(2022-05-10) Neumotorax y neumomediastino (PPT).pptx

Las patologías pleurales son causa prevalente de insuficiencia respiratoria aguda en una gran cantidad de pacientes. Tanto el neumotórax como el neumomediastino pueden comprometer la vida del paciente según la magnitud de los mismo y la reserva pulmonar previa del paciente. Es necesario saber reconocer la clínica y realizar una interpretación correcta de los síntomas para sospechar aquellos casos de patología pleural y mediastínica no evidentes. La radiografía de tórax sigue siendo clave para el diagnóstico, siendo una prueba rápida y útil. Además, tener en cuenta las posibles complicaciones derivadas del cuadro, puede ayudar a controlar mejor a los pacientes ingresados. Los neumotórax pequeños de menos del 30% y apicales pueden no precisar drenaje, pero si nos encontramos ante un neumotórax sintomático, sea cual sea su proporción, el drenaje es la primera medida terapéutica.

1. “Y sonó, ¡bum!” NEUMOTÓRAX Y NEUMOMEDIASTINO GUILLERMO CARDIEL HERRANZ MÓNICA ALMARCEGUI ANTÓN R1 MFYC SECTOR II ZARAGOZA SESIÓN CLINICA MAYO 2022

2. ÍNDICE

3. NEUMOTÓRAX

4. DEFINICIÓN El neumotórax se define como aire en la cavidad pleural, que provoca un colapso del pulmón, con repercusión en la mecánica respiratoria y hemodinámica del paciente. Anatómicamente hay dos pleuras: parietal y visceral Cualquier circunstancia que altere la integridad de alguna de las dos hojas pleurales puede producir un neumotórax. La entrada de aire al espacio pleural desde el pulmón, por rotura de bullas subpleurales y por tanto de la pleura visceral, es la causa más frecuente de neumotórax.

5. INCIDENCIA La incidencia anual global de los ingresos hospitalarios en emergencias por neumotórax fue de 16,7 por 100.000 por año en varones y el 5,8 por 100.000 por año en mujeres . Hasta el 7% de los dolores pleuríticos atendidos en urgencias hospitalarias pueden ser por neumotórax. La mortalidad fue de 1,26 por millón por año para los hombres y 0,62 por millón por año para las mujeres en 2019 .

6. CLASIFICACIÓN Clasificación del neumotórax Neumotórax espontáneo Neumotórax adquirido Primario Secundario Catamenial Yatrogénico Procedimientos invasivos Barotrauma Traumáticos: Abierto (herida penetrante) Cerrado (contusión torácica)

7. NEUMOTÓRAX ESPONTANEO NEUMOTÓRAX ESPONTANEO PRIMARIO : Jóvenes entre 20 y 40 años , aparentemente sanos y sin enfermedades pulmonares conocidas. Es más frecuente en varones (6:1), individuos altos y delgados ( hábito leptosomático). Como factores predisponentes está el tabaquismo (90 %), herencia genética (10 %) y los cambios de presión atmosférica . Se ocasionan la mayoría de veces en reposo. Se producen por presencia de pequeñas bullas subpleurales apicales menores de 2 cm ( blebs ) cuya rotura ocasiona la salida de aire desde el pulmón hacia la cavidad pleural. NEUMOTÓRAX ESPONTANEO SECUNDARIO: Ocurre en pacientes con patología pulmonar previa. EPOC El neumotórax se debe a rotura de bullas intrapleurales. El pico de edad apunta alrededor de los 60 años  más grave . El 2-4 % de los pacientes con VIH/SIDA pueden desarrollar neumotórax, sobre todo por Pneumocystis carinii .

8. Causas de neumotórax espontáneo secundario Enfermedad pulmonar obstructica EPOC (enfisema). Fibrosis quística. Asma bronquial. Infección Tuberculosis pulmonar Neumonía por Phneumoscystis carinii Neumonías necrotizantes Infecciones fúngicas Enfermedad pulmonar intersticial Sarcoidosis, fibrosis pulmonar idiopática, histiocitosis X, linfangioleiomiomatosis Enfermedad del tejido conectivo Artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, polimiositis y dermatomiositis, esclerodermia Síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos Neoplasia Cáncer de pulmón Metástasis (sarcoma) Otras Infarto pulmonar COVID-19 Inhalación de sustancias: drogas (cocaína, marihuana) Endometriosis torácica (neumotórax catamenial) NEUMOTÓRAX ESPONTANEO SECUNDARIO:

9. NEUMOTÓRAX ADQUIRIDO Neumotórax yatrogénico: procedimientos diagnóstico- terapeúticos invasivos El neumotórax por barotrauma es una complicación común en los pacientes sometidos a ventilación mecánica Neumotórax traumático: Se produce como consecuencia de un traumatismo torácico abierto o cerrado (fractura costal, rotura bronquial o lesión esofágica). El traumatismo abierto es consecuencia de una herida penetrante en el tórax: Bamboleo mediastínico Aire péndulo

10. EXPLORACIÓN FÍSICA La exploración física puede ser normal en los neumotórax de pequeño tamaño , en los grandes se puede encontrar: Inspección: disminución del movimiento del neumotórax afectado e hiperinsuflación. Auscultación respiratoria : disminución o abolición del murmullo vesicular en el hemitórax afecta- do. Disminución de la transmisión de la voz. Auscultación cardíaca : taquicardia. Percusión: timpanismo. Palpación: disminución de las vibraciones vocales. El neumotórax a tensión debe sospecharse ante la presencia de taquicardia superior a 135 lat /min, hipotensión o cianosis. OTROS HALLAZGOS Gasometría arterial: alcalosis respiratoria con hipoxemia arterial e hipocapnia (hiperventilación). CLINICA Depende de la magnitud del neumotórax y de la reserva funcional del paciente, pudiendo ser el 10 % de los casos asintomáticos. Los síntomas más frecuentes son: Dolor torácico: de características pleuríticas (el 90 % de los episodios) de inicio agudo e intenso. Posteriormente puede desaparecer. Disnea Tos improductiva, síncope, hemoptisis, debilidad de las extremidades superiores, sensación de ruido extraño en el tórax.

11. DIAGNÓSTICO RADIOGRAFÍA DE TÓRAX El diagnóstico de certeza lo proporciona la radiografía posteroanterior de tórax al identificar la línea de la pleura visceral, con ausencia de trama vascular periférica . En espiración forzada . El pulmón colapsado con densidad agua y por otra la cavidad pleural con densidad aire . Otros hallazgos : • Colapso pulmonar de magnitud variable. • Presencia de pequeño derrame . Uno de mayor tamaño puede indicar hemoneumotórax . • Neumotórax a tensión : desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral y depresión ipsilateral del diafragma . • Enfisema mediastínico y subcutáneo . • Neumotórax parcial

12. TC DE TÓRAX Aunque es la prueba diagnóstica más sensible , solo está indicada si hay duda diagnóstica y sobre todo en el diagnóstico diferencial con bulla enfisematosa. Puede ser útil en los siguientes casos: Detección de neumotórax de tamaño pequeño. Estimación del tamaño real de un neumotórax, siendo esta técnica la ideal para dicha determinación. Existencia de enfisema o enfermedad bullosa con posible indicación de cirugía. Confirmación o descarte de la malposición del drenaje torácico. Diagnóstico de otras enfermedades pulmonares subyacentes. Pacientes con episodios recurrentes para intentar filiar la etiología del neumotórax. ECOGRAFÍA La ecografía a pie de cama tiene mayor sensibilidad e igual especificidad que la radiografía simple. Una vez hecho el diagnóstico mediante ecografía se debe realizar una radiografía para cuantificar el tamaño del neumotórax y detectar posibles comorbilidades torácicas subyacentes.

13. CUANTIFICAR NEUMOTÓRAX

14. TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES Drenaje de urgencia si hay neumotórax a tensión . Reposo con la cabecera levantada. Monitorización continua de constantes vitales : saturación de oxígeno (SatO2), electrocardiograma (ECG), frecuencia cardíaca (FC), frecuencia respiratoria (FR) y presión arterial (PA). Administración de oxígeno mediante mascarilla tipo Venturi ( Ventimask ®) al 28 % para mantener una SatO2 por encima del 92 %. Se recomienda oxígeno suplementario ya que la inhalación de oxígeno reduce la presión parcial de nitrógeno en los capilares, con lo que aumenta la velocidad de reabsorción del gas contenido en el espacio pleural. Canalización de una vía venosa periférica Analgésicos, como paracetamol 1 gramo por vía intravenosa ( i.v .), perfundidos en 15 minutos, o metamizol magnésico 2 g/6 horas por vía i.v . Si el dolor no cede se puede añadir tramadol en dosis de 100 mg/8 horas por vía i.v . En ocasiones es necesaria la administración de morfina: 2 mg/minuto hasta que desaparezca el dolor (hasta un máximo de 20 mg). Si no hay hemoneumotórax , está indicado el tratamiento anticoagulante profiláctico con heparinas de bajo peso molecular: Bemiparina ( Hibor ®) en dosis de 3.500 UI/24 horas vía subcutánea (s.c.). Enoxaparina ( Clexane ®) 1 mg (100 UI)kg/24 horas por vía s.c.

15. MEDIDAS ESPECIFICAS NE primario apical (distancia del vértice pulmonar a la cúpula pleural inferior a 3 cm ),  actitud conservadora expectante mediante observación hospitalaria durante 3- 6 horas con radiografía de tórax antes del alta para excluir progresión del neumotórax. Neumotórax primario grande (>25-30 %) o que el paciente presente sintomatología será necesario drenar el aire. El drenaje se realiza con un tubo pleural (toracocentesis) Sera necesario posterior a la colocación del tubo realizar radiografía de control para evidenciar que está bien colocado. Se puede hacer uso de cualquier angiocateter a partir del nº 14 y colocar en su extremo una jeringa, válvula de Heimlich, o un trazo de guante.

16. Neumotórax espontaneo secundario  ingreso hospitalario. NES parcial sin disnea  observación al menos durante 24 horas con oxigenoterapia. NES sintomáticos, inestables  se debe de colocar un drenaje torácico (16F) conectado a un sello de agua o una válvula Heimlich Si se consigue la reexpansión pulmonar y el pulmón no fuga en 24 horas se retirará el drenaje . Previamente se comprueba por radiografía de tórax. Si en 4-7 días no se ha reexpandido  (VATS, toracotomía, pleurodesis ). El neumotórax a tensión  emergencia médica  tratamiento descompresivo Se procede a la colocación, en el segundo espacio intercostal, por encima del borde costal superior, de un angiocatéter de una longitud superior a 4,5 cm, conectado a una jeringa con anestésico local y suero estéril . Se convierte en un neumotórax simple y se procede a colocar drenaje posterior en el 5º espacio intercostal de la línea media axilar. https://youtu.be/e82M8IruFw4

17. PREVENCIÓN DE RECURRENCIAS Entre el 30 y el 50 % de los NE primarios recidivan , sobre todo en el primer año y en menores de 40 años. En estos casos de recidiva se plantea tratamiento quirúrgico. Neumotórax espontáneo recidivante Fuga aérea durante más de 5 días Ausencia de reexpansión pulmonar Profesión o actividades de riesgo (submarinismo, montañismo, piloto de aviación) Hemoneumotórax importante Neumotórax bilateral simultáneo Neumotórax a tensión Neumotórax crónico Hallazgo de bullas en radiografía o toracoscopia Neumotórax catamenial (como tratamiento alternativo a la terapia hormonal de la endometriosis) INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

18. TRATAMIENTO DEFINITIVO

19. COMPLICACIONES Neumotórax a tensión hipertensivo : Precisa un tratamiento urgente con toracocentesis y posterior tubo de drenaje. Neumotórax bilateral: El NE bilateral es indicación de tratamiento quirúrgico tras drenaje pleural inicial. Hemoneumotórax : Es más frecuente en neumotórax traumáticos o como consecuencia de rotura de adherencias pleurales o neumotórax catamenial. Se trata con drenaje pleural. Pioneumotórax : Suele asociarse a NE secundario (neumonía necrotizante) o neumotórax traumático secundario a rotura de esófago. Se trata con drenaje y antibióticos Neumotórax crónico : Es aquel que persiste más de 3 meses como consecuencia de una fístula broncopleural o ausencia de re- expansión pulmonar completa. El tratamiento es quirúrgico.

20. NEUMOMEDIASTINO

21. DEFINICIÓN Se define neumomediastino como el aire libre en el mediastino . ETIOLOGIA: El origen fundamental es un aumento brusco de la presión torácica, originado por una maniobra de Valsalva, tos, estornudos e incluso en los procesos de vómitos . Otra de las causas, aunque menos frecuentes, son los traumatismos directos torácicos y las perforaciones esofágicas o por contigüidad tras un neumotórax. Se ha descrito reciente la infección por COVID-19 como posible causa de esta patología.

22. CLÍNICA Puede ser variable D esde estar el paciente asintomático o bien un dolor torácico brusco . Otros síntomas que puede tener el paciente son disfonía, disfagia y disnea EXPLORACIÓN FÍSICA En la mayoría de los casos la exploración física es normal y si el neumomediastino es amplio, se puede encontrar enfisema subcutáneo cervical . A veces aparece un chasquido/crujido en la auscultación cardíaca denominado «signo de Hamman », que acompaña al latido cardíaco. Este se ausculta mejor en decúbito lateral izquierdo y es secundario a la presencia de aire en los tejidos.Se correlaciona con los latidos cardíacos y no con las respiraciones .

23. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Se suele pedir una analítica completa, aunque puede ser normal, a no ser que haya una causa secundaria que lo produzca (como datos de infección en las roturas esofágicas). En la radiografía anteroposterior y cervical : se puede apreciar aire en el mediastino. El TC debería estar indicado en pacientes que se sospeche rotura esofágica. TRATAMIENTO En la mayoría de los casos no precisa de actitud quirúrgica. Suele ser sintomático y conservador , pero precisa ingreso. La oxigenoterapia es el pilar fundamental, ya que aumenta la absorción. C ontrol radiológico para ver evolución y, sobre todo, para valorar posibles complicaciones.

24. CASO CLINICO Dátos básicos: No HTA, no DM. No fumadora. No bebe. Alergia a metamizol Hipertrigliceridemia Endometriosis ovárica. Salpingitis . Quiste ovárico Insuficiencia venosa crónica Antecedentes personales y familiares: IQ: apendicectomía + quistectomía OI laparoscópica (2014), quistectomía OI laparoscópica (2015). Ovarectomía derecha. Rodilla dcha , pie izdo. LCA y menisco derecho AF: reglas dolorosas (madre)

25. URGENCIAS Enfermedad actual: Paciente de 35 años con los antecedentes anteriormente descritos, que acude a urgencias por dolor repentino en hemitórax derecho hace un día. El dolor comenzó mientras trabajaba, aunque no relaciona con esfuerzos, comenta que ahora se encuentra con la menstruación y que en otras ocasiones ha tenido dolores similares en tórax aunque de menor envergadura. Desde ayer dolor a la inspiración profunda y sensación de burbujeo en hemitórax derecho. Refiere además tos sin expectoración y disnea de moderados esfuerzos. No fiebre. No nauseas ni vomitos . No otra sintomatología acompañante.

26. URGENCIAS Exploración física: Consciente y orientada. Eupneica en reposo Temperatura: 36,50 ºC AC: rítmico, sin soplos ni extratonos . AP: hipoventilación en campo derecho ABD: blando, depresible , no doloroso a la palpacion . EEII: no edemas, no signos de TVP Pruebas complementarias: Rx de tórax PA. RX PARRILLA COSTAL AP y oblicua. AS: con DD

27. URGENCIAS Resultados: AS: parámetros dentro de los limites de la normalidad a excepción de PCR 0,5 y DD 588. Rx tórax AP en URGENCIAS: Cámara de neumotorax lateral derecho con un espesor aprox de 17 mm (en región del LSD)

28. URGENCIAS ID en URG: NEUMOTÓRAX COMPLETO DERECHO PRIMARIO ESPONTÁNEO Se procede en vitales a colocación de drenaje torácico nº20 en 5º espacio intercostal derecho.

29. INGRESO EN PLANTA Estabilidad hemodinámica. Buena evolución. Se procede a dar el alta dos días después de su llegada a urgencias con Rx de control y retirada de drenaje. Rx tórax AP (28/04/2022): pulmón correctamente expandido, no evidencia de cámara aérea. ID al alta: Nemotórax catamenial derecho

30. ALTA Recomendación al alta: Vida normal evitando esfuerzos físicos Fisioterapia respiratoria: inspirómetro. Puede continuar con su medicación habitual Paracetamol 1g. vía oral cada 8 horas. Enantyum 25 mg vía oral cada 8 horas Omeprazol 20 mg 1 comprimido cada 24 horas Cura diaria de heridas con agua y jabón, una vez seco se puede aplicar Betadine . Valorar retirada de puntos de sutura en 10 días en su Centro de Salud. Control y seguimiento por su Médico de atención primaria En caso de empeoramiento acudir a urgencias con este informe Citada para Rx de control y evolución por Cx torácica en 2 meses.

31. CONCLUSIONES

32. BIBLIOGRAFÍA Fraile Alonso I, García Ávila M, Sánchez Castaño A. Neumotórax y neumomediastino . En: Manual de protocolos de Actuación en Urgencias. Julián Jiménez A. SESCAM, 2016; p. 423-7. Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de Urgencias y Emergencias: Guía diagnóstica y protocolos de actuación, 4ª ed. Barcelona: Elsevier, 2010. Aguinagalde B, Aranda JL, Busca P, Martínez I, Royo I, Zabaleta J; Grupo de trabajo de la GPC para el Manejo de Pacientes con Neumotórax espontáneo. SECT Clinical practice guideline on the management of patients with spontaneous pneumothorax. Cir Esp. 2018;96(1):3-11. Baumann MH, Strange C, Heffner JE, Light R, Kirby TJ, Klein J, et al; AACP Pneumothorax Consensus Group. Management of spontaneous pneumothorax: an American College of Chest Physicians Delphi consensus statement. Chest . 2001;119(2):590-602. M. Rodríguez-Pérez, Y. Tung-Chen and R. Herrera-Cubas, Detección y semicuantificación de neumotórax mediante ecografía pulmonar: A propósito de un caso de COVID-19,Enferm Infecc Microbiol Clin.m https://doi.org/10.1016/j.eimc.2021.12.004 Jones K, Raghuram A. Investigation and management of patients with pleuritic chest pain presenting to the accident and emergency department. J Accid Emerg Med . 1999;16(1):55-9. Noppen M, Alexander P, Driesen P, Slabbynck H, Verstraeten A. Manual aspiration versus chest tube drainage in first episodes of primary spontaneous pneumothorax: a multicenter, prospective, randomized pilot study. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165(9):1240-4. Rivas de Andrés JJ, Jiménez López MF, Molins López-Rodó L, Pérez Trullén A, Torres Lanzas J; Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del neumotórax espontáneo. Arch Bronconeumol . 2008;44(8):437-48. Miravitlles M, Dirksen A, Ferrarotti I, et al. European Respiratory Society statement: diagnosis and treatment of pulmonary disease in α 1-antitrypsin deficiency. Eur Respir J 2017; 30: 50:1700610. Parra M L., Weiland G, García MG, Choperena GA. Aspectos radiológicos de la neumonía COVID-19: evolución y complicaciones torácicas.  Radiologia ,  63 (1), 74–88. Toffolo M, Auvieux R, Tchercansky A, Buero A, Chimondeguy D, Mendez J. Neumotórax catamenial. Medicina (B. Aires) [Internet]. 2022 Feb [citado 2022  Mayo  08] ;  82( 1 ): 147-150. Disponible en: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0025-76802022000100147&lng =es.

33. MUCHAS GRACIAS POR LA ATENCIÓN