3,2 manejo anestesico de cirugia electiva intracraneal.pptx

INTRACRANEAL

1. Manejo Anestésico de Cirugía electiva Intracraneal Docente: Dr. Carlos Alexis Perez UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”. DECANATO DE CS. DE LA SALUD. SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR ANTONIO MARIA PINEDA”. RESIDENTE: Isabel Perez Barquisimeto, 2025

2. ANESTESIOLOGO: Mayor conocimiento de las repercusiones sistémicas que se dieron por las disfunciones neurológicas, las cuales han puesto de manifiesto: 1. La importancia de la integración preoperatoria, transoperatoria, posoperatoria y de cuidados especiales. 2. La utilización de técnicas cada vez más especializadas para el monitoreo de las funciones corporal y neurológica. 3. Un conocimiento más amplio de los procesos de circulación cerebral, metabolismo cerebral y compliance (elasticidad) intracraneana, junto con el de la respuesta de éstos a los agentes anestésicos o coadyuvantes. 4. Un creciente entendimiento de los mecanismos fisiopatológicos involucrados en el trastorno neurológico primario.

3. La tarea del anestesiólogo durante el preoperatorio consiste: “normalizar” el cerebro, y si este órgano está comprometido, compensar con vistas al control de la autorregulación si es que ésta ha sido alterada. La evaluación preoperatoria debe incluir un examen neurológico completo con especial atención en el grado de conciencia la presencia o ausencia de incremento de la presión intracraneana (PIC) y en la extensión de cualquier déficit neurológico focal.

4. Manejo anestésico de cirugía electiva intracraneal Resección de tumores cerebrales Reconstrucción de malformaciones craneofaciales Cirugía de malformaciones vasculares Traumatismo craneocefalico

5. Evaluación preanestésica La evaluación preoperatoria es una función esencial del servicio de anestesiología y es un error limitarla sólo a una evaluación rápida del paciente y pedido de exámenes complementarios. Objetivos evaluación psicológica exámenes complementarios examen físico minucioso confección de una historia clínica completa

6. Valoración preanestésica y premediación Mediante el examen neurológico, buscando con tipo e déficit o signo e hipertensión endocraneana Valoración neurológica Presencia de hipoxia o hipercapnia intraoperatoria puede causar un edema cerebral Función pulmonar En presencia de hipertensión arterial no tratada o nuevo diagnostico Valoración cardiovascular Depende del estado neurológico y del grado de ansiedad, deben usarse benzodiacepinas. Premedicación

7. MONITORIZACIÓN NO INVASIVA INVASIVA Compuestos marcadores intravasculares Ecografía Doppler transcraneal DTC Saturación venosa de oxígeno en el bulbo yugular Oximetría cerebral Técnicas de monitorización del flujo sanguíneo a nivel tisular Monitorización de la presión parcial de oxígeno tisular FUNCION CEREBRAL Electroencefalograma Potenciales evocados

8. MONITORIZACIÓN 1. Presión arterial invasiva. 2 . Estimulador de nervios periféricos. 3 . Presión venosa central. 4 . Presión pulmonar en cuña en pacientes con vasospasmo grave o compromiso cardiaco. 5 . Capnografía 6 . Temperatura. 7 . Gasto urinario. 8 . Gases sanguíneos arteriales, glucosa, electrólitos, osmolaridad y hematócrito.

9. MANEJO TRANSOPERATORIO Neuroproteccion no farmacológica: basa en las aplicación de una serie de medidas o intervenciones destinadas a proteger las neuronas localizadas en la zona e penumbra isquémica. Los pilares en los que se fundamenta la neuroproteccion no farmacológica incluyen: Control de oxigenación cerebral Control de presión arterial Control de temperatura corporal Control de volemia Control de resistencia vascular

10. MANEJO TRANSOPERATORIO Control de la oxigenación cerebral El aporte continuo de oxigeno hacia las células cerebrales es fundamental para reducir la oportunidad de daño estructural irreversible de las neuronas localizada en la penumbra isquémica. Todos los pacientes deben ser monitorización con un oxímetro de pulsos con el objetivo de mantener una saturación de oxigeno mayor de 95 %. Sin embargo, la administración suplementaria de oxigeno solamente esta indicada cuando la saturación de O2 < 95 % y no de manera rutinaria.

11. HIPERTENSIÓN ARTERIAL Condición clínica que fisiológicamente se asocia a cambios del sistema vascular acompañados de una elevación de la presión arterial. Elevación de la PAS ≥ 140 MMHG o PAD ≥ 90 MMHG Los criterios clínicos para definir la hipertensión se basa en 2 o mas tomas de presión arterial durante 2 o mas visitas medicas.

12. MANEJO TRANSOPERATORIO La hipercapnia se produce cuando hay demasiado dióxido de carbono (CO2) en el torrente sanguíneo. Por lo general, ocurre como resultado de la hipoventilación o de no poder respirar adecuadamente y llevar oxígeno a los pulmones. La hiperventilación no debe ser una intervención anestésica rutinaria en el manejo del paciente neuroquirúrgico; debe tener una indicación precisa y, una vez la indicación haya cesado, la intervención debe ser retirada lo más pronto posible. Como cualquier intervención terapéutica, la hiperventilación debe tener una indicación clara ( PIC elevada con inminencia de herniación y/o la necesidad de mejorar las condiciones del campo quirúrgico ). Así que se debe usar teniendo en cuenta su potencial de daño, sólo por corto tiempo mientras se instauran medidas definitivas para controlar la PIC y, tan pronto su indicación haya cesado, normalizar inmediatamente la PaCO2.

13. MANEJO TRANSOPERATORIO La hipoventilación es una respiración demasiado superficial o demasiado lenta que no satisface las necesidades del cuerpo. Si una persona hipoventilada, el nivel de dióxido de carbono en el cuerpo se eleva. Esto ocasiona una acumulación de ácido y muy poco oxígeno en la sangre. Cuanto más severa sea la hipocapnia y mayor su duración, la posibilidad de daño aumenta. Por lo tanto, utilizar hipocapnia leve a moderada por períodos cortos (20 min) limita el daño y disminuye la posibilidad de causar hiperemia de rebote, con lo que se evita perder la posibilidad de usarla como rescate cuando sea necesaria.

14. MANEJO TRANSOPERATORIO Control de presión arterial Hemorragias subaracnoideas: Se debe controlar la presión arterial titulando antihipertensivos con el fin de mantener una adecuada presión de perfusión cerebral o prevenir resangrado, con una meta de PAS menor A 160 MMHG. Hemorragia intracraneal: Es bastante común, debido a varios mecanismos como lo son aumento de la PIC o simplemente hipertensos. No existe aérea de penumbra o isquemia alrededor del hematoma por lo cual podría ser seguro disminuir cifras tensiones PAS menor a 140 mmhg.

15. MANEJO TRANSOPERATORIO (PIC) El tratamiento de la pic > 22 mmhg es recomendable porque los valores por encima de este nivel están asociados a mayor mortalidad. La hiperventilación se recomienda como medida temporal para la reducción de la presión intracraneal elevada. La hiperventilación se debe evitar durante las primeras 24 horas después de la lesión cuando el FSC se reduce a menudo. El manitol es eficaz para el control de la presión intracraneal en dosis de 0.25 g/kg a 1 gr /kg en 15 0 20 min. La hipotensión TAS < 90 mmhg deben ser evitados. Evitar el uso de manitol antes de la monitorización de la pic a los pacientes con deterioro neurológico progresivo.

16. MANEJO TRANSOPERATORIO Los objetivos principales son : ·Inducción suave, manteniendo un estado HMDC estable. ·Un campo operatorio correcto. .Evitando la respuesta hipertensiva a la entubación ·Despertar rápido, con retorno del nivel de conciencia en quirófano .

17. MANEJO TRANSOPERATORIO Isoflurano : Vasodilatación cerebral en menor grado, No altera el FSC con CAM menor a 0.6 a 1.6,, Aumento de PIC, No altera LCR. Sevoflorano: Sus efectos son parecidos a los del isofluorano, 1.0 CAM disminuye FSC en la corteza y aumento de FSC en el cerebelo.

18. MANEJO TRANSOPERATORIO Producirá una reducción global moderada del FSC y del IMC en el cerebro normal en reposo y, al igual que la morfina, provocará reducciones mayores cuando se administre en estado de vigilia. Fue incluido, junto con el fentanilo y el sufentanilo, en dos de las investigaciones de las condiciones en el campo quirúrgico que se han mencionado en relación con el sufentanilo. Se cree no produce cambios en la PIC, Sin embargo, en algunas investigaciones en el ser humano, el sufentanilo se asoció con un incremento moderado de la PIC. Administrado como fármaco único en dosis sedantes puede causar un mínimo incremento del FSC. En dosis mayores, o con el suministro concomitante de adyuvantes anestésicos, el FSC no se altera o bien se reduce de forma modesta.

19. MANEJO TRANSOPERATORIO Vecuronio y rocuronio : Sin efectos adversos Pancuronio: PA PIC Succinilcolina: Puede producir aumento en la PIC e Incremento del FSC. Se puede prevenir con precurización. NO debe considerarse como contraindicada.

20. MANEJO TRANSOPERATORIO Esteroides: La eficacia de estos para reducir el edema y el aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica (BHE) asociada con los tumores

21. OSMOTERAPIA Y DIURÉTICOS MANITOL : es eficaz para disminuir rápido la PIC. Este no se usa en con aneurisma cerebral, malformaciones arteriovenosas o hemorragia intracraneanas. DIURETICO DE ASA “furosemida” : menos eficaz y requieren hasta 30 minutos, pueden tener la ventaja adicional de disminuir directamente la formación de LCR.

22. MANEJO DE LIQUIDOS CRISTALOIDES ISOTÓNICOS se deben utilizar para la gestión de fluidos, y la solución salina normal (NS) es la solución recomendada. la reposición de líquidos agresivos con SN puede dar lugar a acidosis metabólica hiperclorémica, una consecuencia predecible e importante de gran volumen, la administración de líquidos por vía intravenosa a base de solución salina, con diferentes implicaciones clínicas. SOLUCIONES HIPOTÓNICAS: tales como SS AL 0.45 %, dextrosa 5%, dextrosa en agua destilada, deben ser evitadas. LACTATO DE RINGER es ligeramente hipotónica y no se prefiere para la reanimación con líquidos en pacientes con TCE graves.

23. VASODILATADORES Los vasodilatadores sistémicos (nitroglicerina, nitroprusiato, hidralazina y antagonistas de los canales de calcio) producen vasodilatación de la circulación cerebral y pueden aumentar el FSC en función de la PAM.   Los vasoconstrictores , como la adrenalina, noradrenalina, efedrina y dopamina, no tienen efectos directos sobre la circulación cerebral. Su efecto sobre el FSC depende de sus efectos sobre la presión arterial sistémica. Cuando la PAM está por debajo del límite inferior de la autorregulación, los vasopresores aumentan la PAM y, por tanto, aumentan el FSC. Si la PAM está dentro de los límites de la autorregulación, los incrementos en la presión sistémica inducidos por los vasopresores tienen un efecto escaso sobre el FSC.

24. MANEJO TRANSOPERATORIO Maniobras para mejorar las condiciones operatorias: Revisar la posición de la cabeza y el retorno venoso. Elevar ligera mente la cabeza. Comprobar mediante gasometrías una correcta ventilación. Comprobarla relajación muscular Manitol de 0.5 a 1 gr/Kg D exametasona 16-20 mg. Tiene una buena respuesta en los procesos tumorales, pero no es una ayuda inmediata.

25. MANEJO POST-OPERATORIO Monitorización : Neurológica, hemodinámica y respiratoria Tratamiento general : • Asistencia Respiratoria Mecánica. • Manejo hemodinámico y de líquidos • Analgesia y sedación. • Profilaxis de náuseas y vómitos postoperatorios. • Corticoesteroides. • Prevención de Convulsiones. • Profilaxis antibiótica Diagnóstico y tratamiento: principales complicaciones postoperatorias

26. BIBLIOGRAFIA Maurice Albin, J. Antonio Aldrete, Neuroanestesia C APITULO 65 Guía para la evaluación y preparación preoperatoria de los pacientes neuroquirúrgicos Dres. Clau dio Ri ve ro *, Paula Ra mos *, Gon za lo So lla † 2011