(2024-29-2) Situación de últimos días. Sedación. (ptt).pptx

.

1. Situación de últimos días. Sedación. Marta Castejón Rabinad Celia Artal Marteles 29 de febrero 2024

2. Definiciones Enfermedad terminal: enfermedad avanzada en fase evolutiva e irreversible con síntomas múltiples, impacto emocional, pérdida de autonomía, con muy escasa capacidad de respuesta al tratamiento específico y con un pronóstico de vida limitado. En esta situación compleja se produce una gran demanda de atención y de soporte a los que debemos responder adecuadamente. Situación de últimos días : los 7-10 días de vida del paciente en fase terminal, aunque existe complejidad en su identificación. Situación de agonía: aquella que precede a la muerte cuando ésta se produce de forma gradual, y en la que existe deterioro físico intenso, debilidad extrema, alta frecuencia de trastornos cognitivos, dificultad en relación a la ingesta y pronóstico de vida en horas o pocos días.

3. SUD. La situación de últimos días de un enfermo requiere una atención especial basada en: Potenciar el bienestar y el confort físico, emocional y espiritual Fomentar la consecución de una muerte digna y en paz Apoyar a familiares y cuidadores para que el recuerdo de esta fase sea lo más positivo posible

4. Fases:

5. Identificación de la fase del paciente: Diferenciar si está en situación terminal o en una recaída de su enfermedad. Nos podrán orientar: La presencia de determinados síntomas : disnea, delirium, anorexia, disfagia, etc. La existencia de algunas alteraciones analíticas en los controles realizados los últimos 15 días: leucocitosis, elevación de LDH, bilirrubina y urea, neutropenia, disminución de albúmina y proteínas… También podemos observar el deterioro funcional que se puede poner en evidencia con escalas como la de Barthel, Karnofsky o PPS.

6. Además hay escalas que combinan esto como es la Palliative Prognostic Score o Palliative Prognostic Index: Variables Puntuación Disnea Presente Ausente 1 Anorexia Presente Ausente 1.5 Estimación clínica de supervivencia (semanas) >12 11-12 7-10 5-6 3-4 1-2 2 2.5 4.5 6 8.5 Karnofsky >30 10-20 2.5 Leucocitos (%) <12 12-19.9 >20 2.5 1 SUMA Grupos de riesgo Probabilidad de supervivencia a 30 días Total puntos A >70% 0.5-5.5 B 30-70% 5.6-11 C <30% 11.1-17.5

7. Criterios de Menten Nariz fría o pálida Extremidades frías, livideces Labios cianóticos Somnolencia durante más de 15 horas al día Estertores Pausas de apnea superiores a 15 segundos Diuresis (inferior a 300 ml/dia) Cuando estén presentes 1-3 criterios se puede hablar de situación preagónica y si lo están 4 o más , situación agónica.

8. Cuidados generales: Cuidado de paciente encamado : cambios posturales, cambios de ropa de cama, cuidados de la boca y de la piel, protección de úlceras. Posición más confortable (decúbito lateral con piernas flexionadas): disminuye la respiración estertorosa y facilita los cuidados de la incontinencia vesical. Recordar que la falta de ingesta es una consecuencia y no una causa de la situación. No medidas agresivas. Control de síntomas ( vómitos, disnea, hemorragias…) Adecuado tratamiento farmacológico y vía de administración, que será oral siempre y cuando sea posible.

9. STOPP-FRAIL 'STOPPFrail' es una herramienta de detección de prescripciones de personas mayores en adultos frágiles con esperanza de vida limitada diseñada para ayudar a los médicos a suspender estos medicamentos en pacientes mayores (≥65 años) que cumplen los criterios enumerados a continuación: Patología irreversible en etapa final de la vida Mal pronóstico de supervivencia en un año Grave deterioro funcional, cognitivo o ambos La prioridad del tratamiento es el control de los síntomas, más que la prevención de la progresión de la enfermedad.

10. Manejo de síntomas refractarios: Dolor. Prevalencia entre el 30 y el 75%. Utilizaremos las escalas de analgesia e iremos subiendo de escalón, Se debe evaluar con escalas como EVA o la PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia). Disnea. La disnea no siempre está relacionada con la presencia de hipoxemia ni con los cambios en el ritmo respiratorio. Es uno de los síntomas más angustiosos y su frecuencia aumenta al acercarse al final de la vida. Para la evaluación de la disnea escala de NYHA o la de borg. Se recomienda añadir tratamiento sintomático si el control de la disnea es inadecuado con medidas sintomáticas. Morfina y midazolam son los dos fármacos más usados.

11. Náuseas y vómitos. Síntomas muy frecuentes (40-70% de los pacientes oncológicos). Pueden causar un importante malestar en los pacientes debido al discomfort y a los síntomas que los acompañan como taquicardia o diarrea. Para el tratamiento en personas con obstrucción intestinal se sugiere Butilbromuro de hioscina o escopolamina como antiespasmódico y Octreótido si los síntomas no mejoran a las 24 horas del tratamiento con Butilbromuro de hioscina. En el resto de situaciones se emplea medicación antiemética. Ansiedad y delirium. Este síntoma puede desembocar en un estado de agitación. El delirium podría estar presente en el 90% de estos pacientes. El delirium hiperactivo dificulta enormemente el cuidado del paciente y frecuentemente es una de las principales causas de sedación. Su causa suele ser multifactorial siendo algunas de las causas más frecuentes: El dolor mal controlado La ansiedad, la depresión o el insomnio. La retención urinaria y/o rectal. Para la evaluación de la ansiedad puede emplearse varias escalas como la HADS o ESAS

12. Estertores premortem. Son los ruidos producidos por movimientos oscilatorios de las secreciones de las vías respiratorias superiores durante la inspiración y espiración. Generalmente se producen en pacientes que no pueden expectorar. Medidas generales: Posición semiprono para facilitar el drenaje postural, Explicar el proceso fisiopatológico a los familiares Succión nasofaríngea suave Fármacos antisecretores como puede ser la butilescopolamina por vía subcutánea. La dosis habitual es en bolos de 20 mg cada 4 o 6 horas o si es mediante infusor, dosis máxima de 100-120 mg/día.

13. Escala de Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS) . En caso de que el paciente no sea capaz de evaluar la gravedad del sufrimiento se puede usar otra escala que es la Support Team Assessment Schedule (STAT). Evaluación de sufrimiento grave.

14. Comunicación: Valorar la capacidad del paciente , grado de conocimiento acerca de su situación y la cantidad de información que desea. Excepciones al derecho de recibir información: enfermo o equipo médico. No «obstinación informativa ». Familiares , presentes o no, deseo familia vs paciente. Considerar sus necesidades sociales, culturales, religiosas y espirituales. Documento de voluntades anticipadas o instrucciones previas del paciente. Comunicar expectativas : qué esperar, qué no y consensuar un plan. Apoyo, con predisposición, presencia, comprensión y privacidad. Todo el progreso debe quedar escrito, con la información aportada al paciente y a la familia, especificando el grado de información asumida por estos .

15. Evitar el paternalismo tradicional no debe conducir al abandono del paciente en la toma de decisiones; relación clínica cooperativa . Es muy recomendable anticiparse a la evolución clínica, explorando los valores y deseos con respecto a la muerte . Preguntas abiertas para iniciar conversaciones sobre objetivos y permitir que el paciente articule estos objetivos en sus propias palabras. “Ayúdame a entender lo que esperas que suceda”. “Hasta dónde quieres saber”. En sedació n paliativa, consentimiento verbal es suficiente.

16. Diferencias eutanasia y sedación “La sedación altera la conciencia del paciente buscando un estado de indiferencia frente al sufrimiento o amenaza que supone el síntoma. Cuando la sedación es profunda la vida consciente se pierde. La eutanasia, por el contrario, elimina la vida física.”

17. Adecuación del esfuerzo terapéutico Retirar, ajustar o no instaurar un determinado tratamiento cuando el pronóstico limitado de la persona muestra que no supondrá un beneficio significativo para ella. Es una decisión meditada, consensuada y proporcionada, tomada por el personal sanitario, evitando un alargamiento de una vida biológica. Dicha actuación puede llevar al fallecimiento de la persona, como una consecuencia lógica de su proceso irreversible. Ejemplos más habituales: no RCP, no inicio de diálisis; ventilación mecánica y fármacos vasoactivos; no ingreso en UCI; abstención en el uso de nutrición artificial.

18. Sedación paliativa Administración deliberada de fármacos para disminuir o suprimir el nivel de consciencia indicada en el paciente en situación de final de vida que presenta un sufrimiento insoportable debido a síntomas refractarios , con el consentimiento explícito, implícito o delegado del paciente. Su objetivo principal no es inducir inconsciencia, sino proporcionar un alivio de los síntomas. Decisión colaborativa. Síntoma refractario: síntoma grave que no ha podido ser controlado, en un plazo de tiempo razonable. Más frecuentes: delirium, disnea, dolor y sufrimiento emocional.

19. Aspectos: Enfermedad de base en situación terminal o avanzada . Existencia de un síntoma refractario , no uno de difícil control. Intención de evitar el sufrimiento : dosis adecuadas al síntoma que queremos aliviar con la dosis mínima eficaz. No se debe disminuir el nivel de consciencia más allá del necesario para garantizar el confort del paciente. Obtener siempre el consentimiento del paciente (explícito, implícito o delegado). ¿Voluntades anticipadas? Si ni paciente ni familia deciden, recordar que el equipo terapéutico es el responsable final. Explicación a la familia . Efectos esperados con la sedación. Constancia en la historia clínica . Monitorizar la respuesta al tratamiento. Escala de Ramsay. Tener en cuenta que la decisión tomada es revocable y reversible .

20. Ramsay Entre 1 y 3: sedación ligera, y entre 4 y 6 sedación profunda. Observaremos: El grado de confort del paciente. La frecuencia respiratoria , para alertarnos en caso de que exista una depresión del centro respiratorio. La reacción y estado emocional de la familia .

21. Tipos de sedación: indicación y situación clínica Sedación paliativa transitoria , por crisis sintomáticas ocasionales, procedimientos diagnósticos o terapéuticos molestos (por ejemplo, cura de úlceras), o por síntomas psicológicos (ansiedad, inquietud). Sedación paliativa proporcionada (PPS): por síntomas refractarios a otras maniobras terapéuticas en situación de enfermedad terminal con pronóstico de vida inferior a dos semanas . Ttitulación progresiva en proporción al grado de alivio de los síntomas, no al grado de sedación. M ínimo nivel de sedación para lograr un adecuado control del sufrimiento (el objetivo no es que el paciente esté inconsciente sino que se controle el sufrimiento ). Sedación paliativa profunda y continua (sedación terminal, PSU) : situación de agonía no controlada situaciones de emergencia irreversibles (hemorragia masiva, asfixia, disnea intensa terminal, crisis de dolor intratable)

22. No son sedación: La disminución del nivel de conciencia no intencionada producida al administrar un fármaco no es una sedación paliativa, sino que es un efecto secundario (somnolencia). Por ejemplo, al administrar opioides para el control del dolor. No sedar ante distrés de la familia o de los profesionales. La indicación de sedación paliativa implica una decisión terapéutica . Agonía prolongada en el tiempo. L a sedación no es una indicación para acortar la agonía. Duración.

23. Fármacos: El fármaco de elección tanto en domicilio como en el hospital es el midazolam (disnea, dolor, hemorragia, ansiedad).   La alternativa más habitual es la levomepromazina , de primera elección en el caso del delirium.  En caso de fracaso de los anteriores se puede usar fenobarbital o el propofol (este último únicamente en ámbito hospitalario).

24. ¿Qué más? Se dejan fármacos necesarios para control de síntomas (analgésicos, antieméticos, anticonvulsivantes, antipiréticos, etc ). Por el contrario, se retirarán todos los que no tengan utilidad sintomática inmediata (hipoglucemiantes, laxantes, heparina, etc ).  Retirada de la nutrición artificial si la estaba recibiendo. La hidratación se mantendrá o no dependiendo del balance beneficio-riesgo individualizado. En ocasiones, el impacto de retirarla para la familia es muy intenso, por lo que puede mantenerse a pesar de ser fútil.  Mantener una actitud de disponibilidad y acompañamiento de la familia y allegados.

25. Casos Diego, 88 años. Derrame pleural bilateral secundario a neoplasia pulmonar metastásica . Comienza con trabajo respiratorio muy intenso a pesar del ventimask y saturaciones de 88-90%. El sufrimiento es casi tangible para todo el equipo médico y para la familia. En numerosas ocasiones se ofrece la posibilidad de sedarle, pero él siempre se niega. ¿Qué hacemos ? Sedarle, pues cumple criterios de situación de agonía y sufrimiento intenso No sedarle y dejar que se muera naturalmente en las próximas horas Realizarle una toracocentesis paliativa para mejorar su disnea  Inyectarle cloruro mórfico para mejorar su disnea a pesar de que él no quiera

26. Celia Calixta , 90 años, pluripatológica , acude a urgencias con dolor abdominal muy intenso, desaturación , taquipnea. No deposición en 5 días. Defensa abdominal, vómitos. Pruebas y control síntomas. Sepsis y sufrimiento. Identificación de situación de agonía e inicio de sedación, cirugía/adjunto nos orientarán. Información sobre situación de gravedad. Anticiparse. Iniciar conversaciones sobre la enfermedad grave es muy significativo para permitir la formulación de preferencias de atención futuras.

27. Conclusiones: Importancia de detectar mediante escalas, síntomas y herramientas la situación de últimos días y la situación de agonía de un paciente.  Comunicación, tiempo y explicaciones claras a paciente y familiares respecto a qué esperar. Dejar todo escrito en la historia clínica. Quitarse el miedo a hablar sobre la muerte. La sedación paliativa = herramienta importante en el manejo del sufrimiento al final de la vida, que busca proporcionar confort y dignidad a los pacientes en las etapas finales de su enfermedad, siempre con un enfoque centrado en el respeto a la persona y su bienestar integral.

28. ¡Gracias!