinski bilateral. No hay signos Impresiona signo Babinski bilateral. No hay signos
meníngeos. Pupilas: isocoria de 1 mm aprox. meníngeos. Pupilas: isocoria de 1 mm aprox.
Difícil dilucidar si son reactivas a la luz. Difícil dilucidar si son reactivas a la luz.

19. Ante cada caso … Ante cada caso …
1) … analice la forma de inicio1) … analice la forma de inicio
2) … evalúe qué otro dato de la anamnesis requiere...2) … evalúe qué otro dato de la anamnesis requiere...
3) … verifique si el examen físico está completo; qué 3) … verifique si el examen físico está completo; qué
otra maniobra haría y qué información aportaría …otra maniobra haría y qué información aportaría …
4) … Investigue qué estudios complementarios 4) … Investigue qué estudios complementarios
indicaría y a qué diagnóstico podría arribar o qué indicaría y a qué diagnóstico podría arribar o qué
podría descartar …podría descartar …
5) … Intente proponer un dx sindromático o etiológico5) … Intente proponer un dx sindromático o etiológico
6) … Dilucide qué tipo de tratamiento debe instituir, 6) … Dilucide qué tipo de tratamiento debe instituir,
haciendo hincapié en lo que no puede dejar de haciendo hincapié en lo que no puede dejar de
hacer …hacer …
7) … Anticipe la aparición de otras complicaciones.7) … Anticipe la aparición de otras complicaciones.

20. Coma : evaluación neurológica ...Coma : evaluación neurológica ...
Sistémicos: FR, Sat, FC, TA, (Sistémicos: FR, Sat, FC, TA, (relleno capilar / diuresisrelleno capilar / diuresis), Tº, ), Tº,
Glucemia (Glucemia (si bien es de laboratorio, hoy se hace al ingresosi bien es de laboratorio, hoy se hace al ingreso))
a) Sensorioa) Sensorio – Lenguaje. – Lenguaje. ( (GCS:GCS: estímulo verbal primero y luego dolorosoestímulo verbal primero y luego doloroso))
b) Pares: b) Pares: Pupilas simetría respuesta a la luz, cilio espinalPupilas simetría respuesta a la luz, cilio espinal
Fondo de ojo: Fondo de ojo:
Conjugación ocularConjugación ocular
Motilidad ocular Motilidad ocular Espontánea: nistagmusEspontánea: nistagmus
Provocada: oculocefálicos y Provocada: oculocefálicos y
oculovestibularesoculovestibulares
Facial Motor (VII par) asimetríasFacial Motor (VII par) asimetrías (tono párpado) (tono párpado)
d) d) Motor:: Busco foco; asimetría en tono y respuesta motoraBusco foco; asimetría en tono y respuesta motora
e) e) Signos Meníngeos:: El primero es la rigidez de nucaEl primero es la rigidez de nuca..
f) Tipos de respiraciónf) Tipos de respiración
 Herniaciones Herniaciones

21. Adultos Mejor Modificada para lactantes
Respuestas Actividad respuesta Actividad

Apertura
ocular
Espontánea
Al hablarle
Con dolor
Ausencia
4
3
2
1
Espontánea
Al hablarle
Con dolor
Ausencia

Respuesta
verbal
Orientado
Confuso
Palabras inadecuadas
Sonidos inespecíficos
Ausencia
5
4
3
2
1
Sonrisa oBalbuceo
Irritable
Llanto con el dolor
Quejidos con el dolor
Ausencia

Mejor
respuesta
motora
Obedece órdenes
Localiza dolor
Retirada al dolor
Flexión anormal
Extensión anormal
Ausencia
6
5
4
3
2
1
Movimientos espontáneos
Retirada al tocar
Retirada al dolor
Flexión anormal
Extensión anormal
Ausencia

Escalas de Glasgow: GCS  Trauma

22. Presión intracraneana PICPresión intracraneana PIC
El cráneo del niño mayor de 1 año y del El cráneo del niño mayor de 1 año y del
adulto es una cavidad inextensible.adulto es una cavidad inextensible.
Tiene compartimientos determinados por los Tiene compartimientos determinados por los
tabiques durales, basicamente: tabiques durales, basicamente:
supratentorial, (dividido en derecho e supratentorial, (dividido en derecho e
izquierdo) e infratentorial.izquierdo) e infratentorial.
El contenido del mismo es el encéfalo El contenido del mismo es el encéfalo (85%)(85%), ,
el contenido vascular el contenido vascular (5%)(5%) y el líquido y el líquido
cefalorraquídeo cefalorraquídeo (LCR: 10 %)(LCR: 10 %). (Monro Kelly). (Monro Kelly)
Los 3 en equilibrio suelen mantener una PIC Los 3 en equilibrio suelen mantener una PIC
de hasta 15 mmHg, que equivale a unos 20 de hasta 15 mmHg, que equivale a unos 20
cc de Hcc de H
2200

23. Hipertensión endocraneana HTEHipertensión endocraneana HTE
El aumento de alguno de los componentes debe El aumento de alguno de los componentes debe
ser compensado con la disminución de alguno ser compensado con la disminución de alguno
de los otros o ambos.de los otros o ambos.
La brusquedad del cambio va a determinar la La brusquedad del cambio va a determinar la
capacidad de compensación y la aparición de capacidad de compensación y la aparición de
signosintomatología...signosintomatología...
Entre los mecanismos compensadores se Entre los mecanismos compensadores se
encuentran: la disminución del contenido de encuentran: la disminución del contenido de
sangre venosa, el desplazamiento del LCR sangre venosa, el desplazamiento del LCR
hacia el compartimento espinal, el hacia el compartimento espinal, el
desplazamiento de estructuras o desplazamiento de estructuras o herniacionesherniaciones
que en sí es el comienzo de laque en sí es el comienzo de la descompensacióndescompensación......

24. HTE: HerniacionesHTE: Herniaciones
SupratentorialesSupratentoriales
InfratentorialesInfratentoriales
SubfalxialSubfalxial: : sinónimo de sinónimo de
desviación de línea mediadesviación de línea media
Transtentorial Transtentorial centralcentral
Transtentorial lateral o Transtentorial lateral o
uncaluncal
AscendenteAscendente
Descendente o amigdalinaDescendente o amigdalina

25. HTE: HerniacionesHTE: Herniaciones
Las herniaciones supratentoriales se producen como
producto de un cono de presión entre los distintos
compartimientos, la subfalciforme suele cursar sin
signología asociada (principalmente determinada
por la patología de base), hay variantes anteriores
y posteriores, y se evalúa en neuroimagen por la
desviación del * septum interventricular, * III
ventrículo y/o la *glándula pineal.

26. Ocurre cuando hay un aumento global de la PIC... Ocurre cuando hay un aumento global de la PIC...
es el descenso del diencéfalo a través del
orificio tentorial
Puede haber una variante posterior (Puede haber una variante posterior (cursa con sd. cursa con sd.
Parinaud o imposibilidad de mirar hacia arriba, en los Parinaud o imposibilidad de mirar hacia arriba, en los
niños, se observa como signo del sol naciente porque niños, se observa como signo del sol naciente porque
el iris apenas se observa por encima del párpado el iris apenas se observa por encima del párpado
inferior)inferior) y una anterior o clásica que se manifiesta y una anterior o clásica que se manifiesta
por por miosis bilateral y se describen cuatro y se describen cuatro
estadios conocidos como:estadios conocidos como:
Deterioro rostro caudal
Las etapas a describir no siempre respetan
todos los componentes …
HTE: Herniación supratentorial centralHTE: Herniación supratentorial central

27. Pruebas Respuesta... Me indica que
Pupilas Mióticas: signo de Horner bilateral La unión entre hipotálamo y
médula toraxica (simpático)
ALTERADA
Fotomotor Positivo - Pequeña excurción Mesencéfalo INTACTO
CilioespinalPositivo (me ayuda con el fotomotor) Tronco: INTACTO
OculocefálicoOjos de muñeca: completa hacia lateral
contraria al giro de la cabeza
Protuberancia INTACTA
OculovestibularAgua a 15 grados (helada, 100 ml) completa
hacia el lado del oído estimulado
NO está vigil
Rta motora Localiza el dolor sobre arcada superciliar.
Resistencia paratónica
Reflejo plantarSigno de Babinski bilateral Alteración piramidal
bilateral
Respiración Euneica, taqui o Cheine Stokes
HTE: Herniación supratentorial centralHTE: Herniación supratentorial central

1er estadío o diencefálico temprano1er estadío o diencefálico temprano

Puede estar solo obnubilado, agitado o somnolientoPuede estar solo obnubilado, agitado o somnoliento

28. Pruebas Respuesta... Me indica que
Pupilas Mióticas: signo de Horner bilateral La unión entre hipotálamo y
médula toraxica (simpático)
ALTERADA
Fotomotor Positivo - Pequeña excurción Mesencéfalo INTACTO
CilioespinalPositivo (me ayuda con el fotomotor) Tronco: INTACTO
OculocefálicoOjos de muñeca: completa hacia lateral
contraria al giro de la cabeza
Protuberancia INTACTA
OculovestibularAgua a 15 grados (helada, 100 ml) completa
hacia el lado del oído estimulado
NO está vigil
Rta motora
(al dolor)
Flexión anormal MMSS; extensión de
MMII (Decorticación)
Diencéfalo ALTERADO
Reflejo plantarSigno de Babinski bilateral Alteración piramidal
bilateral
Respiración Taquinea o Cheine Stokes
HTE: Herniación supratentorial centralHTE: Herniación supratentorial central

2do2do estadío o diencefálico tardío estadío o diencefálico tardío

29. Pruebas Respuesta... Me indica que
Pupilas Intermedias Irregular Mesencéfalo ALTERADO
Fotomotor Fijas Mesencéfalo ALTERADO
CilioespinalNegativo Tronco: Alterado
OculocefálicoNegativo o Puede no ser conjugada Mesencéfalo ALTERADO
OculovestibularAgua a 15 grados (helada, 100 ml) Puede
ser asimétrica o no conjugada
Mesencéfalo ALTERADO
Rta motora
(al dolor)
Extensión anormal MMSS; extensión de
MMII (Descerebración)
Mesencéfalo
ALTERADO
Reflejo plantarSigno de Babinski bilateral Alteración piramidal
bilateral
Respiración Hiperventilación regular sostenida o Cheine
Stokes
HTE: Herniación supratentorial centralHTE: Herniación supratentorial central

3er3er estadío o mesencefálico temprano estadío o mesencefálico temprano

Suele no ser recuperable y evolucionar a la muerte cerebral

30. Pruebas Respuesta... Me indica que
Pupilas Intermedias Mesencéfalo ALTERADO
Fotomotor Fijas Mesencéfalo ALTERADO
CilioespinalNegativo Tronco: Alterado
OculocefálicoNegativo Tronco: Alterado
OculovestibularAgua a 15 grados (helada, 100 ml) Negativo Tronco: DAÑADO
Rta motora
(al dolor)
Negativa o esbozo de triple flexión Tronco Dañado
Reflejo plantarSigno de Babinski bilateral Alteración bilateral
Respiración Irregular
HTE: Herniación supratentorial centralHTE: Herniación supratentorial central

4to4to estadío o etapa pontina estadío o etapa pontina

No es recuperable y evoluciona a la muerte cerebral … éste dx
agrega la ausencia del R. corneano y la falta de respiración
espontánea con un nivel de CO2 mayor a 65 mmHg.

31. Entonces, las pupilas mióticas en un pte. con Entonces, las pupilas mióticas en un pte. con
deterioro del sensorio me deben hacer deterioro del sensorio me deben hacer
sospechar en una sospechar en una herniación centralherniación central, ,
sobretodo si se acompaña de la respuesta sobretodo si se acompaña de la respuesta
refleja de Cushing con Hipertensión y refleja de Cushing con Hipertensión y
Bradicardia …;Bradicardia …;
El El diagnóstico diferencial debe hacerse con:diagnóstico diferencial debe hacerse con:
# lesión pontina primaria e # lesión pontina primaria e
# # intoxicación con:intoxicación con:
* opiáceos, o* opiáceos, o
* * (parasimpaticomiméticos / colinérgicos)(parasimpaticomiméticos / colinérgicos)
organofosforados / organofosforados / InhibInhib acetilcolinesterasaacetilcolinesterasa
antipsicóticosantipsicóticos

32. El reflejo cilioespinal es una respuesta al dolor sobre la
arcada superciliar (trigémino, núcleo troncal
trigéminoespinal y vía trigémino talámica que deja
colaterales a la sustancia gris periacueductal y al
sistema límbico cuyo efector es el hipotálamo.
Debemos recordar que el centro coordinador de lo
neurovegetativo, el hipotálamo, se comunica con el
centro simpático ubicado en el asta intermedia del
primer segmento medular torácico (ubicación de la
primera neurona simpática) por una vía que “cruza
todo el tronco encefálico” y desde ahí por el rami
comunicante blanco se comunica con la segunda
neurona ubicada en los ganglios cervicales simpáticos
paraespinales. La fibras simpáticas se unen a la
pared de la arteria carótida y se separan desde la
arteria oftálmica como nervios ciliares largos que van
a producir la Midriasis

33. Ocurre cuando hay un cono de presión lateral o Ocurre cuando hay un cono de presión lateral o
hemisférico sobre la fosa media o temporal hemisférico sobre la fosa media o temporal
principalmente ... principalmente ... es el descenso del
uncus del temporal que se ubica entre
el pedúnculo cerebral y el tentorio
La manifestación clínica es la anisodiscoria
que es considerada una emergencia
neuroquirúrgica …
El DD es con otros compresiones laterales del III par
que no suelen causar deterioro del sensorio, como
un aneurisma carotídeo del segmento comunicante
posterior... y las iridoplejías por traumatismo
directo o contacto con midriáticos locales.
HTE: Herniación supratentorial uncal o lateralHTE: Herniación supratentorial uncal o lateral

34. Pruebas Respuesta... Me indica que
Pupilas Anisocoria AMENAZA al Mesencéfalo
Fotomotor Negativo Mesencéfalo ALTERADO
CilioespinalNegativo Tronco: alterado
OculocefálicoOjos de muñeca:negativo Tronco: alterado
OculovestibularDesconjugado (si es una causa reversible no se
debe realizar para no demorar una cirugía!!)
Tronco: alterado
Rta motora Decorticación (compromiso más alto) o
descerebración. Contralateral o bilateral
Diencéfalo alterado
Mesencéfalo alterado
Reflejo plantarSigno de Babinski contralateral o bilateralAlteración piramidal
Respiración Taquipneica (R, Cushing)
HTE: Herniación supratentorial uncalHTE: Herniación supratentorial uncal

222do estadío 2do estadío

Éste estadío es tardío (posibilidad de irreversibilidad) sobretodo cuando el
compromiso es bilateral … el estadío III es similar al de la herniación central

35. Pruebas Respuesta... Me indica que
Pupilas Anisocoria generalmente discórica AMENAZA al Mesencéfalo
Fotomotor Algún grado de respuesta o lenta
AMENAZA al Mesencéfalo
CilioespinalPresente en ojo miótico Tronco: respetado
OculocefálicoOjos de muñeca: puede ser
desconjugado
Tronco: alterado
Oculovestibul
ar
El ojo ipsilateral al oído estimulado
responde, puede estar desconjugado
Tronco: alterado
Rta motora Localiza con el hemicuerpo ipsilateral a
la midriasis y menor iniciativa
contralateral (Foco) con paratonía.
AMENAZA al Mesencéfalo
Reflejo
plantar
Signo de Babinski contralateral Alteración piramidal
RespiraciónEupneica (R, Cushing)
HTE: Herniación supratentorial uncalHTE: Herniación supratentorial uncal

1er estadío 1er estadío

36. Coma : DDComa : DD
Orgánico Orgánico Fisiopatología: afección SARA (Moruzzi,1942)Fisiopatología: afección SARA (Moruzzi,1942)
•Estructural Estructural (45 %)*(45 %)*
•Funcional o metabólicoFuncional o metabólico(53%)*(53%)*
PsicógenoPsicógeno (2 %)*(2 %)*
* Tomado de Plum, F. y Posner, J. Estupor y Coma.
Sobre causas de coma inicialmente desconocidas,
por lo tanto subvalora causas obvias y los que no
lograron diagnosticarse. Segunda Edición. 1982 P 2
(Sueño) (Sueño)
(Pérdida de conocimiento)(Pérdida de conocimiento)
(Posictal) (Posictal)
(Sd. enclaustramiento)(Sd. enclaustramiento)

37. Coma: Causas
Orgánico
Supratentorial
•Estructural (45 %)*
Infratentorial
•Funcional o metabólico (53%)*
Psicógeno (2 %)*
Destrucción del
rinencéfalo
Masas
(99%)
Infarto bilateral
talámico
Infartos 10 %
Tumores 10 %
Abscesos 5 %
Trauma
HIC HIC Esp 35%Esp 35%
HIC HIC MAVMAV
HSD HSD 25%25%
HSA HSA 10%10%
Destrucción 80%
HIC cer. 50%
Infarto25%
Tumor 20%
Absceso
HIC Puente 18 %
Infarto 80%
Migraña basilar
Desmielinización
Venenos (80% 30 % del total)
Meningo - Encefalitis 5%
Enc. Hepática
Hipo – hiperglucemia
Uremia – diálisis
Trast A – B – Hidroelct
Regul. Tº
Compresión 20%
Hemorragias 60%
Conversión
Depresión
Estupor catatónico

38. COMACOMA::
EtiologíasEtiologías
NeurológicasNeurológicas
•Encefalopatía por HTA; HIC; Isquemia; Encefalopatía por HTA; HIC; Isquemia; InfecciónInfección..
•Neoplasia / Neoplasia / LOELOE ( descompensado) / Hidrocefalia ( descompensado) / Hidrocefalia
•ConvulsionesConvulsiones
Metabolico - Medio interno - Endocrino - Metabolico - Medio interno - Endocrino - NutricionalNutricional
•Porfiria Porfiria
•Alteración del Equilibrio ácido base / hidroelectrolíticoAlteración del Equilibrio ácido base / hidroelectrolítico
•Cetoacidosis / HipoglucemiaCetoacidosis / Hipoglucemia
•Disfunción suprarrenal / paratiroides / tiroidesDisfunción suprarrenal / paratiroides / tiroides
•NutricionalNutricional
 Déficit B9 B12 B5 (Pelagra) B1 (Beri- Beri)Déficit B9 B12 B5 (Pelagra) B1 (Beri- Beri)
InfeccionesInfecciones
•MeningoencefalitisMeningoencefalitis SepsisSepsis
Intoxicación y AbstinenciaIntoxicación y Abstinencia
•OHOHAnestesicosAnestesicos SedantesSedantesAnticolinérgicosAnticolinérgicos
•AlucinógenosAlucinógenos Estimulantes Anfetaminas / CocaínaEstimulantes Anfetaminas / Cocaína
•Metales pesados PB, Manganeso, ToxinasMetales pesados PB, Manganeso, Toxinas
•Monóxido de Carbono (CO)Monóxido de Carbono (CO)

Insuficiencia órgano vitalInsuficiencia órgano vital
•Insuficiencia hepática / renal / respiratoria / ICCInsuficiencia hepática / renal / respiratoria / ICC
•Post paro -Post paro -
ShockShock (Hipovolemico, (Hipovolemico, sépticoséptico, ICC, anafiláctico) , ICC, anafiláctico)
Traumatismo - TECTraumatismo - TEC

39. COMA: otros tratamientos de urgenciaCOMA: otros tratamientos de urgencia
 Naloxona 0.4 mg EV. Naloxona 0.4 mg EV. Revierte temporariamente Revierte temporariamente
intoxicación con intoxicación con opiáceos opiáceos (puede necesitarse hasta 2 (puede necesitarse hasta 2
mg mg en en dosis sucesivas)dosis sucesivas)
 Flumazenil Flumazenil Revierte temporariamente intoxicación Revierte temporariamente intoxicación
con BDZ con BDZ Puede desencadenar arritmias y convulsiones Puede desencadenar arritmias y convulsiones en en
los intoxicados con Tricíclicos o cocaína. los intoxicados con Tricíclicos o cocaína.
(Ojo: hay reportes de reversión de comas estructurales!)(Ojo: hay reportes de reversión de comas estructurales!)
Fisostigmina para anticolinérgicos Fisostigmina para anticolinérgicos (atropina)(atropina)
Atropina para colinérgicos Atropina para colinérgicos (organofosforados)(organofosforados)

N acetil cisteína para ParacetamolN acetil cisteína para Paracetamol

Antiofídicos antidotos para mordeduras arañas y Antiofídicos antidotos para mordeduras arañas y
alacranesalacranes

AciclovirAciclovir