(2024-11-14) Casos clínicos en la Urgencia.ppt.pptx

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1. CASOS CLÍNICOS DEL DÍA A DÍA Gran Manero, Paula Valgañón Villuendas , Marta R2 MFyC

2. Saber qué hacer cuando un paciente acude al Servicio de Urgencias con determinados casos clínicos OBJETIVO DE LA SESIÓN

3. CASO CLÍNICO Nº

4. Manuel 65 años AM: DM2, ERC Motivo consulta: Somnolencia progresiva en los últimos 3 días Además: debilidad muscular, náuseas y disminución volumen urinario

5. Exploración física Estado general: Letárgico, orientado en tiempo y espacio, pero con dificultad para mantener la conversación. Signos vitales: TA140/90 mmHg , 88 lpm , 20 rpm, T 37°C. Examen físico: Piel pálida y seca. Pulmones: Murmullos vesiculares presentes bilateralmente, sin ruidos agregados. Corazón: Ritmo regular, sin soplos. Abdomen: Blando, depresible, sin dolor a la palpación. Extremidades: Sin edemas.

6. Pruebas Complementarias Análisis de sangre: Creatinina: 3 mg/ dL (valor normal: 0.7-1.3 mg/ dL ), GFR 5 Urea: 60 mg/ dL (valor normal: 10-20 mg/ dL ) Potasio: 6.9 mEq/L (valor normal: 3.5-5.5 mEq/L) Sodio: 150 mEq/L (valor normal: 135-145 mEq/L) Glucosa: 180 mg/ dL (valor normal: 70-110 mg/ dL ) Gasometría venosa: pH 7.16, pCO2 35 mmHg , HCO3- 15 mEq/L ( acidosis metabólica )

7. Interpretación Cuadro clínico compatible con insuficiencia renal aguda , evidenciado por el aumento de la creatinina y urea, así como la disminución del volumen urinario. La somnolencia y la debilidad muscular pueden explicarse por la encefalopatía urémica, una complicación frecuente de la insuficiencia renal aguda. La acidosis metabólica con hiperpotasemia sugiere una alteración en la excreción renal de ácidos y potasio, lo cual es típico en la insuficiencia renal. La hiperpotasemia puede agravar la debilidad muscular y predisponer a arritmias cardiacas.

8. Posibles Causas Pre-renal: Deshidratación severa por vómitos, diarrea o uso de diuréticos. Renal: Nefropatía diabética, glomerulonefritis aguda, necrosis tubular aguda (causada por fármacos nefrotóxicos, isquemia renal, etc.). Post-renal: Obstrucción de las vías urinarias (cálculos renales, tumor).

9. Tratamiento Estará dirigido a corregir las causas subyacentes y a estabilizar al paciente. Las medidas generales incluyen: Hidratación: Administración de líquidos intravenosos para corregir la deshidratación. Al tener Na 150, optaremos por suero glucosalino en lugar de SF para no aumentar la natremia . Corrección de electrolitos: Administración de insulina y glucosa para favorecer el desplazamiento del potasio al interior de las células, así como el uso de resinas de intercambio iónico para eliminar el potasio del organismo. Por lo que administraremos 12 ui de insulina rápida en 500 ml de glucosado al 10%, y gluconato cálcico (realización de ECG ). Corrección del bicarbonato a 1/6 molar por insuficiencia renal, hasta llegar a PH 7,2. Control gasométrico posterior

10. Pronóstico El pronóstico dependerá de la causa subyacente de la insuficiencia renal y de la rapidez con la que se inicie el tratamiento. En general, el pronóstico es reservado en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada.

11. CASO CLÍNICO Nº

12. Carmen 72 años AM: DM2, HTA, IAM hace 5 años. Motivo consulta: Disnea de reposo desde hace 3 días. Además refiere necesitar dormir incorporada e hinchazón piernas

13. Exploración Física Estado general: Disneica, taquipneica con tiraje intercostal y subcostal. Signos vitales: TA 160/95 mmHg , FC 110 lpm , FR 30 rpm, Sat O2 90% con GN a 3 L. Examen físico: Piel pálida y húmeda. Pulmones: Crepitantes bilaterales en bases con disminución del murmullo vesicular. Corazón: Ritmo de galope, tercer ruido audible. Abdomen: Blando, depresible, sin dolor a la palpación, con hepatomegalia. Extremidades: Edema bilateral de miembros inferiores hasta las rodillas.

14. Pruebas Complementarias Electrocardiograma: Taquicardia sinusal, signos de sobrecarga ventricular izquierda. Analítica sanguínea: PCR 7.3, NT- proBNP 3500, Urea 15, Cr 1, GFR 86, perfil hepático sin alteraciones. Radiografía de tórax: Cardiomegalia, derrame bilateral.

15. Interpretación El cuadro clínico y las pruebas complementarias son compatibles con una insuficiencia cardíaca descompensada . La disnea, la ortopnea, los crepitantes y la cardiomegalia son hallazgos típicos de esta condición. La disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo confirma la disfunción sistólica, que es la causa más común de insuficiencia cardíaca.

16. Posibles causas Descompensación de la insuficiencia cardíaca crónica: Puede desencadenarse por diversas causas, como el incumplimiento del tratamiento, infecciones, arritmias, infarto de miocardio, etc. Exacerbación de la hipertensión arterial: El aumento de la presión arterial aumenta la carga de trabajo del corazón y puede precipitar la descompensación. Arritmias cardíacas: Las taquiarritmias pueden disminuir el gasto cardíaco y empeorar los síntomas.

17. Tratamiento El tratamiento de la insuficiencia cardíaca descompensada está dirigido a reducir la precarga y la poscarga del corazón, mejorar la contractilidad y aliviar los síntomas. Las medidas incluyen: Oxigenoterapia: Para mejorar la oxigenación. Diuréticos: Para eliminar el exceso de líquido y disminuir la precarga. Se precisará mínimo doblar la dosis que lleven de base en casa y como máx x4. Vasodilatadores: Para disminuir la poscarga y mejorar el gasto cardíaco ¡Si la tensión arterial lo permite! Tratamiento de la causa subyacente: Control de la hipertensión arterial, tratamiento de las arritmias, etc.

18. Pronóstico El pronóstico de la insuficiencia cardíaca descompensada es variable y depende de la gravedad de la enfermedad, la respuesta al tratamiento y la presencia de complicaciones. Es importante destacar que la insuficiencia cardíaca es una enfermedad crónica que requiere un seguimiento estrecho y un tratamiento a largo plazo.

19. CASO CLÍNICO Nº

20. Javier 35 años AM: DM1 Motivo consulta: poliuria, polidipsia, náuseas, vómitos y somnolencia de 24 horas de evolución. A la llegada al hospital presenta un estado de conciencia alterado, respiración de Kussmaul (profunda y rápida) y aliento cetónico.

21. Exploración Física Estado general: regular estado general, consciente y orientado. Eupneico en reposo. Signos vitales: TA 100/60 mmHg , FC 120 lpm , Tº 37°C. Examen físico: Pulmones: Murmullos vesiculares presentes bilateralmente, sin ruidos agregados. Corazón: Taquicardia sinusal. Abdomen: Blando, depresible, sin dolor a la palpación. Extremidades: Sin edemas.

22. Pruebas Complementarias Glucemia capilar: 500 mg/ dL Cetonas en orina: Negativas Gasometría arterial: pH 7.20, pCO2 25 mmHg , HCO3- 12 mEq/L, K 5.5 mEq/L

23. Diagnóstico Descompensación hiperosmolar en paciente diabético .

24. Tratamiento Hidratación: Administración de solución salina isotónica para corregir la deshidratación. Insulina: Administración de insulina intravenosa mediante bomba de infusión para corregir la hiperglucemia. 50 UI rapida en 500ml SF a 50 ml/h. Potasio: Suplementación de potasio, ya que la insulina favorece el desplazamiento de potasio al interior de las células y puede causar hipopotasemia. Monitorización.

25. ¿Por qué se utiliza una bomba de insulina en este caso? Precisión: Permite un control más preciso de la administración de insulina, ajustando la dosis según la respuesta del paciente. Rapidez: La insulina se administra de forma continua, lo que permite una corrección más rápida de la hiperglucemia. Seguridad: Reduce el riesgo de errores de dosificación. Controles de glucemia cada media hora, suspender bomba con Glucemia en 250 y empezar con pluma insulina.

26. Pronóstico Con un tratamiento adecuado, la mayoría de los pacientes se recuperan completamente. Sin embargo, es una emergencia médica que requiere atención inmediata, ya que puede ser fatal si no se trata a tiempo.

27. Prevención Buen control glucémico Educación al paciente sobre el manejo de la diabetes Identificación y tratamiento precoz de las infecciones

28. CASO CLÍNICO Nº

29. Juan 68 años AM: EPOC desde hace 10 años, fumador activo Motivo consulta: aumento de la disnea desde hace 2 días. Refiere que la falta de aire ha empeorado significativamente, acompañado de tos productiva con expectoración de color amarillo verdoso y abundante. Además, ha notado fatiga, fiebre 38.2ºC y pérdida del apetito.

30. Exploración Física Estado general: Regular estado general, disnea conversacional, taquipneico , con uso de musculatura accesoria. Signos vitales: TA 140/80 mmHg , FC 100 lpm , Sat O2 90% con oxígeno en domicilio. Examen físico: Pulmones: Crepitantes y sibilancias bilaterales, hipoventilación en bases. Corazón: Ritmo regular, sin soplos. Abdomen: Blando, depresible, sin dolor a la palpación. Extremidades: Sin edemas.

31. Pruebas Complementarias Gasometría venosa: pH: 7.30 pCO2: 55 mmHg pO2: 58 mmHg HCO3-: 28 mEq/L Analítica sanguínea: PCR: 120 mg/L Cr: 1.1 mg/ dL Urea18 mg/ dL Ionograma en rango Leucocitos 15,000/µL N 80% Serie roja y plaquetar sin alteraciones. Radiografía de tórax: Se observa un aumento de la opacidad en los campos pulmonares inferiores, especialmente en el lado derecho, compatible con una neumonía bacteriana. No se observa derrame pleural evidente, pero sí signos de consolidación en la base pulmonar. Cultivo de esputo: Se obtiene muestra de esputo, se envía para cultivo. Antígeno de Neumococo en orina

32. Diagnóstico Exacerbación aguda de la EPOC: Se trata de un empeoramiento agudo de los síntomas de la EPOC, caracterizado por un aumento de la disnea, la tos y la producción de esputo.

33. Interpretación El aumento de la disnea, la tos productiva con expectoración purulenta, la fiebre y los hallazgos en la exploración física y las pruebas complementarias son típicos de una exacerbación de la EPOC. La infección bacteriana es la causa más común de las exacerbaciones agudas.

34. Tratamiento Oxigenoterapia : Para mejorar la oxigenación. Mantener saturaciones entre 92-93% Broncodilatadores : Beta-2 agonistas de acción corta y larga duración, anticolinérgicos, para relajar los músculos de las vías aéreas y mejorar la ventilación. Hudson con triple terapia en caso necesario tras reevaluación del paciente y persistencia de sibilancias se puede repetir máx 3 veces Corticosteroides : Para disminuir la inflamación de las vías aéreas. Actocortina 75mg , en caso necesario tras reevaluación del paciente y persistencia de sibilancias se puede repetir máx 3 veces. Antibióticos : Para tratar la infección bacteriana subyacente. Ceftriaxona 2 gr IV cada 24h y Azitromicina 500mg 1 comp al día.

35. Pronóstico El pronóstico de las exacerbaciones de la EPOC depende de la gravedad de la enfermedad y de la rapidez con la que se inicie el tratamiento. En general, las exacerbaciones frecuentes y graves se asocian a un peor pronóstico.

36. Prevención Vacunación : Contra la gripe y el neumococo. Cese del tabaquismo: Es fundamental para prevenir las exacerbaciones y ralentizar la progresión de la enfermedad. Adherencia al tratamiento: Seguir las indicaciones del médico para el control de la EPOC.

37. Conclusiones La exploración clínica y la anamnesis son fundamentales para una correcta evaluación de los pacientes, ya que proporcionan información clave para el diagnóstico y la planificación del tratamiento. A continuación, algunas conclusiones sobre su importancia: Base para el diagnóstico: La anamnesis, al recoger información detallada sobre el historial médico, síntomas actuales y antecedentes familiares, permite orientar al clínico hacia un diagnóstico preciso. La exploración física complementa esta información al identificar signos objetivos que apoyan o descartan posibles condiciones. Identificación de enfermedades subyacentes: Muchas condiciones de salud no se manifiestan de manera inmediata a través de síntomas evidentes. La anamnesis profunda, combinada con una exploración física cuidadosa, puede revelar problemas latentes o en etapas tempranas, permitiendo su detección antes de que se desarrollen complicaciones graves. Mejora de la relación médico-paciente: La anamnesis no solo implica preguntas técnicas, sino también una comunicación abierta y empática que genera confianza. Esto facilita una mejor colaboración entre el paciente y el profesional, lo que contribuye a un enfoque de tratamiento más efectivo.

38. Conclusiones Personalización del tratamiento: Con una exploración clínica detallada y una anamnesis adecuada, es posible adaptar los tratamientos a las necesidades específicas del paciente, considerando factores como su historial médico, condiciones coexistentes y preferencias personales. Prevención y seguimiento: La anamnesis y la exploración clínica no solo sirven para diagnosticar en el momento, sino también para establecer planes preventivos y de seguimiento. Esto permite detectar cambios en la salud del paciente a lo largo del tiempo y tomar medidas preventivas. En resumen, la exploración clínica y la anamnesis son procesos esenciales para entender integralmente al paciente, no solo desde el punto de vista médico, sino también humano, mejorando la precisión diagnóstica y la calidad del tratamiento.

39. GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN