Бронхиальная астма 2023-2024.pptx ЧГУ конс

Бронхиальная астма

1. Ф.И.О . Больная Б Возраст : 66 лет Место работы: пенсионерка Дата поступления : 09.05.2019 г.

2. Жалобы на момент поступления На приступы удушья, возникающие до 3 раз днем и ночью до 2 раз в неделю, чаще во второй половине ночи, сопровождающиеся свистящим дыханием и купируемые ингаляцией сальбутамола , одышку смешанного характера при ходьбе, подъеме по лестнице на второй этаж, тяжелой физической нагрузке, кашель с трудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера до 15 мл. в сутки, повышение температуры до высоких цифр, головные боли, слабость, быструю утомляемость.

3. Анамнез заболевания Считает себя больной с сентября 2016 года, когда после перенесенной вирусной инфекции впервые появились приступы удушья, выраженная одышка, сухой кашель. В октябре 2016 года направлена на стационарное лечение и обследование в пульмонологическое отделение, где был впервые был установлен диагноз: После выписки из стационара принимала сальбутамол ситуационно. Повторно госпитализировалась в пульмонологическое отделение в плановом порядке в октябре 2017 года и сентябре 2018г . Дома после выписки принимала сальбутамол и беклазон во время приступов. Частота приступов и их продолжительность в период с 2016 по 2019 г. постепенно нарастала. Настоящее ухудшение в течении недели сопровождается бронхообструкцией, выраженной интоксикацией, дыхательной недостаточностью, повышением температуры до высоких цифр. Госпитализирована для уточнения диагноза и лечения.

4. Анамнез жизни Туберкулез, венерические заболевания, гепатит у себя и родственников отрицает. Операций, травм, гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез . Аллергические заболевания в семье не отмечает. Перенесенные заболевания: частые простудные заболевания и вирусные инфекции Реакции на введение сывороток, вакцин, лекарственных препаратов нет. Отмечает сезонность ( ухудшение состояния поздним летом, осенью ). На течение заболевания влияют такие факторы как холод и физические нагрузки. Приступы часто возникают по утрам после сна, днем при выходе на свежий воздух Отмечает аллергические реакции в виде затрудненного дыхания и чихания на домашнюю и книжную пыль и на резкие запахи (аммиак). Лекарственная аллергия в виде крапивницы на иод , пенициллин, аналгин .

5. Status prаesens Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, положение в постели активное. Поведение больной обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, конституция нормостеническая , удовлетворительного питания. Рост 176 см, вес 78 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые, сухие. Мышечная система развита хорошо, тонус в норме, атрофий, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений. Движения в суставах свободные, ограничений нет. Органы дыхания Носовое дыхание свободно. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип брюшной. ЧД = 24 движений в минуту . Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластичная. При перкуссии – притупление в нижних отделах с обеих сторон. При топографической перкуссии патологии не выявлено. Аускультация - дыхание жесткое, свистящие и жужжащие хрипы по всем легочным полям.

6. Сердечно - сосудистая система При осмотре область сердца не изменена .Верхушечный толчок при пальпации в 5 м/ р по с/к линии. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При аускультации тоны приглушены, ритм правильный, Пульс = 92, ЧСС = 92 в минуту, АД= 140/80 мм.рт.ст . Мочевыделительная система При осмотре поясничной области патологических изменений не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 - 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Пищеварительная система Живот увеличен за счет жировых отложений, мягкий безболезненный. Край печени у края реберной дуги справа, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный оформленный. Нейроэндокринная система Сознание больной ясное. Полностью ориентирована в пространстве и во времени, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений при пальпации не выявлено.

7. Пациентка Б., 66 лет 2016г 2017 г 2018 г 2019 г Кашель Мокрота Одышка Хрипы Частота обострений в год 1 1 1 1 Частота дневных приступов 1 раз в 2-3 дня 1 раз в день 2 раза в день 3 раза в день и более Частота ночных приступов 1 раз в месяц 1 раз в месяц 1 раз в 2 недели 1 раз в неделю Пульс 76 76 84 88 Частота дыхания 16 16 18 24 ЖЕЛ ОФВ 1 80 70 80 70 70 70 67 69 Граф- структура заболевания больной Б

8. Предварительный диагноз Бронхиальная астма, смешанной формы, персистирующее среднетяжелое течение, обострение, ДН -II . Контроль…..

9. Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности, и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020. Available from: www.ginasthma.org 2

10. Факторы риска развития БА Внутренние факторы Генетическая предрасположенность к атопии Генетическая предрасположенность к бронхиальной гиперреактивности Пол (в детстве БА чаще развивается у мальчиков; в подростковом и взрослом — у женщин) Ожирение Факторы ок р у ж аю щ ей среды Аллергены: клещи домашней пыли, аллергены домашних животных и др. Инфекционные агенты (преимущественно вирусные) Профессиональные факторы Аэрополлютанты: озон, диоксиды серы и азота, продукты сгорания дизельного топлива, табачный дым (активное и пассивное курение) Диета: повышенное потребление продуктов высокой степени обработки 5 https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/359_2

11. Классификация впервые выявленной БА по степени тяжести Бронхиальная астма Характеристики И н тер м и т- тирующая Персистирующая Легкая Средней тяжести Тяжелая Дневные симптомы Реже 1 раза в неделю Чаще 1 раза в неделю, реже 1 в день Ежедневные, ежедневно КДБА Ежедневные. Ограничение физ. активности Ночные симптомы Не чаще 2 раз в месяц Не чаще 2 раз в месяц Чаще 1 раза в неделю Частые ночные симптомы Обострения Короткие Снижается физ. акт., нарушается сон Снижается физ. акт., нарушается сон Частые обострения ОФВ1 или ПСВ в % от должного ≥ 80 ≥ 80 60-80 ≤60 Разброс ОФВ1 или ПСВ в % < 20 20-30 > 30 > 30 6

12. Классификация бронхиальной астмы по фенотипам Аллергическая БА Неаллергическая БА БА с поздним дебютом БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей БА у пациентов с ожирением Тяжелая БА Трудная для лечения БА Ненашева Н.М. Клинические фенотипы атопической бронхиальной астмы: диагностика и лечение. Palmarium Academic Publishing, 2012, 319 p. 7

13. Формулировка диагноза БА Примеры: Бронхиальная астма, аллергическая форма, средней степени тяжести контролируемое течение. Аллергический ринит круглогодичный, легкое течение. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли Бронхиальная астма, неаллергическая форма, тяжелое течение; обострение, тяжелое; астматический статус, компенсированная стадия. Ожирение II ст. В диагнозе должны быть указаны: этиология (если установлена) степень тяжести уровень контроля сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на течение БА при наличии — обострение с указанием его степени тяжести https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/359_2 12

14. Кодирование бронхиальной астмы по МКБ 10 Бронхиальная астма (J45) J45.0 — Бронхиальная астма с преобладанием аллергического компонента J45.1 — Неаллергическая бронхиальная астма J45.8 — Смешанная бронхиальная астма J45.9 — Бронхиальная астма неуточненная Астматический статус (J46) 13

15. Эпидемиология бронхиальной астмы Распространенность БА в РФ Среди взрослых — 6,9% Среди детей и подростков — 10% Эпидемиология БА в США 25,2 млн (7,9%) человек страдают БА Из них 6,2 млн (8,4%) — дети Смертность от астмы у детей — 2,5 на 1 млн (185 пациентов) Chuchalin A.G., Khaltaev N., Аntonov N. Chronic respiratory diseases and risk factors in 12 regions of the Russian Federation // International Journal of COPD 2014:9 963— 974 Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», IV издание. — М., 2012. — 18 2 с . Centers for Disease Control and Prevention, Asthma Data http://www.cdc.gov/asthma/most_recent_data.htm 14

16. Клиническая симптоматика БА Клинические симптомы Удушье Кашель Чувство заложенности в груди Свистящие хрипы Время возникновения Ночью Ранним утром Клинические симптомы провоцируются Респираторными вирусными инфекциями Физическими нагрузками Воздействием аллергенов Изменениями погоды Контактом с неспецифическими ирритантами https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/359_2 16

17. Результаты физикального обследования пациентов с БА Удлинение выдоха Перкуторно может определяться коробочный звук При аускультации могут выслушиваться свистящие хрипы (иногда только при форсированном выдохе) В связи с вариабельностью проявлений БА изменения со стороны дыхательной системы при физикальном обследовании могут отсутствовать 17

18. Тест по контролю над астмой (АСТ) — Asthma Control test 25 баллов — полный контроль 20-24 баллов — частичный контроль Менее 20 баллов — неконтролируемая БА Schatz M., et al. Validity of the Asthma Control Test completed at home. Am. J. Manag.Care 2007; 13: 661—667. 18

19. 19

20. Использование опросника ACQ-5 для оценки контроля над БА Менее 0,75 баллов — контролируемая БА 0,75-1,5 баллов — частично контролируемая БА Более 1,5 баллов — неконтролируемая БА Juniper E.F., et al. Development and validation of a questionnaire to measure asthma control. Eur. Respir. J. 1999; 14: 902—907. 20

21. Лабораторная диагностика БА Клинический анализ крови (число эозинофилов абс. и отн.) Определение уровня общего иммуноглобулина Е в крови Определение уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови Кожные аллергические пробы на аллергены в зависимости от индивидуального состояния, переносимости, возраста, аллергенного спектра, получаемой терапии Rath N, Raje N, Rosenwasser L. Immunoglobulin E as a Biomarker in Asthma. Immunol Allergy Clin North Am. 2018 Nov;38(4):587-597 25

22. Биомаркеры Т2 воспаления Число эозинофилов в крови более 150 кл/мкл Число эозинофилов в мокроте более 2% Повышенный уровень IgЕ в крови (норма — до 100 МЕ/мл) Повышенный уровень периостина в крови Уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO) ≥ 20 ppb Аллергическая астма (клинически значимая сенсибилизация к аллергенам) Геппе Н.А. и др. Оксид азота и выдыхаемого воздуха у детей с легкой бронхиальной астмой в мониторинге противовоспалительной терапии. Доктор РУ, 2020,: 19 (10):37-41. 26

23. Инструментальные исследования при БА Спирометрия для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей (исходно и на фоне лечения) Бронходилатационный тест для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов Положительный тест — при увеличении ОФВ1 на 12% или 200 мл У пациентов с нормальными показателями спирометрии и отрицательным бронходилатационным тестом для подтверждения диагноза БА рекомендуется использовать тесты на выявление бронхиальной гиперреактивности — бронхоконстрикторные тесты Провокационный тест с метахолином (положительный при снижении ОФВ1 на 20%) Бронхоконстрикторного теста с физической нагрузкой (положительный при снижении ОФВ1 на 10%) Parsons J.P., et al. An official American Thoracic Society clinical practice guideline: exerciseinduced bronchoconstriction. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187: 1016 27

24. Определение неспровоцированных дыхательных объемов и потоков с использованием пикфлоуметра Оценка пиковой скорости выдоха (ПСВ), в течение 2-х недель для подтверждения вариабельности скорости воздушного потока У пациентов с типичными респираторными симптомами выявление в течение 2 недель средней суточной вариабельности ПСВ (>10% у взрослых и >13% у детей) подтверждает диагноз БА Brouwer A.F., Brand P.L. Asthma education and monitoring: what has been shown to work. Paediatr Respir Rev 2008; 9: 193-9. 28

25. Пикфлоуметрия Принцип «светофора» Зеленая зона (нижняя граница): 0,8 лучшего значения Желтая зона: от 0.5 до 0.8 лучшего значения Красная зона: менее 0,5 лучшего значения Возможности ПФ: Наличие и степень бро н хооб с т р у к ц ии Мониторинг лечения (контроль БА) Оценка эффективности лечения Прогноз обострения БА 25 https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/359_2

26. Как правильно пользоваться пикфлоуметром Маневр выполняется сидя или стоя Регистрируется лучший показатель ПСВ после 3 попыток выполнения форсированного маневра Большее количество измерений выполняется в том случае, если разница между двумя максимальными показателями ПСВ превышает 40 л/мин Регистрация ПСВ на рабочем месте и вне работы важна при подозрении на профессиональную БА Вариабельность ПСВ лучше всего рассчитывается как разница между максимальным и минимальным показателем в процентах по отношению к среднему или максимальному суточному показателю ПСВ 26 https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/359_2

27. Спирометр (портативный с одноразовыми мундштуками) Портативный спирометр (спирограф) — это прибор, который предназначен для оценки дыхательной функции путем измерения объема и скорости воздушного потока Оценка осуществляется посредством сравнения параметров процедуры с должными значениями Входит в стандарт оснащения кабинета ВОП Методические рекомендации по использованию спирометрии МЗ ЗФ, 2016 Приказ Минздрава России от 21 февраля 2020 г. N 114Н 31

28. Бронходилатационный тест Для исследования обратимости обструкции проводится проба с КДБА (сальбутамолом) в разовой дозе 400 мкг Дозированные аэрозольные ингаляторы должны использоваться со спейсером Повторное спирометрическое исследование необходимо провести через 15-30 мин после ингаляции КДБА Тест считается положительным, если коэффициент бронходилатации (КБД) по ОФВ1 составляет не менее 12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более Формула для расчета: КБД = ОФВ 1 после (мл) — ОФВ 1 исх (мл) × 100% ОФВ 1 исх (мл) https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/359_2 32

29. Дополнительные методы диагностики БА Определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (FеNO) Норма — 20 ppb Повышение — при БА, атопии и других аллергических реакциях Снижение — при ХОБЛ и др. Цитологическое исследование индуцированной мокроты Число эозинофилов более 2-3% Лучевые методы диагностики (рентгенография и компьютерная томография) Для дифференциальной диагностики https://encrypted-tbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcR-GrdGxHdf9sIyxmvbqFCUs9AyPBgiXRTZKQ&usqp=CAU 34

30. Дифференциальная диагностика БА у взрослых При отсутствии бронхиальной обструкции Синдром хронического кашля Гипервентиляционный синдром Синдром дисфункции голосовых связок ГЭРБ Риниты Заболевания сердца Легочный фиброз???!!! Критерии диагностики БА: Характерная клиническая симптоматика Эозинофилия крови и мокроты Повышнный уровень IgE При исследовании ФВД — обратимая обструкция Отсутствие изменений на рентгенограммах и КТ ОГК 30 https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/359_2

31. При наличии бронхиальной обструкции ХОБЛ Бронхоэктазы Инородное тело Облитерирующий бронхиолит Стеноз крупных дыхательных путей Рак легких Саркоидоз Критерии диагностики БА: Характерные для БА симптомы Эозинофилия крови и мокроты Повышение уровня IgЕ Отсутствие изменений на рентгенограммах и КТ ОГК Пробная терапия у взрослых: 6-8 недельный курс приема ИГКC в дозе, эквивалентной 200 мкг беклометазона два раза в день Дифференциальная диагностика БА у взрослых 31 https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/359_2

32. О тличительные признаки БА Возникает чаще у женщин Заболевание чаще дебютирует в молодом возрасте БА у родственников Факторы риска: бытовые аллергены, пыльца растений и др. Приступы удушья, волнообразное течение Эозинофилия, повышен уровень IgE Воспаление локализуется в дыхательных путях без распространения на интерстициальную ткань и паренхиму легких https://ppt-online.org/507410

33. Функциональные отличительные признаки БА Различной степени выраженности обратимая бронхиальная обструкция Положительный бронходилатационный тест (прирост ОФВ1 ≥ 12% от Д и 200 мл) Остаточный объём лёгких в пределах нормы Диффузионная способность легких не изменена Легочная гипертензия отсутствует https://ppt-online.org/507410

34. Дифференциальная диагностика БА с ХОБЛ (отличительные признаки ХОБЛ) Возникает чаще у мужчин Заболевание дебютирует после 40 лет Аллергический анамнез не отягощен Отсутствие эозинофилии, уровень IgE не повышен Наличие фактора курения или профвредностей Положительный симптом «пальцев Гиппократа» Коробочный перкуторный тон Дыхание ослаблено или жесткое, сухие хрипы 34

35. Лучевые отличительные признаки ХОБЛ Проявления бронхиальной обструкции — неравномерность вентиляции легочной ткани, наличие «воздушных ловушек» при проведении функционального КТ-исследовании «на выдохе» Эмфизема — центриацинарная, панлобулярная и буллезная Снижение плотностных показателей легочной ткани: ниже -930 HU (вздутие), ниже -950HU(эмфизема) — «маски плотности» Проявления деформирующего бронхита — саблевидная деформация трахеи, неравномерное утолщение стенок, дивертикулы крупных бронхов, «вязкая» мокрота в просвете крупных бронхов Бронхоэктазы (редко) 35 Сперанская А.А, 2021

36. Лучевые отличительные признаки ХОБЛ 36 Сперанская А.А, 2021

37. Функциональные отличительные признаки ХОБЛ Различной степени выраженности стойкая бронхиальная обструкция Отрицательный бронходилатационный тест Повышен остаточный объём лёгких Может быть снижена диффузионная способность легких Легочная гипертензия 45

38. Цели терапии БА Достижение и поддержание контроля симптомов БА в течение длительного времени Минимизация: Рисков обострений БА Фиксированной обструкции дыхательных путей Нежелательных побочных эффектов терапии Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020.Available from: www.ginasthma.org 57

39. Принципы лечения БА (GINA 2021) Перед началом лечения диагноз БА должен быть уточнен Лечение БА должно быть персонифицированным с постоянной оценкой его интенсивности и эффективности Лечение должно быть комплексным, включающим наряду с медикаментозной терапией — коррекцию факторов риска, а также повышение информированности пациента об астме, обучение его правильной технике ингаляций и пр. У подростков и взрослых терапия астмы не должна включать только КДБА, необходимы ИГКС Каждому пациенту с БА следует предоставить подробный письменный план лечения, в том числе включая порядок действий при развитии обострения Reddel HK, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2021 58

40. Ступенчатая терапия БА Ступенчатый подход терапии зависит от уровня контроля и наличия факторов риска обострений БА Первоначальный выбор ступени терапии зависит от выраженности клинических проявлений БА Каждая ступень включает варианты предпочтительной и альтернативной терапии Увеличение объема терапии (переход на ступень вверх) показано при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля ≥ 3 месяцев и отсутствии факторов риска Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020.Available from: www.ginasthma.org 59

41. Определение уровня контроля симптомов БА Уровень контроля БА Хороший контроль Ни одного симптома Частичный контроль 1-2 симптома Не к о н тро л и руемая БА 3 -4 симптома Симптомы за предыдущие 4 недели 1 Дневные симптомы чаще 2-х раз в неделю Для детей до 6 лет — чаще, чем 1 раз в неделю 2 Ночные пробуждения из-за БА 3 Потребность в препарате для купирования симптомов чаще 2-х раз в неделю Для детей до 6 лет — чаще, чем 1 раз в неделю 4 Любое ограничение физической активности из-за БА Для детей до 6 лет — меньше бегает, играет, чем другие дети; быстро устает 41 https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/359_2

42. Классификация БА по степени тяжести у пациентов, получающих лечение Степень тяжести БА Ступень терапии Получаемое лечение Легкая Хорошо контролируется терапией ступени 1 и 2 Низкие дозы ИГКС-КДБА по потребности или низкие дозы ИГКС или АЛТР Средней тяжести Хорошо контролируется терапией ступени 3 Низкие дозы ИГКС/ДДБА Тяжелая Для сохранения контроля — ступень 4 и 5, или не контролируется, несмотря на ступень 5 Средние или высокие дозы ИГКС/ ДДБА, тиотропия бромид, или фиксированная комбинация ИГКС/ДДБА/ДДАХ, таргетная терапия и/или СГКС 42 https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/359_2

43. Результаты лабораторно-инструментальных исследований . Общий анализ крови от 13.05.19 г Нв 101 г/л, СОЭ - 20 мм/ч, Эр - 3,7 х10 12 , Л - 20 х10 9 /л, э-14%, п -7%, с- 56%, л - 21%, м-2 %, Тромбоциты. – 207,2 х 10 9 /л Общий анализ мочи от 13.05.12 г количество –100., желтая, сл/мут, щелочн, белок- отриц, сахар – отр, уд вес – 1025, плоский эпителий – ед. в п.з., лейкоциты- 1-2 в п.з. Анализ мокроты от 12.05.19 г. Количество - скудное цвет - зелено-серый. Характер – слизисто-гнойная. Эозинофиллы – в скоплениях до 5. Лейкоциты – 38 - 40 в поле зрения. Эп . Плоский _2 – 46 а поле зрения. Эп . Бронхиальный – 32- 34 в поле зрения. Альвеолярные макрофаги - 6-10 в поле зрения. Атипические клетки - нет Спирография от 12.05.2019 г Заключение: Нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу- умеренно выраженное нарушение бронхиальной проходимости в бронхах среднего калибра и значительное в бронхах мелкого калибра на фоне снижения ЖЕЛ и ОФВ1.

44. Результаты лабораторно-инструментальных исследований Б/ х анализ крови: 13.05.19 . Общий белок 81 г/л Альбумины – 48 г/л Фибриноген – 2 г/л C РБ - - Билирубин 14.2 ммоль /л Холестерин 3.6 ммоль /л Креатинин 0.075 ммоль /л Мочевина 4.3 ммоль /л АСТ - 58 нмоль /л АЛТ - 74 нмоль /л Тимоловая проба 84 ед Na - 142 ммоль /л Бронхоскопия от 12 .04.19 Вход в трахею свободный, видимые бронхи проходимы. Слизистая бронхов бледно-розовая, атрофичная . Секрет слизистой вязкий в умеренном количестве. Диффузный атрофический эндобронхит . Смывы с бронхов на цитограмму и АК: Лейкоциты сплошь: с – 92%, л – 8 МА – 30-40 в поле зрения Атипичные клетки не обнаружены. Проведено тестирование по АСТ: 15 БАЛЛОВ

45. Клинический диагноз Бронхиальная астма, смешанная форма, персистирующее течение, фаза обострения средней степени тяжести, неконтролируемое течение. ДН- II

46. Ступень I У пациентов ≥18 лет с легкой БА в качестве предпочтительной терапии рекомендуются низкие дозы фиксированной комбинации ИГКС и короткодействующего бета 2-агониста (ИГКС-КДБА) для купирования приступов и симптомов в режиме «по потребности»: Будесонид+формотерол 160/4,5 мкг У пациентов ≥18 лет с легкой БА рекомендуется ф и к си р о в а нн а я комбинация беклометазон+ сальбутамол, для купирования симптомов и поддерживающей терапии Больным БА с наличием факторов риска обострений рекомендуется назначать регулярную терапию низкими дозами ИГКС в дополнение к КДБА по потребности 62

47. Причины ограничения использования КДБА Монотерапия КДБА более не рекомендуется Рекомендуется применять низкие дозы ИГКС симптоматически или регулярно для снижения риска тяжелых обострений БА Чрезмерное использование КДБА является небезопасным : выдача ≥3 ингаляторов КДБА в год увеличивает риск обострений БА применение ≥12 ингаляторов КДБА в год связано с повышенным риском смерти по причине БА Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 916н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «пульмонология». 64

48. Ступень II На ступени 2 рекомендуется регулярное применение низких доз ИГКС в качестве базисной терапии и КДБА для купирования симптомов БА Начальная доза ИГКС как правило, соответствует дозе беклометазона у взрослых — 400 мкг в день, у детей — 200 мкг в день Первоначально ИГКС назначаются два раза в день, за исключением циклесонида, мометазона, будесонида, назначаемых однократно в день В качестве предпочтительной базисной терапии на II ступени рекомендуются низкие дозы фиксированной комбинации ИГКС и короткодействующего бета 2-агониста (селективного бета2-адреномиметика) (ИГКС-КДБА) «по потребности» АЛТР рекомендуются для терапии БА в сочетании с аллергическим ринитом, при вирусиндуцированной и астме физического усилия https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/359_2 65

49. Сравнительные суточные дозы (мкг) ИГКС для пациентов старше 12 лет Препарат Дозы Низкие Средние Высокие Беклометазон(ДАИ, стандартный размер частиц, ГФА) 200-500 >500-1000 >1000 Беклометазон (ДАИ, ультрамелкий размер частиц,(ГФА) 100-200 >200-400 >400 Будесонид (ДПИ) 200-400 >400-800 >800 Флутиказон (ДАИ, стандартный размер частиц, ГФА) 100-250 >250-500 >500 Флутиказона фуроат (ДПИ) 100 200 Мометазон (ДАИ, стандартный размер частиц, ГФА) 200-400 >400 Циклесонид (ДАИ, ультрамелкий размер частиц, ГФА) 80-160 >160-320 >320 ГФА — гидрофторалкан пропеллент; ДАИ — дозированный аэрозольный ингалятор; 66

50. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов в лечении БА Монтелукаст, ингибируя лейкотриеновые рецепторы дыхательных путей, способен подавлять бронхообструкцию Проведен ряд клинических исследований, подтверждающих эффективность монтелукаста Побочные эффекты: инфекции верхних дыхательных путей, повышение температуры, сыпь, тошнота, рвота, диарея и повышение уровня печеночных ферментов В 2009 году US Food and Drug Administration включила в инструкцию по применению этих препаратов потенциальный риск развития нейропсихических симптомов, таких как депрессия и суицидальные мысли и попытки, а также развитие эозинофильного гранулематоза с полиангиитом 50 Pharma Res Per. Published online September 20, 2017

51. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов в лечении БА В отчетах фармакологического надзора базы данных ВОЗ сообщается о 17 723 случаях НЯ Примерно треть нежелательных явлений регистрировались у пациентов моложе 19 лет В мировом регистре ВОЗ наиболее часто встречающимся побочным эффектом являлась депрессия, а среди детей — агрессивное поведение В голландской базе данных наиболее частым побочным эффектом была головная боль, как среди взрослых, так и среди детей В голландском регистре сообщалось о 8 случаях эозинофильного гранулематоза с полиангиитом, в регистре ВОЗ были зарегистрированы 563 случая 51 Pharma Res Per. Published online September 20, 2017

52. Ступень III Взрослым пациентам с БА на 3-й ступени терапии рекомендуется комбинация низких доз ИГКС и длительнодействующих β-агонистов (ДДБА) как поддерживающая терапия и КДБА по потребности Другие варианты: Средние или низкие дозы ИГКС + тиотропия бромид Низкие дозы ИГКС + АЛТР Низкие дозы ИГКС + теофиллина замедленного высвобождения Для купирования симптомов предпочтительно: низкие дозы будесонид+формотерол или беклометазон+формотерол У детей старше 5 лет в качестве базисной терапии рекомендуются низкие/средние дозы ИГКС в комбинации с ДДБА или с АЛТР У детей младше 5 лет в качестве дополнения к терапии ИГКС рекомендуются АЛТР 52 https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/359_2

53. Ступень IV Взрослым пациентам рекомендуется назначение комбинации низких доз будесонид+формотерол или беклометазон+формотерол в режиме единого ингалятора или комбинации средних доз ИГКС/ДДБА и КДБА по потребности, или фиксированных комбинаций низких/средних доз ИГКС/ДДБА/ДДАХ и КДБА по потребности При недостаточном контроле на фоне ИГКС/ДДБА назначают фиксированную тройную комбинацию Вилантерол+Умеклидиния бромид+Флутиказона фуроат Другие варианты: ИГКС/ДДБА + тиотропия бромид; высокие дозы ИГКС + АЛТР или теофиллин замедленного высвобождения Детям ≥ 6 лет, у которых не был достигнут контроль БА рекомендуется назначение тиотропия бромида в жидкостном ингаляторе 53 https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/359_2

54. Ступень V Взрослым пациентам рекомендуется назначение комбинации высоких доз ИГКС/ДДБА или фиксированной комбинации ИГКС/ДДБА/ДДАХ в высокой дозе Фиксированная тройная комбинация Вилантерол+Умеклидиния бромид+Флутиказона фуроата в высокой дозе способствует клинически значимому улучшению функциональных показателей и снижению риска обострений в сравнении с применением средних доз ИГКС/ДДБА При отсутствии контроля оценка фенотипа и дополнительная терапия 54 https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/359_2

55. Дополнительная терапия Максимальная доза ИГКС ≥ 1000 мкг в эквиваленте беклометазона + тиотропия бромид В случае Т2-астмы (основные биомаркеры — эозинофилия крови и мокроты; высокие уровни сывороточного IgE; высокие уровни FeNO, клинические — частота обострений): омализумаб меполизумаб реслизумаб бенрализумаб дупилумаб Менее желательным вариантом терапии является минимально возможная доза системных ГКС 55 https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/359_2

56. Ингаляционные устройства Обязательное обучение по использованию устройства с оценкой техники ингаляции Выбор ингаляционного устройства рекомендуется основывать на предпочтении пациента и оценке правильности использования ингалятора У детей в качестве предпочтительного способа доставки препаратов рекомендуется ДАИ + спейсер 79

57. Ингаляционные устройства Д о з и р о ванные аэрозольные ингаляторы (ДАИ) ДАИ активируемые вдохом Д о з и р о ванные порошковые ингаляторы (ДПИ) Небулайзеры « Мя г к ие» аэрозоли (soft-mist) ДАИ, применяемые самостоятельно ДАИ, п р и ме н я ем ы е со спейсором ДАИ, применяемые с аэрокамерами, оснащенными клапанами Ингалятор Легкое дыхание Аутохалер Капсульные Р е з ер ву а рн ы е Блистерные Компрессорные Ультразвуковые Электронносет- чатые Р е с п и м а т Терехова Е.П. Ингаляционные системы доставки препаратов, применяемых в терапии бронхиальной астмы. Учебное пособие. 2014 80

58. Аллерген-специфическая иммунотерапия Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) используется у детей старше 5 лет, подростков и взрослых, если IgE-обусловленная аллергия играет ведущую роль в патогенезе БА Два метода АСИТ — подкожная и сублингвальная (СЛИТ) АСИТ рекомендуются у пациентов с БА легкой и средней степени тяжести, ассоциированной с аллергическим риноконъюнктивитом, при медикаментозном контроле БА СЛИТ аллергеном клеща домашней пыли рекомендуется в качестве дополнительного варианта терапии на 3 и 4 ступени лечения БА у взрослых пациентов с аллергическим ринитом, сенсибилизированных к клещу домашней пыли в случае, если они имеют обострения, несмотря на лечение ИГКС и ОФВ >70% Virchow J.C., Backer V., Kuna P. et al. Efficacy of a house dust mite sublingualallergen immunotherapy tablet in adults with allergic asthma: A randomized clinical trial. Jama 2016; 315: 1715-25. 81

59. Нетрадиционные методы лечения БА Cooper S., et al. . Effect of two breathing exercises (Buteyko and pranayama) in asthma: a randomized controlled trial. Thorax. 2003; 58 (8): 674-679. Отсутствуют доказательства положительного клинического влияния на течение БА и улучшение функции легких: иглоукалывания, китайской медицины, гомеопатии, гипноза, техники релаксации и др. Дыхание по методу Бутейко (дыхательная техника, направленная на контроль гипервентиляции) рекомендуется как вспомогательное средство снижения уровня восприятия симптомов преимущественно у пациентов при наличии гипервентиляционного синдрома и пациентов, необоснованно часто использующих КДБА 82

60. Лечение Режим II Стол 15 Преднизолон 90 мг в/в+ NaCl 0,9%-200,0 мл N 5 Преднизолон 20 мг в сутки в течении 5 дней и 10 мг в сутки – 10 дней Беродуал-небулайзерные ингаляции 2 раза в день Атровент 20 мкг по 2 ингаляции 2 раза в день Теофил 300 мг по 1 капсуле на ночь Ципрокс 100,0 мл (200 мг) 2 раза в день в/ в капельно – 7 дней Кислород с ПДКВ-10 мин 4 раза в день ЛФК, дыхательная гимнастика

61. Кортикостероид + бета 2 -агонист    •  Будесонид / формотерол [ симбикорт , форадил комби ] 80–400/4.5–12 мкг 2 раза   •  Флутиказона флуорат / вилантерол [ релвар ] 100–200/25–50 мкг однократно.   •  Флутиказона пропионат / сальметерол [ серетид ]: 50–500/25–50 мкг 2 раза. 

62. Обострение БА Обострение БА представляют собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии При обострении БА снижаются ПСВ и ОФВ1 Обострение может развиваться как у пациентов с уже известным диагнозом БА, так и быть первым проявлением заболевания Обострение БА может развиться при любом варианте заболевания, но чаще возникает при трудно контролируемой БА Скорость развития обострения БА может значительно варьировать у разных пациентов — от нескольких минут или часов до 10-14 дней, равно как и время разрешения обострения — от 5 до 14 дней 83 https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/359_2

63. Основные триггеры обострения БА ОРВИ (чаще риновирусы) аллергены и аэрополлютанты физическая нагрузка метеорологические факторы прием некоторых лекарственных препаратов: бета-адреноблокаторы, у пациентов с «аспириновой БА» прием НПВП эмоциональные реакции обострение риносинусита гастроэзофагеальный рефлюкс беременность недостаточная терапия 84 https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/359_2

64. Факторы риска развития обострения БА симптомы неконтролируемой БА ИГКС не назначены, плохая приверженность к терапии чрезмерное использование КДБА значительные психологические проблемы внешние воздействия: курение, воздействие аллергена сопутствующие заболевания: риносинусит, ГЭРБ подтвержденная пищевая аллергия ожирение эозинофилия мокроты или крови беременность наличие одного и более тяжелых обострений за последние 12 месяцев 85 https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/359_2

65. Определение степени тяжести обострений БА Степень тяжести Критерии Легкая и средняя Усиление симптомов, ночные симптомы; ПСВ ~ 50-75% от лучших значений; увеличение частоты использования препаратов скорой помощи ≥ 50% или небулайзерная терапия Тяжелая Частота дыхания — 25 мин; пульс — 110 мин; ПСВ ~ 33-50% от лучших значений; трудно говорить Жизнеугро- жающая астма Брадикардия; гипотензия; цианоз; SрO ₂ < 92%; немое легкое; PaO₂ < 60 мм рт.ст; нормокапния; (РаСО₂ 35-45 мм рт.ст.); ПСВ < 33% от лучших значений; слабость дыхательных мышц; утомление, оглушение, кома Астма близкая к фатальной Гиперкапния (РаСО₂ > 45 мм рт.ст.) и/или потребность в проведении ИВЛ 86 https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/359_2

66. Степень тяжести обострения БА Симптомы Тяжелая Астматический статус Физическая активность Резко снижена Отсутствует или резко снижена Сознание Возбуждение, испуг Спутанное, заторможенность Речь Отдельные слова Больной не разговаривает Затрудненное сознание В покое В покое Втяжение яремной ямки Да Да Вспомогательная мускулатура при дыхании Резко выражено Парадоксальные движения Аускультативно Свистящее дыхание на вдохе и выдохе «Немое» легкое 87 Каражанова Л.К. и др. Тяжелое обострение бронхиальной астмы. Диагностика, лечение. (Лекция) // Наука и здравоохранение, 2014: 4: 9-12

67. Степень тяжести обострения БА Симптомы Тяжелая Астматический статус ЧСС Более 120 Менее 55 SatO₂ Менее 90% Менее 88% ЧД Более 25 Более 30 или брадипное ≤12 SatO₂ Менее 90% Менее 88% РаО₂ 50-60 мм рт.ст. Менее 50 мм рт.ст. ПОСвыд от нормального или лучшего Менее 50% (ПОСвыд менее 250 л/мин) Менее 33% (ПОСвыд менее 100 л/мин) 88 Каражанова Л.К. и др. Тяжелое обострение бронхиальной астмы. Диагностика, лечение. (Лекция) // Наука и здравоохранение, 2014: 4: 9-12

68. Лечение обострения БА Нетяжелые обострения, для которых характерно снижение ПСВ на 25-50%, ночные пробуждения из-за БА и повышенная потребность в КДБА, рекомендуется лечить в амбулаторных условиях При лечении обострения у всех пациентов с БА рекомендуется регулярно оценивать критерии тяжести обострения, в частности частоту дыхания, частоту сердечных сокращений, ПСВ и показатели пульсоксиметрии 89

69. Показания для госпитализации больных БА тяжёлый приступ бронхиальной астмы или астматический статус подозрение на развитие осложнений отсутствие ответа на бронходилатационную терапию дальнейшее ухудшении состояния пациента на фоне начатого лечения длительное использование или недавно прекращенный приём СГКС снижение восприятия одышки https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/359_2 90

70. Лечение Режим II Стол 15 Преднизолон 90 мг в/в+ NaCl 0,9%-200,0 мл N 5 Преднизолон 20 мг в сутки в течении 5 дней и 10 мг в сутки – 10 дней Беродуал-небулайзерные ингаляции 2 раза в день Атровент 20 мкг по 2 ингаляции 2 раза в день Теофил 300 мг по 1 капсуле на ночь Ципрокс 100,0 мл (200 мг) 2 раза в день в/ в капельно – 7 дней Кислород с ПДКВ-10 мин 4 раза в день ЛФК, дыхательная гимнастика

71. Кортикостероид + бета 2 -агонист    •  Будесонид / формотерол [ симбикорт , форадил комби ] 80–400/4.5–12 мкг 2 раза   •  Флутиказона флуорат / вилантерол [ релвар ] 100–200/25–50 мкг однократно.   •  Флутиказона пропионат / сальметерол [ серетид ]: 50–500/25–50 мкг 2 раза. 

72. Лечение обострения БА Лекарственное средство Степень тяжести обострения БА Тяжелая Угрожающее жизни Обязательные КДБА + ипратропия бромид ГКС Кислород КДБА + ипратропия бромид ГКС Дополнительные Теофиллин Теофиллин Неинвазивная вентиляция легких ИВЛ 91 https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/359_2

73. Тактика ВОП при обострении БА Определение степени тяжести обострения: легкая, средней тяжести, тяжелое При тяжелом и жизнеугрожающем — срочная госпитализация При легкой и средней тяжести: КДБА — 4-10 ингаляций через ДАИ со спейсером, лучше через небулазер Будесонид через небулайзер — 2-4 мг Преднизолон — 40-60 мг per os Кислород, целевая SpO₂ — 93-95% Терапия КДБА продолжается (6-10 доз каждые 1-2 часа или через небулайзер — 2,5-5 мг — по необходимости Оценка состояния через 1 час В случае ухудшения состояния — госпитализация При улучшении — амбулаторная терапия на 1 ступень выше 73

74. Тактика ВОП при обострении БА При улучшении можно продолжить лечение дома, если: Достигнуто клиническое улучшение Нет необходимости в КДБА Положительная динамика ПСВ до 60-80% лучшего показателя SpO₂ ≥ 94% Дома есть возможность продолжить адекватную терапию 74

75. Тактика ВОП при обострении БА Терапия дома КДБА по необходимости Терапия на 1 ступень выше Будесонид суспензия — 2-4 мг в сутки через небулайзер Продолжить терапию преднизолоном 5-7 дней у взрослых и 3-5 дней у детей Проверить технику ингаляций и комплайенс 75

76. Тактика ВОП при обострении БА Последующее наблюдение КДБА уменьшать по потребности Продолжить прием контролирующих препаратов в повышенной дозе от 1-2 недель до 3 месяцев Оценить и устранить возможные факторы риска обострения Оценить план действий, модифицировать его при необходимости 76

77. Ведение пациенток с БА во время беременности Контроль БА важен во время беременности как для матери, так и для ребенка, уменьшая риск возможных осложнений Беременным женщинам с БА, которые курят, рекомендуется отказ от курения КДБА или их комбинацию с ипратропия бромидом у беременных женщин с БА рекомендуется использовать по обычным показаниям ДДБА, ИГКС, ксантины (оральные и внутривенные) и пероральные ГКС у беременных рекомендуется использовать по обычным показаниям Прием АЛТР рекомендуется продолжить беременным, которые достигли значительного улучшения контроля на этих препаратах до беременности и не могут достичь его на других лекарствах 77 Lim A, Stewart K, Konig K, George J. Systematic review of the safety of regular preventive asthma medications during pregnancy. Ann Pharmacother 2011;45:931-45.

78. Ведение пациенток с БА во время беременности Беременным женщинам с обострением БА рекомендуется назначать ту же терапию, как и у небеременных, включая КДБА, СГКС и магния сульфат Тяжелое обострение БА у беременных рекомендуется лечить в стационаре При наличии у беременной пациентки с БА гипоксемии рекомендуется немедленное назначение ингаляторного введение кислорода в высоких дозах для поддержания сатурации не ниже 94-95% Необходимо рекомендовать продолжить прием препаратов для лечения БА во время родов 78 Lim A, Stewart K, Konig K, George J. Systematic review of the safety of regular preventive asthma medications during pregnancy. Ann Pharmacother 2011;45:931-45.

79. Гипоаллергенный быт Убрать потенциальные пылесборники Ежедневная влажная уборка Не держать домашних животных Использовать специальные чехлы Специальная бытовая химия К у р б а ч ева О .М. , 2022 101

80. Пациентка 52 лет обратилась на прием с жалобами на кашель с мокротой слизистого характера, заложенность в грудной клетке, свистящее дыхание, беспокоящие по ночам. Из анамнеза:  Считает себя больной длительно, в течение 3 лет. Ухудшение самочувствия возникают в чаще в весенне-летний период, на фоне сезонного цветения. Консультирована аллергологом 2 года назад, от проведения АСИТ воздержалась. Хронические заболевания — нет. Наследственный анамнез не отягощен. Не курит .. Объективно : Кожные покровы обычной окраски. Сознание ясное. Температура тела 36.5 С. ИМТ 23,5. При осмотре грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания, вспмогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. При перкурссии легочной звук, везикулярное ослабленное равномерно дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в мин, сатурация 97%. Тоны сердца ритмичные, ясные, границы сердца не расширены, ЧСС=пульсу=66 в мин, АД 120/80 мм рт ст. Периферических отеков нет. Со стороны мочевыделительной, пищеварительной систем без особенностей. Спирография с бронходилатационной пробой выполнена с приема — ОФВ1=56%, броходилатационный тест положительный, ОФВ1/ФЖЕЛ 0,62

81. 1. Сформулируйте диагноз. 2. Тактика ведения - амбулаторно или стационарно? 3. Какие дополнительные исследования показаны пациенту? 4. В назначении каких медикаментов и мероприятий нуждается пациент?

82. 1.  Основной: J 45.0 Бронхиальная астма с преобладанием аллергического компонента, тяжелая персистирующая . Осложнения:  ДН 0. Сопутствующие:  Поллиноз. 2 . В настоящий момент показаний к госпитализации нет. При отсутствии положительной динамики — решение вопроса о госпитализации. 3 . ОАК, Ig E суммарно, определение Ig E к аллергенам, КТ ОГК или Ре ОГК в 2-х проекциях. 4 . Показано назначение препаратов 4 ступени: средние дозы ИГКС/ДДБА + КДБА по требованию СИМБИКОРТ 160/4,5 мкг 2 вдоха 2 раза в день.  Обязательно рекомендуем вакцинацию против сезонного гриппа, НКИ, пневмококковой инфекции. Возможно добавление АЛТР — МОНТЕЛУКАСТА 10 мг на ночь 3 месяца. В динамике — контроль сатурации и пикфлуометрии . При неэффективности — переход на следующую ступень (5 ступень).

83. Пациент 76 лет обратился на прием с жалобами на частый ежедневный кашель с мокротой слизистого характера, быструю утомляемость при физических нагрузках, одышку при обычных физических нагрузках. Из анамнеза:  Считает себя больным в течение 15 лет. Наблюдается у пульмонолога в связи с наличие бронхиальной астмы. Получает Симбикорт 160/4,5 мкг по 2 вдоха 2 раза в день. Приступов астмы в течение последнего месяца не отмечалось. Госпитализаций за последний год не было по поводу БА. Хронические заболевания — хронический колит, геморрой, БА персистирующая , неаллергическая. Наследственный и аллергоанамнез не отягощены. Курит (стаж - 55 пачка-лет). Объективно: Кожные покровы обычной окраски. Сознание ясное. Температура тела 36.5 С. ИМТ 22. При осмотре грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания, вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. При перкурссии легочной звук с коробочным оттенком, везикулярное ослабленное равномерно дыхание, хрипы рассеянные сухие свистящие, жужжащие над всей поверхностью легких. ЧДД 20 в мин, сатурация 93%. Тоны сердца ритмичные, приглушены, границы сердца не расширены, ЧСС=пульсу=88 в мин, АД 105/70 мм рт ст. Периферических отеков нет.Со стороны мочевыделительной, пищеварительной систем без особенностей. Пикфлуометрию не проводил . Спирография с бронходилатационной пробой выполнена с приема — ОФВ1=48%, броходилатационный тест отрицательный, ОФВ1/ФЖЕЛ 0,5. САТ 17, mMRC 2.

84. 1. Сформулируйте диагноз. 2. Тактика ведения - амбулаторно или стационарно? 3. Какие дополнительные исследования показаны пациенту? 4. В назначении каких медикаментов и мероприятий нуждается пациент?

85. 1. Основной: J44.8 Хроническая обструктивная болезнь легких, неаллергическая бронхиальная астма тяжелого течения с необратимой обструкцией,  выраженные нарушение бронхиальной проводимости (GOLD 3), выраженные симптомы (САТ 17, mMRC 2), редкие обострения. Осложнения: ДН 1-2. Сопутствующие: Хронический колит вне обострения. Хронический геморрой. 2 . Плановая госпитализация по ХОБЛ не показана. При отсутствии положительной динамики — решение вопроса о госпитализации. 3 . КТ ОГК для подтверждения исключения грубых органических изменений, с-r, оценка уровня СРБ, ОАК (исключить воспаление, анемию). ЭКГ, УЗИ сердца (оценка кардиогемодинамики , исключение ЛГ). 4 . Показано назначение комбинации ДДАХ/ДДБА+ИГКС средние дозы. Выбор ингалятора с учетом возраста пациентки в пользу того, который не требует хорошей координации вдоха — СПИОЛО РЕСПИМАТ 2 дозы утром 2,5/2,5 мкг через спейсер . ОТКАЗ от КУРЕНИЯ. БУДЕСОНИД (ПУЛЬМИКОРТ) ДПИ 200 мкг по 2 вдоха 2 раза  день. По потребности КДХА - АТРОВЕНТ Н (ДАИ) по 1 вдоху при одышке через спейсер , либо жидкий раствор для ингаляций через небулайзер . Обязательно рекомендуем вакцинацию против сезонного гриппа, НКИ+ ревакцинацию против пневмококковой инфекции (ППВС 23 не позднее чем через 3 года). В динамике — контроль сатурации, ЭКГ, калия.