2019-08-01_LCNMa-Pt-Counselling-Tool.pdf

2019-08-01_LCNMa-Pt-Counselling-Tool.pdf

1. PATIENT COUNSELLING TOOL
FOR LUNG CANCER
PATIENT COUNSELLING TOOL
FOR LUNG CANCER
SCAN HERE
www.lungcancer.net.my
LUNG CANCER
NETWORK MALAYSIA

2. LUNG CANCER NETWORK MALAYSIA

3. ANATOMY OF THE LUNG
Trachea
Lymph node
Bronchioles
Bronchi
AlveolusRespiratory
bronchioles
Diaphragm
RIGHT LEFT
Upper 
lobe
Upper
lobe
Middle
lobe
Transverse
fssure
Oblique
fssure
Lower lobeLower lobe
Hilar
   lymph nodes
Bronchial
lymph nodes
Supraclavicular lymph nodes
Upper mediastinal
lymph nodes
Lower mediastinal
lymph nodes
Subcarinal
lymph nodes
www.lungcancer.net.my
LUNG CANCER
NETWORK MALAYSIA
1

4. Lung 
Cancer 
Non-small cell
lung cancer
(NSCLC)
~ 75 - 80%
Neuroendocrine 
tumors (NETs) 
~20-25% 
• Small cell lung  
  cancer (SCLC) 
  ~ 15-20%
• Carcinoids 
  (~1-3 %)
• Large cell    
  neuroendocrine  
 carcinoma 
  (LCNEC) 3%
Squamous cell
carcinoma 
EGFR/ALK (rare)
EGFR T790M
ALK
ROS1
BRAF
Others:
Mutation negative
Adenocarcinoma
SMALL CELL LUNG CANCER
Limited Stage 
Extensive Stage 
NON-SMALL CELL LUNG CANCER
Stage I A 
Stage I B 
Stage II A
Stage II B
Stage III A
Stage III B
Stage III C
Stage IV A 
Stage IV B 
CLASSIFICATION OF LUNG CANCER 
www.lungcancer.net.my
LUNG CANCER
NETWORK MALAYSIA
2

5. SYMPTOMS OF LUNG CANCER
1
Reference: 1. Immunotherapy for lung cancer. Immunotherapy.hk 2019. Available at: https://www.immunotherapy.hk/en/understanding-lung-cancer. Accessed March 25, 2019.
A chest infection slow to
clear up, even after antibiotics
A cough that does not go away Repeated bouts of
pneumonia or bronchitis
Shortness of breath or wheezing Coughing up bloodPain in the chest, shoulder, or back
unrelated to pain from coughing
Hoarseness or
a changing voice
A change in colour
or volume of sputum
www.lungcancer.net.my
LUNG CANCER
NETWORK MALAYSIA
3

6. www.lungcancer.net.my
LUNG CANCER
NETWORK MALAYSIA
DIAGNOSIS AND ASSESSMENT
❏ Medical history
❏ Physical examination 
❏ Chest X-ray
❏ Computerized 
  Tomography (CT) 
 scan
❏ Non-Small Cell 
Lung Cancer 
(NSCLC) 
❏ Small Cell Lung 
Cancer (SCLC)
❏ Surgery 
❏ Radiotherapy
❏ Chemotherapy 
❏ Targeted therapy
❏ Immunotherapy
❏ Any combination
❏ Chest physician 
❏ Oncologist 
❏ Cardiothoracic surgeon 
❏ CT guided biopsy
❏ Bronchoscopy + biopsy 
❏ Needle aspiration/core biopsy 
❏ Thoracoscopy (video assisted 
thoracoscopic surgery – VATS) 
❏ Endobronchial ultrasound (EBUS)
❏ Endoscopic ultrasound (EUS)
❏ Mediastinoscopy 
❏ EGFR
❏ ALK 
❏ ROS 1
❏ PDL-1
❏ BRAF 
❏ Others 
(serum 
biomarker 
e.g. CEA, 
CYFRA-21, 
etc)
❏ CT scan 
❏ Positron Emission Tomography 
(PET) / CT scan 
❏ Magnetic Resonance Imaging (MRI) 
scan of brain
Initial presentation   Referral appointment
with specialist 
Initial imaging  Imaging 
Personalized treatment
& multidisciplinary 
team management  Histology 
Biomarker
testing
Biopsy 
(from tissue /
lymph node) 
❏ Pulmonary function 
test (e.g. spirometry)
❏ ECG
❏ Echocardiogram 
❏ Blood test (e.g. FBC, 
renal profle, liver 
profle, coagulation 
screen) 
Fitness for
defnitive
treatment
❏ CT 
❏ PET 
❏ Serum tumor 
marker 
Surveillence 
(min 5 years)
4

7. 8TH EDITION TNM CLASSIFICATION SYSTEM
1
T/M
T1
T2
T3
T4
M1
Label
T1a
T1b
T1c
T2a
T2b
T3
T4
M1a
M1b
M1c
N0
IA1
IA2
IA3
IB
IIA
IIB
IIIA
IVA
IVA
IVB
N1
IIB
IIB
IIB
IIB
IIB
IIIA
IIIA
IVA
IVA
IVB
N2
IIIA
IIIA
IIIA
IIIA
IIIA
IIIB
IIIB
IVA
IVA
IVB
N3
IIIB
IIIB
IIIB
IIIB
IIIB
IIIC
IIIC
IVA
IVA
IVB
Contralateral = opposite side of the body as the primary tumour; hilar = in the wedge-shaped depression on the mediastinal surface of each lung, where the bronchus, 
blood vessels, nerves, and lymphatics enter or leave the viscus; ipsilateral = same side as the primary tumour; subcarinal = nodes bound by the carina of the trachea, 
and the connection between the upper opening of bronchus lobar; supraclavicular =  nodes found just above the clavicle or collarbone, toward the hollow of the neck
TNM = tumour, lymph nodes, metastasis
References: 1. Detterbeck FC, et al. Chest. 2017;151:193–203; 2. Goldstraw P, et al. J Thorac Oncol. 2016;11:39–51. 2. Kay FU, et al. World J Radiol. 2017;9:269–279; 2. Detterbeck FC, et al. Chest. 2017;151:193–203.
T (primary tumour)
2
Label
T0
 Tis
T1
 T1a(mi)
 T1a
 T1a
 T1b
 T1c
 T2
T2a
T2b
T3
T4
No primary tumour
Carcinoma in situ (squamous or adenocarcinoma)
Tumour ≥3cm
Minimally invasive adenocarcinoma
Superfcial spreading tumour in central airways
Tumour ≥1cm
Tumour >1 but ≥2cm
Tumour >2 but ≥3cm
Tumour >3 but ≥5cm or tumour involving:
  - Visceral pleura
  - Main bronchus (not carina), atelectasis to hilum
Tumour >3 but ≥4cm 
Tumour >4 but ≥5cm 
Tumour >5 but ≥7cm
Or invading chest wall, pericardium, phrenic nerve
Or separate tumour nodule(s) in the same lobe
Tumour >7cm
-  Or tumour invading: mediastinum, diaphragm, heart, great vessels,    
  recurrent laryngeal nerve, carina, trachea, oesophagus, spine
-  Or tumour nodule(s) in a different ipsilateral lobe
Tis
T1a(mi)
T1a ss
T1a ≥1
T1b >1–2
T1c >2–3
T2 Visc Pl
T2 Centr
T2a >3–4
T2b >4–5
T3 >5–7
T3 Inv
T3 Satell
T4 >7
T4 Inv
T3 Ipsi Nod
M (distant metastasis)
2
Label
M0
M1a
M1b
M1c
No distant metastasis
Malignant pleural/pericardial effusion or pleural/pericardial 
nodules or separate tumour nodule(s) in a contralateral lobe
Single extrathoracic metastasis
Multiple extrathoracic metastases (1 or >1 organ)
M1a Pl Dissem
M1a Contr Nod
M1b Single
M1c Multi
N (regional lymph nodes)
2
N0
N1
N2
N3
No regional node metastasis
Metastasis in ipsilateral pulmonary or hilar nodes
Metastasis in ipsilateral mediastinal/subcarinal nodes
Metastasis in contralateral mediastinal/hilar, or supraclavicular nodes
www.lungcancer.net.my
LUNG CANCER
NETWORK MALAYSIA
5

8. www.lungcancer.net.my
LUNG CANCER
NETWORK MALAYSIA
IASLC NODAL CHART WITH STATIONS AND ZONES
1R 1L
2R 2L
4L
4R13R
12R
10R
7
8
Eso
14R
13R
10L
11L
14L
13L
12L
12L
13L
14L
9
10
12R
14R
11R
12R
Ao
mPA
Ao
6
5
mPA
• 1 Low cervical, supraclavicular, 
and sternal notch nodes
Supraclavicular zone Aortic Nodes
•
 2R Upper Paratracheal (right)
•
 2L Upper Paratracheal (left)
•
 3a Prevascular
•
 3p Retrotracheal
•
 4R Lower Paratracheal (right)
•
 4L Lower Paratracheal (left)
Superior Mediastinal Nodes
Upper zone
•
 5 Subaortic
•
 6 Para-aortic (ascending
 aorta or phrenic)
AP zone
Inferior Mediastinal Nodes
•
 7 Subcarinal
Subcarinal zone
•
 8 Paraesophageal (below carina)
•
 9 Pulmonary ligament
Lower zone
N1 Nodes
Hilar/Interlobar zone
•
 12 Lobar
•
 13 Segmental
•
 14 Subsegmental
Peripheral Zone
3p
3a
SVC
T
Eso
IASLC = International Association for the Study of Lung Cancer; TNM = tumour, lymph nodes, metastasis
Reference: Rusch V, et al. J Thorac Oncol. 2009;4(5):568–577.
•
 10 Hilar
•
 11 Interlobar
6

9. 7
TNM=tumour, lymph nodes, metastasis
Reference: Detterbeck FC, et al. Chest. 2017;151:193–203.
TNM STAGING 
Stage 0 Stage IA  Stage IB
Stage IIA  Stage IIB 
Adenocarcinoma in situ (AIS)
Squamous carcinoma in situ
Tis N0
T1a N0
T1b N0
T1c N0
T2a
Centr
 N0
T2a
ViseP1
 N0
T2a N0
T1a(mi) N0
T1a
ss
 N0
≥1 cm
>1-2 cm
>2-3 cm
(>3 ≥4 cm)
T2b N0
T2b >4-5
 N1
T1a,b,c N1
T2a N1
T3
Satell
 N0
T3
Inv
 N0
T3
>5-7
 N0
(>4 ≥5 cm)
Superfcial mucosal tumour
www.lungcancer.net.my
LUNG CANCER
NETWORK MALAYSIA

10. 8
TNM STAGING 
T4
Inv
 N0,1
T1a,b,c N2 T3 Satell
 N1
T3
Satell
 N2
T4
IpsiNod
 N0
T4
IpsiNod
 N2
T4
IpsiNod
 N1
T2a,b N2
T4
>7
 N0,1
T4 N2
T1a,b,c N3
T3,4 N3
T2a,b N3
T3 N2
T3
Inv
 N1
T3
>5-7
 N1
Stage IIIA 
Stage IIIB Stage IIIC
TNM=tumour, lymph nodes, metastasis
Reference: Detterbeck FC, et al. Chest. 2017;151:193–203.
www.lungcancer.net.my
LUNG CANCER
NETWORK MALAYSIA

11. 9
www.lungcancer.net.my
LUNG CANCER
NETWORK MALAYSIA
Reference: Detterbeck FC, et al. Chest. 2017;151:193–203.
TNM STAGING 
Stage IVA  Stage IVB
M1a
PIDissem
M1a
ContraNod
M1b
Single
M1c
Multi
Pleural 
Nodules
Malignant
Pleural
Effusion
Malignant 
Pericardial
Nodules/Effusion
Brain
Liver
Bone
Adrenal
TNM=tumour, lymph nodes, metastasis

12. 9
VALSG SYSTEM
Brain imaging, MRI( preferred) or CT with contrast, should be considered in all patients. 
Limited Disease
Defned as Stage I-III 
(T any, N any, M0) that can be safely treated with 
defnitive radiation therapy 
Excluding T3-4 due to multiple lung nodules that 
are too extensive or have tumor/ nodal volume that 
is too large to be encompassed in a tolerable 
radiation plan 
1/3 of cases at presentation
Extensive Disease
Defned as Stage IV 
(T any, N any, M1a/b) or T3-4 due to multiple lung nodules 
that are too extensive or have tumor/nodal volume that is 
too large to be encompassed in a tolerable radiation plan. 
2/3 of cases at presentation
References: 1. Adapted from NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) for Small Cell Lung Cancer V.1.2019. 2. Sabari JK et al. Nat Rev Clin Oncol. 2017;14(9):549-561. 
•  The NCCN Panel adopted a combined approach for staging SCLC using both AJCC TNM staging system and the older Veterans Administration (VA) 
scheme for SCLC.
1
•  In applying the TNM classifcation to the VA system limited disease and extensive disease are:
www.lungcancer.net.my
LUNG CANCER
NETWORK MALAYSIA

13. 10
BIOMARKER (MOLECULAR) TESTING
Lung Cancer also differs between people by which molecular 
genetic changes are present .
It is mandatory to test for these biomarkers for every lung 
cancer patient especially NSCLC. 
These results often infuence treatment decision 
making. 
Most often, biomarker testing is done on biopsy 
tissue sample. However, occasionally, a blood 
sample may also be used, this is termed a 
“liquid biopsy”.  
EGFR mutation
ALK gene rearrangement
PDL-1 expression
ROS1 gene rearrangement
Others
• BRAF V600E mutation 
• NTRK gene fusion 
• High level MET amplifcation 
• MET exon 14 skipping mutation 
• RET gene rearrangements
• HER2 mutations, and 
• Tumor mutational burden 
References: 1. Lindeman NI, Cagle PT, Aisner DL, et al. Updated molecular testing guideline for the selection of lung cancer patients for treatment with targeted tyrosine kinase inhibitors: guideline from the College of American 
Pathologists, the International Association for the Study of Lung Cancer, and the Association for Molecular Pathology. J Thorac Oncol. 2018;13(3):323-358. 2.  Molecular Testing for Advanced Non-Small Cell Lung Cancer in Malaysia: 
Consensus Statement from the College of Pathologists, Academy of Medicine Malaysia, the Malaysian Thoracic Society, and the Malaysian Oncological Society. 2019 (Article In Press)  
www.lungcancer.net.my
LUNG CANCER
NETWORK MALAYSIA

14. 11
SURGERY
The removal of an entire 
lung. This procedure may be 
necessary if the tumor is 
near the center of the 
chest.
1
Removal of the entire lobe 
containing the primary tumor. 
This is often the preferred 
type of surgery for NSCLC if 
it is physiologically feasible.
1,2
Removal of a small portion of the lung. 
These procedures are usually performed 
only if a patient cannot tolerate a
lobectomy.
1,2
References: 1. American Cancer Society (ACS). Lung Cancer (Non-Small Cell). Atlanta, GA. 5-16-2016:1-75. 2. Ettinger DS, Wood DE, Aisner DL et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines
®
). 
Non-Small Cell Lung Cancer. Version.8.2017. Fort Washington, PA. National Comprehensive Cancer Network
®
 (NCCN
®
). 7-14-0017:1-197.
Pneumonectomy Lobectomy Segmentectomy Wedge Resection
Systematic lymph node dissection is an essential part of the operation 
to establish an accurate fnal pathological stage.
Right Lung Segment Lobe in Right Lung Wedge
www.lungcancer.net.my
LUNG CANCER
NETWORK MALAYSIA

15. 12
RADIATION THERAPY
• The most common type of RT used to 
treat NSCLC.
1
• Computed tomography (CT) and PET-CT 
scans are frst used to locate the tumor 
and calibrate the RT machine.
1
• The radiation dose will also be 
determined to maximize tumor control 
while minimising the amount of 
radiation delivered to nearby normal 
tissue.
2,6
 The RT machine uses a 
focused beam of radiation to destroy 
cancer cells.
1
• Typical curative doses are given over 
20-33 sessions. 
• Stereotactic ablative radiotherapy 
(SABR), also called stereotactic body 
RT (SBRT)  is used to deliver curative 
radiation to early stage lung cancers 
or limited number of metastases 
(oligometastases)
2
• Typical number of sessions are 
between 1-5 times.
1 
• SRS for brain metastases focuses on the 
tumour rather than irradiating the whole 
brain (whole brain radiotherapy) which  
has a higher risk of neurocognitive side 
effects
• Typical number of sessions are between 
1-5 times.
1
 
External beam Radiotherapy Stereotactic Body Radiotherapy (SBRT) / 
Stereotactic Ablative Radiotherapy (SABR)
Stereotactic Radiosurgery (SRS) 
to the brain 
Reference: 1. American Cancer Society (ACS). Lung Cancer (Non-Small Cell). Atlanta, GA. 5-16-2016:1-75. 2.  Ettinger DS, Wood DE, Aisner DL et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines
®
). 
Non-Small Cell Lung Cancer. Version.8.2017. Fort Washington, PA. National Comprehensive Cancer Network
®
 (NCCN
®
). 7-14-0017:1-197. 3.  Howington JA, Blum MG, Chang AC, et al. Treatment of stage I and II non-small 
cell lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013;143(5 Suppl):e278S-e313S
Radiation 
machine
Possible RT machine 
positions
Beam
Tumor
Gamma rays
Target
www.lungcancer.net.my
LUNG CANCER
NETWORK MALAYSIA

16. 13
www.lungcancer.net.my
LUNG CANCER
NETWORK MALAYSIA
Reference: 1. The National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines for Non-Small Cell Lung Cancer. Version 3.2019. Available at https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nscl.pdf. 
Accessed April 3, 2019
TREATMENT OPTIONS
Surgery
Surgery is the treatment of choice for patients with 
stage I and II disease provided the patient is ft enough 
for the operation. Surgery offers the best chance of a 
cure and long term survival. 
After successful surgery, some patients may require 
adjuvant (post-operative) chemotherapy or radiotherapy 
depending on the tumour biology
*
 and fnal staging
**
, to 
reduce the chance of  future recurrence.
1
Radiotherapy
If the tumour cannot be removed surgically or if the 
patient is not well enough for an operation, targeted 
radiotherapy (SBRT or SABR) is an option.
1
Stage  I  and  II 
1
*  Tumour biology refers to microscopic features detected by the pathologist after the cancer is surgically removed. This includes histological grade,lymphovascular invasion, visceral pleural invasion and resection margins. 
These features represent the 'aggressiveness' of the tumour and determine if additional therapy is required.
**Pathological staging (the fnal gold standard) may differ from the pre-treatment clinical staging which is established by various investigations including a CT-PET scan and in some cases a  MRI brain scan.  

17. 14
References: 1. The National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines for Non-Small Cell Lung Cancer. Version 3.2019. Available at https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nscl.pdf. Accessed April 
3, 2019. 2. NICE. The diagnosis and treatment of lung cancer (update). Available at: https://www.nice.org.uk/guidance/cg121/evidence/full-guideline-181636957. Accessed August 2018. 3. ProvencioM, et al. Inoperable stage III 
non-small cell lung cancer: current treatment and role of vinorelbine. J ThoracDis. 2011;3:197-204. 4. Stinchcombe,T. et al. Combined Modality Therapy for Stage III Non-Small Cell Lung Cancer. The Oncologist. 2006;11(8):958. 5. 
Johnson DH. Locally advanced, unresectablenon-small cell lung cancer: new treatment strategies. Chest. 2000;117:123S-126S.
TREATMENT OPTIONS
Chemoradiation 
Therapy (CRT)
The current standard of care 
for patients with tumors that 
cannot be surgically 
removed.
1, 3-5
Immunotherapy
Immunotherapy  given (for at least 1 
year)  after chemoradiotherapy is 
the standard of care for patients 
with tumours that cannot be 
removed surgically.
1
Stage  III 
 1
Surgery
Surgery is also the treatment of choice 
for patients with tumours of the chest 
wall, proximal airway or mediastinum 
(T3-4, N0-1).  Some patients with 
stage IIIA N2 nodal disease may 
beneft from surgery after careful 
evaluation but usually require 
neoadjuvant chemoradiotherapy. 
Surgery is not appropriate for patients 
with multi station or bulky N2 disease 
and all stage IIIB (N3) cases.
1-3 
www.lungcancer.net.my
LUNG CANCER
NETWORK MALAYSIA

18. 15
MANAGEMENT OF STAGE IV NON-SQUAMOUS NSCLC
Note : All recommendations are category 1 or 2 unless otherwise indicated 
^ according to NCCN Guidelines Version5, 2019
* pembolizumab
ALK, anaplastic lymphoma kinase; serine/threonine kinase; CT, chemotherapy; NOS, not otherwise specifed; PD-L1, 
programmed cell death ligand-1; ROS1, ROS proto-oncogene
Adapted from NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) for Non-Small Cell Lung Cancer V.5.2019. 
Metastatic disease
*
Molecular and PD-L1 testing
Sensitising EGFR 
mutation positive
ALK 
rearrangement 
positive
ROS1 
rearrangement
positive
EGFR, ALK, ROS1 
negative or unknown 
and PD-L1 expression 
positive (≥50%)
EGFR, ALK, ROS1 
negative or unknown 
and PD-L1 expression 
positive (1-49%)
EGFR, ALK, ROS1, 
BRAF negative or 
unknown and PD-L1 
<1%
geftinib, 
erlotinib, 
afatinib
Perform 
testing for 
EGFR T790M
Determine asymptomatic vs symptomatic, brain or systemic, and isolated lesion vs 
multiple sites, rate of progression 
Consider rebiopsy and small cell transformation. 
Depending on above, either continue therapy and apply local therapy to the 
progression oligo metastatic lesion or chnage systemic therapy (chemotherapy or 
alternative targeted therapy) 
osimertinib 
(preferred)
^
alectinib (preferred)
^
, 
ceritinib or crizotinib 
crizotinib or 
ceritinib
Immunotherapy alone
* 
OR  Immunotherapy
* 
+ 
chemotherapy
Immunotherapy alone pembrolizumab (if PDL1>1%), nivolumab, atezolizumab 
(preferred) if not previously used 
OR 
Chemotherapy (active agents include platinum agents ie. carboplatin/cisplatin, taxanes, 
gemcitabine, vinorelbine, pemetrexed etc) 
Immunotherapy
*
+ 
chemotherapy OR 
Immunotherapy
*
 (consider)  
Immunotherapy
*
+ 
chemotherapy OR 
chemotherapy alone    
1L
2L
www.lungcancer.net.my
LUNG CANCER
NETWORK MALAYSIA

19. Note : All recommendations are category 1 or 2 unless otherwise indicated 
^ according to NCCN Guidelines Version5, 2019
* pembolizumab
ALK, anaplastic lymphoma kinase; serine/threonine kinase; CT, chemotherapy; NOS, not otherwise specifed; PD-L1, 
programmed cell death ligand-1; ROS1, ROS proto-oncogene
Adapted from NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines
®
) for Non-Small Cell Lung Cancer V.5.2019. 
16
MANAGEMENT OF SQUAMOUS CELL CARCINOMA
www.lungcancer.net.my
LUNG CANCER
NETWORK MALAYSIA
Metastatic disease
*
Molecular and PD-L1 testing
Sensitising EGFR 
mutation positive 
(rare) 
ALK 
rearrangement 
positive (rare) 
EGFR, ALK, ROS1 
negative or unknown and 
PD-L1 expression 
positive (≥50%)
EGFR, ALK, ROS1 
negative or unknown 
and PD-L1 expression 
positive (1-49%)
EGFR, ALK, ROS1, 
BRAF negative or 
unknown and PD-L1 
<1%
Treat as per non squamous NSCLC  Immunotherapy alone
* 
OR  Immunotherapy
* 
+ 
chemotherapy
Immunotherapy alone pembrolizumab (if PDL1>1%), nivolumab, atezolizumab 
(preferred) if not previously used 
OR 
Chemotherapy (active agents include platinum agents ie. carboplatin/cisplatin, taxanes, 
gemcitabine, vinorelbine, pemetrexed etc) 
Immunotherapy
*
+ 
chemotherapy OR 
Immunotherapy
*
 (consider)  
Immunotherapy
*
+ 
chemotherapy OR 
chemotherapy alone    
1L
2L

20. www.lungcancer.net.my
SCAN HERE
Produced by Lung Cancer Network Malaysia 
with support from AstraZeneca Malaysia.
Our recommendations are not meant to be exhaustive but only serve as a guide tool.
LUNG CANCER NETWORK MALAYSIA