(2022-05-24) Protocolo SCASEST 2022 (PPT).pptx

Actualización protocolo SCASEST: diagnóstico, manejo y tratamiento.

1. SCASEST El espectro clínico de los síndromes coronarios agudos (SCA) es muy amplio incluye d esde la parada cardiaca , hasta pacientes cuyo dolor torácico ya ha desaparecido cuando llegan al hospital. El síntoma principal que pone en marcha el proceso diagnóstico y terapéutico de los pacientes con sospecha de SCA es el dolor torácico, descrito como dolor, presión o pesadez y quemazón. Otros síntomas equivalentes al dolor torácico son la disnea, el dolor epigástrico y el dolor que irradia hacia el brazo izquierdo. Cambios E.C.G Pacientes con dolor torácico agudo y elevación persistente (> 20min) del segmento ST. Esta entidad se denomina SCA con elevación del segmento ST. Pacientes con dolor torácico agudo, pero sin elevación persistente del segmento ST (SCASEST), y cambios electrocardiográficos como la elevación transitoria del segmento ST, la depresión transitoria o persistente del segmento ST, la inversión de las ondas T, ondas T planas o seudo normalización de las ondas T, aunque el ECG puede ser normal. Daño miocárdico La correlación patológica en el miocardio es la necrosis de cardiomiocitos (IAMSEST) o, menos frecuentemente, la isquemia miocárdica sin daño celular (angina inestable). Elevación MNM

2. PRINCIPALES CAMBIOS Algoritmo diagnóstico Troponinas 0 y 1 hora Concepto hsTnI muy baja <2,4pg/ml …… descartar SCASEST Evitar pretratamiento con 2º antiagregante Introducción Cangrelor como alternativa IV Priorización para realizar coronariografías en < 24 h Fondaparinux como anticoagulante elección Mantener anticoagulación Sintrom/ACOD hasta procedimiento

3. Realización de hsTn I al ingreso (0h) y 1 hora después (1h) Dolor torácico perfil isquémico ECG + Valoración clínica (<10 minutos) SCACEST SCASEST SCASEST probable Descartado SCASEST Revalorar otros diagnósticos ECG: Supradesnivelación ST persistente, patrón Winter Elevación hsTnI ♂>19,8pg/ml ♀ >11,6pg/ml y/o incremento >50% hsTnI muy baja <2,4pg/ml y no incremento >50% hsTnI ♂ 2,4-19,8pg/ml ♀ 2,4-11,6pg/ml y/o incremento <50% Realización de hsTn I a las 3 horas en los pacientes que se presentan con <1 h dolor Boxes Observación BUSCA RESIDENTE CARDIOLOGIA BUSCA UCCAR/RESIDENTE CARDIOLOGIA Ingreso CODIGO IAM ALTA E ECG diagnóstico: Supradesnivelación ST transitoria Infradesnivelación ST dinámica, patrón Wellens… Ecocardiograma E ECG no diagnóstico / / Opcional ambulatorio

4. Boxes Observación Dolor torácico en Urgencias Vitales Dolor y/o ECG patologico Boxes Urgencias Sin dolor, ECG normal ECG TRIAJE < 10 MINUTOS SCASEST DIAGNOSTICO POSIBLE SCASEST DOLOR TORACICO NO CORONARIO BUSCA UCCAR/RESIDENTE CARDIOLOGIA BUSCA RESIDENTE CARDIOLOGIA Ingreso

5. Monitorización ECG Los pacientes deben estar monitorizados hasta que se establezca o se descarte el diagnóstico de SCASEST. Los pacientes con IAMSEST deben permanecer monitorizados al menos 24 h o ICP (lo que suceda antes). Algunos pacientes requieren prolongar la monitorización En la angina inestable y en ausencia de signos o síntomas de isquemia, se puede considerar la monitorización del ritmo de algunos pacientes seleccionados (p. ej., sospecha de espasmo coronario o síntomas asociados indicativos de eventos arrítmicos) Criterios alto riesgo arritmias (pueden requerir monitorización >24 horas) Inestabilidad hemodinámica Arritmias importantes FEVI <40% Reperfusión fallida Estenosis coronarias críticas adicionales en vasos importantes Complicaciones relacionadas con la revascularización percutánea Puntuación Grace >140

6. SCASEST Muy alto riesgo Alto riesgo Bajo-moderado riesgo Diagnóstico confirmado de IAMSEST Cambios dinámicos contiguos o presumiblemente nuevos del segmento ST (sintomáticos o silentes) RCP por parada cardiaca sin elevación ST o shock cardiogénico Puntuación Grace > 140 Ausencia de cualquiera de las características de riesgo alto o muy alto Invasiva inmediata (< 2 h). CODIGO IAM Invasiva temprana (<24h si posible) Invasiva selectiva Inestabilidad Hemodinámica Shock cardiogénico Dolor torácico recurrente o refractario a pesar de tratamiento médico Arritmias que amenazan la vida Complicaciones mecánicas del IAM IC aguda claramente relacionado con un SCASEST Depresión del segmento ST > 1mm en 6 o más derivaciones + elevación del ST en aVR y/o V1 AAS 300 mgr Anticoagulación en sala Hemodinámica No iniciar Inh.P2Y12 hasta coronariografía e ICP Prasugrel 60 mg/Ticagrelor 180 mg / Clopidogrel 600 mg/Cangrelor IV <24 h >24 h AAS 300 mg Fondaparinux 2,5 mg/sc No iniciar Inh.P2Y12 hasta coronariografía e ICP Prasugrel 60 mg/Ticagrelor 180 mg / Clopidogrel 600 mg/Cangrelor IV AAS 300 mg Fondaparinux 2,5 mg/sc Iniciar Inh.P2Y12 si riesgo hemorrágico no alto Ticagrelor 180 mgr Clopidogrel 300 mg AAS 300 mg Fondaparinux 2,5 mg/sc No iniciar Inh.P2Y12 hasta coronariografía e ICP Prasugrel 60 mg/Ticagrelor 180 mg / Clopidogrel 600 mg/Cangrelor IV UCI/ UCCAR UCCAR/ UCI UCCAR PLANTA CARDIO Estratificación riesgo Estrategia terapéutica Categoría de riesgo Tratamiento inicial Destino

7. SCASEST muy alto riesgo Antiagregación: Los pacientes con diagnóstico de SCASEST de muy alto riesgo en los que se prevea realizar una coronariografía urgente (<2 horas) recibirán únicamente antiagregación simple con AAS. Durante la coronariografía en caso de requerirse ICP se administrará el 2º antiagregante (con dosis de carga) en sala de Hemodinámica. El 2º antiagregante será generalmente Prasugrel o Ticagrelor. En caso de fibrilación auricular con indicación de anticoagulación permanente, portadores de prótesis mecánicas o alto riesgo de sangrado se optará por administrar clopidogrel En casos de intolerancia oral o cuando se requiera una antiagregación muy rápida por alto contenido trombótico se podrá iniciar Cangrelor IV en sala de Hemodinámica para continuar posteriormente con un segundo antiagregante oral. Muy alto riesgo Invasiva inmediata (< 2 h). CODIGO IAM Inestabilidad Hemodinámica Shock cardiogénico Dolor torácico recurrente o refractario a pesar de tratamiento médico Arritmias que amenazan la vida Complicaciones mecánicas del IAM IC aguda claramente relacionado con un SCASEST Depresión del segmento ST > 1mm en 6 o más derivaciones + elevación del ST en aVR y/o V1 AAS 300 mgr Anticoagulación en sala Hemodinámica No iniciar Inh.P2Y12 hasta coronariografía e ICP Prasugrel 60 mg/Ticagrelor 180 mg / Clopidogrel 600 mg/Cangrelor IV UCI/ UCCAR Anticoagulación: Si se prevé una coronariografía emergente en < 2 horas no está indicado iniciar tratamiento anticoagulante. Se administrará Heparina sódica IV en sala de Hemodinámica.

8. El alto riesgo de sangrado se establecerá según la clasificación de la ARC-HBR Clasificación de la Academic Research Consortium. (ARC) El riesgo hemorrágico es alto si se cumplen al menos 1 criterio mayor o 2 criterios menores Criterios Mayores Criterios menores Se prevé ACO a largo plazo ERC avanzada o grave (CLCR<30 ml/min) Hemoglobina<11 g/dl Sangrado espontáneo que requiera hospitalización y/o transfusión sanguínea en los últimos 6 meses o en cualquier momento si es recurrente Trombocitopenia basal moderada o grave (recuento plaquetario<100-109/l) Diátesis hemorrágica crónica Cirrosis hepática con hipertensión portal Malignidad activa (excepto el cáncer de piel distinto de melanoma) en los últimos 12 meses Antecedente de hemorragia intracraneal espontánea (en cualquier momento) Antecedente de hemorragia intracraneal por traumatismo en los últimos 12 meses Presencia de malformación cerebral arteriovenosa Ictus isquémico moderado o grave en los últimos 6 meses Cirugía mayor reciente o traumatismo importante en los 30 días previos a la ICP Cirugía mayor que no se pueda retrasar en pacientes en TAPD Edad ≥ 75 años ERC moderada (CLCR 30-59 ml/min) Hemoglobina 11-12,9 g/dl los varones u 11-11,9 g/dl las mujeres Sangrado espontáneo que requiera hospitalización y/o transfusión sanguínea en los últimos 12 meses y no cumple criterios mayores Toma crónica de antiinflamatorios no esteroideos orales o esteroides Todo ictus isquémico en cualquier momento y que no cumpla criterios mayores  

9. Los pacientes con elevación transitoria del ST tienen indicación de coronariografía invasiva temprana ( < 24 horas desde el inicio de los síntomas). En caso de recurrencia se considera indicada su realización de manera invasiva inmediata ( < 2 horas desde el inicio de los síntomas). En los casos que presenten un área isquémica extensa en riesgo o cuando no sea factible su realización en <24 horas (festivos, fines de semana) se contactará con Hemodinámica de guardia para establecer el mejor momento de realización. SCASEST: Elevación transitoria ST

10. SCASEST alto riesgo < 24h Antiagregación: Los pacientes con diagnóstico de SCASEST en los que se prevea realizar una coronariografía en las primeras 24 horas recibirán únicamente antiagregación simple con AAS . Durante la coronariografía en caso de requerirse ICP se administrará el 2º antiagregante (con dosis de carga) en sala de Hemodinámica. La elección de 2º antiagregante con los mismos criterios ya vistos. Anticoagulación: Es recomendable iniciar tratamiento con Fondaparinux 2,5 mg/sc/24h. En caso de contraindicación es recomendable el uso de enoxaparina o Heparina sódica. Se recomienda limitar el uso de enoxaparina, pero en caso de haberse iniciado previamente continuar tratamiento con la misma evitando cruces de tratamiento. Alto riesgo Diagnóstico confirmado de IAMSEST Cambios dinámicos contiguos o presumiblemente nuevos del segmento ST (sintomáticos o silentes) RCP por parada cardiaca sin elevación ST o shock cardiogénico Puntuación Grace > 140 Invasiva temprana (<24h si posible) <24 h AAS 300 mg Fondaparinux 2,5 mg/sc No iniciar Inh.P2Y12 hasta coronariografía e ICP Prasugrel 60 mg/Ticagrelor 180 mg / Clopidogrel 600 mg/Cangrelor IV UCCAR/ UCI

11. SCASEST alto riesgo > 24h Antiagregación: En casos de alto riesgo isquémico en los que se prevea que la coronariografía no se pueda realizar en las primeras 24h horas se optará por inicio de un 2º antiagregante (ticagrelor de elección y clopidogrel en casos de fibrilación auricular con indicación de anticoagulación permanente, portadores de prótesis mecánicas). En los casos de alto riesgo de sangrado se mantendrá antiagregación simple con AAS hasta la coronariografía Anticoagulación: Es recomendable iniciar tratamiento con Fondaparinux 2,5 mg/sc/24h. En caso de contraindicación es recomendable el uso de enoxaparina o Heparina sódica. Se recomienda limitar el uso de enoxaparina, pero en caso de haberse iniciado previamente continuar tratamiento con la misma evitando cruces de tratamiento. Alto riesgo Diagnóstico confirmado de IAMSEST Cambios dinámicos contiguos o presumiblemente nuevos del segmento ST (sintomáticos o silentes) RCP por parada cardiaca sin elevación ST o shock cardiogénico Puntuación Grace > 140 Invasiva temprana (<24h si posible) >24 h AAS 300 mg Fondaparinux 2,5 mg/sc Iniciar Inh.P2Y12 si riesgo hemorrágico no alto Ticagrelor 180 mgr Clopidogrel 300 mg UCCAR

12. Bajo-moderado riesgo Ausencia de cualquiera de las características de riesgo alto o muy alto Invasiva selectiva AAS 300 mg Fondaparinux 2,5 mg/sc No iniciar Inh.P2Y12 hasta coronariografía e ICP Prasugrel 60 mg/Ticagrelor 180 mg / Clopidogrel 600 mg/Cangrelor IV PLANTA CARDIO SCASEST bajo-moderado riesgo Antiagregación: En los casos de bajo-moderado riesgo isquémico se mantendrá antiagregación simple con AAS hasta la coronariografía. Durante la coronariografía en caso de requerirse ICP se administrará el 2º antiagregante (con dosis de carga) en sala de Hemodinámica. La elección de 2º antiagregante con los mismos criterios ya vistos. Anticoagulación: Es recomendable iniciar tratamiento con Fondaparinux 2,5 mg/sc/24h. En caso de contraindicación es recomendable el uso de enoxaparina o Heparina sódica. Se recomienda limitar el uso de enoxaparina, pero en caso de haberse iniciado previamente continuar tratamiento con la misma evitando cruces de tratamiento.

13. El tratamiento antiagregante empleado será AAS y Clopidogrel. En los pacientes en tratamiento con antivitamina K (acenocumarol, Warfarina) se recomienda mantener tratamiento hasta la realización de la coronariografía ajustando para un INR ≈ 2 el día del procedimiento. En los pacientes anticoagulados con ACODS (rivaroxaban, apixaban, dabigatran, edoxaban) se mantendrá dicho tratamiento suspendiendo exclusivamente la dosis de la noche previa y/o del día del procedimiento. En casos de ERC severa suspender ACOD 48 horas antes de la coronariografía si es posible. Tras el procedimiento preferencia de uso de ACOD como tratamiento anticoagulante salvo contraindicaciones, limitando la duración de la triple terapia (ACOD + AAS + Clopidogrel) al mínimo tiempo imprescindible (1 semana-1 mes). Tratamiento en pacientes con anticoagulación permanente:

14. AAS Clopidogrel Ticagrelor Prasugrel Dosis carga 250-300 mgr 600 mgr 180 mgr 60 mgr Dosis mantenimiento 100 mgr/24h 75 mgr/24h 90 mgr/12 h 10 mgr/24h Tabla 2: Dosis tratamientos antiagregantes Contraindicaciones tratamientos antiagregantes Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes, hemorragia patológica activa, antecedentes de hemorragia intracraneal, insuficiencia hepática grave. + AAS Pacientes con pólipos nasales asociados a asma que sean inducidos o exacerbados por el ácido acetilsalicílico, tratamiento con metotrexato a dosis de 15 mg/semana o superiores. Clopidogrel   Ticagrelor Administración concomitante de inhibidores potentes de CYP3A4 (ketoconazol, claritromicina, nefazodona, ritonavir y atazanavir). Prasugrel Ictus/AIT previo; Limitación con peso < 60 kg y en >75 años Cangrelor   Uso de Cangrelor Dosis inicio Bolo 30 µg/kg + infusión 4µg/kg/min. Mantener al menos 2 horas Transición Carga de Clopidogrel y Prasugrel al acabar infusión de Cangrelor Carga de Ticagrelor en cualquier momento (durante o tras infusión) Dosis de tratamientos anticoagulantes: Fondaparinux 2,5 mg/SC/24h Heparina sódica En ICP: Bolo inicial de 60–70U/kg (no superar 5.000U). Ajuste posterior según ACT en sala Hemodinámica. Pretratamiento: Bolo inicial de 60–70U/kg (no superar 5.000U) y continuar con perfusión de 12–15U/kg/h. Control mediante TTPa (Control 1,5-2 veces (50-70s)) Enoxaparina 1 mg/kg/12 horas. Si CLCR < 30 mil/min dosis 1 mg/kg/24h Contraindicaciones tratamientos anticoagulantes Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes, hemorragia significativa, clínicamente activa. Endocarditis bacteriana aguda. Fondaparinux ERC severa (CLCR<30 mil/min). Heparina sódica     Trombocitopenia inducida por heparina mediada inmunológicamente. Trastorno grave de la función hepática o pancreática Enoxaparina Trombocitopenia o trombosis secundaria a la enoxaparina Dosis tratamientos /contraindicaciones:

15. DIETA: Se recomienda inicialmente dieta absoluta durante las 6 primeras horas de evolución.   MOVILIZACION: Reposo en cama las primeras 24 horas.  Se recomienda de forma general movilización al sillón o baño a partir de las 24 horas de ingreso. OXIGENOTERAPIA: Debe evitarse el uso sistemático de O2 suplementario.  Se recomienda exclusivamente con saturaciones de 02 < 90%.  MORFINA: Uso en bolos de 0,3-0,5 mg /IV como alivio sintomático en fase aguda (3- 5 ml de Dilución 1 mgr Morfina + 9 ml S Fisiológico) NITROGLICERINA IV: Uso en caso de angina, IC o HTA no controlada.  Ajuste de dosis según control de síntomas y cifras tensionales. 50 mgr Nitroglicerina IV en 500 SG 5%.  ANTIEMÉTICO:   Metoclopramida 10 mg IV/Ondasentrom 4-8 mg IV si se precisa. INHIBIDOR BOMBA PROTONES: Se recomienda tratamiento con omeprazol VO 20 mg/24 horas a excepción de los pacientes en tratamiento con clopidogrel donde se recomienda uso de pantoprazol 40 mg/vo/24 horas.  En caso de intolerancia gástrica, indicado su uso intravenoso.  BETABLOQUEANTE: Se recomienda iniciar betabloqueantes selectivos (Bisoprolol, Nebivolol) en las primeras 24 horas fundamentalmente en casos de isquemia persistente o pacientes con disfunción ventricular (FE < 40%).  Debe evitarse su uso en pacientes en KILLIP IIII o con alto riesgo de desarrollar shock cardiogénico (Si presenta 2 de 3 de las siguientes: > 70 años, TAS < 120 mmHg, FC > 110).  Si se desconoce función ventricular o si se sospecha espasmo coronario o ingesta de cocaína también deberían evitarse. Bisoprolol 2,5-5 mg/ 24 horas; Nebivolol 5 -10 mg;   En caso de requerirse tratamiento IV se recomienda uso de Esmolol IV.  IECA/ARA 2/SACUBITRIL-VALSARTAN: Se recomienda su uso en caso de HTA, en pacientes con disfunción VI (FE < 40%) y/o DM. Indicación inicial de IECA. Uso de ARA II en caso de intolerancia a IECAs.  Se recomienda uso inicial de Captopril (12,5-50 mg/8 h) en primeras 24 horas con paso a Ramipril (5-10 mgr/ 24 horas) a partir de las primeras 24 horas.  En caso de ARA 2, recomendación de uso de Valsartan (40-160 mg/12 horas) En pacientes en tratamiento previo con Sacubitril-Valsartan se mantendrá dicho tratamiento ajustando dosis según cifras tensionales.  EPLERENONA: Indicado su uso a partir de las 72 horas de evolución en paciente con disfunción VI (FE  40%) diabéticos o que presenten insuficiencia cardiaca.  Inicio con dosis de eplerenona 25 mg/ 24 horas.  DIURÉTICOS: Furosemida IV (20-250 mg IV /24h) en caso de signos congestivos, desarrollo de insuficiencia cardiaca en fase aguda. ESTATINAS Y OTROS HIPOLIPEMIANTES:   Se recomienda uso sistemático de dosis altas de Estatinas de alta potencia (Atorvastatina 80mg/24h en cena) salvo contraindicación.  Tras primer control analítico si no es predecible un control lipídico óptimo (LDL < 55 mg/dl) bajo dicho tratamiento se puede asociar tratamiento con Ezetimiba 10 mgr / 24 horas.  ANSIOLÍTICOS: Se recomienda uso de benzodiacepinas para control de ansiedad y/o insomnio.  Inicio Lorazepam 1 mgr a las 23 horas LAXANTES: Se recomienda uso de laxante (Magnesio /Lactulosa) en caso de estreñimiento NEUROLEPTICOS:   En casos de antecedentes de delirium o inicio de síntomas de desorientación/agitación se recomienda uso de quetiapina y/o haloperidol. ANTIDIABETICOS: Se recomienda suspender tratamiento antidiabético oral a excepción de iSGLT2. Controles glucémicos y uso de insulina según corresponda. Tratamientos coadyuvantes:

16. Tratamientos coadyuvantes: TRATAMIENTOS COADYUVANTES EN SCASEST FARMACO DOSIS HABITUAL Atorvastatina 40- 80 mgr /24 h (cena) Bisoprolol 2,5- 5- 10 mgr /24h (desayuno) Captopril 12.5- 25- 50 / 8 horas Empaglifozina 10- 25 mgr/24 h Eplerenona 25 -50 mg/24 h Ezetimiba 10 mg/24 h Furosemida 20-250 mg IV /24 h Haloperidol 2,5-5 mg / 8 horas Lorazepam 1 -2 mg/24 (a las 23h) Nitroglicerina 50 mg en 500 SG 5%. Infusión habitual 5-20 ml/h Nebivolol 5 -10 mg /24 h (desayuno) Metoclopramida 10 mg IV (puede repetirse /8 h si se precisa) Morfina 0,3-0,5 mg ( 3- 5 ml de Dilución 1 mgr Morfina + 9 ml S Fisiológico) Ondasentron 4-8 mg IV (puede repetirse /8 h si se precisa) Quetiapina 25-100 mg/24 h (cena) Ramipril 5 -10 mg/24h Sacubitril-Valsartan 24/26-97/103 mg /12 horas Valsartan 80- 160 /12 horas

17. Uso Cangrelor: Desensibilización AAS:

18. ANEXO IV DEFINICION DE LAS INDICACIONES DE CORONARIOGRAFIA EMERGENTE EN SCASEST 1. Shock Cardiogénico de origen Coronario La Estrategia Invasiva Inmediata debe aplicarse sólo ante la evidencia o al menos la sospecha razonable del origen cardíaco coronario del shock. Se considerará que existe shock cuando en un paciente euvolémico se precise la administración de drogas inotropas y/o vasopresoras para mantener una presión arterial sistólica de al menos 90 mmHg con/sin implantación asociada de dispositivos de asistencia ventricular. 2. Inestabilidad Hemodinámica El paradigma de la inestabilidad hemodinámica es el paciente que en un episodio de dolor torácico con descenso del segmento ST presenta hipotensión y/o arritmias ventriculares no sostenidas, aunque desaparezcan tras el cese del ataque isquémico. Fuera de situaciones como esta se recurrirá en primera instancia a la valoración multidisciplinar presencial del paciente y sólo en último caso a contactar con el hemodinamista de guardia para interconsulta. 3. Dolor torácico refractario (recurrente o persistente) a pesar de tratamiento médico óptimo Se entenderá que existe angina refractaria cuando a pesar de haber establecido un tratamiento médico optimizado que incluya nitroglicerina intravenosa y betabloqueantes (salvo contraindicación), anticoagulación y antiagregación la angina persista durante al menos 30 minutos o recurra. En este apartado pueden incluirse los pacientes sometidos a monitorización electrocardiográfica que, aunque asintomáticos presenten cambios ST-T silentes significativos y repetitivos, especialmente del tipo elevación del segmento ST. Si estos cambios son observados en un monitor se requiere que sean corroborados mediante un ECG de 12 derivaciones siempre que sea posible. 4. Arritmias ventriculares que amenazan la vida o parada cardíaca En los pacientes con arritmias ventriculares sostenidas o parada cardíaca comprobada cuyo ECG pre o post-evento no muestre elevación del segmento ST sólo se indicará una estrategia invasiva inmediata en caso de shock cardiogénico de presumible origen coronario. Esto suele requerir una breve, pero activa valoración multidisciplinar en el centro hospitalario de recepción. 5. Complicaciones mecánicas del infarto de miocardio La estrategia invasiva inmediata sólo tiene sentido si se contempla la revascularización coronaria quirúrgica en el mismo acto que el tratamiento de la complicación mecánica. En otro caso no está indicada la realización de un cateterismo emergente preintervención que puede agravar “per se” la situación del paciente. 6. Insuficiencia cardíaca aguda Se incluyen aquí los pacientes que en el contexto de un SCASEST desarrollan edema agudo de pulmón o insuficiencia izquierda que requiere ventilación mecánica (invasiva o no invasiva). Debe recordarse que el paciente deberá permanecer tumbado por un periodo de tiempo indefinido en la mesa de cateterismo (aumento del retorno venoso, mecánica ventilatoria limitada, etc.) y que recibirá dosis variables de contraste iodado (sobrecarga de volumen). Por tanto, es obligatorio realizar antes del cateterismo un esfuerzo de estabilización clínica suficiente y contar con el soporte de Cuidados Intermedios o Medicina Intensiva en la sala durante el procedimiento. 7. SCASEST con descenso del ST > 1mm en al menos 6 derivaciones + elevación del ST ≥ 1 mm en aVR y/o V1 Este perfil electrocardiográfico se observa en el 1.5-6% de los SCASEST. En el modelo de riesgo del estudio GRACE no fue “per se” un predictor independiente de mortalidad hospitalaria o a los 6 meses. Suele asociarse a lesión suboclusiva del tronco izquierdo o enfermedad multivaso severa con compromiso de la Descendente Anterior antes del origen de la primera septal. La oclusión trombótica total del tronco izquierdo suele ser causa de muerte súbita antes de que el paciente alcance el medio hospitalario y se asocia a elevación del ST. La estrategia invasiva inmediata se limitará a los pacientes que presenten además del patrón ECG al menos una de las características anteriormente descritas (shock, angina refractaria, insuficiencia cardíaca aguda, etc.). En el resto de los casos se aplicará la estrategia invasiva precoz (>2 horas y < 24 h). Última consideración En todas las situaciones reseñadas el uso de técnicas de imagen, particularmente de la ecocardiografía, puede ser de ayuda en la toma de decisiones. Si existen dudas sobre la indicación de una estrategia invasiva inmediata el paciente debe ser trasladado a un centro intervencionista donde se hallen disponibles. Consideraciones sobre indicaciones coronariografía emergente:

19. PRINCIPALES CAMBIOS Algoritmo diagnostico Troponinas 0 y 1 hora Concepto hsTnI muy baja <2,4pg/ml …… descartar SCASEST Evitar pretratamiento con 2º antiagregante Introducción Cangrelor como alternativa IV Priorización para realizar coronariografías en < 24 h Fondaparinux como anticoagulante elección Mantener anticoagulación Sintrom/ACOD hasta procedimiento