3. Bổ sung bài đái tháo đường CLS hè.pdf

vsvdsv

1. CẬN LÂM SÀNG TRONG BỆNH LÝ ĐTĐ VÀ
CA LÂM SÀNG
BSCK2Nguyễn Thị Diễm Ngọc
Bộ môn Nội tiết –Đại học Y Dược TPHCM

2. CÁC KHÁNG THỂ TRONG ĐTĐ TÍP 1
Cáctựkhángthểkhángtếbàotiểuđảotụybaogồm:
-tựkhángthểkhángtươngbàotếbàotiểuđảo(islet
cellcytoplasm:ICA)
-tựkhángthểkhánginsulin(insulinautoantibodies:
IAA)
-khángthểkhángđồngđẳng65-kDacủaglutamic
aciddecarboxylase(antiGAD65)
-kháng2insulinomaantigen2proteins(IA-2AvàIA-
2βA)
-3biếnthểcủazinctransporter8(ZnT8A).
Cáctựkhángthểnàycóthểhiệndiệnnhiềunămtrước
khibệnhnhânkhởiphátbệnhĐTĐ.
Saukhibệnhkhởiphátvàinăm,nhiềutựkhángthể
giảmdướingưỡngpháthiện(âmtính),ngoạitrừanti
GAD65.

3. CHẨN ĐOÁN TĂNG ĐƯỜNG
HUYẾT TRONG THAI KỲ
BS CK2 Nguyễn Thị Diễm Ngọc
Bộ Môn Nội Tiết –Đại Học Y Dược TP.HCM

4. ĐỊNH NGHĨA ĐTĐ THAI KỲ
●(GDM –Gestational Diabetes Mellitus)
Trước đây:
●ĐTĐ thai kỳ là bất kỳ tình trạng rối loạn dung nạp glucose nào khởi phát hoặc lần
đầu tiên phát hiện trong thai kỳ .
●Định nghĩa này bao gồm cả:
○Tìnhtrạngrốiloạndung nạpglucose còntiếpdiễnsauthaikỳ
○NhữngthaiphụđãbịĐTĐ từtrướcnhưngkhôngpháthiệnđược

5. ĐỊNH NGHĨA ĐTĐ THAI KỲ
Hiện nay: ADA (2015)
●Phụ nữ mang thai, phát hiện và chẩn đoán ĐTĐ trong ba tháng đầu của thai kỳ
được xem là ĐTĐ típ 2 (hầu hết)
(Tiêu chí chẩn đoán giống như người không mang thai)
●GDM là ĐTĐ được chẩn đoán vào ba tháng giữa và cuối của thai kỳ, và không
phải dạng ĐTĐ có triệu chứng rõ.
American Diabetes Association. Classification and diagnosis of diabetes. Sec. 2. In Standards of Medical Care in Diabetes 2015. Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S8–S16

6. Định nghĩa tăng đường huyết trong thai kỳ
●TheoTổchứcYtếthếgiới(2013),tăngglucosehuyếttươngđượcpháthiện
lầnđầutrongkhicóthaiđượcphânloạithành2nhómlàĐTĐmangthai
(Diabetesinpregnancy)vàĐTĐthaikỳ(GestationalDiabetesMellitus).
○ĐTĐmangthai,haycòngọilàĐTĐrõ(OvertDiabetes)cómứcglucose
huyếttươngđạtmứcchẩnđoánĐTĐtiêuchuẩn(WHO,2006).
○ĐTĐthaikỳcómứcglucosehuyếttươngthấphơn.

7. Tăng đường huyết trong khi có thai
●Bệnh nhân đã có bệnh từ trước
○Bệnh ĐTĐ típ 1
○Bệnh ĐTĐ típ 2
●Bệnh nhân mới phát hiện ĐTĐ khi mang thai
○ĐTĐ thai kỳ (3 tháng giữa và cuối)
○ĐTĐ típ 2 mới phát hiện
○ĐTĐ típ 1 mới phát hiện
ĐTĐ típ 1 ĐTĐ típ 2 ĐTĐ thai kỳ

8. ADA AACE
MụctiêuA1c trước khimangthai < 6.5%*< 6.5%*
*Hạnchếtốiđanguycơhạđườnghuyết
HandelsmanYH, et al. EndocrPract. 2015;21(suppl1):1-87.
ADA. Diabetes Care. 2017;38(suppl1):S77-S79.
ĐTĐ và thai (Diabetes in pregnancy)
●Bệnh nhân đã có (chẩn đoán) ĐTĐ từ trước –típ 1 hoặc típ 2
●Bệnh nhân mới phát hiện ĐTĐ và thỏa tiêu chí chẩn đoán (của
ĐTĐ) típ 1 hoặc típ 2

9. •Chẩnđoánvàđiềutrịtốtgiúpgiảmbiếncốbấtlợichomẹvàcon
Sănsóctrước khi
mang thai
•Bệnhlýthận, thầnkinh, timmạchĐánhgiámỗilầnkhám
•Từtam cánguyệtđầuchođếnmộtnămsausinh
•Khicótổnthương, đánhgiáthườngxuyênhơn
Khámmắtthườngquy
•HA mụctiêu110-129 mmHg tâmthu; 65-79 mmHg tâmtrương
•Thayđổilốisống, kiểmtrathuốcchốngchỉđịnhtrongthaikỳ
Kiểmsoáthuyếtáp

10. Thay đổi đề kháng Insulin trong thai kỳ

11. Các yếu tố nguy cơ của GDM
-Béo phì
-Tiền sử gia đình: có người ĐTĐ thế hệ thứ nhất
-Tiền sử sinh con to ≥ 4000 gam
-Tiền sử bất thường dung nạp glucose
-Glucose niệu dương tính
-Tuổi mang thai: (ACOG), thai phụ có tuổi nhỏ hơn 25 được coi là ít nguy
cơ, khi phụ nữ lớn hơn 35 tuổi mang thai thì nguy cơ tăng cao hơn.
-Tiền sử sản khoa bất thường: Thai chết lưu không rõ nguyên nhân, con bị
dị tật bẩm sinh, tiền sản giật, sinh non.
-Chủng tộc: Châu Á là chủng tộc có nguy cơ cao.
-Hội chứng buồng trứng đa nang.

12. ĐTĐ ở phụ nữ mang thai
●Khi nào tầm soát ĐTĐthai kỳ
○Những khuyến cáo đều khuyên tiến hành tầm soát vào tuần lễ
24-28 của thai kỳ
●Phương pháp tầm soát và chẩn đoán:
○ĐH đói
○OGTT 75g: ĐH sau 1 giờ, sau 2 giờ

14. Hướng dẫn của Việt Nam về ĐTĐ thai kỳ

15. Xét nghiệm 1 bước 75 gam Glucose (với máu tĩnh
mạch)
●Lầnkhám1:Khithaiphụđếnkhámlầnđầutiênvào3thángđầuthaikỳ
○Xétnghiệmglucosehuyếttươnglúcđóihoặcglucosehuyếttươngbất
kỳ.
○Nếuglucosehuyếttươnglúcđóibấtthường≥126mg/dLhoặcglucose
huyếttươngbấtkỳ≥200mg/dL,chẩnđoánĐTĐvàgiớithiệuchuyên
khoaNộitiết.
●Lầnkhámsauđó:Khithaikỳbướcvàotuầnthứ24-28tưvấnchothaiphụvề
tầmsoátĐTĐTK
○Hướngdẫnănuốnghợplýđểthựchiệnnghiệmphápdungnạpglucose
75gam-2giờvàolầnkhámthaiđịnhkỳtiếptheo

16. Tiêu chẩn đoán ĐTĐ trong thai kỳ
Đái tháo đường thai kỳ được xác định nếu mức glucose huyết tương đạt ít nhất
1 tiêu chuẩn chẩn đoán sau:
-lúc đói 5,1 -6,9 mmol/l (92 -125 mg/dl)
-1 giờ sau uống 75 gr glucose ≥ 10,0 mmol/l (180 mg/dl)
-2 giờ sau uống 75 gr glucose 8,5 -11,0 mmol/l (153 -199 mg/dl)
Sàng lọc ĐTĐTK được khuyến cáo tiến hành vào tuần thứ 24 đến tuần 28 của kỳ
thai.
Ngoài thời gian trên, nếu mức đường máu đạt các tiêu chuẩn trên thì cũng
được xác định là ĐTĐTK.

17. MụctiêuđiềutrịchoĐTĐ TK vàtíp1 vàtíp2
Mụctiêu Kếtquả
ĐH đói: 70–95 mg/dL (3.9–5.3 mmol/L)
ĐH1h sauăn: 110–140 mg/dL (6.1–7.8 mmol/L)
ĐH2h sauăn: 100–120 mg/dL (5.6–6.7 mmol/L)
HbA1c
(thấphơnngười
khôngcóthai)
•Lýtưởng<6% (nếuđạtđượcmàkhông
hạđườnghuyết)
•Chấpnhận<7%(nếucầnhạnchếnguy
cơhạđườnghuyết)
Diabetes Care Volume 45, Supplement 1, January 2022

18. Các phương pháp theo dõi đường huyết
●Giá trị theo dõi HbA1c trong thai kì xếp sau theo dõi đường
huyết cá nhân (SMBG)
●Theo dõiĐH liêntục(CGM) cóthểgiúpđạtmụctiêuHbA1c
●Theo dõiĐH liêntục(CGM) cóthểsửdụngthêmnhưng
khôngnênthaythếmáythửĐH
SMBG: Self-Monitoring of Blood Glucose
CGM: continuous glucose monitoring

19. Theo dõi đường huyết bằng máy theo dõi
đường huyết cá nhân (SMBG)
●Là phương pháp chính và quan trọng nhấtkhi theo dõi đường
huyết, hầu như không thể thay thế.
●Tất cả bệnh nhân ĐTĐ và thai, ĐTĐ thai kỳ đều nên có máy thử ĐH
cá nhân.
●BN tự theo dõi ĐH tại nhà ít nhất 4 lần/ngày.
○ĐH sángđóivàĐH 1-2hsaukhibắtđầuăn
○GhilạinhậtkíĐH vàchếđộăn
●Sau 1 tuần ĐH đạt mục tiêu, theo dõi ĐH cách ngày.

20. Bảng theo dõi ĐH cá nhân
Ghi chú lại nhật ký ăn uống
nhất là khi đường huyết cao
Ghi rõ mục tiêu đường huyết đói,
đường huyết sau ăn 1 giờ và 2
giờ cho bệnh nhân biết

21. Lợi ích kiểm soát đường huyết trong thai kỳ:
Phân tích tổng hợp
●ĐiềutrịĐTĐTKlàmgiảmtỉlệtiềnsảngiật,sanhkhódovai,conto
●Mộtsốbằngchứngthấygiảmtăngcâncủamẹvàchấnthươnglúc
sinh
●KhôngđủbằngchứngthấycólợitrênhạĐHsơsinhvàkếtcục
chuyểnhóavềlâudàicủacon
HartlingL. Ann Intern Med 2013;159: published on line 28 May 2013

22. XửtríĐTĐ TK mớichẩnđoántuần24-28: khinàodùnginsulin
Chếđộăn, vậnđộng
theodõiĐH đóivàĐH 1 hay 2 h sauăn(4 lần/ngày)
Chếđộăn, vậnđộngvàtheodõiĐH
Bắtđầudùngthuốc
BN sẵn sàng
dùng insulin
Chếđộăn, vậnđộngtớilúcsanh
Có không
Uptodate2022
•Trongtuầntheodõi, có>30% ĐH trênngưỡng? (ĐH đói<95 mg/dL; ĐH 1h <140
mg/dL; ĐH 2h <120 mg/dL
•Và/ hoặcthaicóchu vi bụnglớn(>75percentile) hoặccânnặngthaiướctính> 90%
Khởiđộngdùng
insulin
Từchốidùng
insulin
Metformin
KiểmsoátĐH tốtdung metformin tớilúcsanh
KHÔNG KiểmsoátĐH tốtThêminsulin
Hiện tại ở Việt Nam chưa chấp thuận dùng metformin trong
thai kỳ

23. LoạiInsulin Phânloạiđộctrongthaikỳ Chúgiải
Nền(Kiểmsoátđườnghuyếtđóivàtrước ăn)
NPH B
Detemir B
Glargine C Khôngđược nghiêncứu chính thức trong thai kỳ
Bơm insulin B
Theo bữaăn(kiểmsoátđườnghuyếtsauăn)
Aspart, lispro B
Regular B
Glulisine C Khôngđược nghiêncứutrongthaikỳ
Luônluôn •HướngdẫntiêmInsulin
•ChếđộănkếthợpSMBG
•Cảnhbáovàxửtríhạđườnghuyết
HandelsmanYH, et al. EndocrPract. 2015;21(suppl1):1-87. ADA. Diabetes Care. 2015;38(suppl1):S77-S79. JovanovicL, et al. Mt Sinai J
Med. 2009;76:269-280. CastorinoK, JovanovicL. ClinChem. 2011;57:221-230.

24. Khởiđộnginsulin chođái tháo đườngthaikỳ
●Khôngcầnnhậpviện, dạytựtiêminsulin ởngoạitrú
●Nếu khó hướng dẫn ở ngoại trú có thể nhập viện để BS/ĐD tư
vấn hướng dẫn hỗ trợ bệnh nhân
●NGUYÊN TẮC:
-Khởiđầutiêminsulin đơngiảntăngdầnphácđồphứctạp
-DựatrênĐH maomạchghitrongnhậtký
Uptodate2022

25. Tiên lượng
●Nguy cơ của người ĐTĐ thai kì trở thành ĐTĐ tăng gấp 10
lần so với người có ĐH bình thường
●Nguy cơ suốt đời của người mẹ bị ĐTĐ tăng 50-60%
●Tần suất ĐTĐ thai kì ở lần mang thai sau là 41%

26. CÁM ƠN CÁC BẠN
ĐÃ LẮNG NGHE!