2023-25-04tuberculosisppt-230424194354-43fb11a5.pptx

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1. Tuberculosis pulmonar ALFREDO CRUZ NAJERA R2 URGENCIAS

2. TUBERCULOSIS Enfermedad infectocontagiosa causada por especies de micobacterias Bacilos G+, ácido alcohol resistentes Especies más relevantes: M. tuberculosis M. bovis M. africanum M. microti M. canetii …

3. EPIDEMIOLOGÍA Casi 1/3 de la población mundial se encuentra infectada por TBC 5-10 millones de casos nuevos  1-2 millones de muertes al año Incidencia en caída: Es posible su erradicación para 2050 Descenso en la notificación de casos a raíz de la pandemia de COVID-19 Tasa de incidencia de infectados por país Notificaciones de casos de TBC en el mundo en los últimos años

4. EPIDEMIOLOGÍA Incidencia España 10/100.000 habs . Ligeramente superior a países de Europa occidental En Aragón la incidencia es similar a la nacional Descenso en la notificación de casos de 2020-21

5. EPIDEMIOLOGÍA Casos de TBC en Aragón hasta el 16/04/2023

6. EVOLUCIÓN DE LA TUBERCULOSIS Vía oral por c ontactos prolongados Solo contagian enfermos con bacilos en esputo 70% expuestos eliminan los bacilos gracias a los macrófagos Los bacilos se replican a pesar de la acción inmunitaria Diseminación linfática Acantonamiento en granulomas Asintomáticos Infección permanece latente ID y lactantes pueden desarrollar enfermedad Solo el 10% desarrolla enfermedad Reactivación cuando ↓ defensas inmunes 50% lo hacen en menos de 18 meses Replicación e inflamación destruye parénquima pulmonar  Se forma cavidades Son contagiosos si emiten bacilos por esputo TRANSMISIÓN INFECCIÓN ENFERMEDAD

7. CLÍNICA PULMONAR Sucede al poco tiempo de ser infectado Asintomáticos o clínica inespecífica (malestar + fiebre) Complejo de Ghon Región más afectada  Bases pulmonares ID y lactantes pueden generar afectación grave ENFERMEDAD PRIMARIA Por reactivación o enf primaria muy rápida Snd constitucional , fiebre , sudor , tos , hemoptisis , dolor pleurítico ,… Infiltrados y cavitación pulmonar Se afectan más los ápex pulmonares ENFERMEDAD SECUNDARIA

8. CLÍNICA EXTRAPULMONAR TBC PLEURAL LINFADENITIS TUBERCULOSA TBC OSTEOARTICULAR MENINGITIS TBC TBC GASTROINTESTINAL TBC PERICÁRDICA TBC GENITOURINARIA COMPLICACIONES RESIDUALES Derrames causados por TBC : Exudados Linfocitarios ↑ Interferon gamma ↑ ADA-2 TBC MILIAR

9. 3 esputos de días distintos Cultivo + Visualización directa de bacilos NO SE PUEDE DIAGNOSTICAR ENFERMEDAD SIN MICROBIOLOGÍA Marcador de infección latente NO INDICA ENFERMEDAD Solicitarla urgente e indicando motivo 95% sin hallazgos Hemograma + BQ + Marcadores inflamación Serologías (principalmente VIH ) DIAGNÓSTICO ANALÍTICA RADIOGRAFÍA TÓRAX MICOBACTERIAS EN ESPUTO PRUEBA TUBERCULINA

10. LECTURA PRUEBA TUBERCULINA LECTURA A LAS 48 – 72 HORAS ≥ 5 mm Población general Vacunados no recientes ≥ 15 mm Vacunados BCG recientes ≥ 5 mm Vacunados BCG recientes que sean: - UDVP -Silicosis o fibrosis pulmonar -Contacto con bacilíferos -Virajes tuberculínicos positivos - Microepidemias - Conversores recientes (últimos 2 años) CUALQUIER DIÁMETRO VIH o Inmunodeprimidos Necrosis o vesículas en reacción FALSOS - FALSOS + Edades extremas Inmunodeficiencias Fase prealérgica de la infección Anergia cutánea Procesos febriles Vacunación con virus vivos Vacunación BCG Infección previa por micobacterias Tener en cuenta el EFECTO BOOSTER si sospechamos inmunosenescencia

11. ESTUDIO DE CONTACTOS PREGUNTAR POR CONTACTOS >6 horas y convivientes Detección precoz caso TBC en niños Contactos esporádicos I nmunodeprimidos Prueba tuberculina + Rx tórax Prueba tuberculina Si tuberculina -  Repetir si contacto hace < 2 meses Contacto sintomático  Tratarlo como un caso

12. CRIBADO EN POBLACIÓN GRAL. VIH Lesiones Rx sugestivas de TBC pasada no tratados Patologías de riesgo de progresión a enfermedad tuberculosa si se infectan Trabajadores centros sociosanitarios Procedentes de zonas de elevada incidencia Embarazadas (si cumplen criterios previos, no de rutina) RECOMENDABLE CRIBADO CON PRUEBA DE LA TUBERCULINA

13. DERIVACIÓN HOSPITALARIA INICIAL Patología concomitante relevante Mal estado general TBC miliar Sospecha resistencia fármacos anti-TBC Paciente muy bacilífero Dificultad para aislamiento Embarazadas DERIVACIÓN HOSPITALARIA Duda diagnóstica inicial Tratamiento previo frente a TBC DERIVACIÓN CC.EE.

14. TRATAMIENTO CONTACTOS / INFECCION LATENTE OBJETIVO  evitar el desarrollo de la infección y de esta hacia la enfermedad c línicamente activa. IMPORTANTE  De scartar previamente enfermedad tuberculosa y la existencia de enfermedad hepática, consumo nocivo o adicción al alcohol o hipersensibilidad a los fármacos necesarios para tratar. DURACION: 6 meses Personas con infección por VIH, niños y portadores de lesiones residuales pueden prolongarse hasta los 9-12 meses. ISONIAZIDA Adultos 300 mg/día Niños 5-10 mg/kg/día no superando la dosis máxima de 300 mg/día

15. TRATAMIENTO ENFERMEDAD 6 MESES Resistencia Isoniacida > 4%. Estudio de sensibilidad antibiótica  NO existencia de resistencias  retirada ETAMBUTOL

16. FARMACOS DOSIS DOSIS MAXIMA RIFAMPICINA (R) 10 mg/kg/día 600 mg/día ISONIACIDA (H) Niños: 10 mg/kg Adultos: 5 mg/kg 300 mg/día PIRACINAMIDA (Z) 25-30 mg/kg 2500 mg/día ETAMBUTOL (E) 25 mg/kg 2000 mg/día ESTREPTOMICINA (S) 15 mg/kg 1000 mg/día TRATAMIENTO ENFERMEDAD

17. TRATAMIENTO ENFERMEDAD FARMACO DOSIS PESO 30-39 40-54 55-70 >70 RIMSTAR (HRZE) 75 mg + 150 mg + 400 mg + 275 mg 2 3 4 5 FARMACO DOSIS PESO < 40 40-49 50-64 >65 RIFATER (HRZ) 120 mg + 50 mg + 300 mg 3 4 5 6 FARMACO DOSIS PESO > 50 kg y FH normal RIFINAH (HR) 150 mg + 300 mg 2 comprimidos Dosis única y en ayunas. PIRIDOXINA O B6 (BENADON)  Pacientes con riesgo de neuropatía periférica

18. A tener en cuenta… FRACASO DEL TRATAMIENTO (no negativización del cultivo tras 4 meses de tratamiento con la pauta estándar)  I NCUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO CEPAS CON RESISTENCIA ANTIMICROBIANA Control del tratamiento  FUNDAMENTAL Asegurar el cumplimiento Evaluar la eficacia Detectar efectos adversos de los fármacos tuberculostáticos Pacientes con factores de riesgo para el incumplimiento  S iempre TRATAMIENTO DIRECTAMENTE OBSERVADO (sanitario supervisa la toma diaria de la medicación)

19. TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES

20. MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE CONTAGIO Se replantearán según los resultados de la baciloscopia : Baciloscopia negativa  medidas higiénicas universales hasta la negativización de los cultivos Baciloscopia positiva  aislamiento respiratorio mientras el paciente sea bacilifero , hasta que se visualicen en las baciloscopias signos de alteración por el tratamiento o bien exista mejoría clínica y ausencia de expectoración tras 15-21 días de tratamiento farmacológico. Pacientes con indicación de hospitalización  SIEMPRE medidas de aislamiento hospitalario.

21. EFECTOS ADVERSOS DE LA MEDICACION Intolerancia digestiva  más frecuente Toxicidad hepática  R iesgo iatrogénico más frecuente y grave ( H, R y P) Reacciones cutáneas  suelen ser leves y autolimitadas

22. CRITERIOS DE INGRESO LUGAR IDEAL  DOMICILIO Aislamiento en habitación individual durante las 2 primeras semanas de tratamiento Uso de mascarilla Contacto limitado durante las 3-4 primeras semanas de tratamiento.

23. CRITERIOS DE INGRESO CRITERIOS DE INGRESO Mala cumplimentación terapéutica Situación sociosanitaria del paciente que impida la correcta implementación terapéutica o que suponga un riesgo de contacto para el resto de población Enfermedad de base que precise monitorización y ajuste periódico de tratamiento Riesgo de toxicidad o interacción con el resto de fármacos del paciente Intolerancia oral Gravedad clínica del paciente que precise soporte Duda diagnostica Habitaciones individuales de presión negativa. Si no posible  Puerta de la habitación cerrada Tanto el paciente como el personal sanitario deberá usar mascarillas para evitar el contacto

24. SEGUIMIENTO CLINICO Será planteada por el facultativo que instaura el tratamiento A tención primaria ↔ Atención especializada Pauta estándar (6 meses): mínimo cinco visitas, si evolución favorable  a los 15 días, al mes, y en los meses 2º, 4º y 6º del inicio del tratamiento. Revisión final en el 12º mes del inicio del tratamiento. Pautas de más larga duración (formas pulmonares con cavitaciones, diseminación broncógena , inmunodeprimidos, formas extrapulmonares , resistencias…)  programar las visitas en dependencia de las necesidades.

25. CASO CLINICO: Mujer 32 años Motivo de consulta: HEMOPTISIS FRANCA OCASIONAL (4 semanas de evolución) Dos episodios previos con resolución espontanea (Nov 2022 y Enero 2022) Dolor costado derecho “a punta de dedo” al respirar desde hace 3 semanas + Perdida de pes o 6 kg en los últimos 2 meses + Sudoración nocturna + Tos seca de 12 meses de evolución NO disnea, fiebre, cuadro respiratorio asociado Datos demográficos de interés: Origen: Venezuela Ha vivido últimos 7 años en Perú En España desde hace 8 meses

26. Rx tórax urgente en CS: Aumento de densidad en campo superior derecho y perdida de volumen pulmonar con retracción de cisura menor. Afectación intersticial con bronquiectasias y múltiples lesiones micronodulares en campo medio e inferior derecho. Leve afectación intersticial en campo izquierdo. CASO CLINICO:

27. ¿Qué seria lo siguiente? Realizar una nueva radiografía para corroborar los resultados Exploración física Recoger analítica de sangre y orina y análisis de esputo Con esa placa… ingreso directo

28. ¿Qué seria lo siguiente? Realizar una nueva radiografía para corroborar los resultados Exploración física Recoger analítica de sangre y orina y análisis de esputo Con esa placa… ingreso directo

29. EXPLORACIÓN FC 100 lpm Sat O2 100% Consciente y orientada. NH y NC. Buen estado general. Eupneica en reposo. AP: crepitantes inspiratorios en campo medio de hemitórax derecho. Hemitórax izquierdo sin ruidos sobreañadidos. AC: RsCsRs . No se auscultan soplos ni extratonos CERVICAL: no se palpan adenopatías patológicas EEII: sin edemas ni signos de TVP CASO CLINICO:

30. ANALITICA SANGUINEA EQAB: pH 7.35, pCO2 51.3, HCO3 28, CO2 total 29.6, lactato 1,5 BIOQUIMICA: glucosa 85, iones normales, PCR 5.55 , PCT 0.22, urea 22, creatinina 0.54 HEMOGRAMA: leucocitos 7800 (N 6000, L 1100), hematíes 5.19, Hg 12,1, Hto 38.7, VCM 74,50, HCM 23.30, plaquetas 466000 COAGULACION: sin alteraciones HEPATICO normal PCR COVID y GRIPE negativa ANTIGENURIA EN ORINA negativa CASO CLINICO:

31. ¿Qué pruebas nos faltarían de pedir? Urocultivo TAC de torax Cultivo y baciloscopia en esputo B y C son correctas

32. ¿Qué pruebas nos faltarían de pedir? Urocultivo TAC de torax Cultivo y baciloscopia en esputo B y C son correctas

33. TC de torax : Múltiples lesiones cavitadas en segmento posterior de LSD y segmento apical de LID junto a nódulos y micronodulos de distribución peribronquial (patrón de “árbol en brote”) en todo el hemitórax derecho y en LII; todo ello sugestivo de TBC postprimaria . CASO CLINICO:

34. CURSAMOS INGRESO Y PONEMOS A LA PACIENTE EN AISLAMIENTO HASTA QUE PUEDA SUBIR A PLANTA AS durante el ingreso: PCR 2,44 , glucosa 73, creatinina 0.65, resto normal. Transaminasas normales. Hemograma normal salvo plaquetas 454000. Coagulación normal. Cultivo de esputo: baciloscopia NEGATIVA DNA de M. Tuberculosis en esputo POSITIVO, antibiograma PENDIENTE Serologias de lues , VHB, VHC y VIH negativas CASO CLINICO:

35. DIAGNOSTICO: TBC PULMONAR CAVITADA NO BACILIFERA

36. Inicio de tratamiento el día 15 de MARZO de 2023 con: RIFAMPICINA + ISONIAZIDA + ETAMBUTOL + PIRAZINAMIDA Hasta el día 15 de MAYO de 2023  pasar a RIFAMPICINA + ISONIAZIDA solo Añaden LEVOFLOXACINO (paciente procedente de Sudamerica – se desconoce sensibilidad / resitencias farmacológicas) CASO CLINICO: TRATAMIENTO

37. Evolución FAVORABLE de la paciente tras inicio de tratamiento RECOMENDACIONES PARA EL ALTA: RIMSTAR 3 comprimidos diarios vía oral JUNTOS EN AYUNAS (una hora antes del desayuno) LEVOFLOXACINO 500 mg 1 comprimido vía oral diario Reincorporación progresiva a la actividad cotidiana. Dieta variada Aislamiento domiciliario durante una semana mas (hasta cumplir 2 semanas de tratamiento ) Reincorporación estimada a su actividad laboral/social en el plazo de 2-3 semanas (1 mes tras el inicio del tratamiento) Revisión en CEX de Enf. Infecciosas en 1 mes desde el ALTA con AS y esputo y Rx tórax de control CASO CLINICO:

38. REVISION EN CEX DE INFECCIOSAS AL MES: Buen estado general, Buena tolerancia al tratamiento, Incremento de 1 kg de peso No sudores nocturnos, no fiebre, nos tos ni expectoración Cultivo esputo ingreso  antibiograma SENSIBLE A TODO Cultivo esputo ( micobacterias ) y baciloscopia de control PENDIENTE Rx tórax: disminución de las lesiones visibles en Rx previa. Se suspende LEVOFLOXACINO Mantener RIMSTAR 3 comprimidos cada 24 horas BENADON 300 mg 1 comprimido semanal REVISIÓN a los 2 meses de inicio de tratamiento (Mayo 2023) para simplificar si es posible el TTO a 2 fármacos. CASO CLINICO: