3.- HSA 2021.pptx SKKLSAKSKLISIAKSLAKSKALD

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1. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA NO TRAUMATICA Ilianov Fernández Chillcce Medico neurólogo Hospital Regional de Ayacucho, 2021

2. GENERALIDADES Hemorragia subaracnoidea no traumatica : Ruptura de Aneurisma: 80% No A neurismatica : HSA perimesencefalica : 20% Frecuencia : 5% a 10 % del total de stroke. La fatalidad de HSA aneurismatica : 30 % al 70%, de total de stroke. X= 50% Jose I. Suarez, M.D., Robert W. Tarr , M.D., and Warren R. Selman , M.D ., Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage , N Engl J Med 2006;354:387-96.

3. DEFINICION Una hemorragia subaracnoidea (HSA ) ocurre cuando un vaso sanguíneo en o dentro del cerebro de repente comienza a filtrar sangre. Esta sangre se deposita en un espacio entre la superficie del cerebro y el cráneo llamado espacio subaracnoideo. La sangre filtrada también puede asentarse en otras áreas del cerebro, pero es la sangre en este espacio subaracnoideo la que causa los problemas y riesgos únicos de la HSA.

4. EPIDEMIOLOGIA INCIDENCIA: Varia de región a región: 2.0 casos por 100,000 en poblaciòn China a 22.5 per 100,000 en Finlandia . 10.5 casos por 100,000 personas- año. Mujeres> varones: 1,6>1 Negros>blancos: 2,1> 1 Fatalidad: 51% PREVALENCIA: Aneurisma multiple : 10-30% en grandes series clinicas ( Inagawa , 1990; Juvela , 2000; Qureshi et al., 1998 ) En EEUU.: Edad pico de ruptura aneurismatica : 50-60 años ( Sahs et al., 1981). Joshua B. Bederson , E. Sander Connolly , Jr , H. Hunt Batjer , Ralph G. Dacey , Jacques, Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Statement for Healthcare Professionals From a Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart Association, Stroke 2009;40;994-1025; originally published online Jan 22, 2009

5. CLASIFICACION DEL ANEURISMA INTRACRANEAL Satoshi Tateshima , Gary Duckwiler , Vascular Diseases of the Nervous System Intracranial Aneurysms and Subarachnoid Hemorrhage, Bradley -2012.

6. FISIOPATOLOGIA «Arterias intracraneales: Falta de lamina elástica externa» ANEURISMA SACULAR: 90% de aneurismas intracraneales La etiologia en la formacion de aneurisma sacular intracraneal involucra multiples factores Factor patogenetico significativo : Degeneracion de la tunica media y lamina elastica interna de las ramas arteriales intracraneales en regiones de estres hemodinamico cronico . ANEURISMA FUSIFORME ANEURISMA DISECANTE Satoshi Tateshima , Gary Duckwiler , Vascular Diseases of the Nervous System Intracranial Aneurysms and Subarachnoid Hemorrhage, Bradley -2012.

7. FACTORES DE RIESGO Y CONDICIONES ASOCIADAS PARA EL ANEURISMA INTRACRANEAL Satoshi Tateshima , Gary Duckwiler , Vascular Diseases of the Nervous System Intracranial Aneurysms and Subarachnoid Hemorrhage, Bradley -2012.

8. MANIFESTACIONES CLINICAS La ubicación y la cantidad de sangrado es diferente de una persona a otra, y es por eso que las personas tienen síntomas muy diferentes . Algunas personas se sienten como si hubieran tenido "el peor dolor de cabeza de mi vida" y nada más. Otros pueden tener más síntomas com : Mareo Debilidad Cambios en el habla Náusea Vómitos Confusión Somnolencia (somnolencia) Pérdida de consciencia

9. DIAGNOSTICO Regla de hemorragia subaracnoidea de Ottawa . (S = 100%, E= 15% de HSA) • Edad ≥40 años • Dolor o rigidez de cuello • Flexión limitada del cuello en el examen • Pérdida del conocimiento presenciada • Inicio durante el esfuerzo • Dolor de cabeza en trueno (dolor máximo instantáneo )

10. DIAGNOSTICO EXAMEN FISICO Hemorragia retinial Meningismo Nivel de conciencia disminuido Focalizacion Jose I. Suarez, M.D., Robert W. Tarr , M.D., and Warren R. Selman , M.D ., Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage , N Engl J Med 2006;354:387-96.

11. ESCALA DE GRADUACION CLINICA PARA HSA Satoshi Tateshima , Gary Duckwiler , Vascular Diseases of the Nervous System Intracranial Aneurysms and Subarachnoid Hemorrhage, Bradley -2012.

12. CLASIFICACION POR TAC DE HSA ( ESCALA DE FISHER) Satoshi Tateshima , Gary Duckwiler , Vascular Diseases of the Nervous System Intracranial Aneurysms and Subarachnoid Hemorrhage, Bradley -2012.

13. ALGORITMO DIAGNOSTICO DE HSA

14. TIPS… Paralisis III NC: Aneurisma de la comunicante posterior Paralisis VI NC: PIC incrementada Debilidad de MMIIs bilaterales o abulia: Aneurisma de la comunicante anterior. Hemiparesia y afasia, o, Negligencia visuoespacial : Aneurisma de la arteria cerebral media. Hemorragia retinal : Incremento PIC y Mayor mortalidad. Jose I. Suarez, M.D., Robert W. Tarr , M.D., and Warren R. Selman , M.D ., Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage , N Engl J Med 2006;354:387-96.

15. GUIA DE TRATAMIENTO PARA HSA

16. GUIA DE TRATAMIENTO PARA HSA

17. FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓN DE HSA: 1. Se recomienda el tratamiento de la presión arterial alta con medicación antihipertensiva para prevenir el accidente cerebrovascular isquémico, la hemorragia intracerebral y las lesiones cardíacas, renales y de otros órganos diana (Clase I; Nivel de evidencia A ). 2 . La hipertensión debe tratarse y dicho tratamiento puede reducir el riesgo de aSAH (Clase I; Nivel de evidencia B ). 3 . Se debe evitar el uso indebido de tabaco y alcohol para reducir el riesgo de aSAH (Clase I; Nivel de evidencia B)

18. FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓN DE HSA: 4. Además del tamaño y la ubicación del aneurisma y la edad y el estado de salud del paciente, podría ser razonable considerar las características morfológicas y hemodinámicas del aneurisma al discutir el riesgo de ruptura del aneurisma (Clase IIb ; Nivel deEvidencia B). (Nueva recomendación ) 5 . El consumo de una dieta rica en vegetales puede reducir el riesgo de aSAH (Clase IIb ; Nivel de evidencia B). (Nueva recomendación)

19. FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓN DE HSA: 6. Puede ser razonable ofrecer exámenes de detección no invasivos a pacientes con aSAH familiar (al menos un pariente de primer grado) y / o antecedentes de aSAH para evaluar aneurismas de novo o recrecimiento tardío de un aneurisma tratado, pero los riesgos y beneficios de este cribado requiere más estudio (Clase IIb ; Nivel de Evidencia B ). 7 . Después de cualquier reparación de un aneurisma, generalmente se recomienda la obtención de imágenes cerebrovasculares inmediatas para identificar los restos o la recurrencia del aneurisma que pueden requerir tratamiento (Clase I; Nivel de evidencia B).(Nueva recomendación)

20. HISTORIA NATURAL Y RESULTADO DE ASAH: 1. La gravedad clínica inicial de la aSAH debe determinarse rápidamente mediante el uso de escalas simples validadas (p. Ej., Hunt y Hess , Federación Mundial de Cirujanos Neurológicos), porque es el indicador de resultado más útil después de aSAH (Clase I; Nivel de la Evidencia B ). 2 . El riesgo de resangrado temprano del aneurisma es alto y el resangrado se asocia con resultados muy precarios. Por lo tanto, se recomienda la evaluación y el tratamiento urgentes de los pacientes con sospecha de aSAH (Clase I; Nivel de evidencia B ).

21. HISTORIA NATURAL Y RESULTADO DE ASAH: 3 . Después del alta, es razonable derivar a los pacientes con aSAH para una evaluación integral, que incluya evaluaciones cognitivas, conductuales y psicosociales (Clase IIa ; Nivel de evidencia B). (Nueva recomendación)

22. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO DE ASAH: 1. La aSAH es una emergencia médica que con frecuencia se diagnostica erróneamente. Debe existir un alto nivel de sospecha de aSAH en pacientes con inicio agudo de cefalea intensa (Clase I; Nivel de evidencia B ). 2 . La evaluación diagnóstica aguda debe incluir una TC de cabeza sin contraste, que, si no es diagnóstica, debe ir seguida de una punción lumbar (Clase I; Nivel de evidencia B ).

23. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO DE ASAH: 3. La CTA puede ser considerada en el estudio de aSAH . Si la ATC detecta un aneurisma, este estudio puede ayudar a orientar la decisión sobre el tipo de reparación del aneurisma, pero si la ATC no es concluyente, se recomienda la DSA (excepto posiblemente en el caso de la aSAH perimesencefálica clásica) (Clase IIb ; Nivel de evidencia C ). (Nueva recomendación)

24. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO DE ASAH: 4. Las imágenes de resonancia magnética (recuperación de inversión atenuada por líquido, densidad de protones, imágenes ponderadas por difusión y secuencias de eco de gradiente) pueden ser razonables para el diagnóstico de aSAH en pacientes con una tomografía computarizada no diagnóstica, aunque un resultado negativo no evita la necesidad de análisis de líquido cefalorraquídeo (Clase IIb ; Nivel de evidencia C). (Nueva recomendación )

25. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO DE ASAH: 5 . La DSA con angiografía rotacional tridimensional está indicada para la detección de aneurismas en pacientes con aSAH (excepto cuando el aneurisma fue diagnosticado previamente mediante un angiograma no invasivo) y para planificar el tratamiento (para determinar si un aneurisma es susceptible de enrollamiento o de agilizar la microcirugía) (Clase I; Nivel de evidencia B). (Nueva recomendación)

26. MEDIDAS MÉDICAS PARA PREVENIR EL RESANGRADO DESPUÉS DE ASAH 1. Entre el momento del inicio de los síntomas de aSAH y la obliteración del aneurisma, la presión arterial debe controlarse con un agente titulable para equilibrar el riesgo de accidente cerebrovascular, resangrado relacionado con la hipertensión y mantenimiento de la presión de perfusión cerebral (Clase I; Nivel de evidencia B). (Nueva recomendación ) 2 . No se ha establecido la magnitud del control de la presión arterial para reducir el riesgo de resangrado , pero una disminución de la presión arterial sistólica a <160 mm Hg es razonable (Clase IIa ; Nivel de evidencia C). (Nueva recomendación )

27. MEDIDAS MÉDICAS PARA PREVENIR EL RESANGRADO DESPUÉS DE ASAH 3 . Para los pacientes con un retraso inevitable en la obliteración del aneurisma, un riesgo significativo de resangrado y sin contraindicaciones médicas imperiosas, la terapia a corto plazo (<72 horas) con ácido tranexámico o ácido aminocaproico es razonable para reducir el riesgo de resangrado temprano del aneurisma ( Clase IIa ; Nivel de evidencia B). (Recomendación revisada de pautas anteriores)

28. MÉTODOS DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y ENDOVASCULARDE LOS ANEURISMAS CEREBRALES ROTOS: 1. El clipaje quirúrgico o el enrollamiento endovascular del aneurisma roto debe realizarse tan pronto como sea posible en la mayoría de los pacientes para reducir la tasa de resangrado después de aSAH (Clase I; Nivel de evidencia B ). 2 . Siempre que sea posible, se recomienda la obliteración completa del aneurisma (Clase I; Nivel de evidencia B ). 3 . La determinación del tratamiento del aneurisma, a juicio de cirujanos cerebrovasculares experimentados y especialistas endovasculares , debe ser una decisión multidisciplinaria basada en las características del paciente y el aneurisma (Clase I; Nivel de evidencia C). (Recomendación revisada de pautas anteriores)

29. MÉTODOS DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y ENDOVASCULARDE LOS ANEURISMAS CEREBRALES ROTOS: 4. Para los pacientes con rotura de aneurismas que se consideren técnicamente aptos para la colocación de espirales endovasculares y clips neuroquirúrgicos , se debe considerar la colocación de espirales endovasculares (Clase I; Nivel de evidencia B). (Recomendación revisada de pautas anteriores ) 5 . En ausencia de una contraindicación convincente, los pacientes que se someten a enrollamiento o pinzamiento de un aneurisma roto deben tener imágenes vasculares de seguimiento tardías (el momento y la modalidad deben ser individualizados), y se debe considerar seriamente el retratamiento, ya sea mediante el enrollamiento repetido. o recorte de microcirugía, si hay un remanente clínicamente significativo ( Clase I; Nivel de evidencia B). (Nueva recomendación ).

30. MÉTODOS DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y ENDOVASCULARDE LOS ANEURISMAS CEREBRALES ROTOS: 6. El clipaje microquirúrgico puede recibir mayor consideración en pacientes que presentan hematomas intraparenquimatosos grandes (> 50 ml) y aneurismas de la arteria cerebral media. El enrollamiento endovascular puede recibir una mayor consideración en los ancianos (> 70 años de edad), en aquellos que presentan una aSAH de bajo grado (clasificación IV / V de la Federación Mundial de Cirujanos Neurológicos) y en aquellos con aneurismas del ápex basilar (Clase IIb ; Nivel de evidencia C).(Nueva recomendación ) 7 . La colocación de un stent en un aneurisma roto se asocia con un aumento de la morbilidad y la mortalidad, y solo debe considerarse cuando se han excluido opciones de menor riesgo (Clase III; Nivel de evidencia C). (Nueva recomendación)

31. CARACTERÍSTICAS HOSPITALARIAS Y SISTEMAS DE ATENCIÓN: 1. Los hospitales de bajo volumen (p. Ej., <10 casos de aSAH por año) deben considerar la transferencia temprana de pacientes con aSAH a centros de alto volumen (p. Ej.,> 35 casos de aSAH por año) con cirujanos cerebrovasculares experimentados, especialistas endovasculares y servicios multidisciplinario en cuidados nuerointensivos intensivos (Clase I; Nivel de evidencia B). (Recomendación revisada de pautas anteriores )

32. CARACTERÍSTICAS HOSPITALARIAS Y SISTEMAS DE ATENCIÓN: 2 . Seguimiento anual de las tasas de complicaciones quirúrgicas y los procedimientos de intervención son razonables ( Clase IIa ; Nivel de evidencia C). (Nueva recomendación ) 3. Es razonable un proceso de acreditación del hospital para garantizar que los médicos individuales que tratan los aneurismas cerebrales hayan cumplido con los estándares de capacitación adecuados (Clase IIa ; Nivel de evidencia C). (Nueva recomendación)

33. GRACIAS…