251_TRASTORNOS_HIPERTENSIVOS_EN_EL_EMBARAZO.pptx

HIPERTENSION EN EL EMBRAZO

1. R3 MF MARIA INES TORRES HERNANDEZ TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO

2. FISIOPATOLOGIA Objetivo final es el aumento del aporte sanguíneo úter o- placentario.

3. Implantación placentaria con invasión trofoblástica anormal de vasos uterinos.

4. FISIOPATOLOGÍA Las alteraciones graves de la función cardiovascular son frecuentes en la preeclampsia . Estas alteraciones se relacionan con: Aumento de la postcarga cardiaca causado por hipertensión. Precarga cardiaca. Activación endotelial con extravasación interendotelial hacia el espacio extracelular y, en grado considerable, hacia los pulmones. Gasto cardiaco disminuye, por el aumento en la resistencia periférica. Remodelación ventricular que se acompaña de disfunción diastólica en 40% de las mujeres. Cambios hemáticos Trombocitopenia: Varían y dependen de la gravedad y la duración de la preeclampsia.En general, cuanto más baja sea la cifra de plaquetas, mayores son las tasas de morbilidad y mortalidad maternas y fetales.

5. FISIOPATOLOGÍA La perfusión renal y la FG están reducidas. Disminución del volumen plasmático x aumento de la resistencia en las arteriolas aferentes. Proteinuria: La filtración de albúmina es mayor que la de globulinas más grandes y, en caso de enfermedad glomerular como la preeclampsia , gran parte de la proteína en la orina es albúmina Hemorragia periportal en la periferia del hígado, hemólisis y trombocitopenia. Concentraciones altas de aminotransferasa sérica, ya sea aspartato aminotransferasa (AST) o alanina aminotransferasa (ALT). La cefalea y los escotomas se deben a la hiperperfusión cerebrovascular. Edema cerebral generalizado , las más de las veces manifestado por cambios en el estado mental que varían desde confusión hasta el coma. Hernia supratentorial letal.

6. EPIDEMIOLOGÍA Los trastornos hipertensivos complican 5 a 10% de todos los embarazos. Según la (OMS) 16% de las muertes maternas se debe a trastornos hipertensivos. 21% de pacientes con preeclampsia leve y 6% de severa pueden estar asintomáticas. De 20 a 40% entre las hijas de madres con preeclampsia ; 11 a 37% para las hermanas de la afectada y 22 a 47% en gemelas. 5%-10%

7. FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo que proporcionan mayor probabilidad para el desarrollo de preeclampsia son: Gestación Múltiple Condiciones médicas subyacentes (comorbilidad) : HTA preexistente Nefropatía preexistente o proteinuria ( 1+ en más de una ocasión o cuantificada 0.3 g/24hrs) Diabetes Mellitus Tipo I o II preexistente LUPUS SAF Síndrome de anticuerpos antifosfolipidos Preeclampsia previa Edad >40 años IMC 35

8. MEDICION DE PRESION ARTERIAL Periodo de reposo Posición Recomendaciones

9. El diagnóstico de hipertensión durante el embarazo se establece con una tensión arterial mayor o igual a 140/90 mm Hg. DEFINICIÓN

10. PREECLAMSIA CLASIFICACIÓN Preeclampsia leve: 1. Presión arterial sistólica mayor o igual a 140 mmHg y/o presión arterial diastólica mayor o igual a 90 mmHg en una mujer previamente normo tensa 2. Proteinuria: mayor o igual de 300mg en una recolección de orina de 24 horas o reporte en tira reactiva de por lo menos 30 mg/ dL . Preeclampsia severa: Presión arterial mayor o igual a 160/110 mmHg en al menos 2 determinaciones con por lo menos 6hrs de diferencia. Con proteinuria de 5 gr o más en una colección de orina de 24 hrs . La preeclamsia se define como hipertensión que se presenta después de la semana 20 y se acompaña de proteinuria >0,3 g/24 horas (o cociente proteínas/creatinina >300 mg/g). C

11. SIGNOS Y SÍNTOMAS La cefalea severa y persistente. El dolor epigástrico, o en hipocondrio derecho. Nausea y vómito. Pérdida parcial de agudeza visual, fosfenos.

12. PREVENCIÓN En mujeres con deficiente ingesta de calcio (<600mg/día), es recomendable suplementar con calcio oral (al menos 1 gr/d). El médico familiar debe enviar a la paciente embarazada con riesgo de preeclampsia a dietología para determinar su consumo de calcio; modificar la dieta de acuerdo a requerimientos. Recomendar evitar medicamentos y alimentos que interfieran con la absorción de calcio como las bebidas bicarbonatadas y los antiácidos. A toda mujer embarazada con tabaquismo positivo, se le debe informar que, si no evita fumar, tiene mayor riesgo de que su producto sea pretérmino o de bajo peso al nacer. El ejercicio de intensidad leve a moderada es benéfico por razones generales de salud para mantener y mejorar el buen estado físico.

13. TRATAMIENTO Task Force ofthe American College of Obstetricians and Gynecologists (2013b) recomienda visitas prenatales más frecuentes, aun si tan sólo se “sospecha” la preeclampsia . Los objetivos terapéuticos básicos para cualquier embarazo complicado por preeclampsia son:

14. Preeclamsia sin datos de severidad: En pacientes con preeclampsia sin co -morbilidad: mantener presión diastólica entre 105 y 80 mm Hg, y sistólica entre 155 a 130 mm Hg. Con condiciones co -mórbidas: mantener la presión sistólica entre 139 a 130 mm Hg, y la presión diastólica entre 89 y 80 mm Hg. RA: Cuando se considere el uso de terapia antihipertensiva oral, los fármacos recomendados: Metildopa (250-500 mg /día) Labetalol (si se encuentra disponible): (100-400 mg/ 1200/día) Hidralazina (60-200 mg/día) Antagonistas del calcio ( nifedipino ): 10-20 (180mg/ día) Bloqueadores beta ( metoprolol o propranolol ): Protocolo de vigilancia: mediciones diarias de presión arterial en domicilio y solicitar exámenes de laboratorio cada 10-15 días

15. Preeclamsia con datos de severidad   Se recomienda al hospitalizar a la paciente con embarazo y preeclampsia con datos de severidad e iniciar el tratamiento antihipertensivo con: Nifedipina en cápsulas de acción corta y/o - Hidralazina parenteral intravenosa(IV) y/o - Labetalol intravenoso (IV) en caso de contar con él. E:La meta terapéutica en la preeclampsia con datos de severidad consiste en mantener la tensión arterial sistólica entre 155 a 130 mm Hg y la diastólica entre 105 a 80 mm Hg. Indicado el uso oral de metildopa , clonidina o en casos refractarios severos nitroprusiato de sodio, ante casos severos con fines evitar las complicaciones. Sulfato de magnesio

16. La preeclampsia complicada por convulsiones tonicoclónicas generalizadas aumenta en gran proporción el riesgo para la madre y el feto. Casi sin excepción, la preeclampsia precede al inicio de las convulsiones eclámpticas. La eclampsia se designa como: Preparto Transparto Puerperal ECLAMPSIA

17. La eclampsia es más frecuente en el último trimestre y su frecuencia aumenta conforme se aproxima el término. La eclampsia es más frecuente en el último trimestre y su frecuencia aumenta conforme se aproxima el término. INCIDENCIA Y PREVALENCIA Casi es prevenible con la atención prenatal adecuada, la incidencia de eclampsia ha disminuido con los años en zonas donde la atención médica es accesible. En países con recursos adecuados, la incidencia promedio es de 1 en 2 000 partos. B C

18. CONVULSIONES Las convulsiones eclámpticas pueden ser violentas. En tal caso, debe protegerse a la paciente, en especial la vía respiratoria. Los movimientos musculares son tan fuertes, que la persona puede caer de la cama y, si no se protege, la enérgica acción de la mandíbula muerde la lengua. Esta fase, en la que los músculos se contraen y relajan de forma alternada, puede durar cerca de un minuto. C

19. CONVULSIONES Los movimientos musculares disminuyen poco a poco en amplitud y frecuencia y al fi nal la mujer queda inm ó vil. Despu é s de una convulsi ó n, la paciente permanece en estado posictal , pero algunas persisten en coma de duraci ó n variable. Cuando las convulsiones son infrecuentes, la persona casi siempre recupera cierto grado de conciencia después de cada crisis. A medida que despierta, es posible cierto estado combativo semiconsciente. En los casos graves, el coma persiste entre una convulsión y otra y puede llegar a la muerte. En casos raros, una sola crisis convulsiva va seguida de coma, del cual la mujer nunca sale. Lo regular, sin embargo, es que la muerte no ocurra sino hasta después de convulsiones frecuentes. Por último, y también rara vez, las convulsiones continúan (estado epiléptico) y requieren sedación profunda, incluso anestesia general para impedir la encefalopatía anóxica .

20. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL En general, es más probable que se diagnostique eclampsia con más frecuencia y menos que pase inadvertida. Epilepsia, Encefalitis, Meningitis Tumor cerebral Neurocisticercosis Embolia de líquido amniótico Cefalea posterior a punción de la duramadre y rotura de un aneurisma cerebral durante el embarazo avanzado y el puerperio pueden simular eclampsia. Sin embargo, hasta que se descarten otras causas, debe considerarse que todas las embarazadas con convulsiones tienen eclampsia.

21. TRATAMIENTO Se reconoce desde hace mucho tiempo que el sulfato de magnesio es bastante e fi caz para prevenir las convulsiones en mujeres con preeclampsia y para detenerlas en aqu é llas con eclampsia. Control de las convulsiones con una dosis de impregnación intravenosa de sulfato de magnesio, seguida por una dosis de sostén, casi siempre intravenosa de esta misma sustancia. Administración intermitente de un antihipertensor a fi n de reducir la presi ó n arterial, siempre que se considere peligrosamente alta. Evitar los diuréticos, a menos que haya evidencia de edema pulmonar; limitar la administración de líquidos intravenosos, salvo que la pérdida de líquidos sea excesiva, y omitir los fármacos hiperosmóticos . Parto del feto para lograr la remisión de la preeclampsia .

22. TRATAMIENTO

23. SINDROME DE HELLP Afectación multisistémica del embarazo que se caracteriza por hemólisis, elevación de enzimas hepáticas. Sindrome de HELLP como acrónimo de hemólisis (H), enzimas hepáticas elevadas ( elvated liver enzymes : EL ) y trombocitopenia ( low platelet count ). EPIDEMIOLOGÍA Afecta entre 0.5 y 0.9% de todos los embarazos. Se observa un pico de máxima incidencia entre las semanas de gestación 27 y 37 y solo el 10% se manifiesta antes de la semana 27 del embarazo la elevada mortalidad materna (1 a 24%) y fetal (7 a 34%)

24. MANIFESTACIONES CLÍNICAS En 50% edema generalizado y aumento de peso desproporcionado. Dolor abdominal en el hipocondrio derecho o epigastrio El dolor abdominal frecuentemente es tipo cólico y fluctuante. Cefalea en 60% de los casos Visión borrosa (20%) Náusea, vómito Malestar general. Una característica obligatoria del síndrome de HELLP es la trombocitopenia.

25. CLASIFICACIÓN Clasificación de Tennessee define al HELLP como completo o verdadero si están presentes todos los criterios siguientes: 1. Trombocitopenia moderada a severa con plaquetas en 100 000/ ml o menos. 2. Disfunción hepática con transaminasas 3. Evidencia de hemólisis con un extendido de sangre periférica anormal, además de enzimas LDH > 600 Ul /l o bilirrubinas > 1,2mg/ dl. Los pacientes que solo presentan algunos de estos parámetros son denominados hellp parcial o incompleto (10). El sistema Mississippi divide al síndrome HELLP en tres grupos de acuerdo con el conteo de plaquetas: 1. Clase 1: Trombocitopenia severa (plaquetas < 50 000/ml), evidencia de disfunción hepática (AST o ALT > 70 UI/ L) y evidencia sugestiva de hemólisis (LDH sérica total 600UI/l). 2. Clase 2: Requiere similares criterios, excepto que la trombocitopenia es moderada (>50 000 a 100 000/ml). 3. Clase 3: Incluye pacientes con trombo- citopenia leve (> 100 000 a 150 000/ml), disfunción hepática leve (AST o ALT > 40 UI/ L) y hemólisis (LDH > 600 UI/l). Las anormalidades de bilirrubinas no son encontradas (10)

26. TRATAMIENTO E l tx definitivo es la interrupción del embarazo. Gestación >34 semanas; interrupción del embarazo inmediato Gestación > 24 y 34: conservador y administrar esteroides para acelerar la maduración pulmonar del feto y programar la interrupción del embarazo en las siguientes 48 horas. Los esquemas recomendados son: Betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas 2 dosis. Dexamentasona 6 mg intramuscular cada 12 horas por 4 dosis. La anestesia epidural se recomienda para las pacientes con cuenta de plaquetas igual o mayor 100 x 109 /L y sin trastornos de la coagulación

27. BIBLIOGRAFÍAS Hellamn , Leveno , y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23ª. edición, México, 2011. DeCherney Pernoil , Diagnóstico y Tratamiento Gineco - obstétrico de Benson , 11ª. edición, Editorial El Manual Moderno, México, 2014. Diagnóstico de enfermedad hipertensiva del embarazo. Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC NORMA Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida. México, Secretaria de salud. Prevención, diagnóstico y manejo de la preeclamsia y eclampsia. Lineamiento técnico mexicano. César Homero Gutiérrez-Aguirre, Julio Alatorre-Ricardo, Olga Cantú-Rodríguez, David Gómez-Almaguer. (2014). Síndrome de HELLP, diagnóstico y tratamiento. Revista mexicana de hematología , 13, 6. Recomendaciones de la organización mundial de la salud (OMS) para la prevención y tratamiento de la preeclamsia y eclampsia. Trastornos hipertensivos del embarazo.