21DYK2D-nhóm-5-1 thực hành hoá sinh tim mạch

module y3

1. TTHHS module Tim Mạch Lớp 21DYK2D Nhóm 5- tổ 1 GV: Lâm Vĩnh Niên   GV: Trần Thành Vinh GV: Đường Thị Hồng Diệp

2. Thành viên

3. Thành viên STT Họ và tên   Công việc   Đánh giá 1 Nguyễn Châu T huỳ Dương Trương Thị Bảo Ngọc X ét nghiệm hoá sinh trong NMCT 100% 2 Trần Lê Vinh  B àn luận kết quả xét nghiệm đã có 100% 3 Lầu Vĩ Khang Lương Mạnh Hùng Chẩn đoán ban đầu ở bệnh nhân này Chỉ định xét nghiệm tiếp theo   100% 4 Đ ặng Đăng Khoa Nguyễn Minh Phi Chẩn đoán Bàn luận kết quả xét nghiệm lipid, lipoprotein ở bệnh nhân này 100% 5 Nguyễn Hoàng Bích Hà Hoàng Đức Tuấn X ét nghiệm lipid, lipoprotein P hân loại rối loạn lipid, lipoprotein 100%

4. CÁC XÉT NGHIỆM NHỒI MÁU CƠ TIM CƠ BẢN

5. C ác phương pháp cơ bản   -  Điện tâm đồ  - Siêu âm tim   Chụp động mạch vành -Các xét nghiệm hoá sinh

6. ĐIỆN TÂM ĐỒ ƯU ĐIỂM : Điện tâm đồ giúp phát hiện sớm nhồi máu cơ tim NHƯỢC ĐIỂM :  Tuy nhiên kết quả điện tâm đồ có thể không đặc hiệu và khó phát hiện với trường hợp nhồi máu cơ tim nhẹ nên có thể bỏ sót bệnh

7. SIÊU ÂM TIM   Siêu âm tim thường được chỉ định kết hợp với điện tâm đồ trong phát hiện và xác định nhồi máu cơ tim khi có dấu hiệu bệnh hoặc thông tin nghi ngờ khác.

8. CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH

9. CÁC XÉT NGHIỆM HOÁ SINH Thế hệ 1 : Creatine kinase toàn phần, ALT, AST, LDH. Thế hệ 2 : Myoglobin , CK-MB. Thế hệ 3 : Troponin và các protein đặc trưng của cơ tim.

10. XÉT NGHIỆM PROTEIN MYOGLOBIN

11. XÉT NGHIỆM CK-MB MASS CK - MB mass là loại enzym đặc hiệu của tim   Thể xác định và định lượng bằng các phương pháp miễn dịch như: huỳnh quang, hóa phát quang, kỹ thuật enzym , điện hóa phát quang   Nồng độ CK-MB trong huyết tương bình thường dưới 5,3 - 8 mcg /L , nhưng sau cơn đau thắt ngực do nhồi máu cơ tim khoảng 4 - 5 giờ, nồng độ này sẽ tăng. H ai phương pháp đo nồng độ CK - MB mass là đo khối lượng (đặc hiệu hơn và cho kết quả chính xác hơn) và đo hoạt độ

12. XÉT NGHIỆM TROPONIN

13. CASE 1

14. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 71 tuổi nhập viện cấp cứu lúc 17h ngày 16/05/2018 tại BVCR     Triệu chứng cơ năng (6h, 16/05/2018): bệnh nhân đau ngực trái, kèm theo tức ngực,   khó thở và mệt . BN tự mua thuốc cảm uống, không giảm.      Tiền sử: có vài lần đau ngực nhẹ tự khỏi, viêm dạ dày, cao HA, loãng xương và ĐTĐ II không rõ điều trị.      Khám: sinh hiệu ổn: mạch 90 lần/phút, huyết áp: 100/60 mmHg , nhiệt độ 37.5 độ C.    Các cơ quan không phát hiện bất thường  

15. CẬN LÂM SÀNG CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM  KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG ECG ST không chênh không sóng Q bệnh lý Đường huyết 143 mg / dl WHO: 70-110 mg / dl ALT 22 U/L Nữ ≤19 U/L Nam   ≤30 U/L AST 43 U/L Nữ ≤19 U/L Nam  ≤30 U/L BUN 18 mg / dl 9.3-16.3 mg / dl Creatinin 1.4 mg / dl Nữ 0.5-1.1 mg / dl Nam 0.6-1.2 mg / dl eGFR (CKD-EPI) 34.14 ml / ph /1.73m^2 90-120  ml / ph /1.73m^2 CK-MB 22.3 U/L <25 U/L Troponin Ihs 52 pg / mL <1 pg / mL Ion đồ Na: 138 mmol /L K: 3,8 mmol /L Cl : 103mmol/L Na: 135 - 145 mmol /L K: 3,5 - 5,0  mmol /L Cl : 90 - 110  mmol /L

16. XÉT NGHIỆM CÔNG THỨC MÁU CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM  KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG Hồng cầu  4.08 T/L 3.8-5.5 T/L Hb 126 g/L 120-170g/L Hct 35.8% 34-50% Bạch cầu  12.8g/L 4-11g/L %N 80.1% 45-75% %M 6.7% 4-10% %L 13% 20-40% %E 0.2% 2-8% Tiểu cầu  188g/L 200-400g/L

17. P hân tích biện luận

18. KẾT QUẢ ECG Dựa vào case lâm sàng     Bệnh sử có đau ngực trái , kèm theo tức ngực , khó thở , mệt   YTNC chính của bệnh tim mạch + Lớn tuổi > 60 tuổi + Tiền sử : Cao huyết áp Tiểu đường type2 => Nên đề nghị làm ECG   Kết quả xét nghiệm ECG: ST không chênh , không sóng Q bệnh lý  

19. ĐƯỜNG HUYẾT   Để kiểm tra lại đường huyết của bệnh nhân xem bệnh nhân có kiểm soát lượng đường trong máu tốt hay không vì bệnh nhân có tiền căn đái tháo đường type2 ĐH đói Nghiệm pháp dung nạp bằng đường uống ĐH bất kì  HbA1c Tiền ĐTĐ 110 - 125 mg / dl 140 - 199 mg / dl 5,7 - 6,4% ĐTĐ ≥ 126 mg / dl ≥ 200 mg / dl ≥ 200 mg / dl ≥ 6,5%   Dựa trên case lâm sàng đường huyết bệnh nhân là 143 mg/dl  -> bệnh nhân ĐTĐ kiểm soát lượng đường trong máu kém dẫn đến nhiều biến chứng chủ yếu là mạch máu ( mạch máu nhỏ , mạch máu lớn hoặc cả 2 ) Bệnh vi mạch Bệnh mạch máu lớn Bệnh thận Bệnh võng mạc Bệnh lý thần kinh Đau thắt ngực và NMCT Thiếu máu não thoáng qua và đột quỵ Bệnh động mạch ngoại biên

20. CHỨC NĂNG GAN Chỉ số bình thường Dựa vào case lâm sàng Chỉ số ALT=22 U/L của bệnh nhân tăng Chỉ số AST=43U/L của bệnh nhân tăng AST/ALT >1 nên bệnh nhân có thể mắc các bệnh Các bệnh lý về gan ( xơ gan, viêm gan ) Thuốc ( hạ sốt, giảm đau, hạ mỡ máu ) Bệnh nhồi máu cơ tim Nam Nữ ALT ≤30 U/L ≤19 U/L AST ≤30 U/L ≤19 U/L

21. CHỨC NĂNG THẬN   Bệnh nhân có tiền sử mắc các bệnh như đái tháo đường , cao huyết áp , bệnh tim mạch ,… hay bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc bệnh thận . Đây là các yếu tố làm gia tăng khả năng dẫn đến tổn thương thận   Mức độ nghiêm trọng của bệnh thận mãn tính (CKD) được mô tả theo 6 giai đoạn ( thực chất là 5 giai đoạn ):     Giai đoạn Giá  trị ( ml /phút/1.73m2) Mức độ  Giai đoạn 1 90-120 Bình thường  G iai đoạn 2 60-89 Tổn thương thận GFR giảm nhẹ Giai  đoạn  3a 45-59 GFR giảm nhẹ - trung bình G iai đoạn 3b 30-44 GFR giảm trung bình - nặng G iai đoạn 4 15-29 GFR giảm nặng G iai đoạn 5 <15 Suy thận

22. Dựa vào case BUN = 18 mg/dl ( tăng ) Creatinin  = 1.4 mg/dl ( tăng )  eGFR = 34.14 ml/ ph /1.73m^2 ( giảm )  => Nghĩ nhiều đến tổn thương thận mức   độ   trung bình - nặng

23. CK-MB

24.  TROPONIN Ihs Troponin Ihs rất đặc hiệu với mô tim do đó xét nghiệm troponin Ihs để tìm kiếm hoại tử rất nhỏ trong cơ tim Bình thường Troponin Ihs < 0,01 ng / dl Dựa vào case lâm sàng chỉ số xét nghiệm của bệnh nhân là 0,052 ng / ml cao hơn chỉ số bình thường nên bệnh nhân có khả năng bị nhồi máu cơ tim

25. ION ĐỒ Định lượng nồng độ các ion điện giải này trong cơ thể.  ​ Đóng vai trò quan trọng trong viêc xác định phương hướng điều trị ​ Chỉ số bình thường Na 135 - 145 mmol /L K 3,5 - 5,0 mmol /L Cl 90 - 110 mmol /L •Dựa vào case lâm sàng 3 chỉ số ion của bệnh nhân đều ở mức bình thường nên bệnh nhân không có rối loạn điện giải

26. CÔNG THỨC MÁU Chẩn đoán - Triệu chứng cơ năng: đau ngực trái, kèm theo tức ngực, khó thở và mệt   - Triệu chứng thực thể: các cơ quan không phát hiện bất thường  

27. Ngày 17/8 CHẨN ĐOÁN     BN mắc các bệnh NMCT ,   DTD type 2, RL lipid máu

28.   Nhồi máu cơ tim + Triệu chứng cơ năng : Đau ngực trái , đau tức ngực  , khó thở , mệt + tiền sử : vài lần đau ngực trái tự hết , cao HA + Yếu tố nguy cơ :  Đái tháo đường type 2,Sự tăng cao của LDL-C và Cholesterol + KQ xét nghiệm cận lâm sàng

29. Xét nghiệm troponin XÉT NGHIỆM CK-MB         -Ban đầu : 52 Pg/ml         - Hôm sau : 72 pg /ml   ( tăng khoảng 40% so với ban đầu )             -Ban đầu :  22.3 U/L       - Hôm sau : 25.3 U/L 

30. Đái tháo đường  type  2 Rối loạn  Lipid  máu   ​     + ĐH 143mg% ​     + HbAc1 7,2%  ​ ​      + Tổng  cholesterol  : 297  mg % ​      + HDL-C: 41  mg % ​      + LDL-C: 219  mg % ​

31. BÀN LUẬN KẾT QUẢ

32. Xét nghiệm lipid, lipoprotein - Bilan Lipid ( Lipid profile ) hay mỡ máu là nhóm xét nghiệm đánh giá tình trạng lipid trong cơ thể thông qua các chỉ số lipid trong máu khác nhau. - Thường bao gồm các thông số:   + Triglyceride + Cholesterol toàn phần + HDL-C + Non-HDL-C ( Total cholesterol - (HDL-C) ) + Tỉ lệ Cholesterol /HDL   + LDL-C + VLDL-C

33. a. Triglycerid - Chỉ định : Rối loạn mỡ máu, vữa xơ động mạch, tăng huyết áp, hội chứng thận hư, u vàng, viêm tuỵ , kiểm tra sức khoẻ định kỳ cho người trên 40 tuổi/ người béo phì… - Giá trị tham chiếu:   + < 150 mg / dl : bình thường + 150- 199 mg / dl : tăng nhẹ + 200-499 mg / dl : tăng + > 500 mg / dl : rất tăng  

34. b. Cholesterol toàn phần - Chỉ định: Rối loạn mỡ máu, vữa xơ động mạch, tăng huyết áp, hội chứng thận hư, kiểm tra sức khoẻ định kỳ cho những người trên 40 tuổi, những người béo phì… - Giá trị tham chiếu: + < 200 mg / dl : bình thường (nguy cơ bệnh mạch vành thấp) + 200- 239 mg / dl : hơi cao (mức ranh giới cần chú ý bệnh mạch vành ) + > 240 mg / dl : cao (bệnh nhân bị tăng cholesterol máu và có nguy cơ bị bệnh mạch vành cao gấp 2 lần bình thường)

35. c. HDL-C - Chỉ đinh: Rối loạn mỡ máu, vữa xơ động mạch, tăng huyết áp, kiểm tra sức khoẻ định kỳ cho những người trên 40 tuổi - Giá trị tham chiếu:   + > 60 mg / dl : tốt, ít nguy cơ gây xơ vữa động mạch. + Dưới 40 mg / dl (nam giới) hoặc dưới 50 mg / dl (nữ giới): nguy cơ chính của bệnh tim mạch

36. d. Non-HDL-C - Tính bằng công thức: Non-HDL-C = TC – (HDL-C).   => Non-HDL-C là mức độ của tất cả các cholesterol “xấu”. -Giá trị tham chiếu: < 130 mg / dL : lý tưởng + 130-159 mg / dL : trên mức tối ưu + 160-189 mg / dL : tiệm cận mức cao + 190-219 mg / dL : cao + 220 mg / dL : rất cao Tỉ số Cholesterol toàn phần / HDL-C Tốt nhất là < 4, tỉ số này càng cao thì khả năng vữa xơ động mạch càng nhiều.

37. e. LDL-C - Chỉ đinh : Rối loạn mỡ máu, vữa xơ động mạch, tăng huyết áp, bệnh mạch vành, đái tháo đường… - Giá trị tham chiếu:   + < 100 mg / dl : rất tốt  + 100-129 mg / dl : trong giới hạn bình thường + 130-159 mg / dl : tăng giới hạn + 160-189 mg / dl : chỉ số tăng (nguy cơ cao ) + > 190 mg / dl : chỉ số rất tăng tương đương với nguy cơ rất cao

38. Bàn luận kết quả xét nghiệm lipid , lipoprotein - TC: 297 mg % ( chỉ số bình thường < 200 mg %) - TG :172 mg % ( chỉ sô bình thường < 150 mg % , chỉ số ranh giới cao 150-199 mg %) - HDL-C: 41 mg % ( chỉ số bình thường  40-50 mg % ở nam và khoảng 50-59 mg % ở nữ) - LDL-C: 219 mg % ( chỉ sô bình thường < 129 mg %)

39. PHÂN LOẠI RỐI LOẠN LIPID MÁU

40. Rối loạn lipid máu là gì ? Là tình tặng bệnh lý khi có 1 hoặc nhiều thông số lipid bị rối loạn , ví dụ :   - Tăng Cholesterol   - Tăng LDL-C   - Giảm HDL-C - Thường được phát hiện cùng lúc với 1 số bệnh lý tim mạch - nội tiết – chuyển hoá . Đồng thời RLLPM cũng là yếu tố nguy cơ của các bệnh lý này

41. Phân loại rối loạn lipid máu Phân loại theo kiểu hình : sự tăng lên của loại lipid lipoprotein cụ thể theo phân loại của Fredrickson

42. Phân loại theo nguyên nhân   N guyên phát D o rối loạn di truyền   Nguy cơ cao mắc các biến chứng   D ấu hiệu   T hứ phát T hói quen ăn uống M ắc các bệnh lý liên quan S ử dụng các loại thuốc có khả năng gây rối loạn lipid máu N goài ra : hút thuốc , mang thai …