3. ESCALA DE MORSE MODIFICADO EN MEDICINA

escala de morse: La Escala de Morse evalúa seis variables clave, cada una con una puntuación específica que suma a un total que determina el nivel de riesgo de caída del paciente

1. PUNTAJE
SUBSECUENTE
FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA:
No 0
Si 25
No 0
Si 15
Camina solo sin
dispositivos de ayuda,
reposo en cama,
Asistencia
0
Bastón / Muleta / Andador 15
Se apoya en los muebles 30
No 0
Si 20
Normal / Reposo en cama
/ Silla de ruedas
0
Marcha dèbil 10
Marcha limitada 20
Reconoce sus limitaciones 0
Sobrestima u olvida sus
limitaciones
15
Informe sobre la movilización y transporte durante la estancia.
Instruir al paciente/ familia para que pida ayuda para moverse, uso del baño.
Al utilizar silla de ruedas coloque los frenos y sujete al paciente, use medidas de
contenciòn si es necesario.
Colocar los objetos personales alcance del paciente sin que tenga que realizar esfuerzos
para uso.
Mantener siempre las luces nocturnas encendidas, verificar pisos secos y barandas
estables del baño.
Durante el transporte de paciente mantenga medidas de seguridad, solicite ayuda para la
movilizaciòn del paciente
Verifique que el baño se encuentre con piso seco y las barras de apoyo estables.
Mantener buena iluminación especialmente en la noche dependiendo del paciente.
Informe al paciente, familia o cuidador el NIVEL de riesgo
ALTO de caída.
Acompañamiento permanente (24 horas) de familiar o cuidador por factores de riesgo
caída. En especial paciente mayor de 65 años, condiciòn de enfermedad, caidas previas o
tratamiento terapèutico. Registre las rondas de vigilancia permanente.
Mantener el timbre de llamada al alcance del paciente, eduque sobre la utilización de este.
Acudir inmediatamente al llamado del paciente, familia o cuidador
Eduque al paciente, familiar o cuidador la importancia de mantener cama baja y barandas
elevadas.
NOMBRE DEL RESPONSABLE
PLAN DE INTERVENCIÓN
NIVEL DE RIESGO: MODERADO de 25 a 50
Verifique la funcionalidad de los porta sueros
Informe sobre la movilización y transporte durante la estancia.
Informe al paciente, familia o cuidador el NIVEL de riesgo de
caída
Acompañamiento permanente (24 horas) de familiar o cuidador, en especial paciente
mayor de 65 años, por condición de enfermedad, caidas prevas o tratamiento terapéutico.
Registre las medidas de seguridad implementadas.
Eduque al paciente/ familia sobre las medidas generales para prevencion de caidas como:
mantener la cama baja y barandas elevadas; uso de calzado con suela antideslizante, no
caminar en medias; utilizaciòn del timbre si necesita ir al baño, levantarse u otra
necesidad. Deje el timbre al alcance del paciente.
Instruya al paciente para que pida ayuda para moverse, para la higiene o uso del baño,
coloque los objetos personales al alcance del paciente
Verifique que el baño se encuentre con piso seco y las barras de apoyo estables.
Mantenga dispositivos de apoyo (bastón, andador, muletas) al alcance del paciente.
Mantenga buena iluminación especialmente en la noche dependiendo del paciente.
Eduque al familiar o cuidador sobre la detección de alteraciones e informar oportunamente
al personal de turno.
Informe sobre la movilización y transporte durante la estancia.
Eduque a familiar-cuidador, en el caso que el paciente se encuentre inquieto, solicite ayuda al
personal de enfermerìa. Deje el timbre en lugar visible y alcance del paciente-familiar.
Acuda inmediatamente al llamado del paciente, familia/cuidador.
SERVICIO
ESCALA DE RIESGO DE CAIDA DE MORSE
(DE 13 AÑOS A 18 AÑOS Y ADULTOS)
PUNTUACION FINAL
NIVEL DE RIESGO
VARIABLES
1. ANTECEDENTE DE
CAIDA (últimos 3
meses)
2.COMORBILIDADES
3. AYUDA PARA
DEAMBULAR
4. VENOCLISIS
5. MARCHA (equilibrio
y/o traslado)
6. ESTADO MENTAL
NIVEL DE RIESGO: ALTO MAYOR de 50 NIVEL DE RIESGO : BAJO de 0 a 25
Informe al paciente, familia o cuidador el NIVEL de riesgo de
caída.
Coloque los objetos personales al alcance del paciente, mantenga habitaciòn ordenada.
Eduque al paciente/ familia sobre las medidas generales para prevencion de caidas como:
mantener la cama baja y barandas elevadas; uso de calzado con suela antideslizante, no
caminar en medias; pida ayuda si necesita ir al baño, levantarse u otra necesidad.
Vigile y acompañe al paciente según sus necesidades y prioridades (baño, higiene) No deje solo
al paciente.
CODIGO: CI-DM-FO-ECMO-019
ELABORADO: 03-06-2022
VERSION:002

2. NOMBRES Y APELLIDOS: EDAD:
SERVICIO:
Sobrestima u olvida sus limitaciones
Nivel de "Riesgo Caída" Puntaje
BAJO 0 a 25
MEDIO 25 a 50
ALTO mayor a 50
RESPONSABLE DE LA EVALUACIÓN INICIAL: …………………………………………………………..
Nombre y Apellidos :…………………………………………
Fecha: ………………………………………...…… Hora:………………………..
Firma:
Cédula: ………………………………………...……
VARIABLES
PUNTUACION FINAL:
5. Si requiere transitar por un área cuyo piso permanece mojado pida ayuda al personal de turno.
6. Mantener en todo momento la cama baja, frenada y con barandas elevadas.
Si 20
NIVEL DE RIESGO DE CAÍDAS - Marque con una (X) el círculo que corresponda nivel de riesgo
3. Utilice zapatillas o zapatos que no resbalen, no camine en medias o descalzo.
4. Si requiere dispositivos de ayuda para deambular (andador, bastón, muletas, etc.), solicite asistencia al personal de Enfermería.
Intervenciones de Enfermería
Implementación medidas de prevención
Implementación medidas de prevención y
seguridad
Implementación de medidas especiales
2. Cerca de la cabecera del paciente se encuentra un TIMBRE DE ALERTA, que deberá accionar cada vez que requiera asistencia del
personal de Enfermería
7. Si desea levantarse de la cama, permanezca sentado al borde unos minutos y luego pongase de pie, si siente mareo no se levante y pida
ayuda.
FIRMA DE RESPONSABILIDAD DEL PACIENTE / FAMILIAR/ REPRESENTANTE QUE RECIBE LA INFORMACIÓN
Parentesco:………………………………………
FECHA:
N° DE CEDULA :
INFORMACION AL PACIENTE Y FAMILIA
AYÚDENOS A REDUCIR EL RIESGO DE CAÍDAS SIGUIENDO LAS SIGUIENTES RECOMENDACIONES:
Marcha limitada 20
6.CONCIENCIA - ESTADO MENTAL
Reconoce sus limitaciones 0
15
4. VENOCLISIS
No 0
5. MARCHA (equilibrio y/o traslado)
Normal / Reposo en cama / Silla de ruedas 0
Marcha dèbil 10
Camina solo sin dispositivos de ayuda, reposo en
cama, Asistencia
0
Bastón / Muleta / Andador 15
Se apoya en los muebles 30
HISTORIA CLÍNICA:
PUNTAJE INICIAL
ESCALA DE RIESGO DE CAIDA DE MORSE
(DE 13 AÑOS A 18 AÑOS Y ADULTOS)
1.Por la condiciòn especial de los pacientes vulnerables (Adulto mayor, niños, personas con discapacidad), ademàs del cuidado profesional
de Enfermerìa que requiere durante la hospitalización, es necesario el ACOMPAÑAMIENTO PERMANENTE DE UN FAMILIAR Y/O
CUIDADOR.
Todos los pacientes que se encuentran hospitalizados o que se atienden en un establecimiento de salud tienen riesgo de sufrir caídas, en
especial aquellos que dadas sus características físicas, psicológicas y entorno, son susceptibles de verse afectados por este tipo de evento,
causando lesiones serias, incrementando los costos y/o los días de internación.
2. COMORBILIDADES
No 0
Si 15
1. ANTECEDENTES DE CAÍDA RECIENTES (últimos 3 meses)
No 0
Si 25
3. AYUDA PARA DEAMBULAR
CODIGO: CI-DM-FO-ECMO-019
ELABORADO: 03-06-2022
VERSION:002