26. Thai ngozấgdadgadsgfdadgài tử cung.pptx

y học

1. THAI NGOÀI T Ử CUNG BS HUỲNH THANH PHONG

2. M ụ c tiêu h ọ c t ậ p K ể ra đ ượ c các nguyên nhân c ủ a thai ngoài t ử cung Trình bày đ ượ c tri ệ u ch ứ ng, ch ẩ n đoán, các hình thái lâm sàng c ủ a thai ngoài t ử cung Trình bày đ ượ c cách x ử trí cho t ừ ng hình thái lâm sàng c ủ a thai ngoài t ử cung

3. Đ Ạ I C ƯƠ NG Đ ị nh nghĩa Thai ngoài t ử cung (Grossese Extra Uterine – GEU) là tr ườ ng h ợ p tr ứ ng đ ượ c th ụ tinh, làm t ổ và phát tri ể n ở ngoài bu ồ ng t ử cung.

4. Đ Ạ I C ƯƠ NG D ị ch t ễ h ọ c T ầ n su ấ t: Thai ngoài t ử cung chi ế m 1 - 2% thai nghén, t ử vong: 4-10% M ỹ : 1%, Anh: 1,15%, t ử vong 0,9%

5. Nguyên nhân -C ả n tr ở c ơ h ọ c -Làm ch ậ m hành trình c ủ a tr ứ ng th ụ tinh - B ất th ường NST

6. Y ế u t ố nguy c ơ

7. PHÂN LO Ạ I - Vòi t ử cung: 95 - 98% - Bu ồ ng tr ứ ng: 0,7 - 1% - Ố ng c ổ t ử cung: 0,5 - 1% - Ổ b ụ ng: hi ế m g ặ p

8. PHÂN LO Ạ I N ế u ch ử a ở vòi t ử cung, phôi có th ể làm t ổ ở 4 v ị trí khác nhau: Đo ạ n bóng: 78% Đo ạ n eo: 12% Đo ạ n loa: 5% Đo ạ n k ẽ : 2%

9. GI Ả I PH Ẫ U B Ệ NH - SINH LÝ B Ệ NH V ỡ vòi t ử cung và t ử cung +Gai nhau ăn sâu vào l ớ p c ơ → th ủ ng vòi t ử cung +Vòi t ử cung căng to làm v ỡ vòi

10. GI Ả I PH Ẫ U B Ệ NH - SINH LÝ B Ệ NH - S ẩ y thai : vì thai làm t ổ l ạ c ch ỗ nên d ễ b ị bong ra gây s ẩ y và ch ả y máu. + Máu ch ả y đ ượ c khu trú trong vòi t ử cung → ứ máu vòi t ử cung, thai ch ế t và tiêu đi. + N ế u b ọ c thai bong d ầ n, máu ch ả y ít m ộ t → túi cùng Douglas → kh ố i máu t ụ . + N ế u b ọ c thai s ẩ y, máu ch ả y ồ ạ t gây tràn ng ậ p máu ổ b ụ ng

11. GI Ả I PH Ẫ U B Ệ NH - SINH LÝ B Ệ NH

12. Ch ẩ n đoán Thai ngoài TC ch ư a v ỡ 1. C ơ năng Tr ễ kinh Đau b ụ ng Ra huy ế t +Các triệu chứng phụ: có thể có dấu hiệu nghén, vú căng.

13. Ch ẩ n đoán Thai ngoài TC ch ư a v ỡ 2 . Th ự c th ể : -T ổ ng tr ạ ng, sinh hi ệ u bình th ườ ng -Âm đ ạ o có huy ế t đen -CTC m ề m, tím nh ư khi có thai -TC h ơ i to h ơ n bình th ườ ng -Kh ố i c ạ nh t ử cung

14. Ch ẩ n đoán Thai ngoài TC ch ư a v ỡ 3. C ạ n lâm sàng -HCG: +6 tu ầ n # 6000-10000mUI/ml +66% tăng g ấ p đôi sau 48 gi ờ (1,4-2,1 ngày) +Thai ngoài: tăng ch ậ m (7 ngày) +>1500 => SÂ đ ầ u dò th ấ y túi thai (GS 3mm)

15. Ch ẩ n đoán Thai ngoài TC ch ư a v ỡ 3. C ạ n lâm sàng Progesterone: +>25ng/ml: 70% thai s ố ng BT trong TC +<5ng/ml: thai b ấ t th ườ ng, thai ch ế t +Thai ngoài TC th ấ p h ơ n trong TC

16. Ch ẩ n đoán Thai ngoài TC ch ư a v ỡ 3. C ạ n lâm sàng Siêu âm: -Không th ấ y thai / TC -Kh ố i c ạ nh TC-BT -Túi thai có yoldsac, phôi thai => Δ chắc chắn (20%)

17. Thai ngoài t ử cung

18. Ch ẩ n đoán Thai ngoài TC đã v ỡ 1. C ơ năng Tr ễ kinh Đau b ụ ng: đ ộ t ng ộ t, choáng, ng ấ t, đau vai hay l ư ng Ra huy ế t

19. Ch ẩ n đoán Thai ngoài TC đã v ỡ 2. Th ự c th ể : -Choáng m ấ t máu - Bụng căng, hơi chướng, có phản ứng phúc mạc khắp bụng -Gõ đục ở vùng thấp -Túi cùng sau căng, ấn đau

20. Ch ẩ n đoán Thai ngoài TC đã v ỡ 2. Th ự c th ể : -Khám TC, ÂĐ: khó xác đ ị nh vì đau -Ch ọ c dò: máu không đông

21. Ch ẩ n đoán Huy ế t t ụ thành nang : # TNTC ch ư a v ỡ + thêm TrC -Kích thích BQ -Kích thích TTr -Thi ế u máu -Kh ố i c ạ nh TC, gi ớ i h ạ n không r ỏ , ấ n đau

22. Ch ẩ n đoán Thai trong ổ b ụ ng: -Nguyên phát ho ặ c th ứ phát -Nguy c ơ t ử vong cao -Tri ệ u ch ứ ng: tùy tu ổ i thai (3 tháng đ ầ u và gi ữ a # ở vòi tr ứ ng)

23. Ch ẩ n đoán Thai trong ổ b ụ ng: Triệu chứng cơ năng -Đau bụng, tăng khi có cử động thai. -Có thể có RLTH -Ra huyết, lượng ít ( ở 70% trường hợp).

24. Ch ẩ n đoán Thai trong ổ b ụ ng Triệu chứng thực thể: -Cảm giác thai ở nông ngay dưới da bụng, không có cơn co tử cung . -Khám âm đạo: kích thước tử cung bình thường, tách biệt với khối thai. -Ngôi thai bất thường trong 50-70% các trường hợp. -CTC thay đổi vị trí

25. Ch ẩ n đoán Thai trong ổ b ụ ng Thai trong ổ b ụ ng: CLS: - Siêu âm: thai nằm ngoài tử cung, xen kẽ giữa các quai ruột non -X quang bụng không chuẩn bị: bóng hơi của ruột nằm chồng lên các phần thai -Test Oxytocine: không cơn co tử cung

26. V. CH Ẩ N NGUYÊN NHÂN ĐOÁN PHÂ V Ị TRÍ N BI Ệ T TÍNH CH Ấ T ĐAU TC KÈM THEO THAI S ẩ y thai Gi ữ a / toàn b ộ Th ắ t ch ặ t, t ừ ng c ơ n hCG (+), huy ế t AĐ TNTC M ộ t bên/ toàn b ộ Th ắ t ch ặ t, liên t ụ c hCG (+), huy ế t AĐ T Ử CUNG VÀ C Ổ T Ử CUNG Viêm Đau vùng th ấ p Âm ỉ , đau đ ớ n Ti ế t d ị ch AĐ, s ố t L ạ c NMTC Gi ữ a Thay đ ổ i, nh ấ t khi v ậ n đ ộ ng Kh ố i u PP U x ơ t ử cung Thay đ ổ i; Âm ỉ , nhói, đau đ ớ n; Không theo quy t ắ c, lan r ộ ng TC KH Ố I PH Ầ N PH Ụ Viêm vòi TC Lan r ộ ng N ặ ng S ố t cao Áp xe vòi TC-BT M ộ t bên T ừ ng c ơ n S ố t cao Kh ố i PP xo ắ n ¼ vùng th ấ p C ấ p,đ ộ t ng ộ t, th ắ t ch ặ t Nang hoàng th ể M ộ t bên Đ ộ t ng ộ t (+/-) hCG KHÁC VRT Quanh r ố n, ¼ d ướ i ph ả i H ạ ch m ạ c treo ¼ trên ph ả i Viêm BQ Gi ữ a C ấ p, co th ắ t Ti ể u khó

27. XỬ TRÍ Xử trí thai ngoài tử cung nhằm mục đích: Giải quyết khối thai nằm ngoài tử cung. Giảm tối đa tỷ lệ tử vong (mẹ). Ngừa tái phát thai ngoài tử cung. Duy trì khả năng sinh sản cho người phụ nữ.

28. XỬ TRÍ TNTC chưa vỡ N ộ i khoa: Ch ỉ đ ị nh ▫ Thai ngoài t ử cung ch ư a v ỡ ▫ Đ ườ ng kính kh ố i thai < 3,5cm. ▫ ß – hCG  5000 mIU/ml ▫ B ệ nh nhân không có CCĐ MTX ▫ Huy ế t đ ồ , CN gan, th ậ n bình th ườ ng ▫ BN không mu ố n ph ẫ u thu ậ t

29. ĐI Ề U TR Ị NỘI KHOA Ch ố ng ch ỉ đ ị nh tuy ệ t đ ố i đi ề u tr ị n ộ i khoa: Huy ế t đ ộ ng h ọ c không ổ n đ ị nh TNTC v ỡ (đau b ụ ng ↑ , d ị ch ổ b ụ ng >300ml) R ố i lo ạ n ch ứ c năng gan, th ậ n B ệ nh t ự mi ễ n, viêm ph ổ i, loét tiêu hóa D ị ứ ng MTX Thai trong t ử cung Đang cho con bú Không mu ố n hay Không th ể theo dõi liên t ụ c sau khi đi ề u tr ị n ộ i

30. XỬ TRÍ TNTC chưa vỡ N ộ i khoa: -Methotrexate 1mg/kg -Hiệu quả 96% -TD ß-HCG mỗi tuần → âm tính (↓15%/ 2 ngày) -Có thể lập lại -Phẫu thuật khi ĐT không kết quả

31. METHOTREXATE MTX là ch ấ t đ ố i kháng Axit Folic Ứ c ch ế c ạ nh tranh v ị trí g ắ n c ủ a men chuy ể n Axit Dihydrofolic  Dihydro Folate Gi ả m ho ạ t đ ộ ng chuy ể n hóa t ế bào c ủ a Axit Folonic Ứ c ch ế h ệ DNA và s ự phát tri ể n nhanh c ủ a mô Dùng đ ườ ng u ố ng, tiêm m ạ ch, tiêm b ắ p ho ặ c tiêm tr ự c ti ế p vào kh ố i thai

32. METHOTREXATE Tác d ụ ng ph ụ MTX: Viêm mi ệ ng, viêm ru ộ t, tăng men gan, suy t ủ y, viêm niêm m ạ c, t ổ n th ươ ng ph ổ i Leucovorin (Axit Folinic)  kh ắ c ph ụ c tác d ụ ng ph ụ MTX Th ấ t b ạ i đi ề u tr ị : TNTC v ỡ Xu ấ t huy ế t ổ b ụ ng t ừ kh ố i thai Ph ẫ u thu ậ t c ấ p c ứ u và truy ề n máu

33. METHOTREXATE Đ ơ n li ề u ph ổ bi ế n h ơ n vì đ ơ n gi ả n, chi phí th ấ p, d ễ ch ấ p nh ậ n, ít tăng li ề u, không c ầ n Leucovorin; đa li ề u nhi ề u tác d ụ ng ph ụ h ơ n (Barnhart 2003) 1 phân tích g ộ p c ủ a Hajenius 2000  t ỷ l ệ thành công không có s ự khác bi ệ t, đ ơ n li ề u 89 – 91% và đa li ề u 86 – 93% 1 phân tích g ộ p c ủ a Barnhart 2003, thành công đ ơ n li ề u so v ớ i đa li ề u là 88% và 93%

34. METHOTREXATE Đ ơ n li ề u Methotrexate: ▫ 50% có c ơ n đau ng ắ n N6 – N7 (căng ph ồ ng vòi TC do s ẩ y thai qua loa ho ặ c do kh ố i máu t ụ )  kháng viêm NonSteroid, Acetaminophen ▫ Đau b ụ ng nhi ề u + Hct gi ả m  ph ẫ u thu ậ t ▫ SA theo dõi kích th ướ c kh ố i thai  ± sai l ầ m khi βhCG <15 ui/l (do máu t ụ h ơ n là t ồ n t ạ i mô phôi)

35. METHOTREXATE Đa li ề u MTX: ▫ MTX ngày 1,3,5,7 và Luecovorin ngày 2,4,6,8 ▫ hCG /huy ế t thanh ngày 1,3,5,7: o gi ả m ≥ 15%  ng ư ng đi ề u tr ị + hCG/tu ầ n đ ế n âm tính o gi ả m < 15%  MTX + Luecovorin

36. ĐI Ề U TR Ị NỘI KHOA Mifepristone v ớ i Methotrexate: ▫ 600mg Mifepristone u ố ng v ớ i li ề u đ ơ n MTX ▫ 1 th ử nghi ệ m ng ẫ u nhiên v ớ i 212 ca c ủ a Rozenberg và CS (2003)  không có s ự khác bi ệ t v ề t ỷ l ệ thành công.

37. ĐI Ề U TR Ị NỘI KHOA Tiêm tr ự c ti ế p vào kh ố i TNTC:  Methotrexate ▫ Gi ả m t ố i đa tác d ụ ng ph ụ MTX  tiêm tr ự c ti ế p MTX vào túi thai d ướ i SA ho ặ c n ộ i soi li ề u 1mg/kg ▫ Tiêm tr ự c ti ế p túi thai và tiêm b ắ p  thành công nh ư nhau, tác d ụ ng ph ụ ít h ơ n (Fermande,1994)  Glucose ư u tr ươ ng ▫ Yeko (1995), tiêm tr ự c ti ế p Glucose 50% vào kh ố i TNTC d ướ i n ộ i soi  thành công 94% khi βhCG < 2.500 ui/l ▫ Gjelland (1995), thành công nh ư nhau gi ữ a 2 nhóm d ướ i siêu âm ho ặ c n ộ i soi

38. ĐI Ề U TR Ị NỘI KHOA Theo dõi sau đi ề u tr ị Methotrexate: ▫ Khuy ế n cáo ng ừ a thai t ừ 3 - 6 tháng sau đi ề u tr ị MTX thành công vì MTX t ồ n t ạ i trong mô c ơ th ể đ ế n 8 tháng sau li ề u đ ơ n (Warkang,1978)

39. PHÁC Đ Ồ DÙNG METHOTREXATE TRONG ĐI Ề U TR Ị TNTC (Ngu ồ n: UpToDate 2011) Các xét nghi ệ m và h ướ ng d ẫ n khi đi ề u tr ị MTX: Th ử βhCG SA ng ả AĐ GS - Rh, n ế u Rh âm  TB 300mcg antiRh(D) CTM Ch ứ c năng gan th ậ n Ng ư ng cung c ấ p axit folic (thu ố c ho ặ c th ứ c ăn) Tránh dùng Kháng viêm nonsteroid, n ế u c ầ n gi ả m đau dùng acetaminophen Không giao h ợ p ho ặ c ho ạ t đ ộ ng g ắ ng s ứ c

40. PHÁC Đ Ồ DÙNG METHOTREXATE TRONG ĐI Ề U TR Ị TNTC (ngu ồ n: uptodate 2011)

41. XỬ TRÍ TNTC chưa vỡ -Nội + ngoại khoa ? -PTNS hay mổ mở ? -Triệt để hay bảo tồn?

42. Xử trí TNTC đã vỡ -Hồi sức trước, sau PT -Phẫu thuật: xử trí tùy trường hợp

43. ĐI Ề U TR Ị B Ả O T Ồ N

44. ĐI Ề U TR Ị B Ả O T Ồ N

45. ĐI Ề U TR Ị TRI Ệ T Đ Ể

46. TIÊN LƯỢNG -Nếu chẩn đoán sớm và xử trí lúc GEU chưa vỡ, tiên lượng thường tốt Nếu chẩn đoán trễ, đã vỡ và mất máu nhiều, tỷ lệ tử vong 1-1, 5% Khoảng 30% các trường hợp có thể có thai lại bình thường sau đó Tỷ lệ tái phát thai ngoài tử cung ở các lần có thai sau khoảng 10% Khoảng 50% trường hợp bị vô sinh sau khi được mổ GEU

47. Phòng ngừa -Vệ sinh tốt -KHHGĐ -Hạn chế nạo, phá thai -Phòng, trị viêm nhiễm sớm