3 Anemias Carenciais Ferropenia

Hematologia Aula 3 Parte 2
Anemia Ferropênica
Curso Medicina
Faculdades Ingá Uningá
Agosto 2013

1. © L. A. Burden 2005
HEMATOLOGIA
AULA 3
PARTE 2
ANEMIA FERROPÊNICA
Dr Francismar Prestes Leal (CRM/PR 18829)
Médico Hematologista (UFSM/UNIFESP)
Professor Uningá/Maringá/PR
Agosto/2013

2. CONCEITOS
•Anemia (OMS): “estado em que a concentração
de hemoglobina do sangue é baixa devido
carência de nutrientes essenciais, qualquer
que seja a origem desta”
•Dados regionais têm demonstrado elevada
prevalência de anemia no Brasil, em todas as
idades e níveis socioeconômicos
Prevalência de anemia ferropriva no Brasil: uma revisão sistemática . Rev Paul Pediatr 2009;27(1):90-8

3. CONCEITOS
•A deficiência de ferro é a mais comum das
carências nutricionais, com maior prevalência em
mulheres e crianças, principalmente nos países
em desenvolvimento
Prevalência de anemia ferropriva no Brasil: uma revisão sistemática .
Rev Paul Pediatr 2009;27(1):90-8

4. EPIDEMIOLOGIA
•Em estudo brasileiro, 53% das 20.952 crianças
avaliadas apresentavam anemia ferropênica
•Em revisão de estudos regionais, estimou-se uma
taxa de 20% de anemia entre os adolescentes
•Organização Pan-Americana da Saúde: 42% das
gestantes no Brasil são anêmicas
Prevalência de anemia ferropriva no Brasil: uma revisão sistemática. Jordão RE et al. Rev Paul Pediatr 2009;27(1):90-8
Deficiência de ferro na adolescência. Garanito MP et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):45-48
Parâmetros para avaliação do estado de ferro. Paiva AA et al. Rev Saúde Pública 2000;34(4):421-6
Anemia como problema de saúde pública: uma realidade atual. Batista Filho, M. et al. Ciência & Saúde Coletiva
2008;3(6):1917-1922

5. ETIOLOGIA DA FERROPENIA
•Fatores Fisiológicos (maior necessidade):
–Gestação, Parto, Puerpério, Lactação
Necessidade adicional de ferro:
•Gestantes sem anemia
≈1g (4mg/dia)
•Gestantes com anemia
>2,5g de ferro
Anemia ferropênica no adulto – causas, diagnóstico e tratamento. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter.
2010;32(3):240-246

6. ETIOLOGIA DA FERROPENIA
•Fatores Nutricionais:
–Dieta com baixa quantidade de ferro heme
–Absorção: 20-30% do ferro “animal” (heme) e
1-7% do ferro “vegetal” (inorgânico, não-heme)
–Antiácidos, fitatos, fosfatos, oxalatos e tanino
diminuem a absorção de ferro
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7. ETIOLOGIA DA FERROPENIA
•Fatores Nutricionais:
–Vegetarianos, principalmente mulheres em
idade reprodutiva, têm mais chances de ter
deficiência de ferro, assim como idosos e
pessoas com doenças psiquiátricas (demência)
–Lactentes: leite é uma fonte pobre de ferro
–Crianças: nutrição inadequada, verminoses ou
sangramentos (GI)
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8. ETIOLOGIA DA FERROPENIA
•Fatores Patológicos (perda de sangue ou
diminuição de absorção):
–Sangramentos (crônicos):
»Menorragia
»GI
»Urinário, Respiratório etc.
»Doações de sangue etc.
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9. ETIOLOGIA DA FERROPENIA
•Fatores Patológicos (perda de sangue):
–Menorragia: maior causa nas mulheres em
idade fértil
»Perdas: >80mL/período ou >7 dias
»Absorventes: >12/período ou >4/dia
»Coágulos: >2cm ou após 1º dia
20% têm sangramento GI associado
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10. ETIOLOGIA DA FERROPENIA
•Fatores Patológicos (perda de sangue):
–Sangramento gastrintestinal:
•Principal causa em homens e mulheres pós-
menopausa
•Esofagite, varizes de esôfago, gastrite, DUP,
tumor, angiodisplasia, telangectasia, doença
intestinal crônica, diverticulose, doença
hemorroidária etc.
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11. ETIOLOGIA DA FERROPENIA
•Fatores Patológicos:
–Parasitoses:
•Infecção por necator americanus, ascaris ,
schistossoma mansoni, trichuris trichiura
–Ingestão de AAS, AINE ou Anticoagulante
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12. ETIOLOGIA DA FERROPENIA
•Fatores Patológicos:
•Gastrectomia, Gastroplastia redutora:
Deficiência de ferro: 15-60% (2 anos, a
despeito da suplementação oral )
Mulher pré-menopausa: reserva menor
Menos carnes, menor secreção ácida,
trânsito acelerado, exclusão do duodeno
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13. ETIOLOGIA DA FERROPENIA
•Fatores Patológicos:
–Hemólise intravascular/Hemoglobinúria
–Sangramento pelo trato respiratório
–Doação de sangue (cada doação de 500mL
por ano implica a necessidade adicional de
0,5mg de ferro/dia; ≈200mg/doação)
–Procedimentos como hemodiálise, cirurgia,
flebotomia etc.
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14. ESTÁGIOS DA FERROPENIA
1.Depleção das reservas:
–Queda/esgotamento dos estoques (ferritina)
2.Deficiência de ferro:
–Queda da concentração do ferro sérico e da
saturação da transferrina
3.Anemia feropênica:
–Queda dos níveis de Hb/Ht

15. ESTÁGIOS DA FERROPENIA
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16. PATOGÊNESE
•A falta de ferro reduz a síntese do heme, da Hb
e, consequentemente, a eritropoese
•Há uma redução da atividade de enzimas que
contém ferro, como os citocromos
•Pode haver disfunção neurológica, cognitiva
•Pode haver atrofia de mucosas (oral, GI)
•A secreção ácida do estômago pode ser reduzida

17. DIAGNÓSTICO DA FERROPENIA
Apresentação Clínica (Sintomas):
•Sintomas gerais de anemia
–Cansaço, fadiga, fraqueza, palpitações etc.
–Irritabilidade e cefaléia frequentes
–Problemas cognitivos, de memória
–Pica ou malácia pode ocorrer
•Pobre correlação entre os níveis de Hb e a
intensidade dos sintomas

18. DIAGNÓSTICO DA FERROPENIA
Apresentação Clínica (Sinais):
•Palidez
•Glossite atrófica
•Estomatites
•Queilite angular
•Coiloníquia
•Esplenomegalia
•Hemorragias/Exsudatos Retinianos

19. DIAGNÓSTICO DA FERROPENIA
Apresentação Laboratorial:
•Hemograma - Eritrograma:
–Anisocitose (RDW alto; achado precoce)
–Microcitose (VCM baixo) progressiva
–Hipocromia (C/HCM baixo) progressiva
–Reticulocitopenia (ou normal)

20. DIAGNÓSTICO DA FERROPENIA
•Hemograma - Plaquetas:
–Trombocitose em 35% das crianças e em
muitos adultos, reacional (sangramento?)
–Trombocitopenia em 28% das crianças
(incomum nos adultos)
•Hemograma – Leucócitos:
–Leucopenia leve (incomum)

21. DIAGNÓSTICO DA FERROPENIA
•Ferritina sérica:
–Proteína de transporte e de estoque do ferro
–Reflete os estoques de ferro (corporal, total)
–Proteína da fase aguda (resposta inflamatória)
–Valores podem estar elevados quando há
infecção, inflamação ou câncer
–Logo, pode haver ferropenia com ferritina
normal ou aumentada
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22. DIAGNÓSTICO DA FERROPENIA
•Anemia + Ferritina sérica <12ng/mL =
Anemia Ferropênica
•Ferritina “baixa” varia de acordo com a doença:
–Doença renal crônica: <100ng/mL (ou mg/dL)
–Doença inflamatória (LES, AR etc.): <70ng/mL
–Hepatopatia: <50ng/mL
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23. Anemia Ferropênica
•Microcítica: VCM <80fL (Hemácias <6,5µm)
•Hipocrômica: HCM <27pg/CHCM <30%
•Anisocitose: RDW Aumentado
•IPR <2 (Reticulócitos podem ser >2%)
•Ferritina Baixa (<20mg/dL)
•Saturação da Transferrina <20%
•Ferro Medular Baixo ou Ausente

24. Anemia
Microcítica/Hipocrômica
FERRITINA SÉRICA (mg/dL)
<20 20-100 >100
IST (%)
<20 >20
FERRO MEDULAR
BAIXO NORMAL /ALTO
FERROPÊNICA OUTRA

25. Diagnóstico Diferencial
VCM <80fL Ferritina IST
Ferro
Medular
Anemia Ferropênica ↓↓ ↓↓ 0
Doença Crônica N ↑ N ↓ + +
Talassemia ↑↑ N ↑ + + +
Hemoglobinopatia N ↑ N ↑ + +
Intoxicação por
Chumbo
N N + +
Sideroblástica ↑↑ N ↑+ + + +

26. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
•Anemia de doença crônica
(câncer, infecção, inflamação)
–Microcítica/hipocrômica
30% dos casos
–Diminuição do ferro sérico
e do IST; ferro medular e
ferritina normais/elevados
•Anemia sideroblástica
•Intoxicação por chumbo
•Medicamentos
(pirazinamida, isoniazida)
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27. Exames/Estudos Especiais
•Suspeita de perdas GI:
–PSO nas fezes (várias amostras)
–Estudos contrastados?
–EDA, Colonoscopia
–Cápsula endoscópica
–Enteroscopia
–Angiografia: sangramentos ativos

28. TRATAMENTO
•Introduzida por Blaud em 1832, a "pílula de
Blaud“ (carbonato férrico) foi o pilar do
tratamento da falta de ferro por mais de cem anos
•Hoje, o tratamento consiste em orientação
nutricional, administração oral ou parenteral
de compostos com ferro e, eventualmente,
transfusão de hemácias
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29. TRATAMENTO
•Identificação/correção das causas da anemia
•Embora o idoso tenha maior tendência à anemia,
sua presença não deve ser atribuída à idade
•Tratar anemia sem identificar a causa pode
significar a perda da chance de diagnosticar uma
doença maligna subjacente em fase curável
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30. TRATAMENTO
Orientação Nutricional
•Aumentar a ingesta de carnes (ferro heme):
100g de carne ≈1kg de feijão (ferro não heme)
•O consumo de vitamina C (sucos, caju,
leguminosas, goiaba) e carnes em geral favorece
a absorção do ferro inorgânico (não heme)
•Apenas a correção da dieta não costuma ser
suficiente para o tratamento de pacientes com
anemia ferropênica
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31. TRATAMENTO
Orientação Nutricional
•Dificultam a absorção do ferro (não heme):
–Tanino (chá, café)
–Fitatos, fosfatos e carbonatos (abacaxi,
hortaliças, leite)
–Fosfoproteína (gema de ovo)
–Medicamentos que elevam o pH gástrico
(antiácidos, inibidores de bomba de próton,
bloqueadores histamínicos H2)
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32. TRATAMENTO
Orientação Nutricional
•Não misturar leite e chá na mesma refeição,
evitar cereais integrais e chocolate durante o
tratamento com sal ferroso
•Recomendações desnecessárias se o tratamento
é feito com sais férricos
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33. TRATAMENTO
Ferro Oral
•O melhor meio de repor ferro é por via oral
•A dose terapêutica é de 2-5mg/kg/dia:
–Reticulocitose: 1-2 semanas
–Melhora da Hb: 4-8 semanas
–Normalização da Hb: 2-4 meses
–Restauração dos estoques: 4-12 meses ou
até se obter uma ferritina sérica >50ng/mL
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34. TRATAMENTO
Ferro Oral
•Calcule a quantidade exata de ferro elementar
para cada paciente, que varia de acordo com o
composto disponível
•Na prática, a dose para indivíduos adultos é
de 150-200mg de ferro elementar por dia
•Não usar doses >200mg/dia, pois forma-se
uma barreira na mucosa intestinal, que reduz
a absorção do metal
Anemia ferropênica no adulto – causas, diagnóstico e tratamento. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter.
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35. TRATAMENTO
Ferro Oral
•Sais Ferrosos:
–São rapidamente absorvidos
–Devem ser ingeridos com o estômago vazio
(uma hora antes das refeições ou entre as refeições
ou antes de dormir - maior produção de ácido
gástrico)
Anemia ferropênica no adulto – causas, diagnóstico e tratamento. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter.
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36. TRATAMENTO
Ferro Oral
•Compostos ferrosos estão associados à
elevada frequência de efeitos adversos (menor
tolerância/adesão):
–Gosto metálico, náusea, vômito, epigastralgia,
dispepsia, dor abdominal, diarréia, obstipação
•Entretanto, o Sulfato Ferroso é o composto
disponível aos pacientes atendidos pelo SUS
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37. TRATAMENTO
Ferro Oral
Tratamento da anemia ferropriva com ferro
por via oral. Cançado RD et al. Rev. Bras.
Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):114-120

38. TRATAMENTO
Ferro Oral
Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via oral.
Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):114-120

39. TRATAMENTO
Ferro Oral
Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via oral.
Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):114-120

40. TRATAMENTO
Ferro Oral
•Na Prática:
–Noripurum: Sol. Oral/Gotas (15-30mL):
2gotas/kg/dia; Xarope (120mL); Cp 100mg
–Fer-in-sol, Ferrototal, Vitafer, vários nomes;
2gotas/kg/dia; Cp 40-60mg
–Hemototal: Xarope 5mg/mL; Gotas (30mL; 20-
30mg/mL): 4gotas/kg/dia
–Neutrofer, várias apresentações

41. TRATAMENTO
Ferro Oral
Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via oral.
Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl.
2):114-120

42. TRATAMENTO
Ferro Parenteral
Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via parenteral.
Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):121-128

43. TRATAMENTO
Ferro Parenteral
Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via parenteral.
Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter.
2010;32(Supl. 2):121-128

44. CONCLUSÕES: FERROPENIA
•Ferropenia tem causa: investigação obrigatória!
•A melhor via para repor ferro é a oral
•A dose terapêutica é 5mg/kg/dia
•Manter tratamento 6-12 meses após normalizar
Hb ou até obter uma ferritina sérica >50-60ng/mL

45. CONCLUSÕES: FERROPENIA
•Fundamentais para o sucesso terapêutico:
–Adequada orientação do paciente
–Duração correta do tratamento
–Aderência do paciente
•Sacarato de hidróxido férrico IV é uma boa
opção no tratamento de pacientes com anemia
ferropênica que não tiveram resposta
satisfatória com o ferro oral

46. Perguntas?
Obrigado!