(2024-25-04) Epilepsia, manejo el urgencias (ptt).pptx

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1. EPILEPSIA MANEJO EN URGENCIAS ANA LOPEZ LORENTE MARTA MORERA HARTO

2. EPILEPSIA EN URGENCIAS Afecta a unas 700.000 personas en España y a 50 millones de personas en todo el mundo. Entre el 0,3% y el 1% del total de urgencias son crisis epilépticas. . 1 de cada 10 personas sufre una crisis epiléptica a lo largo de su vida.

3. ¿ Q UÉ ES UNA CRISIS EPILÉPTICA? Es una alteración paroxística que se produce en una persona de forma brusca e inesperada, y que finaliza habitualmente de forma rápida. Se produce por una actividad anormal, súbita, breve y transitoria de las neuronas. CONVULSIÓN NO ES LO MISMO QUE EPILEPSIA. PRESENTAR UNA CRISIS COMICIAL NO IMPLICA EL DIAGNÓSTICO DE EPILEPSIA.

4. ¿ Q UÉ ES LA EPILEPSIA? Es una alteración cerebral caracterizada por la predisposición permanente a generar crisis epilépticas, y por las consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales derivadas de ellas. CRISIS CONVULSIVA ASOCIADA A ALTERACIÓN ESTRUCTURAL EN NEUROIMAGEN O ELECTROENCEFALOGRAFÍA EPILEPSIA

5. DIFERENTES TIPOS DE CRISIS EPILÉPTICAS Crisis f o c al c o n c o n c ien c ia preservada Antes denominada parcial simple. Crisis f o c al c o n c o n c ien c ia alterada Antes denominada parcial compleja.

6. Crisis sintomáti c as agudas c on lesión estru c tural aguda Lesiones postraumáticas (TCE, craneotomía) o ictus (hemorrágico > isquémico) Infección SNC (inf. neuromeníngea vírica o bacteriana, presencia de parásitos en neuroimagen en neurocisticercosis, fiebre y parasitemia en malaria, durante el tratamiento tuberculoma o absceso cerebral, y durante infección aguda por VIH) Enfermedades autoinmunes en fase de activación o tumor cerebral con crisis epiléptica como síntoma de presentación actual.

7. Crisis sint o máti c as agudas tóxi c o - metabóli c as Más frecuentemente generalizadas . Relacionadas con fármacos, tóxicos y desequilibrios metabólicos. Niveles séricos de riesgo: Glucosa <36 o >450mg/dL Na <115 mEq/dL Ca <5mg/dL Mg <0,8mg/dL Creatinina >10mg/dL

8. Crisis sintomáti c as remotas Crisis no provocadas. Alteraciones estructurales subagudas o crónicas: lesiones postraumáticas de más de una semana (en hematomas subdurales se acepta un periodo más prolongado) ictus de más de una semana lesiones cerebrales residuales crisis epilépticas después de tto eficaz de absceso o tuberculoma cerebral tumores o lesiones ocupantes de espacio cerebral conocidos malformaciones lesiones congénitas y perinatales cambios degenerativos

9. Crisis epilépti c a urgente Crisis epiléptica que requiere atención prioritaria. Incluye al estado epiléptico , pacientes con crisis repetidas en acúmulos y pacientes con crisis de alto riesgo de evolucionar a estado epiléptico o de presentar malos resultados a corto plazo. Estado epilépti c o Emergencia neurológica. Representa alrededor del 10% de las crisis urgentes y asocia una mortalidad del 20% a corto plazo.

10. Estado epilépti c o Emergencia neurológica. Representa alrededor del 10% de las crisis urgentes y asocia una mortalidad del 20% a corto plazo. Condición que resulta del fallo de los mecanismos responsables del final de las convulsiones o el inicio de los mecanismos que conducen a convulsiones anormalmente prolongadas (después del punto de tiempo t1). Es una condición que puede tener consecuencias a largo plazo (después del punto temporal t2), debido a muerte o lesión neuronal y alteración de las redes neuronales, dependiendo del tipo y duración de las convulsiones. González Hermosa A. Estatus epiléptico. Protoc diagn ter pediatr. 2020;1:119- 140.

11. Tipos de estado epiléptico Estado epiléptico refractario y superrefractario Estado epiléptico convulsivo: Generalizado Parcial Estado epiléptico no convulsivo: Errático vs. Sutil Parcial vs. Generalizado

12. Tipos de estado epiléptico Estado epiléptico refractario y superrefractario Refractario: evidencia de EE a pesar de administrar 2 fármacos IV a dosis apropiadas (incluyendo una BZD) -- > No hay duración específica requerida Superrefractario: si la actividad epiléptica perdura más de 24 horas a pesar de tratamiento anestésico adecuado, incluidos los casos en que reaparece el EE tras la disminución o suspensión de la anestesia

13. Tipos de estado epiléptico Estado epiléptico convulsivo Generalizado: sacudidas rítmicas de las extremidades, alteración del estado mental (coma, letargo, confusión) y posibilidad de focalidad neurológica postictal durante un tiempo limitado. Parcial: crisis motora parcial continua sin afectación del nivel de conciencia.

14. Estado epiléptico no convulsivo Errático: paciente confuso en urgencias. Sutil: paciente gravemente enfermo en unidad de cuidados intensivos con estado mental disminuido grave, con o sin movimientos motores sutiles en el contexto de lesión cerebral aguda. Tipos de estado epiléptico Forma más difícil de diagnosticar suelen requerir confirmación electroencefalográfica

15. Tipos de estado epiléptico Estado epiléptico no convulsivo Parcial: simple sensitivo o sensorial, denominado también “aura continua” o parcial complejo. Se caracteriza por disminución de conciencia, confusión mental y alteraciones de la conducta, con o sin automatismos. Generalizado: pacientes con postcrisis prolongadas (más de 30- 60 minutos) sin convulsión aparente, o en adultos tras la supresión de BZD, o tras la administración de antidepresivos tricíclicos o carbamacepina a pacientes con epilepsias generalizadas. Forma más difícil de diagnosticar suelen requerir confirmación electroencefalográfica

16. Crisis epilépticas en acúmulos Crisis repetidas en un corto periodo de tiempo que no cumplen criterios de estado epiléptico. Representan casi el 20% del total de las crisis. Pre- estado epiléptico. Alto impacto para el paciente y para el sistema. 2 o más crisis en 24 horas, con recuperación entre las crisis y sin prolongarse cada una de ellas el tiempo suficiente para considerarse estado epiléptico.

17. CRISIS EPILÉPTICA DE ALTO RIESGO Pacientes que sufren crisis epilépticas aisladas (sin criterios de estado epiléptico ni de crisis epilépticas en acúmulos) y que cumple alguno de los siguientes criterios: P UNTUACIÓN EN ESCALA RACESUR >1 PACIENTES CON PRIMERA CRISIS MÁS DE 24H SIN TOMAR MEDICACIÓN PUNTUACIÓN EN ESCALA ADAN >1 CRISIS EN GESTANTES COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA GRAVE FIEBRE ASOCIADA TCE ASOCIADO

18. Escala RACESUR -- > ámbito hospitalario Crisis epiléptica focal o generalizada sin evolución tónico- clónica -- > 1 punto Consumo habitual de 3 o más fármacos - - > 1 punto Visita previa a urgencias hospitalarias en el semestre anterior -- > 1 punto Escala ADAN -- > ámbito prehospitalario Lenguaje anormal -- > 1 punto Desviación ocular -- > 1 punto Automatismos -- > 1 punto 2 crisis motoras en las últimas 12 horas -- > 2 puntos RACESUR = 3 -- > 62% de probabilidad de resultado adverso (recurrecncia de crisis, nueva consulta en urgenicas hospitalarias, hospitalización o fallecimiento) a los 30 días del alta ADAN >1 -- > buen predictor (>85%) de que una crisis epiléptica evolucione a un estado epiléptico

19. HISTORIA CLÍNICA Existencia de pródromos (aura, movimiento inicial, sensaciones...) Circunstancias anteriores a la crisis -- > Factores precipitantes o trigger (alcohol, deprivación de sueño, alteraciones hormonales..) Evolución secuencial de la crisis Cambios en el patrón de las crisis Nivel de conciencia durante la crisis Fecha y circunstancias de la primera crisis Respuesta a la medicación previa Historia familiar de crisis epilépticas o enfermedad neurológica Historia personal de crisis febriles, TCE, infecciones del SNC o patología periparto

20. HISTORIA CLÍNICA Características de la crisis: Cierre o apertura ocular Desviación de la mirada Clonías palpebrales Rigidez o hipotonía del cuerpo Clonías faciales o en los miembros Automatismos Palidez o cianosis Relajación de esfínteres Morderdura de la lengua Traumatismos

21. EXPLORACIÓN FÍSICA Inspección general Exploración cardiovascular: medición de la tensión arterial, anomalías del ritmo cardiaco o soplos cardiovasculares -- > Dgt diferencial eventos CV Exploración neurológica -- > signos de hipertensión intracraneal, disfunción neurológica focal, meníngea o en la esfera cognitiva, que orienten el diagnóstico a una epilepsia sintomática. Valoración cognitiva y del estado psíquico -- > diagnóstico diferencial con pseudocrisis de origen psicógeno.

22. ¿ QUÉ PEDIMOS? Analítica completa -- > incluyendo calcio Determinación de tóxicos (si procede) Niveles de fármacos antiepilépticos -- > disponibles de urgencia: ácido valproico, fenobarbital, difenilhidantoína, carbamacepina Gasomatría arterial (si saturación de oxígeno <92- 93% o sospecha de hipoxia) ECG RX tórax TC craneal ? Punción lumbar -- > si sospecha de infección de SNC EEG

23. ¿QUÉ PEDIMOS? CRITERIOS TC URGENTE Sospecha de lesión estructural grave Estado convulsivo Sospecha de neuroinfección (antes de la PL) Sospecha de hemorragia intracraneal de hipertensión Signos o síntomas intracraneal VIH + Neoplasia activa CRITERIOS TC EN 12- 24H ( ANTES DEL ALTA ) Aumento inexplicable de la frecuencia de las crisis Nuevo tipo de crisis Empeoramiento del estado mental Primera crisis

24. ¿QUÉ PEDIMOS? ELECTROENCEFALOGRAMA Tan pronto como sea posible tras la 1ª crisis Apoyo diagnóstico si la historia hace sospechar crisis No se debe utilizar para excluir el diagnóstico de crisis epiléptica No es útil en pacientes epilépticos conocidos con EEG ya realizado (sin cambios clínicos importantes) Útil en estado epilpéptico NO convulsivo

25. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Cualquier causa de síncope vasovagal o neuromediado Trastorno del sueño: parasomnias, narcolepsia, sonambulismo Causas psiquiátricas: crisis de ansiedad, ataque de pánico, trastornos conversivos Causas neurológicas: migraña, AIT, hiperreflecia Trastornos paroxísticos del movimiento: distonía, discinesia, pseudocrisis

26. C.Fernández Alonso, R. Alonso Avilés, B- Gros Bañeres. Crisis comiciales y estado epiléptico en adultos. Máster Urgencias y Emergencias. Ed Panamericana. 2023.

27. A c tua c ión en urgen c ias ante una c risis epilépti c a Medidas generales Benzodiacepinas: IV -- > Diazepam No IV -- > Midazolam Levetriracetam/Brivaracetam- - > Fenitoína Lacosamida -- > Valproico Anestésicos: ketamina/Propofol/barbitúricos Primeros 15 min Estado epiléptico Estado epiléptico refractario

28. BENZODIACEPINAS IV DIAZEPAM (amp 10mg/10mL -- > diluir en 1g/mL) pasar 5- 10mg IV en bolo (aprox 0,15mg/kg) max. 5mg/min hasta 20mg MIDAZOLAM (amp 15mg/3mL) -- > pasar 1- 2mg/1min (0,1- 0,2 mg/kg) max 2g/min hasta 15 mg BENZODIACEPINAS NO IV MIDAZOLAM (amp 15mg/3mL o solución jeringa 2,5<75/7,5/10mg) pasar 5 o 10mg IM o solución bucal, y valorar repetir a los 10min max 15mg DIAZOPAM cánula rectal 5- 10mg pasar 10 o 5mg (si <40kg) rectal, y valorar repetir a los 10 min max 20mg

29. CRISIS FEBRILES Crisis convulsiva asociada a fiebre (> o igual a 38ºC), sin infección del SNC ni alteración metabólica asociada. Se presentan en lactantes y niños de 6 meses y 6 años sin patología neurológica previa. El trastorno convulsivo más frecuente en la infancia, con prevalencia de un 2- 4% en los menores de 5 años. CLASIFICACIÓN: Simples o típicas: generalizadas de duración inferior a 15 minutos. No presentan recurrencias en las primeras 24 horas y no se observan hallazgos focales durante o después de la crisis. Complejas, atípicas o complicadas: no cumplen todos los criterios de crisis febril simple: duración > 15 min, crisis focal con o sin generalización secundaria, recurrente, hallazgos neurológicos focales en el periodo postcrítico o paresia postictal de Todd.

30. CRISIS FEBRILES Valorar ingreso en UCIP si: Crisis convulsiva o no convulsiva mayor de 30 minutos. Glasgow bajo (<15) Movimientos anormales o alteraciones pupilares. 4. Hipoxemia o depresión respiratoria. 5. Alteración del estado general o alteraciones hemodinámicas. -- > Si persiste alteración del estado de conciencia una vez superada la crisis, debe aplicarse el método diagnóstico- terapeútico de encefalopatía aguda. -- > Ante crisis febriles simples sin signos de alarma: en general NO es necesaria la realización de exámenes complementarios. -- > Si es el primer episodio: Glucemia y gasometría capilar (2 primeras horas tras la crisis). ECG: durante el pico febril, para descartar Síndrome Brugada con taquicardia ventricular inducida por fiebre (más indicado si crisis atónica, recidiva o fuera de edad típica)

31. CRISIS FEBRILES DESTINO DEL PACIENTE Episodio de crisis febril simple sin signos de alarma -- > pasar a SO durante 4- 6 horas, si no recurrencia o signos de alarma -- > domicilio ** Al alta entregar siempre hoja de recomendaciones y hacer receta de Stesolid rectal (Diazepam) < 10 kg -- > 5 mg 10- 20kg -- > 5 mg, repitiendo dosis si fuera preciso > 20 kg -- > 10 mg Crisis febril compleja o signos de alarma -- > ingreso

32. BIBLIOGRAFÍA - López- Gónzalez FJ, Villanueva V, Falip M, et al. Manual de Práctica Clínica de Epilepsia. Recomendaciones diagnóstico-terapeúticas de las SEN2019. Sociedad Española de Neurología, 2019. - González Hermosa A. Estatus epiléptico. Protoc diagn ter pediatr. 2020;1:119- 140. - C. Fernández Alonso, R. Alonso Avilés y B. Gros Bañeres. Crisis comiciales y estado epiléptico en adulto. Máster Urgencias y Emergencias SEMES. Editorial Panamericana. 2023

33. Gracias por vuestra atención