2aee4681c0a9c404a395203b8a26dbe2 dbe2.ppt

Dolor abdominal cronico

1. Dolor abdominal crónico
(DAC)
Enrique Salcedo Lobato
Ana Colmenero Hernández
Cristina de la Jara de Soroa

2. DAC. Introducción
•Frecuente motivo de consulta en pediatría
•Elevado gasto en recursos sanitarios
•Prevalencia: 0,3-19% de la población
•Picos de incidencia: 5-7 años y preadolescentes
•DAC: grupo heterogéneo de pacientes
–Dolor funcional o psicógeno: ≈90%.
–Dolor orgánico
•Importante repercusión en calidad de vida de niño
y familia

3. DAC. Definición
•Definición clásica: Dolor abdominal recurrente
(Appley 1958): aquel que se presenta en niños > 4
años, de intensidad suficiente como para interferir
en su actividad, con tres o más episodios en un
periodo superior o igual a tres meses.
•Dolor abdominal crónico: cuadro que cursa con
dolor abdominal de duración mayor de un mes,
para evitar procesos banales autolimitados;
engloba dolor de origen orgánico y funcional.

4. Fisiopatología
•DAC orgánico: inflamación, hipoxia,…
•DAC funcional:
–Hipersensibilidad visceral: hiperreactividad
exagerada a estímulos fisiológicos, nociceptivos y
emocionales
–Dismotilidad intestinal
•Factores psicológicos:
–Carácter introvertido, perfeccionista
–Alteraciones de la dinámica familiar
–Ocasionalmente trastornos psiquiátricos

5. Etiología
•Sólo 5-15% de los casos de DAC en la infancia son de
origen orgánico (tabla 1).
•La mayoría son de causa funcional y/o psicógena
•Clasificación de cuadros funcionales que cursan con
DAC: Roma III (tabla 2).
•Tener en cuente que posibles situaciones patológicas
coincidentes no son responsables del dolor (ej. H.
pylori, parasitosis)
•Dolor crónico provoca síntomas psicológicos

6. TABLA 1. CAUSAS ORGÁNICAS DE DOLOR ABDOMINAL
CRÓNICO
Dolor abdominal tipo
dispepsia
Dolor abdominal periumbilical
Esofagitis por reflujo
gastroesofágico
Esofagitis eosinofílica
Enfermedad ulcerosa péptica
Yatrogenia (ej. AINEs)
Inflamación de mucosa
gastroduodenal (gastritis eosinofílica,
enfermedad de Crohn,…)
Gastritis infecciosa
Alteraciones de la motilidad
(gastroparesia, disquinesia biliar…)
Patología biliar
Pancreatitis crónica
Estreñimiento
Infecciones intestinales crónicas (parásitos,
Tbc, parásitos,…)
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad celíaca
Gastroenteropatía eosinofílica
Malrotación intestinal
Adherencias postquirúrgicas
Divertículo de Meckel
Vasculitis (ej. púrpura de Schönlein- Henoch)
Patología ginecológica: endometriosis, quiste
ovárico,…
Patología urológica: obstrucción
ureteropélvica, urolitiasis
Trastornos musculoesqueléticos
Tumores abdominales (neuroblastoma, linfoma
intestinal)

7. TABLA 2. CRITERIOS ROMA III
H2. Trastornos gastrointestinales funcionales relacionados con dolor abdominal
Niños de 4 a 18 años con presencia de síntomas al menos una vez a la semana durante al menos 2 meses previos al
diagnóstico,
sin evidencia de un trastorno inflamatorio, anatómico, metabólico o neoplásico que pueda explicar los síntomas.
H2a. Dispepsia funcional
 Dolor abdominal supraumbilical persistente o recurrente
 No se alivia con defecación ni asociado con cambio en frecuencia o características de las deposiciones
H2b. Síndrome de intestino irritable
Disconfort abdominal o dolor asociado con 2 o más de las siguientes al menos el 25% del tiempo:
 Mejoría con la defecación
 Inicio asociado con cambio en la frecuencia de las deposiciones
 Inicio asociado con cambio en las características de las deposiciones
H2c. Migraña abdominal
Criterios se cumplen durante 2 o más veces en los últimos 12 meses:
 Episodios paroxísticos de dolor abdominal periumbilical intenso de una hora o más de duración
 Intervalos asintomáticos de semanas o meses
 El dolor interfiere con la actividad habitual
 El dolor está asociado a dos o más de los siguientes síntomas:
Anorexia, Náuseas, Vómitos, Cefalea, Fotofobia, Palidez
H2d. Dolor abdominal funcional de la infancia
 Dolor abdominal episódico o continuo
 Criterios insuficientes para otros trastornos gastrointestinales funcionales
H2d1. Síndrome del dolor abdominal funcional de la infancia
Debe incluir dolor abdominal funcional al menos el 25% del tiempo y además
uno o más de los siguientes:
 Alguna repercusión sobre actividad habitual
 Síntomas somáticos adicionales como cefalea, dolor de miembros, dificultad para dormir

8. DAC. Diagnóstico
•Herramienta fundamental: HISTORIA CLINICA
•Establecer clima de confianza con niño y
familiares, demostrar preocupación por el
problema
•Investigar antecedentes personales y familiares,
sobre todo trastornos digestivos y psiquiátricos
•El interrogatorio y la exploración física deben estar
orientados a detectar signos de alarma de
enfermedad orgánica (tabla 3)
•Importante hacer una valoración psicoemocional
del niño y su entorno

9. Historia clínica
•Interrogatorio exhaustivo sobre el dolor y sus
características: localización, tipo, intensidad,
duración, forma de comienzo, tiempo de evolución,
factores desencadenantes,…
•Síntomas acompañantes: vómitos, diarrea,
anorexia, fiebre, pérdida de peso,…
•Repercusión sobre actividad habitual, apetito,
sueño…
•Valoración de la personalidad del niño, actitud de
la familia, posibles beneficios obtenidos

10. Exploración física
Exploración física completa, especial atención a:
•Medidas antropométricas: peso, talla.
•Valoración nutricional
•Coloración de piel y mucosas
•Exploración abdominal meticulosa
–Zonas dolorosas
–Masas, megalias, restos fecales
•Tacto rectal

11. Protocolo diagnóstico
•Tras historia clínica y exploración física se debe
establecer un juicio clínico
•No debemos realizar pruebas complementarias si
se sospecha etiología funcional
•Detectar signos de alarma que indiquen riesgo de
etiología orgánica
•Solicitar pruebas complementarias orientadas
según sospecha clínica
•Según resultados iniciar tratamiento o remitir a
gastroenterólogo infantil
•Importante informar adecuadamente y tranquilizar
al niño y familiares

12. TABLA 3: SINTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA
Historia Clínica Exploración Física
Dolor no periumbilical, asimétrico o
irradiado.
Dolor fijo en cuadrante superior o
inferior derecho
Pérdida de peso no voluntaria
Presencia de sangre en heces
Vómitos significativos
Diarrea crónica
Fiebre
Dolor nocturno que despierta al niño
Historia familiar de enfermedad
inflamatoria intestinal, ulcus o
enfermedad celíaca
Evidencia de pérdida de peso o
desnutrición.
Palidez, ictericia
Visceromegalias
Palpación de masas
Afectación perianal

13. TABLA 4. EXPLORACIONES COMPLEMENTERIAS A REALIZAR EN EL
CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA
Dolor abdominal tipo
dispepsia
Dolor abdominal no dispéptico
Hemograma
VSG, PCR
Bioquímica básica
Cinética de hierro
Amilasa y lipasa
Sangre oculta en heces
Hemograma
VSG, PCR
Bioquímica básica
Cinética de hierro
Antigliadina y
antitransglutaminasa
Inmunoglobulinas (IgA)
Parásitos en heces
Sangre oculta en heces
Radiografía de abdomen
Ecografía abdominal
Sedimento de orina y urocultivo

14. Figura 1. Algoritmo diagnóstico del dolor abdominal crónico
Anamnesis y E. Física
¿Signos o síntomas de
alarma?
Sospecha de DAC
orgánico
Tranquilizar a los padres
Tratamiento empírico
Valorar consulta de Salud
Mental
Seguimiento
Tratamiento específico y/o Consulta de
Digestivo
Exploraciones
complementarias de 1º nivel
Sospecha de DAC
funcional
¿Normales?
¿Buena
respuesta?
Tratamiento específico y/o Consulta de
Digestivo
Exploraciones
complementarias de 1º
nivel
SI
SI
SI
NO
NO
NO

15. Tratamiento
•DAC orgánico: tratamiento etiológico específico.
•DAC funcional: el objetivo es normalizar la vida del
paciente más que eliminar completamente el dolor.
•Informar y tranquilizar al niño y la familia reduce la
ansiedad y mejora el pronóstico.
•Evitar factores desencadenantes cuando se
identifiquen y posibles refuerzos del dolor
•Escasa evidencia de medida dietéticas y
farmacológicas
•Remitir a Salud Mental si signos de trastorno
psiquiátrico en paciente o familiares

16. Tratamiento dietético
•Se recomienda eliminar alimentos concretos que se relacionen
con síntomas, así como los alimentos flatulentos, bebidas
carbonatadas, sorbitol,…
•Fibra: resultados débiles y no concluyentes. Necesario aportes
adecuados en niños con estreñimiento.
•Lactosa: sólo prueba terapéutica en niños con síntomas
relacionados con la ingesta de leche, por posible hipolactasia
familiar.
•Probióticos: su consumo diario no ha demostrado diferencias
significativas en pacientes con DAC.

17. Tratamiento farmacológico
•Aceite de menta: eficacia moderada en síndrome
de intestino irritable.
•Pizotifeno: útil en migraña abdominal.
•Valorar tratamiento farmacológico empírico sólo en
casos muy sintomáticos seleccionados
•Tratamiento empírico adecuado según
sintomatología predominante.
•No indicado tratamiento empírico durante periodos
prolongados ni en ciclos repetidos.

18. Tratamiento conductual
•Estudios randomizados en DAC demuestran utilidad,
aunque con ciertas debilidades metodológicas
•Objetivo: cambiar los patrones de conducta del niño y
de sus familiares.
•Se usan técnicas de relajación, modificación de la
conducta, hipnosis, meditación, técnicas de
“biofeedback”,…
•Se realizan en algunos centros de Salud Mental
Infanto-Juvenil, pero son ofertados en pocas ocasiones
desde A. Primaria