22ª aula trauma de crânio Silvio

1. Trauma crânio-encefálico

2. Classificação
•Mecanismo
–Fechado
–Penetrante

3. Classificação
Gravidade
•Leve (G 14 – 15)
•Moderada (G 9 – 13)
•Grave (G 3 – 8)

4. Classificação
•Morfologia
–Fraturas de crânio:
•Calota
•Base
–Lesões intracranianas:
•Focais – Subdural, Extradural, Intracerebral
•Difusas – Concussão, LAD

5. Fratura de calota craniana

8. Fratura de base de crânio
Sinais Clínicos:
•fístula liquórica (otorréia e rinorréia)
•equimose periorbital (“olhos de guaxinim”)
•equimose retroauricular (sinal de Battle)
•disfunção do VII (paralisia facial) ou VIII
par (perda de audição)

9. Hematoma peri- orbital

11. Concussão
•Decorrente do TCE fechado sem lesão estrutural do
encéfalo
•Perda temporária da função neurológica que pode ser
desde amnésia e confusão até breve perda da
consciência.
–Leve
–Clássica – recuperação consciência < 6 horas
•Pode ser acompanhada de bradicardia, hipotensão e
sudorese.
•Não tem curso fatal.

12. Lesão Axonal Difusa (LAD)
•Perda de consciência > 6h
•Secção fibras nervosas (corpo caloso, tronco
cerebral ou difusas
•Conseqüentes ao movimento brusco do sistema
nervoso sobre si mesmo (aceleração e
desaceleração)
•Mortalidade: até 33%
•Alteração importante da consciência
•Sem indicação cirúrgica

13. Contusão cerebral/HIP
•Caracteriza-se por lesão estrutural do tecido
encefálico com vários graus de hemorragia
petequial, edema e destruição tecidual.
•Déficit: localização e tamanho da lesão, podem
se manifestar como paralisias, transtornos da
linguagem, alterações da memória e do afeto e
não frequente alterações visuais.
•HIP: Podem ocorrer alguns dias após TCE

16. Hematoma Extradural ou
Epidural
•Localizados entre a dura-máter e a calota craniana
•Forma biconvexa ou de lente
•Mais freqüente: temporal ou têmporo-parietal
•Comumente resultam de ruptura da a. meníngea
média
•Perda da consciência logo após o trauma com
recuperação rápida, letargia, hemiparesia
contralateral, pode ocorrer herniação se não tratado
a tempo
•Intervalo “lúcido” e “morre”...

17. Hematoma extradural

20. Hematoma Subdural (HSD)
•Mais freqüentes - 30% TCE graves
•Localizado entre as membranas que
revestem o cérebro
•Decorrentes em sua maioria de traumas
por aceleração e desaceleração em altas
velocidades
•Unilateral – 80%
•Mais comum: fronto-têmporo-parietal

21. HSD
•Clínica:
–Alteração nível consciência
–Déficits localizados
–Anisocoria
–Posturas patológicas
•Grande efeito massa -> herniação: Tríade
de Cushing (hipertensão, bradicardia e
bradipnéia)

22. Hematoma subdural

25. CAUSAS DE ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE
CONSCIÊNCIA
•Lesão no córtex cerebral;
•Lesão na formação reticular ascendente do tronco
cerebral (estrutura responsável pela manutenção do
estado de alerta);
•Aumento da pressão intracraniana (PIC): anisocoria,
hipertensão arterial, bradicardia, alterações
respiratórias;
•Diminuição do fluxo sanguíneo cerebral;
•Hipoglicemia.
FENÔMENO DE CUSHING : elevação acentuada da pressão arterial +
bradicardia + bradipnéia= sinal tardio de aumento acentuado da
PIC.

26. SINAIS DE HERNIAÇÃO CEREBRAL
•Herniação uncal: dilatação ou lentidão na resposta
pupilar a estímulo ipsilateral, com ou
sem alterações motoras e fraqueza contralateral;
•Herniações mais extensas:
o Nível 1 de PIC: postura em decorticação (flexão MMSS,
extensão MMII), pupilas médio-reativas, respiração Cheyne-
Stokes;
o Nível 2 de PIC: postura em descerebração (extensão de MMSS
e MMII), pupilas médias, não fotorreagentes, hiperventilação
neurogênica central;
o Nível 3 de PIC: flacidez, sem reação à dor, midríase fixa,
respiração atáxica ou apnéia.

27. DIAGNÓSTICO
•História clínica: colher informações sobre o evento
traumático, causa do traumatismo, intensidade do
impacto, a presença de sintomas neurológicos,
convulsões, diminuição de força, alteração da
linguagem, perda da consciência e documentar.
•A alteração da consciência é o sintoma mais comum dos
TCE’s
•Dor de cabeça intensa, sobretudo unilateral, pode
indicar lesão expansiva intracraniana, já cefaléia intensa
em região occipital pode indicar fratura de odontóide
(estrutura da segunda vertebra que se articula com a
primeira).

28. EXAME NEUROLÓGICO
•Escala de Coma de Glasgow;
•Pupilas: simetria (diferença > 1mm é anormal), fotorreação;
•Exame da cabeça e da coluna: atenção para perdas liquóricas,
fraturas abertas de crânio, exposição de tecido cerebral, ferimentos
extensos de couro cabeludo e lesões por arma de fogo (orifícios de
entrada e saída);
•Avaliação da motricidade (déficit motor);
•Observação de sinais de fratura de base de crânio: extravasamento
de líquor e sangue pela orelha ou nariz, equimose na região
mastóidea (sinal da batalha), equimoses periorbitais (olhos de
guaxinim) – os 2 últimos são sinais mais tardios;
•Observar a evolução: para detectar qualquer deterioração
neurológica;
•Objetos encravados no crânio não devem ser removidos.

29. Procedimentos de Suporte Básico
Premissas Básicas :
1. Seqüência lógica de
atendimento .
2. Etapas seqüenciais
ABC = Condições que
impliquem em risco de vida
devem ser tratadas assim que
identificadas.
AÉREAS
(vias)
BOA
VENTILAÇÃO
CIRCULAÇÃO
DISABILITY
Incapacidades
Exposição e
Exame físico
Atendimento inicial ao politraumatizado

30. CONDUTA
•Avaliar o nível de consciência e o ABCDE;
•Avaliar a biomecânica do trauma;
•Imobilizar coluna cervical após exame do pescoço;
•Manter permeabilidade das vias aéreas: intubação traqueal se
Glasgow menor ou igual a 8 (retirar próteses);
•Administrar O2 100% sob máscara com reservatório, nas vítimas
conscientes e com ritmo respiratório normal; manter Sat O2 > 95%;
•Na vítima com nível de consciência rebaixado ou com alteração do
padrão respiratório, ventilar com compressão positiva, com O2
100% (bolsa – valva - máscara, intubado traqueal ou PLA Cobra);
manter Sat O2 > 95%;
•Evitar a hiperventilação: ventilação assistida com 10 mrp para
adultos (com volume corrente de 350 a 500 mL); 20 mrp para
crianças e 25 mrp para bebês;

31. CONDUTA
•Controlar sangramentos: no couro cabeludo, aplicar curativo
compressivo e, se este não for eficiente, aplicar pressão direta nas
bordas da ferida ou na região adjacente se houver deformidade
óssea ou lesão aberta; em nariz ou orelha, tamponar com material
de curativo, permitindo pequeno vazamento do sangue (o
tamponamento completo pode aumentar a PIC); controlar outras
hemorragias;
•Monitorizar sinais vitais (pressão arterial, pulso), ECG e oximetria;
•Instalar acesso venoso calibroso;
•Sedar a vítima em caso de agitação;
•Na ocorrência de convulsões: administrar Diazepam;
•Repor volemia com Ringer Lactato se houver sinais de choque;
sem sinais de choque, infundir volume em velocidade não maior do
que 125 mL/hora (ajustar a velocidade de infusão se evoluir para
choque);
•Prevenir a perda de calor corporal;

32. CONDUTA
•Manter a vítima em posição supina (a elevação da cabeça pode
diminuir a PIC, entretanto, pode reduzir a pressão de perfusão
cerebral);
•Transportar rapidamente para hospital terciário (com recursos de
tomografia e neurocirurgião disponíveis no plantão);
• Informar ao plantonista do hospital todas as alterações
neurológicas observadas na cena e durante o transporte, como por
exemplo, qual pupila estava dilatada primeiro ou mudanças nas
condições da vítima;
•Sempre transportar para o hospital vítimas alcoolizadas ou
drogadas, mesmo que o TCE aparentemente seja leve. Nunca
atribuir ao álcool ou drogas as alterações do estado mental;
•Sempre transportar para o hospital crianças com TCE e história não
compatível com as lesões encontradas ou história não confiável –
suspeitar e procurar outros sinais sugestivos de MAUS TRATOS.

33. Prevenir eventos que
exacerbam HIC
•Prevenir e tratar hiponatremia
•Normovolêmico
•Evitar hipertermia
•Evitar hipoxemia
•Anticonvulsivantes
(fenitoína/carbamazepina)
•Evitar hiperglicemia (< 150mg/dl)