3-Tos en pediatría una guia para el manejo

EXPLICA LA TOS Y ES UNA GUIA PARA EL MANEJO

1. TOS EN PEDIATRIA Dr. Oscar Merlo

2. Tos La tos es un signo inespecífico que aparece en casi todas las afecciones del aparato respiratorio. Se trata de un reflejo defensivo que tiende a esterotiparse por facilitación y causas psíquicas."

3. Fisiología de la tos Dos vías nerviosas participan en la tos la vía aferente , que comprende Al nervio vago Ramas del glosofaríngeo Que llegan al centro de la tos, ubicado en el sistema nervioso central, a nivel de la médula oblonga. la vía eferente , que comprende Los nervios vago, Frénico Y espinales motores, Que van a inervar faringe, diafragma, músculos de la pared torácica, músculos de la pared abdominal y del piso pélvico.

4. Fisiología de la tos Los receptores de la tos La tos es desencadenada por terminaciones nerviosas sensoriales (principalmente fibras aferentes del nervio vago) ubicadas en: Vías aéreas superiores : laringe, tráquea, carina , bronquios principales y lobares. Vías aéreas intrapulmonares : bronquios segmentarios y subsegmentarios (pero no en el tejido alveolar profundo). Otras áreas extrarrespiratorias : conducto auditivo externo (rama auricular del vago), pleura, esófago y diafragma.

5. TOS zonas tusígenas Pared posterior de Laringe región inteararitinoide Mitad inferior de las Cuerdas vocales Mucosa traqueal Mucosa de la carina Mucosa bronquial; Conducto auditivo Externo; Pleura.

6. 2. Tipos de receptores implicados Según estudios neurofisiológicos ( Canning BJ, Mazzone SB, J Appl Physiol , 2009): Mecanorreceptores de adaptación rápida ( RARs ) Sensibles a estímulos mecánicos (presión, deformación de la vía aérea). Localizados en tráquea y bronquios proximales. Responden a cambios rápidos en el calibre de la vía aérea. Terminaciones nerviosas tipo C (fibras C) Quimiosensibles : responden a irritantes químicos (capsaicina, bradicinina, humo). Distribuidas en laringe, tráquea y bronquios grandes; también en bronquiolos proximales. Muy escasas o ausentes en parénquima alveolar. Receptores de adaptación lenta ( SARs ) Participan más en la regulación de la respiración que en la tos; responden a la distensión pulmonar. Localizados en vías aéreas intrapulmonares pero no se consideran “receptores de tos” primarios.

7. Fisiología de la tos El episodio mismo de la tos consta de tres fases: Fase inicial , que corresponde a una inspiración profunda. Fase compresiva , en la que se produce el cierre de la glotis, la relajación diafragmática y simultáneamente, la contracción de la musculatura respiratoria, con un importante aumento de la presión intratorácica . Fase expulsiva , en la que se abre la glotis en forma súbita, produciéndose un escape explosivo del aire atrapado en la vía aérea.

8. 3. Parénquima pulmonar y tos El tejido alveolar y el intersticio pulmonar carecen de inervación sensorial capaz de generar el reflejo tusígeno directo. Por eso, patologías que afectan solo el parénquima (p. ej., neumonía alveolar pura) pueden no inducir tos intensa hasta que el exudado/inflamación alcance vías aéreas con receptores. Esto explica por qué lesiones periféricas (ej. enfisema, fibrosis alveolar pura) no siempre cursan con tos productiva.

9. Mecanismo de la tos El Bulbo envía un mensaje en respuesta al estimulo a través de los nervios Laringeo superior, el frenico y los raquídeos, consisten en: Existe una inspiración (1° fase ) donde el aire entra a los pulmones antes de la tos, va haber una fase de compresión (2° fase) donde hay contracción de los músculos toracoabdominales por los Nervios raquídeos y con la glotis cerrada por el Nervio Laringeo inferior, inmediatamente después existe la fase expulsiva (3° fase) donde se eleva el paladar para cerrar la comunicación con las fosas nasales y la súbita apertura de la glotis seguida por la descompresión abrupta del aire intratoracico también por contracción brusca del diafragma por el N. Frenico

10. estímulos irritativos (cuerpos extraños, gases irritantes y polvo) estímulos inflamatorios, (faringitis, laringitis, traqueítis y bronquitis) estímulos mecánicos (neoplasias benignas y malignas, compresión extrínseca, causada por tumores, ganglios, aneurismas Vía aérea no pulmonares la irritación de pleura, diafragma y pericardio, la distensión abdominal, la irritación del conducto auditivo externo, la presencia de sinusitis y descarga postnasal y el reflujo gastroesofágico, cuando es importante. las causas centrales la tos psicogénica, que se produce por ansiedad o por hábito, y los tumores del sistema nervioso central que se ubican en la zona del centro de la tos. Desencadenantes de la tos

11. Tos Las sinusitis, vegetaciones adenoides y amigdalofaringitis crónicas son, asimismo, causas de toses rebeldes."

12. Mecanismo de la tos Estímulos inflamatorios: Estímulos mecánicos:.. Estimulo químico: Estimulo térmico: Estimulo psicógeno: Va existir un estimulo que va estimular los receptores sensoriales Del trigémino, Glosofaringeo , Vago y N. Laringeo superior, Dependiendo de la zona tusigena que es estimulada, van enviar un mensaje al centro tusigeno en el bulbo

13. TOS EN PEDIATRIA

14. Tos en pediatría

15. Caso clínico 1 Historia clínica: Marta es una niña de 2 años que acude a la consulta acompañada por sus padres debido a una tos persistente que ha estado presente por más de 8 semanas. Los padres refieren que la tos es predominantemente nocturna y no ha cedido a pesar de haber intentado diferentes tratamientos con jarabes y nebulizaciones en casa. La tos es seca, sin producción de esputo, y parece mejorar cuando Marta está sentada e inclinada hacia adelante. Marta no ha presentado fiebre durante este periodo, y los padres niegan la presencia de otros síntomas como resfriados recientes, pérdida de peso, o cambios en el apetito. Interrogatorio: Al profundizar en la historia, los padres mencionan que no han observado ningún episodio de asfixia ni sospechan que Marta haya ingerido algún objeto extraño. Tampoco hay antecedentes familiares de asma ni alergias conocidas.

16. Caso clínico 1 Examen físico: Signos vitales: Peso: 12 kg Talla: 85 cm Frecuencia respiratoria: 28 respiraciones por minuto Frecuencia cardíaca: 110 latidos por minuto Temperatura: 36.8°C Saturación de oxígeno: 98% en aire ambiente Inspección general: Marta se observa en buen estado general, activa y alerta. Se encuentra bien nutrida y con un desarrollo adecuado para su edad. No se evidencia dificultad respiratoria en reposo. Cabeza y cuello: No se palpan adenomegalias cervicales. La orofaringe se encuentra sin exudado ni inflamación visible. La mucosa oral está húmeda y la lengua se observa limpia. No se identifican alteraciones en la exploración del cuello. Auscultación pulmonar: Murmullo vesicular presente y simétrico en ambos campos pulmonares. No se auscultan sibilancias, estertores ni roncus . La expansión torácica es adecuada y no hay retracciones intercostales. Cardiovascular: Los ruidos cardíacos son rítmicos y regulares, sin soplos audibles. No hay presencia de edemas periféricos y la perfusión capilar es adecuada. Abdomen: Abdomen blando, depresible, sin masas ni organomegalias palpables. No hay signos de dolor a la palpación en ninguna de las cuadrantes abdominales. Los ruidos peristálticos están presentes y normales. Extremidades: Las extremidades se encuentran bien perfundidas, sin cianosis ni edemas. El tono muscular es normal para su edad.

17. Caso clínico S: Subjetivo Lactante de 2 años con tos crónica seca de más de 8 semanas de evolución, predominantemente nocturna y sin otros síntomas sistémicos relevantes. O: Objetivo Al examen físico, la paciente se encuentra en buen estado general, activa y alerta. Auscultación pulmonar con murmullo vesicular presente y simétrico, sin sibilancias, estertores ni roncus . Los ruidos cardíacos son rítmicos y regulares, sin soplos. Abdomen blando y depresible, sin masas ni organomegalias, con ruidos peristálticos normales. Extremidades bien perfundidas, sin cianosis ni edemas, con tono muscular acorde a su edad.

18. A: Análisis Lactante con tos crónica seca, sin fiebre ni hallazgos patológicos en el examen físico. La presentación clínica sugiere Tos Crónica asociada a Reflujo Gastroesofágico (RGE) , dado el patrón nocturno de la tos y la mejoría con la postura. Se consideran también asma atípica y sinusitis crónica como diagnósticos diferenciales.

19. : Plan Estudios Diagnósticos : pH- metría esofágica de 24 horas. Radiografía de tórax. Considerar endoscopía si la pH- metría es positiva para RGE. Tratamiento : Medidas posturales y dietéticas. Inhibidores de la bomba de protones (IBP) como omeprazol.

20. CASO CLINICO 2 Narración de la madre: "Doctor, estoy muy preocupada por mi hijo Pedro, que tiene 8 años. Hace cuatro días empezó a toser bastante y he notado que está echando una flema de color verdoso. También ha tenido fiebre, que sube y baja, y dice que se siente muy mal, como si le doliera todo el cuerpo. No ha querido comer bien, está cansado y dice que le duele la garganta cuando tose. Anoche no pudo dormir bien por la tos, que parece empeorar, sobre todo en las noches y cuando se acuesta.."

21. CASO CLINICO 2 Examen Físico Realizado por el Médico: Signos Vitales: Temperatura: 38.5°C (febril) Frecuencia cardíaca: 110 latidos por minuto (taquicardia) Frecuencia respiratoria: 24 respiraciones por minuto (taquipnea) Saturación de oxígeno: 95% en aire ambiente Inspección General: El paciente se encuentra pálido y tiene facies de malestar general. Se nota la presencia de tos productiva durante la consulta. Cabeza y Cuello: Orofaringe: Levemente hiperémica, sin exudados. No hay adenopatías cervicales palpables. Tórax: A la auscultación, se escucha un murmullo vesicular rudo Presencia de estertores subcrepitantes y roncus en ambos campos pulmonares, Abdomen: Blando, depresible, sin dolor a la palpación. No se palpan masas ni organomegalias. Ruidos hidroaéreos presentes y normales. Extremidades: Sin edemas. Pulsos periféricos presentes y simétricos.

22. Caso Clínico 2 CUAL ES SU DIGNOSTICO : Bronquitis bacteriana Explicación: La tos productiva con expectoración verdosa y fiebre sugiere una infección bacteriana, como la bronquitis.

23. Caso clínico 3 Carla, de 2 años, lleva 10 días con episodios de tos violenta y paroxística, seguidos de un sonido inspiratorio agudo ("gallo"). Pregunta: Considerando la duración y características, ¿cuál es la causa probable de la tos de Carla? A) Asma B) Reflujo gastroesofágico C) Bronquitis D) Tos ferina

24. Caso clínico 3 Respuesta: D) Tos ferina Explicación: Una tos paroxística que ha durado más de una semana, seguida de un "gallo", es típica de la tos ferina.

25. Tos en pediatría aproximación clínica Los aspectos esenciales en la historia de un niño que presenta tos incluyen La Edad de comienzo La naturaleza de la tos, La duración, Los factores agravantes Y de alivio, La variación diurna Y los síntomas asociados.

26. Tos en pediatría aproximación clínica Edad de comienzo  es lo primero que se debe averiguar, porque las causas son distintas según la edad; en los niños, las principales causas son infecciosas. Tipo de tos , buscando toses características como la quintosa o coqueluchoídea , la ronca o perruna, la tos seca y la productiva. Intensidad , que permite saber de qué manera altera la calidad de vida del niño. Horario de la tos , para saber si se presenta en el día o en la noche. Síntomas asociados , si los hay. Factores desencadenadantes , como ejercicio, alimentación o algún factor ambiental, como tabaquismo u otros contaminantes ambientales. Tratamientos previos . Antecedentes familiares , en casos de patologías asociadas, como la fibrosis quística.

27. Ciertas características de la tos pueden apuntar a la etiología de la tos en los niños

28. Tos en pediatría aproximación clínica

29. Tos en pediatría aproximación clínica

30. La tos aguda se ha definido como Tos de menos de 2 semanas en duración Las Infecciones virales de las vías respiratorias superiores son la causa más común de tos aguda en niños.

31. Tos en Aguda en pediatría aproximación clínica < 2 semanas

32. ¿Cuando le realizo una Rx de tórax en un niño con tos aguda ? 1) Diagnóstico incierto de infección del tracto respiratorio inferior en un niño con fiebre persistente, taquipnea o crepitaciones ; 2) Sospecha de aspiración de cuerpo extraño 3) Un curso clínico atípico con empeoramiento progresivo tos o hemoptisis

33. Tos aguda aproximación clínica Causas de Tos aguda en el Niño Agudo (<2 semanas) Infecciones del tracto respiratorio superior e inferior Virus Micoplasma Otras bacterias Aspiración de cuerpo extraño

34. Manejo de la tos aguda En la mayoría de los niños, tos aguda causada por virus URTI es autolimitante y requiere solo tratamiento de apoyo, como antipiréticos para la fiebre (para consolar al niño), ingesta adecuada de líquidos. Una reciente revisión Cochrane no reporta buena evidencia de la efectividad de medicamentos para la tos aguda. Los antibióticos no son beneficiosos en tos aguda debido a URTI virales, y los broncodilatadores no confieren beneficio en la tos aguda en niños sin asma. Los padres deben recibir asesoramiento sobre la historia natural de tos debido a URTI y signos de advertencia Taquipnea, Fiebre persistente, Tos progresiva) que requieren evaluación adicional

35. Manejo de la tos aguda En los últimos años, ha habido un mayor interés usando miel para el tratamiento de la tos aguda en niños. La revisión Cochrane evaluó la efectividad de la miel para tos aguda en niños e informó que la miel puede ser mejor que ningún tratamiento, difenhidramina y placebo para el alivio sintomático de la tos. Los autores concluyeron que "No hay pruebas sólidas a favor o en contra del uso de la miel“.

36. Tos Crónica Al considerar las 4 principales guías pediátricas internacionales (estadounidense, belga, británica y australiana), existen algunas diferencias notables para determinar la duración de la tos crónica.  El American College of Chest Physicians define la tos crónica como más de 4 semanas, Las directrices de Bélgica consideran la tos crónica como más de 3 semanas, La British Thoracic Society define la tos crónica como más de 8 semanas, y la tos En Children and Adults , Diagnosis and Assessment , una guía australiana considera que la tos crónica dura más de 4 semanas.

37. En general, existe consenso en que la tos por más de 8 semanas requiere evaluación. 

38. ¿Tosen los niños sanos?

39. Patogenia de la tos La tos es un reflejo protector potente y normal y es tanto un mecanismo fisiológico para la eliminación mucociliar como un componente esencial del sistema inmunitario innato.   Los niños sanos tosen de 10 a 34 veces al día.

40. Causas de la tos crónica la tos crónica: Causas comunes Causas poco comunes y causas emergentes

41. TOS CRONICA

42. TOS CRÓNICA En niños de 14 años y menores, "la tos crónica se define como la presencia de tos diaria durante al menos 4 semanas de duración. En pediatría La causa mas frecuente son las infecciones crónicas

43. TOS CRÓNICA Las fisopatologia de tos crónica en los niños Sistema inmunológico inmaduro Reflujo gastro esofágico frecuente Tórax sin suficiente rigidez Canales de Martins Canales Lamber Los poros de Kohn

44. La ventilación colateral La VC se define como la ventilación a nivel alveolar por medio de vías respiratorias que evitan las normales, siendo un sistema de compensación en ciertas enfermedades respiratorias de carácter obstructivo, como también su ausencia predispone a otras enfermedades 

45. La ventilación colateral canal de Martin canal de Lambert   poros de Kohn. 

46. los canales de Martin y Lambert son estructuras anatómicas en los pulmones, específicamente relacionadas con la conexión entre diferentes partes del árbol bronquial y entre bronquios y alvéolos. Estos canales juegan un papel en la ventilación colateral, que es una vía alternativa para el flujo de aire si las vías respiratorias principales están obstruidas.

47. los canales de Martin y Lambert Canales de Martin : Estos son conexiones interbronquiales . Son pasajes que conectan bronquios adyacentes, permitiendo que el aire pase de un bronquio a otro. Canales de Lambert : Son conexiones broncoalveolares . Son pequeños pasajes que conectan los bronquiolos terminales con los sacos alveolares adyacentes. Estos canales permiten que el aire pase entre bronquiolos y alvéolos, lo que puede ser especialmente importante si hay una obstrucción bronquial.

48. los canales de Martin y Lambert la inmadurez de estas estructuras en niños menores puede ser una de las razones por las cuales tienen un mayor riesgo de atelectasias, ya que la ventilación colateral puede no ser tan efectiva en ellos

49. los canales de Martin y Lambert Los canales de Martin, interbronquiales , aparecen a partir de los 6 años.   Y los canales de Lambert, broncoalveolares , se desarrollan a partir de los 6 años pero no son maduros hasta los 8 años . Por ello, los niños tienen mayor riesgo de padecer atelectasias (pérdida del volumen respiratorio).

50. Las causas más comunes de tos crónica son Asma o condiciones similares al asma, Causas pos t infecciosas, Síndrome de tos de las vías respiratorias superiores (goteo retro nasal ), Reflujo gastroesofágico Bronquitis bacteriana prolongada ( pbb ). . 

51. Infecciones virales del tracto respiratorio superior Una manifestación común de las infecciones virales del tracto respiratorio superior, así como de la bronquiolitis viral, es la tos. La tos no complicada asociada con virus comunes suele durar de 10 a 14 días, pero puede durar hasta 3 semanas.  Puede producirse tos prolongada más allá de este período debido al fenómeno de hipersensibilidad posinfecciosa Las etiologías virales comunes de una infección del tracto respiratorio superior incluyen Rinovirus (30%-50%), Influenza (5%-15%), Coronavirus (10%-15%), Virus respiratorio sincitial (5%) Y virus parainfluenza (5%). %)

52. Bacteriano Bordetella pertussis  , aunque en general no es una causa común de tos crónica, merece discusión porque el tratamiento es esencial en el período agudo tanto para los afectados como para los contactos cercanos. En entornos sin brotes, el 32% de la tos prolongada se debe a la tos ferina.  La tos se caracteriza por ser paroxística con un “grito” inspiratorio final. En sus primeras etapas, la tos ferina puede presentarse de manera similar al resfriado común, con la tos típica que aparece aproximadamente entre 1 y 2 semanas.  En los lactantes, la apnea puede ser el signo de presentación que requiere hospitalización. 

53. Mycoplasma pneumoniae   Tampoco es en general una causa común de infección respiratoria, pero debido a que es bastante tratable y transmisible, también debe considerarse en el diagnóstico diferencial junto con causas más comunes.  La presentación incluye traqueobronquitis , faringitis, tos y, a veces, sibilancias.  En general, los síntomas son leves, lo que lleva al término  neumonía andante  .  La tos suele ser productiva, pero a veces está ausente en niños mayores de 5 años

54. Las etiologías bacterianas típicas (  Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenza  ) que causan neumonía generalmente no causan tos prolongada si se tratan adecuadamente.  Los predictores más potentes de neumonía en general en los niños son la fiebre, la cianosis y el aumento del trabajo respiratorio.  La neumonía bacteriana generalmente se asocia con crepitantes (estertores) en la auscultación del tórax, hallazgos radiográficos focales de tórax, dolor en el pecho, dificultad para respirar, fiebre, tos productiva con posible hemoptisis y mala apariencia.  Después del uso adecuado de antibióticos, la tos desaparece en 2 a 3 semanas

55. Presentación del Caso: Una madre de 32 años acude a la consulta preocupada por la tos persistente de su hijo de 4 años, Juanito. La madre refiere que hace unas cuatro semanas Juanito tuvo un resfriado común, caracterizado por congestión nasal, febrícula y tos. Todos los síntomas resolvieron en aproximadamente una semana, excepto la tos, que ha persistido desde entonces. La madre menciona que, aunque la tos ha disminuido en intensidad, sigue siendo molesta, especialmente durante la noche. "Doctor, a veces parece que está por terminarse, pero luego vuelve, sobre todo cuando se ríe o corre mucho. Estoy preocupada porque lleva semanas con esta tos y no sé si podría ser algo más serio."

56. Examen Físico: Al examen físico, se observa un niño en buen estado general, activo y bien nutrido. La auscultación pulmonar revela ruidos respiratorios normales, sin estertores ni sibilancias. No se perciben signos de dificultad respiratoria. La percusión torácica es clara y sin matidez. La frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno están dentro de los rangos normales para su edad. Al evaluar la garganta, se observa una leve hiperemia faríngea, pero sin exudados ni signos de infección bacteriana aguda. Las radiografías de tórax, solicitadas por la madre anteriormente, son reportadas como normales.

57. Hipersensibilidad pos infecciosa Los pacientes que presentan tos más de tres semanas después de la resolución de los síntomas de infección aguda del tracto respiratorio superior pueden tener tos posinfecciosa .  Esto ocurre en 1 de cada 10 niños que contraen enfermedades virales como el virus respiratorio sincitial y el rinovirus.  Las radiografías de tórax son normales y la tos eventualmente desaparece por sí sola.  Se cree que esto se debe a una inflamación extensa y a la alteración de la integridad epitelial de las vías respiratorias, lo que las hace sensibles a estímulos no nocivos, lo que reduce el umbral de la tos

58. Aumento del reflejo de la tos Estilulos inocuos desencadentes de la tos Si persite tos tos crónica Reflejo de tos basal Volver al reflejo de la tos inical Los esilmulos nocivos descandenan la tos

59. Hipersensibilidad pos infecciosa Cuando la tos posinfecciosa emana de las vías respiratorias inferiores, a menudo se presenta con una acumulación excesiva de secreción mucosa e hiperreactividad de los receptores de la tos.  Los antibióticos no desempeñan ningún papel en el tratamiento de la tos posinfecciosa excepto en presencia de sinusitis bacteriana o tos ferina temprana.  Aunque el tratamiento óptimo no está claro, el uso de ipratropio inhalado puede resultar útil.  El albuterol no ha demostrado ser mejor que el placebo

60. Síndrome de tos de las vías respiratorias superiores La UACS, anteriormente conocida como goteo posnasal , es una categoría amplia que incluye rinitis alérgica y no alérgica y rinosinusitis crónica. Los enjuagues de los senos nasales con solución salina pueden ser beneficiosos. Se pueden usar antibióticos si se sospecha una causa bacteriana aguda de sinusitis, por ejemplo, fiebre, sensibilidad facial, dolores de cabeza o dolor sinusal. La tos causada por etiologías alérgicas mejora con corticosteroides intranasales o antihistamínicos intranasales o sistémicos. 

61. Síndrome de tos de las vías respiratorias superiores La sospecha de UACS se basa en la capacidad del paciente para informar la presencia de moco que gotea a lo largo de la faringe posterior.  Es sugestivo el hallazgo de secreciones mucosas en la parte posterior de la faringe o una apariencia empedrada de la mucosa faríngea posterior.  A menudo, estos pacientes presentan carraspeo o tos tipo resoplido.  La historia ambiental es crucial para identificar posibles desencadenantes alérgicos. En estos pacientes, Las pruebas de alergia pueden ser beneficiosas y evitar la exposición a alérgenos específicos es clave para el tratamiento.  El uso empírico de antihistamínicos sistémicos o intranasales con o sin descongestionante es tanto diagnóstico como terapéutico

62. Reflujo gastroesofágico Lo más probable es que el RGE cause tos por estimulación de un reflejo esofágico-bronquial y por irritación del tracto respiratorio inferior por microaspiración .  Cuando el RGE causa tos, es posible que no haya síntomas gastrointestinales hasta entre el 50% y el 75% de las veces. 

63. Reflujo gastroesofágico El RGE, cuando está presente, desempeña un papel importante en el control de la tos crónica, el asma sin alergia y la laringitis posterior.  La monitorización del pH durante 24 horas puede ayudar a establecer una correlación temporal entre la tos y el RGE y se considera el método de diagnóstico más preciso para niños con sospecha de RGE. 

64. Reflujo gastroesofágico como causa de tos ¿ cuando trato ? Según las pautas del Colegio Americano de Médicos del Tórax, para niños de 14 años o menos con tos crónica en ausencia de enfermedad pulmonar subyacente, el tratamiento para el RGE no debe tratarse sin características clínicas de RGE, Como regurgitación recurrente, Cuello distónico O postura corporal en bebés, O acidez de estómago/dolor epigástrico en niños mayores.

65. Reflujo gastroesofágico como causa de tos crónica tratamiento Para aquellos de 14 años o menos con síntomas y signos, o pruebas consistentes con GER patológico,  se debe iniciar el tratamiento con terapia supresora de ácido durante 4 a 8 semanas junto con modificaciones en el estilo de vida y reevaluar su respuesta.  Las modificaciones en el estilo de vida incluyen la pérdida de peso mediante La modificación de la dieta en caso de sobrepeso u obesidad, Elevar la cabecera de la cama mientras se duerme Y evitar las comidas 3 horas antes de acostarse.  El tratamiento puede iniciarse con antiácidos, inhibidores de la bomba de protones o bloqueadores h2. 

66. Bronquitis bacteriana prolongada Los criterios actuales para diagnosticar son en gran medida clínicos e incluyen Tos húmeda que dura al menos 4 semanas, Ausencia de otros hallazgos para identificar otra causa de la tos Y resolución de la tos con al menos 2 semanas de tratamiento con antibióticos

67. Bronquitis bacteriana prolongada Se puede realizar una radiografía de tórax para excluir otras causas, pero a menudo no muestra ningún signo específico de Bronquitis bacteriana prolongada Si se pueden realizar pruebas de función pulmonar, se puede observar una obstrucción de las vías respiratorias sin reversibilidad.  El cuarenta por ciento de todos los niños tendrá una recurrencia de 1 o más episodios.

68. Bronquitis bacteriana prolongada Se desconoce la causa de la PBB, pero debido a que se observa comúnmente en niños más pequeños (<6 años de edad), puede deberse a enfermedades virales frecuentes, que causan lesiones e inflamación de las vías respiratorias, lo que facilita el crecimiento y la proliferación de bacterias. causar infección.  Se sabe que los niños que asisten a guarderías tienen un mayor riesgo de contraer PBB. Las personas con traqueomalacia o broncomalacia subyacente también pueden tener un mayor riesgo porque estas afecciones pueden provocar que la mucosidad quede atrapada en las vías respiratorias

69. EMA DE ÓRGANOS ETIOLOGÍA PRESENTACIÓN FACTORES DE RIESGO EXAMEN CONSEJOS PARA LA TOS EVALUACIÓN SECUELAS Causas pulmonares  Asma  Tos, sibilancias, intolerancia al ejercicio, respuesta a SABA, dolor/opresión en el pecho  Infecciones virales tempranas en individuos genéticamente predispuestos, exposiciones ambientales  Sibilancias, tos, disminución de la entrada de aire.  Sonido espástico/seco, responde a broncodilatadores, la tos se resuelve con prueba empírica de corticosteroides inhalados  Pruebas de alergia  Remodelación de las vías respiratorias  Infeccioso  Viral  Tos, +/- fiebre, síntomas de URTI  contactos enfermos  Presentación variable, tos húmeda o seca, roncus, estertores  Húmedo o seco  PCR  nasofaríngea/esputo Progresión de la infección a neumonía y/o propagación comunitaria; la enfermedad suele ser autolimitada  Bordetella pertussis   3 etapas: catarral, paroxística, síntomas de URTI convaleciente, tos, apnea en bebés  Contactos enfermos, no vacunados  Tos paroxística  Tos que termina con un “grito” inspiratorio  micoplasma neumonía   Traqueobronquitis, faringitis, malestar general, fiebre, tos, dolor de cabeza.  Exposición por contacto enfermo  Tos productiva, sibilancias, estertores  Productivo, pero puede estar ausente.  Hipersensibilidad posinfecciosa  Tos persistente de 3 a 8 semanas después de una enfermedad viral  Desconocido  Toser sin sibilancias  A menudo seco    Autoresolución  Bronquitis bacteriana prolongada  Tos crónica >4 semanas  Enfermedades virales frecuentes, asistencia a guarderías, traqueomalacia, broncomalacia.  Tos húmeda  Tos productiva, sibilancias, peor por la noche.  balon  Bronquiectasias, tasa de recurrencia del 40%  Causas de las vías respiratorias superiores  Rinosinusitis crónica /UACS  Dolores de cabeza, congestión nasal +/– secreción  Alergias crónicas, senos nasales estrechos, tabique desviado.  Sensibilidad sinusal/facial, congestión nasal  A menudo seco, a veces productivo si secreción nasal abundante.  TC de senos  Pólipos nasales, disminución de la calidad de vida.  causas gastrointestinales  Reflujo gastroesofágico  Asfixia, náuseas, regurgitación al comer, posturas del cuello/cuerpo, regurgitación, dolor epigástrico o subesternal.  Prematuridad, retraso en el desarrollo, tono troncal deficiente, obesidad, correlación con la alimentación.  Cambios de voz, ruidos de las vías respiratorias superiores, sibilancias, taquipnea.  Tos húmeda o seca, peor en posición supina.  Monitoreo de sonda de pH  Fallo de crecimiento, sibilancias/neumonía recurrentes 

70. Causas poco frecuentes de tos crónica Son cuerpo extraño retenido, Fibrosis quística, Tos ineficaz, Irritación del nervio auricular, Anillos o cabestrillos vasculares, Fístula traqueoesofágica, Masas mediastínicas, Neumonía fúngica O tos por hábito.

71. EMA DE ÓRGANOS ETIOLOGÍA PRESENTACIÓN FACTORES DE RIESGO EXAMEN CONSEJOS PARA LA TOS EVALUACIÓN SECUELAS Causas pulmonares  Cuerpo extraño retenido  Historial de aspiración, tos al comer, inhalación/ingesta presenciada o no de alimentos o artículos no alimentarios.  Edad temprana, retraso en el desarrollo, hermano pequeño  Sibilancias focales o ausencia de ruidos respiratorios.  Inicialmente seco, puede progresar a húmedo si se infecta.  Broncoscopia flexible o rígida para recuperar  Bronquiectasias  Fibrosis quística  FTT, tos crónica, neumonía bacteriana crónica o recurrente, sinusitis crónica, pólipos nasales  Antecedentes familiares, ausencia de pruebas de detección del recién nacido  Falta de aumento de peso, sibilancias, estertores o roncus , sinusitis, pólipos nasales  Tos húmeda productiva con abundante esputo espeso y pegajoso.  Cloruro en sudor, cultivo de esputo, broncoscopia, TC de tórax  Bronquiectasias, enfermedad pulmonar obstructiva y progresivamente restrictiva, trasplante  Tos ineficaz  Rhonchi persiste después de toser, tos débil, neumonía recurrente  Enfermedad neuromuscular, tono muscular deficiente, retraso en el desarrollo, edad temprana, postoperatorio  Tono troncal deficiente, ruidos respiratorios débiles, tos débil  Tos débil, respiración asincrónica.  MIP y eurodiputado  Infecciones pulmonares crónicas, bronquiectasias.  Causas de las vías respiratorias superiores  Irritación del nervio auricular  Tos crónica asociada con la compresión del nervio de Arnold.  Alergias crónicas posquirúrgicas.  Tos relacionada con la estimulación/obstrucción del canal auditivo  Seco  Laringoscopia  psicosocial  Anillos/cabestrillos vasculares  Sibilancias recurrentes, tos  Presencia de otras anomalías anatómicas.  Tos seca, disfunción de la deglución, sibilancias recurrentes.  Seco  TC de tórax con contraste  Si no se aborda puede causar una obstrucción crítica de las vías respiratorias.  causas gastrointestinales  Fístula traqueoesofágica  Tos después de las tomas  Adquiridos: cirugías traqueales o esofágicas, Congénitos: síndromes de alto riesgo  Tos húmeda o seca crónica, relación temporal con comer/beber  Tos perruna alrededor de las tomas  TC de tórax, endoscopia superior o broncoscopia  Bronquiectasias, neumonía crónica.  Causas infecciosas  Neumonía fúngica  Fiebres leves, tos, exposición ambiental.  Antecedentes de viaje o exposición, neutropenia, neoplasias hematológicas, VIH, trasplante de pulmón, estancia prolongada en UCI >21 días  Espectro de sibilancias, roncus o estertores según la gravedad de la enfermedad.  Tos productiva    Muerte en inmunocomprometidos  Otras causas  Tos habitual  Tos sin desencadenantes conocidos, ni al dormir ni al estar distraído  Ansiedad, depresión, estrés.  Pulmones limpios  Tos con bocina    psicosocial  Masas mediastínicas  Empeoramiento lento  Ninguno  Efecto masa, linfadenopatía  Tos seca o húmeda  TC de tórax, resonancia magnética de tórax  Muerte 

72. Causas emergentes de tos ETIOLOGÍA COMÚN PRESENTACIÓN FACTORES DE RIESGO EXAMEN CONSEJOS PARA LA TOS EVALUACIÓN SECUELAS Relacionado con COVID-19  Disnea, tos seca.  Desconocido  Normal  Seco    Desconocido  EVALI  Tos, náuseas, disnea, dolor en el pecho con exposición al vapeo.  Vape, especialmente la marca JUUL  Normal  Seco  TC de tórax sin contraste  Puede resolverse por sí solo después de dejar de vapear, disnea prolongada 

73. La edad y la tos crónica La edad es un factor importante a considerar en el diagnóstico de la etiología de la tos.  En lactantes y niños menores de 3 años, la bronquitis bacteriana prologada y las causas posinfecciosas representan un 68% combinado de los casos. Por el contrario, estas condiciones rara vez afectan a los niños en edad preescolar (3 a 4 años), y representan solo el 9% de los casos.  Los agentes infecciosos y la tos de hábito predominan en niños mayores de 11 años y en adolescentes

74. Las causas mas frecuente de tos crónica en los niños de un mes son Bronquitis crónica ´persistente IVAS a repetición Reflujo Pertusis

75. 108 niños evaluaudos Bronquitis cronica IVAS a repetición

76. ¿Que hacer ? Bronquitis IVAS a repetición Usar antibióticos Amoxicilina acido clavulánico

77. LLEGO EL PACIENTE APROXIMACION CLINICA

78. Tos crónica aproximación clínica La evaluación de los niños con tos crónica debe incluir Un historial completo, Examen físico, Radiografía de tórax y, Cuando sea apropiado para la edad, espirometría

79. Tos crónica especifica Las características de la tos se deben obtener de los padres. Tos productiva indica la presencia de una vía aérea excesiva moco. Incluso cuando hay esputo, los niños pequeños rara vez expectorar las secreciones de las vías respiratorias. Una tos húmeda diaria se puede ver en enfermedad pulmonar supurativo de una variedad de etiologías, incluyendo fibrosis, quística, discinesia ciliar primaria ( pcd ) u otras causas de bronquiectasia

80. Historia Examen Características anormales de la tos (p. Ej., metálica .tos perruna , staccato, tos paroxística Sonidos respiratorios anormales Anomalías cardíacas Examen cardíaco anormal Dolor de pecho Deformidad de la pared torácica Tos húmeda o productiva diaria Falla del crecimiento Disnea, incluida la disnea de esfuerzo Hypoxemia Problemas de alimentación Taquipnea Fiebre Estudios Aspiracion de cuerpo extraño Rx de tórax hemoptisis Espirómetria Historia previa de enfermedad pulmonar Inmunodeficiencia Problemas en el nuero desarrollo Neumonía recurrente Pertusis o tuberculosis exposición o factores de riesgo

81. Tos crónica etiología Causas de Tos Crónica mayor de 4 semanas Causas pulmonares Asma Bronquiectasia, enfermedad pulmonar supurativa crónica Fibrosis quística Enfermedad pulmonar eosinofílica Aspiración de cuerpo extraño Drogas ilícitas Inmunodeficiencia (con infección recurrente) Enfermedad pulmonar intersticial Bronquitis irritante / no infecciosa (p. Ej., Humo, contaminación) Tos ferina Discinesia ciliar primaria Bronquitis bacteriana prolongada Aspiración recurrente (hendidura laríngea, fístula traqueoesofágica , disfunción de deglución) Anomalías estructurales de la vía aérea. Tuberculosis y otras infecciones crónicas.

82. Tos crónica etiología Tos Crónica Causas extrapulmonares Enfermedad cardiaca Tos de hábito Reflujo gastroesofágico (controvertido) Masa mediastinal Medicamentos (p. Ej., Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina ) Tos otogénica

83. Tos crónica inespecífica La tos crónica inespecífica se considera Ausencia de Indicadores específicos para la tos, Hallazgos normales en espirometría (si corresponde a la edad) Radiografía de tórax normal

84. Tos crónica inespecífica La tos inespecífica es típicamente una tos seca para la cual no hay una etiología identificable después de una evaluación exhaustiva. En la mayoría niños, la tos inespecífica se debe a una infección respiratoria viral 0(tos posviral ) que se resuelve espontáneamente con el tiempo y no se debe a una etiología grave . Algunos niños pueden tener una recuperación lenta de las células de la mucosa epitelial de las vías respiratorias y hipersensibilidad de los receptores de tos después de una infección respiratoria que causa tos prolongada

85. Tos crónica inespecífica ¿que hacemos Dr. ? Para la mayoría de los niños con tos inespecífica, el paso inicial recomendado es un período de espera vigilante de 1 a 2 semanas Si la tos persiste en el seguimiento, los médicos pueden discutir el opciones con los padres: 1) continua espera vigilante y reevaluación en 2 semanas o 2) una prueba de terapia.

86. Tos crónica inespecífica ¿que hacemos Dr. ? Si los padres optar por la espera vigilante, los niños deben ser evaluados en el 2 semanas posteriores para la resolución de la tos y un ensayo de Se debe considerar la terapia si la tos persiste. En este punto, Es importante distinguir entre la tos seca inespecífica y tos húmeda.

87. Manejo de la tos crónica inespecífica

88. Manejo de la tos seca crónica inespecífica

89. Manejo de la tos Húmeda crónica inespecífica

90. Manejo de la tos Húmeda crónica inespecífica Según la evidencia de grado 1, la tos puede ser normal, pero es importante considerar pistas en la anamnesis o en el examen que puedan indicar causas tratables.  En la mayoría de los pacientes, la tos está relacionada con una infección viral del tracto respiratorio superior y las medidas de apoyo por sí solas serán suficientes.

91. Manejo de la tos Húmeda crónica inespecífica Según evidencia de grado 1, las imágenes de tórax deben obtenerse en presencia de antecedentes o características de tos no tradicionales, síntomas del tracto respiratorio inferior, tos progresiva e implacable o hemoptisis. Según evidencia de grado 1, los niños con antecedentes de tos con sospecha de cuerpo extraño deben someterse a una broncoscopia urgente.

92. Manejo de la tos Húmeda crónica inespecífica Según evidencia de grado 2, los antihistamínicos y los corticosteroides intranasales son útiles para la tos alérgica. Según evidencia de grado 1, los supresores de la tos de venta libre son comparables al placebo y pueden tener posibles efectos adversos. 

93. Según evidencia de grado 1, en niños de 14 años o menos con tos crónica sin una enfermedad pulmonar subyacente, el tratamiento para la enfermedad por reflujo gastroesofágico no debe usarse cuando no hay características clínicas de reflujo gastroesofágico. Según evidencia de grado 2, los broncodilatadores no son eficaces y deben evitarse en niños no asmáticos. Según evidencia de grado 1, los niños deben ser alejados del humo de tabaco ambiental o de la exposición a contaminantes.

94. Los medicamentos antitusivos

95. ¿Cómo podemos evaluar la eficacia de los medicamentos antitusivos ? Medidas subjetivas como la escala visual analógica (EVA) o simplemente preguntar al paciente si cree que su tos ha mejorado fueron originalmente la medida de eficacia preferida y muchas preparaciones establecidas desde hace mucho tiempo obtuvieron su licencia sobre esta base

96. la prueba de provocación en la década de 1950, se introdujo la prueba de provocación con tos y se ha perfeccionado como una herramienta muy precisa para evaluar el reflejo de la tos. El participante inhala una concentración cada vez mayor de una sustancia protusiva como el ácido cítrico o la capsaicina, el extracto picante de los pimientos rojos. A continuación, se compara el efecto del fármaco sobre la sensibilidad al reflejo de la tos con el del placebo. Esta metodología es excelente para evaluar las características del fármaco en estudio, como su evolución temporal, y se utiliza con frecuencia en el desarrollo de nuevas terapias; de hecho, es recomendado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) como parte de la cartera de presentaciones

97. el conteo de la tos. La tercera es una modalidad recientemente desarrollada para evaluar la tos mediante el conteo de la tos.   Ha sido necesario avanzar una serie de avances en el desarrollo técnico, en particular en lo que respecta a la potencia de cálculo, para establecer una metodología fiable utilizando contadores de tos. El recuento de la tos ahora es reconocido como el "estándar de oro" para evaluar la eficacia antitusiva por la FDA.

98. Cuestionario de Calidad de Vida Relacionado con la Tos (LCQ)" "Prueba de Provocación de la Tos" Conteo de Tos"

99. Fármaco / Grupo Cough Monitoring (objetivo continuo) Challenge Test (capsaicina / ácido cítrico) Cuestionarios subjetivos (VAS, LCQ, CSD) Evaluación combinada en un mismo estudio Dextrometorfano ❌ No en ensayos clásicos; algunos estudios recientes pequeños ✅ Sí, frecuente (C₂, C₅) ✅ Sí, VAS / diarios ❌ No combinó las tres medidas Codeína ❌ ✅ Sí, en laboratorio o clínica ✅ Sí ❌ Benzonatato ❌ ✅ Sí ❌ o limitado ❌ Guaifenesina ❌ ✅ Sí ❌ o limitado ❌ Mentol ❌ ✅ Sí (pequeños estudios) ❌ ❌ Butamirato ❌ ✅ Sí (no mostró eficacia) ❌ o limitado ❌ Ambroxol ❌ ❌ ✅ Sí ❌ Gefapixant (P2X3) ✅ Sí (VitaloJAK, Leicester CM) ✅ En algunos estudios ✅ Sí, LCQ, CSD ✅ Sí, combinó las tres Eliapixant (P2X3) ✅ Sí ✅ Sí ✅ Sí ✅ Sí Antagonistas NK1 ✅ Sí ✅ Sí ✅ Sí ✅ Sí omparativa de métodos de evaluación de antitusígenos

100. Antitusígenos clásicos: fueron aprobados y evaluados antes de que se exigieran endpoints objetivos; en general no tienen ensayos que combinen todas las pruebas. Nuevas moléculas (P2X3, NK1): cumplen con estándares actuales EMA/FDA, combinando métodos objetivos y subjetivos, lo que da más solidez a sus resultados.Esto explica por qué muchos fármacos de uso común tienen evidencia clínica limitada a pesar de su uso extendido.

101. Antitusivos centrales narcóticos Entre los antitusivos de acción central narcóticos están La morfina, Codeína, Dionina , Dehidrocodeidona Y metadona, que poseen propiedades analgésicas, sedativas y euforizantes, por lo que pueden producir adicción, además de diversos efectos adversos secundarios, como depresión del centro respiratorio, cefalea, vértigo, convulsiones, náusea, vómitos, sudoración y constipación. Sin embargo, las dosis que se usan para obtener efecto antitusivo son menores que las dosis analgésicas y producen menos efectos adversos .

102. Antitusivos centrales narcóticos Los antitusivos narcóticos inducen liberación de histamina y, por una acción de tipo anticolinérgico, disminuyen el contenido líquido de las secreciones; además, deprimen la actividad ciliar.

103. Antitusivos centrales narcóticos Tienen el inconveniente de que el uso concomitante de anticolinérgicos, antihistamínicos, alcohol, relajantes musculares, antisicóticos o antidepresivos puede potenciar sus efectos. Su metabolismo es hepático y su uso está contraindicado en menores de dos años . Además, su rango de seguridad es muy bajo, por lo que pueden producir intoxicaciones con alguna facilidad .

104. La codeína Deriva de la morfina, pero presenta menos toxicidad y menos riesgo de dependencia que ella. Su principal efecto adverso es la depresión respiratoria , que no se produce en dosis antitusivas . Otras reacciones adversas pueden derivarse de efectos opioides y de la liberación de histamina, como las molestias gastrointestinales (náuseas, vómitos) y prurito.

105. La codeína Se absorbe por vía digestiva, se metaboliza a nivel hepático y su excreción es renal, pero 10% de los metabolitos se transforman en morfina y constituyen el principal riesgo de reacciones adversas . La dosis antitusígena en niños va de 0,2 a 1 mg/kg/día, fraccionado cada seis horas, con un tope de 60 mg/día. La eficacia antitusiva sólo está demostrada en adultos .

106. La codeína Los narcóticos como la codeína pueden causar depresión respiratoria dependiente de la dosis, y los bebés parecen ser particularmente susceptibles a estos efectos y al posterior desarrollo de apnea. Los bebés y niños pequeños pueden estar en riesgo de toxicidad debido a sus sistemas enzimáticos hepáticos inmaduros porque la codeína se inactiva por conjugación en el hígado . La eliminación del fármaco también se reduce en los lactantes y puede aumentar el riesgo de efectos tóxicos.

107. La codeína Los bebés que tienen una función pulmonar deteriorada (como los que tienen bronquiolitis) pueden tener una mayor susceptibilidad a la depresión respiratoria. Se han notificado casos de muerte por sobredosis accidental en lactantes pequeños. La codeína puede causar depresión del SNC que es reversible con naloxona. Los efectos adversos en niños tratados con dosis apropiadas de codeína incluyen náuseas, vómitos, estreñimiento y mareos .

108. La codeína La dosis antitusígena en niños va de 0,2 a 1 mg/kg/día, fraccionado cada seis horas, con un tope de 60 mg/día Cada 5 mL de jarabe Forte contiene: Codeína fosfato 10 mg Pseudoefedrina Clorhidrato 30 mg Clorfenamina maleato 2 mg 30 kilo por1mg = 30mg/ 4 3,7 cc pr toma 20 KILO POR 1 mg = 20 MG /4 = 5 2,5 CC POR TOMA 15 kilos por 1 mg = 15 Mg /4 1,8 cc or toma

109. La codeína Cada 5 mL de jarabe contiene: Codeína fosfato 10,0 mg Pseudoefedrina Clorhidrato 7,5 mg Clorfenamina maleato 0,5 mg

110. Antitusivos centrales no narcóticos Hay muchos tipos de antitusivos de acción central no narcóticos. No producen adicción, no deprimen el centro respiratorio ni causan los efectos analgésicos de los narcóticos. Hay gran cantidad de fármacos, pero muy pocos han avalado su eficacia clínica con estudios controlados estricto

111. El dextrometorfano Se califica como opiáceo porque es un dextroisómero derivado de la morfina , pero no actúa sobre receptores opioides . Su eficacia es similar a la de la codeína, pero sus efectos secundarios son menores. Sólo las dosis muy altas producen depresión central, sin efectos de adicción. En forma ocasional produce vértigo, somnolencia, náusea o constipación. La absorción se realiza en el tracto gastrointestinal y la metabolización es hepática, mediada por el citocromo P450, de modo que requiere precaución con algunos fármacos que se metabolizan por esta vía. Los estudios en adultos confirman su actividad antitusiva en tos aguda y crónica.

112. El dextrometorfano El dextrometorfano puede tener efectos graves en el SNC, especialmente cuando se ingiere en grandes dosis. Una vez ingerido, la absorción del tracto gastrointestinal ocurre rápidamente. El dextrometorfano cruza la barrera hematoencefálica, donde bloquea la absorción de serotonina mientras estimula la liberación de serotonina. Estos efectos pueden provocar una reacción adversa grave llamada síndrome serotoninérgico, que se caracteriza por inestabilidad autonómica, alteración del estado mental y anomalías neuromusculares.

113. El dextrometorfano El dextrometorfano también es un antagonista del receptor de N- metil -d-aspartato e inhibe el neurotransmisor glutamato, lo que puede provocar un estado disociativo y alucinaciones. El dextrometorfano se metaboliza a través de la vía del citocromo P450 en el hígado. Algunas personas son "metabolizadores lentos" y tienen dificultad para metabolizar el dextrometorfano debido a diferencias genéticas. Debido a la reactividad cruzada,

114. El dextrometorfano PERACON NF GOTAS Gotas orales en solución 15 mg/ml Dosis 3-6 meses: 1-2 mg cada 6-8 horas. Uso no recomendado (E: off-label ). 7 meses-1 año: 2-4 mg cada 6-8 horas. Uso no recomendado (E: off-label ). 1-2 años: 2,5-5 mg cada 6-8 horas. Uso no recomendado (E: off-label ). ≥2-6 años: 2,5-7,5 mg cada 4-8 horas. 7-12 años: 5-10 mg cada 4 horas o 15 mg cada 6-8 horas. Niños >12 años: 10-30 mg cada 4-8 horas. 20 gotas 15 mg 7 gotas = 10 mg 3 gotas = 5 mg 2 gotas = 1 mg

115. El dextrometorfano 15 mg en 5 ml ≥2-6 años: 7,5 mg cada-8 horas. 7-12 años: 15 mg cada 6-8 horas. Niños >12 años: 10-30 mg cada 4-8 horas. 5 ml 15 mg 2 ,5 ml = 7,5 mg

116. El dextrometorfano Broncotos 10 mg 5 ml ≥2-6 años: 7,5 mg cada-8 horas. 7-12 años: 15 mg cada 6-8 horas. Niños >12 años: 10-30 mg cada 4-8 horas. 5 ml 10 mg 3,7 ml 7,5 mg 2,5 5 mg

117. La noscapina Es un alcaloide del opio, sin propiedades analgésicas. Su eficacia es menor que la codeína; hay pocas investigaciones clínicas controladas. Tiene un ligero efecto sedante y menos tendencia a causar somnolencia y náuseas que la codeína. En dosis muy altas puede producir excitación central. La dosis en niños es de 1 mg/kg/día, dividida en tres a cuatro dosis al día.

118. La noscapina Cada 5 ml (1 cucharadita) de suspensión oral contiene: Paracetamol 100,0 mg Pseudoefedrina clorhidrato 15,0 mg Noscapina 1,1 mg Ácido ascórbico (Vitamina C) 25,0 15 kilo por 1 = 15 /3 5 mg

119. El clobutinol Es un fármaco antitusivo de potencia equivalente a la codeína; los estudios demuestran que 60 mg de clobutinol son equivalentes a 40 mg de codeína Los efectos adversos son poco frecuentes: mareos, náuseas, vómitos, trastornos del sueño, anafilaxis , convulsiones, exantema, prurito. Su metabolismo es hepático y se elimina en 80% a 90% por la vía renal. Está en presentación de uso oral como tabletas, gotas y jarabe; también en presentación endovenosa e intramuscular.

120. El clobutinol El inicio del efecto es bastante rápido: 15 a 30 minutos luego de la administración oral y dura por 5 a 6 horas; la administración endovenosa presenta efectos a los 2 – 4 minutos. La dosis para niños es de 3 a 6 mg/kg/día, dividida en tres dosis al día. Los estudios en niños se hicieron en los años 1960 y 1970 en Europa, y su eficacia no está demostrada con estudios controlados con placebo.

121. El clobutinol La Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), organismo descentralizado del Ministerio de Salud de la Nación, ha dispuesto el retiro del mercado local de todos los medicamentos basados en el principio activo clobutinol . Dicha medida está en sintonía con el retiro a nivel mundial realizado por el laboratorio Boehringer Ingelheim, en acuerdo con la autoridad sanitaria alemana (www.bmelv.de). A raíz de que se registraron advertencias de arritmias, el laboratorio realizó un nuevo ensayo clínico en Alemania, con voluntarios sanos. Los resultados preliminares obtenidos en agosto de 2007 determinaron la prolongación del intervalo QTc en personas bajo tratamiento con clobutinol .

122. El promolate Es un antitusivo de acción central. Se encuentra sólo la presentación en supositorios de 100 mg, y su dosis es de 60 mg/kg/día. No hay mayor información sobre él, y los estudios son de la década del 60.

123. Antitusivos periféricos La levodropropizina  es un fármaco nuevo, clasificado como antitusivo de acción periférica. Actúa inhibiendo las vías aferentes que median el reflejo de la tos; No ejerce efectos sobre el centro respiratorio. Tiene efectos adversos como somnolencia, cansancio, náusea. Las dosis van de 2 a 3 mg/kg/día, en tres dosis; aún hay pocos estudios que demuestren su eficacia.

124. levoropropizina Nontox levoropropizina 60 mg/10mL Las dosis van de 2 a 3 mg/kg/día, en tres dosis Dosis habitual en adultos y niños mayores de 12 años: Se recomienda una dosis de 60 mg (10 ml) hasta 3 veces al día, a intervalos no inferiores a 6 horas Dosis pediátrica habitual: Niños mayores de 2 años: Se recomienda una dosis de 1 mg/kg de peso corporal hasta 3 veces al día, a intervalos no inferiores a 6 horas. Si es necesario, la dosis puede ser aumentada a 2 mg/kg (hasta un máximo de 60 mg o 10 ml), se pueden utilizar las siguientes dosis aproximadas: 10 - 20 kg: 3 ml de solución oral, 3 veces al día. 20 - 30 kg: 5 ml de solución oral, 3 veces al día. 30 - 45 kg: 7.5 ml de solución oral, 3 veces al día. . 60 mg en 10 ml 30 mg en 5 ml 15 mg en 2,5 ml

125. Antitusivos periféricos La oxolamina Es un antitusivo de acción periférica, para el que se postula un efecto antiinflamatorio, pero no existe información que lo demuestre científicamente. Las dosis van de 3 a 5 mg/kg/día, fraccionadas cada 8 horas. Los efectos colaterales son variados: anorexia, diarrea y náuseas; en raras ocasiones produce somnolencia, sequedad de boca, palpitaciones y mareos, agitación y alucinaciones. Existen pocos estudios que demuestren su eficacia antitusiva .

126. Antitusivos periféricos La oxolamina 50 mg en 5 ml Las dosis van de 3 a 5 mg/kg/día, fraccionadas cada 8 horas. 15 kilos por 5= 75/3 25 MG POR TOMA = 2,5 ML

127. Antitusivos periféricos Herbales Se ha discutido mucho si los antitusivos herbales son medicamentos eficaces o sólo actúan como placebos. En general, son compuestos derivados de hierbas, disueltos en solventes como agua o alcohol, a los que se les agrega saborizantes, como miel o azúcar. No hay evidencias ni ensayos clínicos controlados bien hechos que avalen su efectividad en el alivio de la tos. Además, hay poca información sobre sus constituyentes o acciones, lo que significa que no se conoce los efectos colaterales que puedan tener

128. Antitusivos periféricos herbales Las plantas y hierbas medicinales que se postulan como eficaces contra la tos integran una variada lista de sustancias. Una revisión menciona que serían más eficaces para el tratamiento de la tos las especies picantes como la pimienta, ajo, jengibre, cebolla y la menta  (Herbal antitussives . Pulm Pharmacol Ther 2002; 15:3) , cuyo efecto antitusivo está en vías de estudio.

129. Protusivos Los protusivos son fármacos que favorecen la tos efectiva, cuya calidad es controvertida. Se presentan en este grupo los expectorantes y mucolíticos , que no son antitusivos sino que provocarían una disminución de la viscosidad de las secreciones bronquiales y un aumento de su eliminación, con un efecto antitusivo secundario. La acetilcisteína actúa como mucolítico y la guaifenesina como mucolítica y expectorante. Las nebulizaciones salinas hipertónicas son las más avaladas por las revisiones clínicas, pero en cuadros más bien crónicos, como la fibrosis quística.

130. acetilcisteína Pediatría: entre 2 y 5 años: 200 mg por día fraccionado en 1 o 2 dosis; de 6 a 14 años: 400 mg por día fraccionado en 2 o 4 dosis.

131. Ambroxol Mucolítico de eficacia controvertida. Actúa disminuyendo la viscosidad de la secreción mucosa. USO CLÍNICO: Reducción de la viscosidad de las secreciones mucosas, facilitando su expulsión, en procesos catarrales y gripales, para adultos y niños a partir de 2 años (A). No está indicado el uso en menores de 2 años (E: off- label ). DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN: Vía oral: Niños mayores de 5 años: una medida de 5 ml (jarabe 15 mg/5 ml), 2-3 veces al día. Niños de 2-5 años: una medida de 2,5 ml (jarabe 15 mg/5 ml), 3 veces al día

132. Ambroxol Muxol Pediátrico Ambroxol Clorhidrato 15 mg / 5 ml Jarabe Niños mayores de 5 años: una medida de 5 ml (jarabe 15 mg/5 ml), 2-3 veces al día. Niños de 2-5 años: una medida de 2,5 ml (jarabe 15 mg/5 ml), 3 veces al día

133. Medicamentos antitusigenos En la evolución de la tos participa un importante efecto placebo, influenciado por el control central de la tos. El modelo está basado en neurotrasmisores opioides endógenos, que se liberarían por el solo uso de un medicamento placebo. La revisión de ocho ensayos clínicos sobre los efectos de las medicinas antitusivas sobre la tos asociada con infecciones respiratorias agudas, mostró 85% de disminución de la tos asociada al tratamiento con placebo, y en sólo un 15% era atribuible al ingrediente activo  ( The powerful placebo in cough studies . Pulm Pharmacol Ther 2002; 15 (3

134. Evidencias Existen escasos estudios clínicos de tipo aleatorio y controlados con placebo sobre el uso de antitusivos en niños, de modo que no hay evidencia suficiente en relación a estos preparados. Además, es difícil determinar el síntoma con objetividad, porque la tos puede ser muy subjetiva, y es necesaria la participación de los padres para evaluarla.

135. Evidencias Según evidencia grado 1 (deducida de estudios clínicos realizados en adultos), en terapia antitusiva inespecífica se recomienda utilizar Codeína, Dextrometorfano , Glaucina Y caramifeno ; se desaconseja el uso de carboximetilcisteína , bromhexina y levopropoxifeno , porque su eficacia no está claramente demostrada en ensayos clínicos controlados  (Am College of Chest Physicians , Am Thoracic Society y Canadian Thoracic Society “Consenso para el manejo de la tos como mecanismo defensivo y síntoma” Chest 1998 (S); 114 (2): 133S-181S) .

136. Respecto de evidencias pediátricas No se dispone de estudios científicos bien controlados que avalen la eficacia y seguridad de los antitusivos narcóticos, y no se han establecido indicaciones para su uso. La supresión de la tos en algunas enfermedades respiratorias pediátricas puede ser peligrosa, de modo que está contraindicada y, por otra parte, la tos vinculada con infecciones respiratorias agudas habitualmente es autolimitada , y puede ser tratada con fluidos y humedificación .

137. Respecto de evidencias pediátricas En general, las dosis pediátricas se extrapolan de la experiencia y datos obtenidos en adultos Pero se han comunicado efectos adversos y sobredosis por la administración de estos compuestos en niños, de modo que se requiere de futuros estudios para determinar su eficacia, seguridad y dosis.

138. Respecto de evidencias pediátricas Es necesario educar a los padres sobre la falta de efectos antitusivos probados y el riesgo potencial de estos productos  (Conclusiones y recomendaciones del comité de drogas de AAP. Uso de codeína y dextrometorfano contenido en fármacos para la tos en niños. Pediatrics 1997; 99 (6) 918-20) . También se evaluaron los medicamentos vendidos sin receta para la tos aguda, comprobándose que antitusivos como dextrometorfano y codeína no tienen más efecto que el placebo. En cuanto a los expectorantes, no hay estudios con criterios suficientes.

139. Respecto de evidencias pediátricas En relación a los mucolíticos , un trabajo mostró mejoría después del cuarto al décimo día, comparado con el placebo; Las combinaciones de fármacos como antihistamínicos y descongestionantes no muestran diferencias con el placebo, y otras combinaciones dan respuesta de 69%, en comparación con 57% del placebo, diferencia no significativa. Los antihistamínicos no son mejores que placebo.

140. Respecto de evidencias pediátricas Se concluyó que no hay buena evidencia de eficacia de los fármacos vendidos sin receta en la tos aguda. El número de estudios revisados en este trabajo fue insuficiente, por lo que los resultados de esta revisión se deben interpretar con precaución, por la diferencia de diseño, poblaciones, intervenciones y resultados en los ensayos que se incluyeron  ( Over-the-counter medications for acute cough in children and adults in ambulatory settings . Cochrane Database Syst Rev. 2001; 3)

141. Indicaciones de uso de antitusivos Los antitusivos están indicados para tratar aquella tos que no cumple ningún propósito fisiológico, considerando siempre el contexto en que se presenta el síntoma; esto exige una evaluación adecuada del paciente. Por lo tanto, se trata la tos no productiva, irritativa y seca que se presenta en el curso de una infección respiratoria aguda, que dificulte la alimentación, produzca vómitos o interfiera con el sueño. si se decide usar este tipo de medicamentos, es preferible emplear fármacos puros y evitar las combinaciones, que son poco seguras y no están avaladas científicamente. Aún así, no se descarta el empleo del efecto placebo, con un medicamento no activo e inocuo.

142. ngrediente activo  Clase de drogas  Dosis pediátricas habituales  Efectos adversos y toxicidad  dextrometorfano  antitusivo  2–6 años: 2,5–7,5 mg cada 4–8 h  Confusión, disartria, estupor, nistagmo, distonía, coma, alucinaciones, taquicardia, convulsiones, depresión respiratoria  7–12 años: 5–10 mg cada 4–8 h  guaifenesina   Expectorante  > 2 años: 12 mg/kg por día repartidos en 6 tomas  Náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, nefrolitiasis  2–5 años: 50–100 mg cada 4 h  6–11 años: 100–200 mg Q4H  clorhidrato de fenilefrina  descongestionante  4–6 años: 2,5 mg cada 4 h prn  Hipertensión, angina, dolor precordial, bradicardia refleja grave, vasoconstricción periférica, arritmias, depresión respiratoria, alucinaciones  > 6–12 años: 5 mg cada 4 h prn  pseudoefedrina  descongestionante  < 4 años: 1 mg/kg por dosis cada 6 h  Arritmias, palpitaciones, taquicardia, bradicardia, náuseas, insomnio, mareos, psicosis, erupción cutánea, urticaria  4–5 años: 15 mg cada 4-6 h  6-12 años: 30 mg cada 4-6 h  difenhidramina  Antihistamínico  2–5 años: 6,25 mg cada 4 h  Hipertensión, taquicardia, dolor torácico, confusión, estreñimiento, diarrea, parestesia  6–11 años: 12,5 mg cada 4 h  Loratadina  Antihistamínico  2–5 años: 5 mg  Hipotensión, hipertensión, palpitaciones, taquicardia, alucinaciones  > 6 años: 10 mg  bromfeniramina  Antihistamínico  2–6 años: 1 mg cada 4–6 h prn  Palpitaciones, reacciones paradójicas, ansiedad, colapso circulatorio, exantema, diplopía  7–12 años: 2–4 mg cada 6–8 h prn   Maleato de clorfeniramina   Antihistamínico  2–5 años: 1 mg cada 4–6 h  Hipotensión, taquicardia, palpitaciones, sedación, confusión, depresión, anemia hemolítica, náuseas, diarrea, estreñimiento  6–11 años: 2 mg cada 4–6 h  clemastina   Antihistamínico  < 6 años: 0,335-0,67 mg/día repartidos en 2 tomas  Sedación, mareos, alteración de la coordinación, malestar epigástrico, dificultad para orinar, anemia hemolítica, sibilancias  6–12 años: 0,67–1,34 mg dos veces al 

143. Dextrometorfano antitusivo 2–6 años: 2,5–7,5 mg cada 4–8 h 7–12 años: 5–10 mg cada 4–8 h  Confusión, disartria, estupor, nistagmo, distonía, coma, alucinaciones, taquicardia, convulsiones, depresión respiratoria 

144. Guaifenesina  expectorante  > 2 años: 12 mg/kg por día repartidos en 6 tomas   2–5 años: 50–100 mg cada 4 h 6–11 años: 100–200 mg Náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, nefrolitiasis

145. clorhidrato de fenilefrina descongestionante  4–6 años: 2,5 mg cada 4 h prn   > 6–12 años: 5 mg cada 4 h prn   Hipertensión, angina, dolor precordial, bradicardia refleja grave, vasoconstricción periférica, arritmias, depresión respiratoria, alucinaciones

146. Pseudoefedrina descongestionante  < 4 años: 1 mg/kg por dosis cada 6 h 4–5 años: 15 mg cada 4-6 h  6-12 años: 30 mg cada 4-6 h   Arritmias, palpitaciones, taquicardia, bradicardia, náuseas, insomnio, mareos, psicosis, erupción cutánea, urticaria

147. Difenhidramina Antihistamínico  2–5 años: 6,25 mg cada 4 h  6–11 años: 12,5 mg cada 4 h  Hipertensión, taquicardia, dolor torácico, confusión, estreñimiento, diarrea, parestesia

148. Loratadina antihistamínico  2–5 años: 5 mg  > 6 años: 10 mg Hipotensión, hipertensión, palpitaciones, taquicardia, alucinaciones   

149. Bromfeniramina  Antihistamínico  2–6 años: 1 mg cada 4–6 h prn    7–12 años: 2–4 mg cada 6–8 h prn   Palpitaciones, reacciones paradójicas, ansiedad, colapso circulatorio, exantema, diplopía

150. Maleato de Clorfeniramina  Antihistamínico  2–5 años: 1 mg cada 4–6 h  6–11 años: 2 mg cada 4–6 h  Hipotensión, taquicardia, palpitaciones, sedación, confusión, depresión, anemia hemolítica, náuseas, diarrea, estreñimiento