(2021-11-25) dispepsia y h. pylori (doc)

La dispepsia es uno de los motivos mas frecuentes de consulta en atención primaria y aunque suele carecer de significado patológico, debemos realizar un adecuado diagnostico diferencial para descartar posibles causas orgánicas. En esta sesión resumiremos los pasos para realizarlo correctamente asi como cuales son los síntomas de alarma por los cuales deberíamos derivar a nuestros pacientes al especialista. Finalmente hablamos sobre la infección helicobacter pylori, relacionada a menudo con dispepsia, su diagnostico y tratamiento.

1. DISPEPSIA
INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI
BELANCHE BARTOLOMÉ, Paula
BRAULIO COMAS, Sandra
R2 MFyC C. S Rebolería
25 de noviembre de 2021

2. ÍNDICE
1.Dispepsia
1.1 Definición
1.2 Epidemiología
1.3 Etiología
1.4 Diagnóstico y subtipos de dispepsia
1.5 Tratamiento de la dispepsia funcional
1.6 Síntomas/signos de alarma y criterios de derivación
1.7 Manejo de la dispepsia no investigada
2.Infección por Helicobacter Pylori
2.1 ¿Qué es? Introducción
2.2 Métodos diagnósticos infección H. Pylori
2.3 Indicación de investigar y tratar infección por H. Pylori
2.4 Tratamiento infección H. Pylori
2.5 Control post erradicación
3.Bibliografía
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3. 1.DISPEPSIA
1.1DEFINICIÓN
Ladispepsiaeseltérminoqueaplicamosparadefinirlapresenciaenel
hemiabdomensuperiororetrosternaldedolor,molestia,ardor,náuseas,
vómitoocualquierotrosíntomaqueseconsidereoriginadoeneltracto
gastrointestinal superior.
Dentro del término dispepsia podemos encontrar:
●Dispepsianoinvestigada:dispepsiaenausenciadeestudios
diagnósticos.
●Dispepsiaorgánica:aquellaenlaqueselograidentificarundaño
estructural o bioquímico que explica la naturaleza de los síntomas.
●Dispepsiafuncional(DF):síntomaoconjuntodesíntomasquese
consideraquetienensuorigenenlaregióngastroduodenal,comola
plenitudposprandial,saciedadprecoz,doloryardorepigástricomolesto.
Laclínicapuedesercontinuaointermitenteyrelacionarseonoconla
ingestaalimenticia.Lossíntomasdebenhaberaparecidoalmenos6
mesesantesdeldiagnósticoyestaractivosdurantealmenos3meses.
Requiereunestudiodiagnósticoadecuadoqueincluya,almenos,una
endoscopianormalylaausenciadeinfecciónporH.pylori,yqueexcluya
cualquierenfermedadorgánica,sistémicaometabólicaquejustifiquelos
síntomas.
1.2EPIDEMIOLOGÍA
Aproximadamenteel20-50%delapoblaciónpresentarádispepsiaalolargo
delavida,cifraquevaríaenfuncióndelospaísesydeloscriteriosutilizados
paradefinireltérmino,yesmásfrecuenteenmujeres,fumadores,
consumidoresdeantiinflamatoriosnoesteroideos(AINE)yenlapoblación
infectadaporHelicobacterpylori,sibienlasasociacionesdocumentadasson
débiles.Tambiénsehaencontradomayorconsistenciaconsituacionesde
estrés y con la ansiedad sobre todo con la DF.
LadispepsiaesunfrecuentemotivodeconsultatantoenAtenciónPrimaria
(AP)comoenespecializadaysuponehastael26-70%deltotaldeconsultas.
SiendolaDFlacausamáscomúndedispepsia(hastaun50-60%),seestima
su prevalencia hasta en un 15% de la población en países occidentales.
Másdelamitaddelaspersonascondispepsiademandaráasistenciamédica
porestemotivo,un15-20%deellasseránderivadasalgastroenterólogopara
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4. completarsuvaloraciónyun36%delosqueconsultanporestemotivoserán
sometidos a una endoscopia.
Laclínicadispépticasueleserpersistenteorecurrenteypuededeteriorarde
formanotablelacalidaddevidarelacionadaconlasaluddelospacientes
que la padecen.
1.3ETIOLOGÍA
Las principales causas de dispepsia son (tabla 2):
1.4DIAGNÓSTICO Y SUBTIPOS DE DISPEPSIA
Lapresenciadeunaclínicadispépticaocasionalcarecehabitualmentede
significadopatológico,sibienelobjetivodiagnósticoseorientaaidentificar
una potencial organicidad subyacente.
Lahistoriaclínicadebeincluirinformaciónsobreestilosdevida,ingestade
fármacosyaquellosantecedentespersonalesrelevantes(úlcera
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5. gastroduodenal,cirugíagástrica,infecciónporH.pyloriuotros).La
anamnesispuededirigireldiagnósticodiferencialhaciaotrasentidadesque
cursanconclínicareferidaaltractogastrointestinalsuperiorsusceptiblesde
solapamientoclínico(ERGE),ocambiosdelhábitointestinal(descartarun
síndrome de intestino irritable) o manifestaciones extraintestinales.
SeaducequeunpacientepadeceDFcuandolossíntomas(plenitudo
hinchazónposprandial,saciedadprecoz,obiendoloroardor-quemazónen
epigastrio)nopuedenserexplicadosporunadolenciaorgánica.Deacuerdo
conloscriteriosRomaIV,aquellostienenquehaberestadopresentes
durantealmenos3mesesysucomienzo,almenos,6mesesantesdel
diagnóstico.
LoscriteriosdeRomaIVagrupanlossíntomasdelaDFendossubtipos:el
síndromededistrésposprandial(plenitud,hinchazónposprandialo
saciedadprecozmolesta,almenos3díasporsemana)yelsíndromede
dolorepigástrico,definidoporlapresenciaporlomenosundíaalasemana
dedolor,quemazónoardorepigástricosmolestos((Sehablade“molesto”,
cuandoelsíntomanoessuficientementeintensocomoparatenerunimpacto
significativoenlasactividadescotidianas).Confrecuenciaexisteun
solapamientoentreambossubtiposdeDF.Estaclasificaciónpuedeserútil
para determinar qué opción terapéutica puede ser la más adecuada.
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6. 1.5TRATAMIENTO
Eltratamientodeladispepsiafuncionaldebebasarseenunaseriede
medidascoadyuvantesaltratamientofarmacológicocomotal;promover
hábitosdevidasaludables(dejardefumar,reduciringestadealcohol,evitar
sobrepeso...). A esto se suman las siguientes terapias farmacológicas:
Fármacos antisecretores:
●Inhibidoresdelabombadeprotones(IBP):dosisestándarson
suficientes:
- Esomeprazol 20mg/día
- Lansoprazol 30mg/día
- Omeprazol 20mg/día
- Pantoprazol 40mg/día
- Rabeprazol 20mg/día
●Antagonistasdelosreceptores-H2:menosefectivosquelosIBP,sibien
en algunos pacientes con dispepsia funcional pueden ser efectivos.
Fármacos procinéticos:
●Metoclopramida:5-10mgmáximo4vecesaldía.Noserecomiendan
tratamientos prolongados debido a sus efectos neurológicos.
●Domperidona:10mgmáximo3vecesaldía.Noserecomiendanalargo
plazo por el riesgo de inducir arritmias.
●Clebopride:combinadoconantiespumantesposeeunefectosinérgico
sobre el alivio sintomático. No se recomiendan tratamientos prolongados.
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7. Fármacos con acción central:
●Antidepresivostricíclicos:iniciareltratamientocondosisbajas,25mg.
Reducen la hipersensibilidad visceral y la percepción del dolor funcional.
●Inhibidoresselectivosderecaptacióndeserotonina(Paroxetina
20mg/día). Especialmente ante la presencia de depresión concomitante.
●Neurolépticos(Levosulpiride). Posee también efectosprocinéticos.
●Inhibidoresselectivosdelarecaptacióndeserotoninaynoradrenalina
(porejemplo,mirtazapina15-30mg/día).Poseeefectosansiolíticosy
puederelajarelfundusgástrico,reducirlasaciedadprecozymejorarel
apetito).
Otrostratamientosquesepuedenconsiderar:Gabapentina,tratamientos
herbales(laGPCdelaAMC-CAGnorecomiendaelempleorutinariode
terapiasymedicinasalternativasparaelmanejodelaDF)yacupuntura(se
necesita la realización de ECA adecuados para verificar su efectividad).
1.6SÍNTOMAS/SIGNOS DE ALARMA Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN
Enladispepsiafuncionalelexamenfísicoylaexploraciónabdominalresultan
habitualmentenormales,salvoencasosdecompromisoorgánicograve,yla
solicitudderutinadepruebascomplementariasanalíticasbásicas
(hemograma,bioquímica,etc)nosueleaportarunvalorsignificativoal
diagnóstico diferencial.
Entodocaso,laevaluaciónclínicadebedescartarlapresenciadesignosy
síntomas de alarma, fundamentalmente:
- Disfagia.
- Odinofagia.
- Vómitos intensos y recurrentes.
- Signos de sangrado intestinal.
- Pérdida de peso reciente no explicable ( igual o mayor a un 5%).
- Masa abdominal palpable.
- Presencia de linfadenopatías.
Resultaasimismoútilparaeldiagnósticolarealizacióndeotraspruebas
complementariascomoladeteccióndeH.Pylori,ecografíaabdominalola
gastroscopia. Esta última la solicitaremos en los siguientes casos:
1. Comienzodelossíntomasaunaedad≥55años,sinotrasospecha
etiológica. independientemente de que existan síntomas de alarma.
2. Antecedentesfamiliaresdeprimergradodecáncerdeesófagoode
estómago.
3. Disfagia progresiva.
4. Vómitos persistentes.
5. Pérdidarecienteeinintencionadadepeso(≥5%delpesocorporal)no
explicable por otra causa.
6. Anemia por déficit de hierro o incluso ferropenia sin anemia.
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8. 7. Paciente≤55añoscondolorepigástrico,sinclínicadealarma,queno
harespondidoalaerradicacióndeH.pyloriniaunensayoempíricoconIBP
durante 4-8 semanas (en este orden).
8. Paciente≤55añoscondistrésposprandial,sinclínicadealarma,que
noharespondidoalaerradicacióndeH.pylori,niaunensayoempíricocon
procinéticos e IBP.
9. Dispepsiaasociadaaindicadoresclínicosoanalíticossugestivosde
malabsorción, o ante la sospecha de enfermedad celíaca.
10.Masapalpableenelabdomen,sospechapatologíabiliopancreática
(ictericia),hepatoesplenomegalia,adenopatías.Considerarotraspruebasde
imagen: ecografía/tomografía computarizada (TC).
Criterios de derivación a gastroenterología.
▪Síntomas o signos de alarma e inaccesibilidad a pruebas diagnósticas.
▪Sospechadeenfermedadpancreática:dolorposprandial,nocturno,que
sealiviaconlaflexióndeltroncoyanalgésicos+fumador/consumidorde
alcohol/ diabetes mellitus de reciente comienzo).
▪Cuandoenelcontextodeestudiodeladispepsiasediagnostica:
enfermedadhepatobiliaropancreática,cáncer,enfermedadmalabsortiva,
enfermedad inflamatoria intestinal o angina abdominal.
▪Dispepsiaconcriteriosdeaparentefuncionalidadquenoharespondidoal
tratamientodelainfecciónporH.pylori,siestápresente,nialtratamiento
conIBP,asociadosonoaagentesestimulantesdelamotilidad
(procinéticos), durante 4-8 semanas.
▪Otros:necesidadincuestionable,porlaactituddelpaciente,deuna
segunda opinión especializada.
1.7MANEJO DE LA DISPEPSIA NO INVESTIGADA (DNI)
Enprimerlugar,hayqueconsiderarmedidasgenerales(nofumar,reducirla
ingestadelalcohol,perderpeso,etc.)lascualespodríanresultarenun
posibleefectobeneficiososobrelossíntomas(másenelpredominiodetipo
reflujo), así como en la salud general del paciente.
Trasvalorarotrasentidadesconclínicadigestiva(ERGE,síndromede
intestinoirritable,enfermedadcelíaca,etc.)querequierenunabordaje
específico,determinarelgrupodepacientessusceptiblesdeunaendoscopia
precozrequiereutilizarlossíntomasysignosdealarmayelumbraldeedad
depresentacióndelepisodionoinvestigado(>55años)comoelementos
clave en la toma de decisiones.
Asimismocuandoelepisodioclínicoseatribuyaalconsumodefármacos
gastrolesivos,serecomiendalasupresióndelfármaco,gastroprotección
oportuna, o ambos, y reevaluar al paciente tras un período razonable.
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9. Lasestrategiasdiagnóstico-terapéuticasqueactualmenteseconsideranmás
eficacesparalaDNIseríanlaindicacióndeuntratamientoempírico
antisecretor(IBP),obienlaestrategiatestandtreat(T&T)sobretodosila
prevalencia de H.Pylori es mayor al 20%.
LospacientesconinfeccióndemostradaporH.pyloridebenrecibir
tratamientoerradicador.Entodocaso,laconfirmacióndeléxitorequiereun
controlmediantetestdelalientoyenelcasodefracasoterapéuticodela
erradicaciónhayquepautarterapiasderescatesegúnprotocolovigente.A
lospacientesnoinfectadosporH.pyloriselesdebepautarunaterapia
antisecretorapotenteconIBPdurante1mes.Igualmente,enaquellossin
clínicadealarmaymenoresde55añosserecomiendalaestrategia
antisecretoraconIBPdurante4semanas,silaprevalenciadeinfecciónpor
H. pylori en población general es inferior al 20%.
Trasunafaltaderesoluciónclínicadespuésdelasterapiasdeerradicación
quecorrespondanysilapruebaendoscópicanoesaccesible,seproponela
derivaciónauncentroespecializadoparalaevaluacióndelpaciente(donde
serealizaríalaendoscopiaylaspruebasdiagnósticascomplementarias
oportunas).
Algoritmo manejo de DNI.
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10. 2.INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI
2.1 ¿QUÉ ES? INTRODUCCIÓN
HelicobacterPyloriesunmicroorganismoconformaespiral,flagelado,ycon
actividadureasa,locuallepermitecrearunmicroclimaparasobrevivirenun
medioácidoypermitesudetecciónportécnicasindirectas(testrápidodela
ureasa, test del aliento).
Estemicroorganismoseencuentrahastaenun50-60%delapoblación
adulta.Setransmiteprobablementeporcontagiooral-fecaluoral-oral,
teniendoportantomayorprevalenciaenpaísesconcondiciones
socioeconómicas y sanitarias más desfavorables.
LainfecciónporH.Pyloriconstituyeunproblemaglobaldesaludpública;
puedeproducirunamplioespectrodemanifestacionesclínicas,segúnla
susceptibilidaddelhuéspedyvirulenciadelmicroorganismo.Así,podemos
hallardesdecasosasintomáticos,pacientesconúlcerapéptica(H.Pylories
laprincipalcausadeúlceragastroduodenalydesuscomplicaciones,comola
hemorragiaolaperforación)yhastaeldesarrollodeadenocarcinoma
gástrico y linfoma MALT gástrico.
LainfecciónporH.Pylorinocuradeformaespontánea,portantoes
importantelaerradicacióndelabacteriaparalograrlacuracióndeuna
potencialúlcerapépticasubyacenteolaprevencióndeldesarrollodela
misma.
2.2 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE LA INFECCIÓN POR H.PYLORI
ParaeldiagnósticodelainfecciónporH.Pyloripodemosempleardostipos
de técnicas microbiológicas:
1. Técnicasinvasivasodirectas(testrápidodelaureasa,tinciones
histológicas,cultivoylareacciónencadenadelapolimerasa).
Llamadosdirectosyaquerequierenlarealizacióndeunaendoscopia
digestiva alta.
Elexamenhistológicodelabiopsiaeselpatrónoroeneldiagnóstico
directodeH.pylorienlamucosaylainvestigacióndelacondiciónde
erradicación.
2.Técnicasnoinvasivasoindirectas(pruebadeaireespiradoconurea
marcada,serologíaydeteccióndeantígenosenheces).Norequieren
la realización de una endoscopia digestiva.
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11. Lapruebadeaireespiradoconureamarcadacon13C(testdelaliento)tiene
buenasensibilidad(96-97%)yespecificidad(93-96%).Sedebensuspender
losIBPsdurantedossemanasantesdelexamendadoquedisminuyenla
sensibilidad.LosIBPsincrementanelpHgástricomodificandoladensidady
distribucióndelH.pylori,loquepuedellevarafalsosnegativos.Duranteese
período, pueden emplearse antiácidos o anti-H2 para el control de síntomas.
Tampocodebenemplearseantibióticosobismutodurantelas4semanas
previas a la realización de la prueba, para no interferir en el resultado.
Laspruebassedebenelegirdeacuerdoconlaedadyfactoresderiesgode
cáncergástrico.Entérminosgenerales,serecomiendanestudiosno
invasivos(antígenoenhecesytestdelaliento)enpoblacionesdebajoriesgo
(menoresde40añossinsíntomasdealarmaysinfactoresderiesgode
malignidad)yparacontroldeerradicacióndeH.pylori.Eslaprueba
recomendada en la estrategia de test and treat.
Cabedestacarentrelostestdiagnósticosladeteccióndelantígenode
H.Pylorienheces,cuyafiabilidadessimilaraltestdelalientoyes
significativamentemásbarataquedichotest.Actualmenteesunaprueba
másaccesibleenAPqueeltestdelaliento,yaqueesfácildeimplementaren
distintos centros de salud y la muestra puede ser tomada en domicilio.
EnelconsensodeMaastritchV/Florenceseconsideraelantígenoen
deposicionescomoalternativaparaeldiagnósticodeerradicaciónpost
tratamiento de H. pylori.
2.3 INDICACIÓN DE INVESTIGAR Y TRATAR LA INFECCIÓN POR H.
PYLORI
LaerradicacióndeH.Pyloriconsigueunareduccióndelasrecidivasydelas
complicacionesasociadas.Asimismopuedeevitarlaprogresióndelas
lesiones histológicas de gastritis atrófica.
Considerandolasrecomendacionesparalaindicacióndelaterapia
erradicadora(tabla5),losprincipalesfactoresdelaeficaciadeltratamiento
sonelcumplimientoterapéuticoylapresenciaderesistenciasantibióticas
(sobretodoamacrólidosyquinolonas).Puestoquenoesfactibledeterminar
lasresistenciasantibióticassistemáticamenteenlaprácticaasistencial,
dependiendodelastasaslocalesderesistenciadeH.pyloriala
claritromicinaydelaeficacialocaldeltratamientotriple,seindicanunaserie
deestrategiasterapéuticasqueseresumenenlastablas6y7(gradode
recomendación A).
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12. Laindicaciónmásfrecuentedeerradicaciónenlaprácticaclínicaserála
dispepsianoinvestigadasiguiendolaestrategia«testandtreat».Esta
estrategiaconsisteendeterminarlainfecciónporH.pylorimedianteuntest
noinvasivo(serecomiendaeltestdelalientooeltestenheces;vermás
adelante) y tratarla si se detecta.
Las3situacionesquehangeneradomásestudiosenlosúltimosañossonla
erradicaciónenlospacientesconenfermedadporreflujogastroesofágico
(ERGE),laerradicaciónenpacientescongastritisatróficaometaplasia
intestinal y los pacientes con tratamiento continuado con AINE o AAS.
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13. 2.4 TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR H. PYLORI
EneltratamientodelainfecciónporH.Pyloriesimportantetenerencuenta
los siguientes aspectos:
▪Garantizarunabuenaadherenciaaltratamiento;unadelasprincipales
causas de fracaso de tratamiento es el mal cumplimiento del mismo.
▪Explicarcorrectamentelapautadeltratamiento.Siesnecesario,hacerun
esquema o explicación por escrito.
▪Si se presenta alguna duda, facilitar que el paciente nos pueda consultar.
▪Explicarqueeltratamiento,aunquegeneralmenteesefectivo,puedeno
erradicar la bacteria y requerir una nueva pauta.
▪Informardelosposiblesefectosadversosdelapautaparaevitarposibles
abandonos de tratamiento:
Fármaco Efecto adverso
Amoxicilina, macrólidosDiarrea, náuseas y vómitos
Claritromicina y metronidazolFrecuente alteración del gusto con
sabor metálico
Bismuto Heces oscuras
Tetraciclina, levofloxacinoFotosensibilidad
Principales efectos adversos de las pautas de erradicación.
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14. ▪Serecomiendacitaralpacienteunavezhayafinalizadoeltratamiento
paraevaluaciónclínicaysolicitarpruebasparacomprobarla
erradicación.
Encuantoalaspautaserradicadoras,actualmentenoserecomiendael
tratamientotripleclásicoconunIBP,ClaritromicinayAmoxicilina,dadala
variabilidaddesueficacia,que,enlamayoríadeloscasos,nollegaal80%.
Los2tratamientosqueserecomiendancomodeelecciónsonlaterapia
cuádrupleconcomitantedurante14díasolaterapiacuádrupleclásicacon
bismuto durante 10 días (Pylera®).
Ambostratamientoshandemostradoeficaciasigualesosuperioresal90%en
estudiosbiendiseñados.Laventajadelaterapiacuádrupleclásicacon
bismutoesquerequieresolo2fármacos,elIBPyPylera®(unfármacoque
incluyemetronidazol,tetraciclinaybismutoenunsolocomprimido),yes,por
tanto, más fácil
de prescribir y explicar.
Principales pautas erradicadoras para la infección por H.Pylori.
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15. SepuedeutilizarcualquierIBP:Omeprazol(20mg),Lansoprazol(30mg),
Pantoprazol(40mg),Rabeprazol(20mg)oEsomeprazol(20mg).ElIBP
más utilizado es el Omeprazol (significativamente menos caro).
LaTetraciclinaclorhidratonoestácomercializadaenEspaña,porloquela
alternativaparapautasquelaincluyenesutilizarlapresentaciónencápsula
única, el Pylera®.
AlgunosautoresrecomiendanutilizarIBPaaltasdosis:inhibiciónácidamás
intensa, más efectivo es el tratamiento de la infección por H. Pylori.
Noserecomiendalautilizaciónrutinariadeprobióticoscomocoadyuvantes
del tratamiento.
Anteelfracasoterapéuticodeunapautadesegundalínea(oterceralínea)
serecomiendalavaloraciónporelserviciodegastroenterologíade
referencia.
2.5 CONTROL POST-ERRADICACIÓN.
Serecomiendaconfirmarlaerradicacióndespuésdeltratamientoconuna
pruebadelalientoconureamarcadaconC13conlaadministraciónpreviade
ácidocítrico.Estapruebatieneunaaltasensibilidadyespecificidadparala
confirmación de la erradicación deH. pylori.
Aunquetambiénpuedeemplearselapruebadedeteccióndeantígenoen
heces,laeficaciadelapruebapostratamientoessubóptima.Lostratamientos
actualessonmuyefectivos(másdel90%;vermásadelante)yla
especificidaddelapruebadedeteccióndeantígenoqueseutilizaennuestro
medioesdel90%.Enestecontexto,habráqueevaluaryvalidarotrosnuevos
testenhecesparaintegrarenlaprácticaclínicaconunaespecificidadque
permitarealizarcontrolespostratamiento.Unapruebaenhecespositiva
despuésdeltratamientotendráunvalorpredictivopositivomuybajo,de
alrededordel50%.Porlotanto,unodecada2pacientesconuna
determinaciónenhecespositivadespuésdeltratamientoseráunfalso
positivo.Porelloserecomiendalapruebadelalientoconureamarcadacon
C13comodeelecciónpostratamiento.Siserealizaunadeterminaciónde
antígenosenheces,anteunresultadopositivodespuésdeltratamiento
erradicadorserecomienda,siemprequeseaposible,confirmarla
persistenciadelainfecciónmedianteunapruebadelalientoantesdeindicar
el tratamiento de segunda línea.
15

16. 3.BIBLIOGRAFÍA
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DocumentodeposicionamientodelaSocietatCatalanadeDigestologia|
Gastroenterología y Hepatología (elsevier.es)
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