293373lecture about hepatorenal syndrome.pptx.ppt

Lecture about hepatorenal syndrome

1. Гепаторенальный
синдром

2. История

Первые указания в литературе на сосуществование

заболеваний печени и почек появились более чем
100 . 1863 . A. Flint
лет назад В г наблюдал

тяжелых больных
,
ЦП с асцитом и олигурией

при аутопсии у которых
.
почки были интактны
1911 . P. Clairmont F. Steinthal
В г и впервые доложили

о поражении почек с
, -
летальным исходом последовавшим после опе
-
рации на желчных протоках по поводу механи
. 1932 .
ческой желтухи В г эта патология почек
F.C. Helwig .
была описана и соавт как
« – »
синдром печень почки

3. Термин
«
гепаторенальный
» -
синдром был пред
1916 . P. Merklen
ставлен в г
1939 .
и принят в г
W. Nonnenbruch
как
«
сочетание
анатомически

определенного

заболевания печени со

значительным

ограничением

функции почек

при незначительных или

полном отсутствии

морфологических
»
изменений в них

4. Определение
-
ВнастоящеевремяподГРСпонимаютфунк
, , ,
циональную олигурическую прогрессирующую
,
новтожевремяобратимуюпатологиюпочек

возникающуюпритяжелыхзаболеванияхпечени
, -
спеченочнойнедостаточностью когдаисключе
, -
ныдругиепричины способствующиеповрежде
.
ниюпочек Функциональныйхарактерпочечной

недостаточности убольныхсасцитомнафоне

ЦПбылподтвержденполнымвосстановлением

функциипочекпослеихтрансплантацииипосле
.
пересадкипечени

5. ,
Заболеванияпечени прикоторыхнаиболее

часторазвиваетсяГРС
– , , -
цирроз особенно алкогольный при нали
,
чии асцита и диуретической терапии печеночной
, - - -
энцефалопатии пищеводно желудочно кишечно
;
го кровотечения
– -
фульминантная печеночная недостаточ
;
ность
– ;
острые вирусные гепатиты
– ;
гепатоцеллюлярная карцинома
– ;
метастатическое поражение печени
– ;
гемигепатэктомия
– .
острая жировая печень беременных

6. Могутобнаруживаться
•
поврежденияэпителия
канальцев
•  
отложениефибринавклубочках

икапиллярах
•  .
тромбозымелкихсосудовпочек

7. Патогенез
«
Согласно классическойгипотезе
»,
периферическойвазодилатации развитие

портальнойгипертензии

вызываетрасширениеартерийбрюшной
-
полос

тивследствиеизбыточнойместнойпродукции
.
оксидаазотаидругихвазодилататоров На
,
начальныхэтапахснижениеОПСС
, -
обусловленноевазодилатацией ком

пенсируетсяувеличениемсердечноговыброса

и
.
ЧСС

8. Новдальнейшемигипердинамический

типкровообращенияневсостоянии

Поддержать

АДнанормальном
.
уровне Рефлекторнаястимуляция

РААСиСНС

обеспечиваетповы

шениеАДдонормальных
.
величин
-
Усилениереабсорбциинатрияиводывдис
-
тальныхканальцахпочекспособствуетфор

мированиюасцитаигипонатриемии
.
разведения

9. ( -
Поскольку артерии брюшной полости в резуль
-
тате избыточной секреции местных вазодила
)
таторов становятся резистентными к действию
II, ,
ангиотензина норадреналина вазопрессина и
, -
других вазоконстрикторов в избыточном коли

честве продуцируемых при активации РААС и
, -
СНС поддержание АД на нормальном и субнор
-
мальном уровне происходит за счет вазоконстрик
(
ции внебрюшинных сосудов артерии
, ,
почек мышц что нередко приводит к развитию
), , . .
судорог кожи головного мозга и т д

Ренальная вазоконстрикция приводит к снижению

Почечной перфузии и
,
СКФ азотемии и повышению
–
уровня сывороточного креатинина основному
.
симптому ГРС

10. Большойвклад

вформированиегипоперфузиипочеквносит

нарушениебалансавпочечнойпродукции

эндогенныхвазоконстрикторови
.
вазодилататоров

УпациентовсГРСнаблюдаетсязначительное

снижениеэкскрециисмочойтакихренальных
, E2,
вазодилататоров какпростагландин
– 6
метаболитпростациклина

кетопростагландин
F1,
α
.
калликреин

11. НаблюдаемаяприГРСгиперсекреция

эндогенныхвазоконстриктороввусловиях

сниженнойпеченочной

продукциивазодилататоровпритяжелых

заболеванияхпечениприводитк
значительному

повышениювнутрипеченочногосопротивления
.
иусилениюпортальнойгипертензии

ПоэтомуприГРСнередкиэпизоды

кровотеченияизварикознорасширенныхвен
.
пищевода

12. Отмеченывыраженноеснижение
функции

надпочечниковупациентовсЦПи
,
тяжелойбактериальнойинфекцией

наиболеечастоприводящейк
,
формированиюГРС атакжебыстрое

восстановлениегемодинамикипри

добавленииктерапииэтихпациентов
.
кортизола

14. Классификация

Гепаторенальный синдром
I
типа

Возникаетупациентовсостройпеченочной

недостаточностьюилиалкогольнымциррозом

печени
1. 20-25%
У больныхспонтанным

бактериальнымперитонитом
2. 10%
У пациентовсЖКК
3. 15% -
В случаев приудалении большого
(
количестважидкости припарацентезе без
)
введенияальбумина

Почечнаянедостаточностьразвиваетсяв
2 .
течение недель

15. Гепаторенальныйсиндром
II

типа

возникаетупациентов

с

меньшейвыраженностью

пораженияпечени
.

Можетбытьследствием
.
рефрактерногоасцита

Характерноболеемедленное

развитиепочечной
.
недостаточности

Показателивыживаемости
3-6
пациентовсоставляют
.
месяцев

16. Клиника

ГРСразвиваетсяупациентовс

острымиихроническими
,
заболеваниямипечени поэтомуу

такихбольных
: 
обнаруживаются
,   ,
асцит желтуха
 
признакипеченочной
 
недостаточностииэнцефалопатии
;

возникают
-
желудочнокишечные
.
кровотечения

17. ◦ ,
Пациентовбеспокоятслабость
,
повышеннаяутомляемость дисгевзия
( ).
извращениевкуса
◦
Приосмотреможновыявить

деформациюпальцеврукиногпотипу
« », -
барабанныхпалочек ногтей потипу
« »; ,
часовыхстекол пальмарнуюэритему
, « »
иктеричностьсклер сосудистые
, .
звездочки ксантелазмы
◦ -
Приналичииасцита
« ».
головымедузы

Могутвозникать
.
пупочныегрыжи

Наблюдаются
.
периферическиеотеки
◦ .
Печеньиселезенкаувеличены
◦ - .
Умужчин гинекомастия

18. Диагностика

Напервомэтапе диагностикинеобходимо

выявить

снижение СКФ
,
чтоявляетсядовольно
-
сложнойзадачейпритяжелыхзаболеванияхпече
, . -
ни в частностиприЦП Посколькуутакихболь
, -
ныхсниженамассамышечнойткани асоответст
,
венноисинтезкреатинина даже резкое падение

СКФможет сопровождаться нормальнымили

незначительноповышенным
-
уровнемсывороточ

ногокреатинина
. -
Подобнымже образомконцен

трация продуцируемойпеченью
мочевины
может
.
бытьсниженаприпеченочнойнедостаточности

19. (2005 .,
КритерииГРСприЦП г
- )
СанФранциско
– ;
циррозпеченисасцитом
–
уровеньсывороточногокреатининаболее
133 / (1,5 / );
ммольл мгдл
–
отсутствиенормализациисодержания
(
сывороточногокреатинина достижения
уровня
≤133 / ) 2- ,
ммольл после дневной как
,
минимум
–
отменыдиуретиковивведенияальбумина
1 1
рекомендуемаядоза гна кгмассытела
( 100 / );
вдень домаксимальнойдозы гдень

20. – ;
отсутствиешока
–
отсутствиеданныхоб

использовании
;
нефротоксическихлекарств
– -
отсутствиекакихлибо

паренхиматозныхзаболеваний
,
почекпроявляющихся
,
протеинуриеймикрогематурией
/ -
иилисоответствующейУЗ
.
картиной

21. Дегидратациясуменьшением
ОЦК
кровотечение

терапиядиуретиками
парацентез

перераспределениекрови
поносы
–
можетпривестикпреренальной
.
азотемии
,
Необходимопомнить чтоГРСфактически

является
преренальной -
почечнойпатоло
.
гией

22. Заболевания печени и желчных путей могут

сопровождаться вторичными повреждениями

почек вызывать определенные сложности при
.
дифференциальной диагностике Установлены

следующие формы вторичного поражения
.
почек при заболеваниях гепатобилиарной системы
:
Клубочковые заболевания почек
1. -
Нарушения их функции при острых вирус
.
ных гепатитах
2. -
Иммуннокомплексный нефрит при хрониче
.
ских вирусных гепатитах В и С
3. :
Гломерулосклероз при циррозах
– ;
мезангиальная форма
– IgA ;
нефропатия
– -
мембранозно пролиферативная форма

23. :
Канальцевыезаболеванияпочек
1. :
Почечныйканальцевыйацидоз
– ( 1);
дистальнаяформа тип
–
дистальнаяипроксимальнаяформа
( 2).
тип
2.
Острыйканальцевыйнекроз
( -
остраяпочеч
).
наянедостаточность
3. .
Билиарныйнефроз

24. Приисключениипервичныхзаболеванийпочек
( , ,
гломерулопатия интерстициальные сосудистые
)
поражения иостроготубулонекроза
( , ,
сепсис гипоксия
)
шокиливоздействие нефротоксинов

помимоклиническихособенностейобнаруживают

более выраженные изменения
-
со сторонымочево

гоосадка
.

Диагнозподтверждается проведением
.
биопсии почек

25. Одновременноепоражение

печениипочек

приразличныхзаболеваниях

описанокак
« »
псевдогепаторенальный
синдром

27. ,
Послеисключенияпервичных

вторичныхзаболеванийпочеки
« »
псевдогепаторенального

синдромаприпатологиипеченис

почечнымисимптомами

наиболеевероятнымстановится
.
диагнозГРС

28. -
Одинизнеинвазивныхметодов

дуплексноедопплеровское
.
ультразвуковоеисследование

Приэтомопределяетсяпоказатель

сопротивленияартериального
.
руслапочек

29. Лечение

Идеальноймишеньюдля

терапииявляется

улучшение
функции
печени,
посколькузначительное

восстановлениепораженной
печени

всегдаприводиткобратному
.
развитиюГРС

30. 1-
ЛечениеГРС готипа

Вазоконстрикторыиальбумин

Трансъюгулярное

внутрипеченочное

портосистемноешунтирование
(TIPS)
( – 6-30 )
Выживаемость месяцев

Ортотопическая

трансплантацияпечени
( 3-
показатели летней
60%)
выживаемостисоставляют

32. Вазоконстрикторы

Агонистывазопрессина
 ( )
Терлипрессин Реместил применяется
/ 0,5-2 4 .
ввпо мгкаждые часа
 .  
Симпатомиметики Допаминприменяется
/ 2-3 / / .
ввпо мкгкгмин
 .
Аналогисоматостатина
 (   ,  -
Октреотид Сандостатин Октреотидрр
/ . ) / 25-50 /
дин применяетсяввпо мкгчили
/ 250 3 .
пкпо мкгвтечение мес Оказывает
.
системноевазоконстрикторноедействие

33. 1-
Проблемапроведения ТП пациентамс м
: -
типомГРС в связисбольшимчисломсмертель

ныхисходов большинствоиз нихне доживают до
, , -
этойпроцедуры несмотря нато чтоданнаякате

гория больныхнаходится в первойстроке листа
.
ожидания указаннойоперации Рекомендованное

впоследниегодыактивное лечение альбумином

ивазоконстрикторамизначительноповышает
,
выживаемостьэтихпациентов чтопозволяет
.
провестиимТП

34. 2-
ЛечениеГРС готипа

Вбольшинствеслучаевможетбыть

проведена

трансплантацияпечени

Вазоконстрикторыиальбумин
(высокая

частотаэпизодовповторногоразвития
ГРС
2-
готипаделаетприменение

вазоконстрикторовуэтихпациентов
менее
, 1- )
эффективным чемприГРС готипа

35. Диетотерапия

Ограничиваетсяколичествосоли
( 2 ).
до г Припоявлении
 
признаковпеченочной
-
энцефалопатии уменьшитьс

Антибактериальнаятерапия
(
ГРСнафонеспонтанного
)
бактериальногоперитонита

36. Гемодиализ

УпациентовсЦПвстадии

декомпенсациисопряженс

высокимрискомразвития
( -
осложнений желудочно
,
кишечноекровотечение
).
гипотонияишок

37. Профилактика

УпациентовсЦПчрезвычайно

чувствителенводный
.
баланс ПричинойГРСвбольшинстве

случаевявляетсяятрогенное

вмешательствовводныйбаланс
( ,
агрессивнаятерапиядиуретиками

неправильноеудалениеасцитической
,
жидкости чрезмерноеограничение
)
жидкости

38. Профилактика
, -
Избегать приема лекарственных средств кото
( ,
рые ухудшают функцию почек аминогликозиды
-
нестероидные противовоспалительные препара
), ,
ты и всех мероприятий которые могут привести
.
к снижению ОЦК

При лечении асцита требуется
.
разумное применение диуретиков Не следует
, 20% -
забывать что приблизительно в случаев диу

ретики могут индуцировать повреждение почек у
. , -
больных ЦП с асцитом Кроме того рекоменду
20% (1–1,5 / )
ется использование альбумина г кг
1–3
дня и применение его после значительного
(8 1 ).
парацентеза г на л асцитической жидкости

39. Профилактика

Предупреждениевозникновения

инфекционныхосложненийу
 
пациентовсциррозомпечени
,
Пациентам перенесшим
-
эпизодыжелудочнокишечных
,  
кровотечений соспонтанным

бактериальнымперитонитом
/  
назначаетсяабтерапия