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1. Les laparotomies et les laparoscopies exploratrices: indication et resultat

2. Introduction INTRODUCTION 1

3. Introduction La pathologie abdominale est un motif très fréquent de consultation, les raisons du rôle essentiel de l’explorer commençant par les procédures moins invasives ; telles que les examens cliniques, biologiques et de l’imagerie. L’exploration chirurgicale de l’abdomen est une méthode utilisée pour explorer avec précision tout le contenu de la cavité abdominale pour 2 buts principales, notamment diagnostiques et thérapeutiques. 2 voies d’abord : laparoscopie et laparotomie. La laparoscopie est une technique chirurgicale peu invasive à ventre fermé utilisant un endoscope inséré par la voie trans abdominale à travers une mini incision pour observer les organes situés dans la cavité abdominale [ 82 ], c’est une technique chirurgicale moderne qui a débuté en 1940 avec Raoul Palmer [ 5 ]. La laparotomie exploratrice consiste à ouvrir l’abdomen pour accéder aux organes (opération à ventre ouvert). Ils sont réalisés dans le but d’obtenir des informations qui ne sont pas disponibles via des méthodes de diagnostic clinique [ 1 ]. Nous avons mené une étude rétrospective au sein du service de chirurgie générale (aile 1) du CHU Ibn Rochd de Casablanca en traitant les deux types d’exploration abdominale chirurgicale : les laparotomies et les laparoscopies exploratrices. 1

4. Introduction A travers ce travail, nous allons essayer à rependre aux questions suivantes : Quelles sont les principales indications des laparotomies et des laparoscopies exploratrices ? Quels sont les arguments ayant motivés l’option de l’exploration chirurgicale de la cavité abdominale ? Quelles sont les pathologies et les résultats obtenus après les laparotomies et les laparoscopies exploratrices ? 1

5. Matériels et Méthodes MATÉRIELS & MÉTHODES 2

6. Matériels et Méthodes I/ TYPES DE L’ETUDE : Il s’agit d’une étude rétrospective, étalée sur une période de 4 ans, réalisée au service de chirurgie générale du CHU Ibn Rochd de Casablanca (Aile 1), entre le mois de Janvier 2018 et le mois Septembre 2021, basée sur l’exploitation de 58 dossiers de malades ayant bénéficiés des laparotomies et des laparoscopies exploratrices. II/ INTERET DE L’ETUDE : L’objectif de notre étude est de rapporter à travers l’analyse rétrospective de nos malades, les indications des laparotomies et des laparoscopies exploratrices, aussi les résultats du bilan qui a exigé leur réalisation et de illustrer les pathologies en mentionnant les résultats recueillis après l’exploration chirurgicale des cas évalués pendant la période citée plus-haut, et de définir après une revue associée de la littérature l’intérêt des laparotomies et des laparoscopies comme outil diagnostique. III/ POPULATION CIBLEE : La population étudiée est représentée par l’ensemble des patients ayant bénéficiés une exploration chirurgicale de type laparotomie et laparoscopie exploratrice. 3

7. Matériels et Méthodes IV/ RECUEIL DES DONNEES ET FICHE D’EXPLOITATION : Afin de réaliser cette étude, nous avons pris pour référence les dossiers disponibles aux archives du service de chirurgie générale (Aile 1) de CHU Ibn Rochd Casablanca, ainsi que les comptes rendus opératoires et les résultats anatomopathologiques. Pour chaque malade, une fiche d’exploitation permettant de collecter des données cliniques, paracliniques et histologiques ainsi que le diagnostic retenu et les suites post-opératoires. Les données collectées ont été saisies sur Excel et procédées pour étude statistique sur le même logiciel. 4

8. Résultats RÉSULTATS 10

9. Résultats I/ PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE : 1/ La fréquence : D u ra n t la période incluse e n tre Janvier 20 18 et décembre 2 2 1, 5 8 cas étaient candidats à une exploration chirurgicale par une laparoscopie ou par une laparotomie à visée diagnostique qui o n t été hospitalisés au service de chirurgie générale (AILE 1) d u CHU Ibn R o c h d à Casablanca. La répartition des cas selon l’année d’hospitalisation est schématisée dans le tableau I et le graphique 1 2/ L’âge : Les tranches d’âge étudiées dans notre étude allaient de la première à la sixième décennie. L’âge moyen de nos patients étaient 44.45 ans, avec des extrêmes de 17 ans et 68 ans. Les tranches d’âge de 41_50 ans et de 51_60 ans étaient les plus représentées. (Voir graphique 2) 3/ Le sexe : Dans notre étude, le sexe ratio (M/F) est de 1.42, montrant une prédominance masculine. Le sexe masculin représentant 58.62% des cas (n=34), et le sexe féminin représentant 41.38% des cas (n=24). (Voir graphique 3)

10. Résultats Tableau I : Nombre de cas selon l’année d’intervention Année Nombre des cas Pourcentage % 2018 18 31.03 2019 10 17.24 2020 16 27.59 2021 14 24.14 Total 58 100 Graphique 1 : Nombre des cas selon l’année d’intervention 16 10 18 10 8 6 4 2 16 14 14 12 18 20 2021 2020 2019 2018 NOMBRE DES CAS PAR ANNEE

11. Résultats Graphique 3 : Répartition des cas selon le sexe 12,07% 18,97% 25,86% 20,69% 15,51% 10,00% 6,90% 5,00% 0,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 10_20 21_30 31_40 41_50 51_60 Graphique 2 : La répartition des cas selon l’âge >60 REPARTITION SELON L'AGE REPARTITION SELON LE SEXE 41,38% 58,62% féminin masculin

12. Résultats 4/ Antécédents : Le principal antécédent retrouvé a été les habitudes toxiques dans 22.41% des cas (n=13), dont : 92.30% de tabac (n=12) 15.38% d’alcool (n=2) 7.69% de cannabis (n=1) (Voir tableau II et graphique 4) L’antécédent de Tuberculose est rapporté chez 4 patients soit 6.89% répartie comme suit : 1cas de Tuberculose ganglionnaire 1cas de Tuberculose péritonéale 2cas de Tuberculose pulmonaire Pour les ATCDS chirurgicaux : 15.5% des cas (n=9) ont un abdomen cicatriciel dont 8 laparotomies et 1 laparoscopie (Tableau III).

13. Résultats Tableau II : Répartition des cas selon les antécédents médicaux Les antécédents médicaux Nombre des cas Pourcentage % TBK 4 6,89 Contage TBK 3 5,17 HTA 5 8,62 Diabète 2 3,45 Cardiopathie 2 3,45 Anémie hypochrome microcytaire 1 1,72 Maladie se système 2 3,45 Asthme 4 6,89 Toxique 13 22,41 VIH 1 1,72 Hépatopathie 3 5,17 Lymphome 2 3,45 Néoplasique 1 1,72 Néphropathie 1 1,72 Graphique 4 : Répartition des cas selon les antécédents médicaux 6,89% 5,17% 8,62% 3,45% 3,45% 1,72% 3,45% 6,89% 22,41% 1,72% 5,17% 3,45% 1,72% 1,72% 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% Néphropathie Néoplasique Lymphome Hépatopathie VIH Toxique Asthme Maladie se système Anémie Cardiopathie Diabète HTA Contage TBK TBK

14. Résultats Tableau III : Répartition des cas selon les antécédents chirurgicaux Les antécédents chirurgicaux Nombre des cas Pourcentage % Opéré pour ADP cervicale 2 3.44 Hernie de la ligne blanche 2 3.44 Cholécystectomie laparoscopique 1 1.72 Appendicectomie 1 1.72 Mastectomie 1 1.72 Myomectomie 1 1.72 Résection de kyste hydatique 1 1.72 Résection d’adénome de prostate 1 1.72 Fistule anale opérée 1 1.72 Césarienne 1 1.72 Hémorroïdectomie 1 1.72 Opéré pour ADP abdominale 1 1.72 Perforation d'organe creux 1 1.72

15. Résultats II/ ASPECT CLINIQUE : 1/ Délai avant la consultation : Le délai avant la consultation est défini par la période entre le début de la symptomatologie clinique et la consultation. Avec des extrêmes de 2 semaines à 2ans, la moyenne était : 7.38 mois (soit 29.52 semaines). 2/ Les signes généraux : 91.38% des patients ont rapporté des signes généraux (n=53), contre 8.62% sans aucun signe général (voir graphique 5). Les signes généraux sont dominés par l’amaigrissement qui a été présent chez 82.2% des patients soit 50 malades. 3/ Les signes fonctionnels : Les douleurs abdominales représentent le signe d’appel le plus fréquent, retrouvées chez 70.69% des patients (n=41), suivie de la distension abdominale dans 36.2% des cas (n=21). Les épigastralgies représentent le type le plus commun dans 31.03% des cas (n=18), suivie des douleurs abdominales diffuse dans 25.86% (n=15) (voir graphique 6). Chez 18 patients de notre étude, soit 31.03% des cas, les troubles de transit faisaient partie du tableau clinique. Dans 17.24% des cas (n=10) présentaient des diarrhées, 12.07% (n=7) présentaient des constipations et 1.72% des cas (n=1) étaient une alternance diarrhée-constipation. 4/ Les signes physiques : Les signes physiques sont représentés essentiellement par la sensibilité/défense abdominale qui est présenté chez 37.93% des cas (Tableau IV) La présence d’ascite est constatée dans 32.76% des cas.

16. Résultats Graphique 5 : Répartition des patients selon les signes généraux Graphique 6 : Répartition des signes fonctionnels rapportés par les patients Tableau IV : Répartition des patients selon les différents signes physiques Signes physiques Nombre des cas Pourcentage % Sensibilité/Défense abdominale 22 37.93 Ascite 19 32.76 Masse abdominale 5 8.62 Fièvre 14 24.14 ADP inguinale 6 10.34 TR douloureux 4 6.89 24,14% 86,20% 84,48% 72,41% 22,41% 20,00% 0,00% 60,00% 40,00% 80,00% 100,00% Fiévre Amaigrissement Asthénie Anorexie Sueurs nocturnes 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Distension abdominale Douleur abdominale Nausée/Vomissement Trouble de transit Hémorragie digestive

17. Résultats III/ DONNEES PARACLINIQUES : 1/ Biologie : 1.1/ NFS : La numération formule sanguine est un bilan biologique qui a été demandé à tous nos malades en préopératoires, il a été normal dans 29.31% des cas (n=17), et anormal dans 70.69% des cas (n=41). Elle mit en évidence : Une anémie hypochrome dans 67.27% des cas (n=39) Une hyperleucocytose dans 10.34% des cas (n=6) Une leucopénie dans 8.62% des cas (n=5). 1.2/ Bilan inflammatoire : La VS a été effectuée chez 5 patients (8.62%), avec des extrêmes variants entre 28 et 125 à la première heure, et entre 58 et 140 à la deuxième heure. La CRP a été réalisée chez 36 cas, et elle est revenue positive chez 63.88% des cas (n=23) (graphique 7). A considérée positive, toute CRP revenue supérieure à 6mg/l. Les valeurs de CRP étaient très variables avec un minimum de 0.2mg/l et un maximum de 161.4mg/l.

18. Résultats Graphique 7 : Les résultats du bilan inflammatoire 60 50 40 30 20 10 CRP VS 2ème heure Bilan Inflammatoire élevée VS 1ère heure normale Non précisée

19. Résultats 1.3/ Marqueurs tumoraux : L’ACE a été dosée chez 19 patients, qui a été élevé dans 8 cas (42.10%). 17 patients ont bénéficié du dosage de la CA19-9, qui a été normal dans 10 cas (58.82%). 2patients ont bénéficié d’un dosage de CA125, qui a été élevé chez les 2 (100%). L’α fœto protéine a été dosé chez 1 seul patient, qui a été révélé normal. (Voir Tableau V) 1.4/ Ponction du liquide d’ascite : Il s’agit d’un examen de référence, il permet d’orienter le diagnostic étiologique en étudiant les caractéristiques du liquide d’ascite : son aspect, sa cytologie, sa biochimie et sa bactériologie. La ponction du liquide d’ascite a été réalisé chez 16 malades soit 27.59%. Le Tableau VI comporte les différentes caractéristiques du liquide d’ascite retrouvés dans notre série.

20. Résultats Tableau V : Répartition des patients selon les anomalies des marqueurs tumoraux Marqueurs tumoraux Nombre des cas Pourcentage % Normale < 7ng/l 11/19 57.89 ACE Elevée 8/19 42.10 Non faite 39/58 67.24 Normale < 37ng/l 10/17 58.82 CA19- 9 Elevée 7/17 41.17 Non faite 41/58 70.68 Normale < 35UI/l CA125 Elevée 2/2 100 Non faite 56/58 96.55 Normale < 5µg/l α fœto protéine Elevée 1/1 100 Non faite 57/58 98.27

21. Résultats Tableau VI : Répartition des différentes caractéristiques du liquide d’ascite Caractéristiques du liquide d’ascite Nombre des cas Pourcentage% Jaune citrin 3 18.75 Chyleux 2 12.5 Trouble 6 37.5 Couleur Hématique 4 25 Xanthochromique 1 6.25 Non précisée >25g/l 16 100 Teneur de protides <25g/l Non précisée Lymphocytaires 13 81.25 Atypiques mésothéliales 2 12.5 Cellules Epithélioides 1 6.25 Non précisée Positive Recherche de BAAR Négative 3 18.75 Non faite 13 81.25 Positive 6 37.5 Adénosine Désaminase Négative 8 50 Non faite 2 12.5

22. Résultats 1.5/ Bilan de la tuberculose : Le bilan de la Tuberculose est composé principalement de l’IDR, la recherche des BK dans les crachats et le Quantiféron. 11 de nos patients (soit 18.96%) ont bénéficié d’une intradermoréaction à la tuberculose, elle est revenue positive chez 72.72% des cas (n=8) (voir graphique 8). Dans notre série, 7 patients (soit 12.07%) ont bénéficié de la recherche de BK dans les crachats, cet examen consiste en la recherche du bacille de Koch dans les crachats prélevés dans les expectorations ou le tubage gastrique par un examen direct trois jours successifs, il est revenu positif que dans 14.28% des cas (n=1). Cependant le Quantiféron est un test qui permet de mesurer la sensibilisation à Mycobacterium tuberculosis (Mtb) en tant que biomarqueur de l’infection par Mtb, il est réalisé chez 6 malades (10.34%) et qui est révélé positif chez tous ces patients. 1.6/ Autres : Tous les patients ont bénéficié d’un dosage de transaminases qui a révélé une cytolyse chez 3 cas (soit 5.17%). La lipasémie a été dosé chez 11 patients et qui a été révélé normale. Les autres bilans : rénal et sérologie virale des hépatites sont mentionnés dans le graphique 9.

23. Résultats Graphique 9 : Résultats des autres bilans biologiques 72,72% 27,28% 81,03% 14,28% 85,72% 87,93% 100% 0,00% 89,65% 20,00% 60,00% 40,00% 80,00% 100,00% 120,00% 94,83% 5,17% 100% 79,31% 98,27% 1,72% 0,00% 1,72% 1,72% 96,55% 0,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 100,00% 0,00% positive négative non faite positive négative non faite positive négative non faite IDR BK crachats Quantiféron Graphique 8 : Résultats du bilan du Tuberculose 120,00% Normale élevée non faite normale élevée non faite normal anormal non faite négative positive non faite Transaminases Lipasémie Bilan rénal Sérologie virale des hépatites

24. Résultats Graphique 10 : Proportion des radiographies thoraciques pathologiques 17% pathologiques normales normales 83%

25. Résultats Tableau VII : Résultats de l’échographie abdominale Résultats de l’échographie abdominale Effectif Pourcentage % Ascite 17/29 58.62 ADP intra abdominales 11/29 37.93 Epaississement péritonéal 2/29 6.89 Foie stéatosique 1/29 3.45 Epaississement colique et des anses intestinales 3/29 10.34 Vésicule biliaire lithiasique 2/29 6.89 Appendicite aigue 3/29 10.34 Masse abdominale 1/29 3.45 Hypertension portale 1/29 3.45 Rate globuleux 2/29 6.89

26. Résultats Tableau VIII : Répartition des patients selon les anomalies retrouvées à la TDM abdominale Anomalies trouvées à la TDM Effectif Pourcentage % Ascite 25 44.64 ADP intra abdominale 33 58.93 Infiltration de la graisse péritonéale 8 14.28 Epaississement pariétal digestif 16 28.57 Métastases hépatiques 7 12.5 Carcinose péritonéale 2 3.57 HMG homogène 4 7.14 Foie stéatosique 1 1.78 Adénome hépatocytaire 1 1.78 Scalloping hépatique 1 1.78 Mucocèle appendiculaire 1 1.78

27. Résultats Graphique 11 : Répartition des anomalies de la coloscopie chez les patients sélectionnés REPARTITION DES ANOMALIES DE LA COLONOSCOPIE 1 1 1 9 4 normale lésion tumorale ulcéro bourgeonante lésion inflammatoire type RCH fistule récto vaginale aspect micronodulaire colique

28. Résultats IV/ EXPLORATION CHIRURGICALE : La laparoscopie exploratrice a été faite à 62.07% des patients (n=36). La conversion de laparoscopie en laparotomie exploratrice a été mise en place chez 3 patients (5.17%), la cause a été : La mauvaise visibilité de l’optique chez 1 seul cas (33.33%) Les adhérences chez 1 seul cas (33.33%) L’impossibilité de voir et prélever l’ADP chez 1 seul cas (33.33%) La laparotomie exploratrice a été pratiqué chez 37.93% des patients (n=22). Le tableau IX illustre les taux des explorations chirurgicales réalisées chez la totalité de nos patients. 1/ Aspects macroscopiques retrouvés : Les anomalies retrouvées chez les 58 patients ont été principalement : L’ascite, les adénopathies intra- abdominales et les granulations péritonéales (voir le tableau X et les figures n°11, n°12, n°13, n°14 et n°15).

29. Résultats Tableau IX : Répartition des patients selon les techniques chirurgicales Laparoscopie exploratrice Conversion en laparotomie Laparotomie exploratrice Total Effectif Pourcentage % Effectif Pourcentage % Effectif Pourcentage % Effectif Pourcentage % 2018 13 36.11 2 15,38 5 22.72 18 31.03 2019 2 5.5 8 36.36 10 17.24 2020 13 36.11 1 7,69 3 13.63 16 27.59 2021 8 22.22 6 27.27 14 24.14 Tableau X : Répartition des patients selon les aspects macroscopiques retrouvés après chirurgie Les aspects macroscopiques retrouvés Effectif Pourcentage % Ascite 32 55.17 ADP intra-abdominale 26 44.83 Granulations péritonéales 17 29.31 Adhérences 6 10.34 Epaississement péritonéal 5 8.62 Foie métastatique 6 10.34 Tumeur gastrique antro-pylorique 9 15.52 Tumeur gastrique de la grande courbure 6 10.34 Masse abdominale 3 5.17 Utérus et ovaire globuleux 1 1.72 Vésicule biliaire lithiasique 1 1.72 HMG 3 5.17

30. Résultats 2/ Siège de biopsie : On a réalisé une étude histologique chez 46 patients (soit 79.31%) sur des biopsies obtenues sous laparotomie ou laparoscopie exploratrice. Cette étude a été réalisée sur des biopsies péritonéales chez 32 cas, sur des biopsies de grand épiploon chez 27 cas et sur des biopsies d’adénopathie intra- abdominale chez 22 cas (voir le graphique 12). 3/ Résultats anatomopathologiques : La tuberculose péritonéale a été formelle chez 22 patients (voir le tableau XI) ainsi on a diagnostiqué la carcinose péritonéale chez 12 patients, dont l’origine était variée : 7 cas de carcinose péritonéale métastase d’un ADK peu différencié d’origine gastrique 2 cas de carcinose péritonéale métastase d’un ADK bien différencié d’origine colorectale 1 cas de carcinose péritonéale métastase d’un ADK moyennement différencié d’origine pancréatique 1 cas de carcinose péritonéale métastase d’un carcinome épidermoïde d’origine œsophagienne 1 cas de carcinose péritonéale dont le cancer primitif est inconnu

31. Résultats Graphique 12 : Répartition des biopsies selon les sites de réalisation Tableau XI : Répartition des patients selon les résultats anatomopathologiques Résultats anatomopathologiques Effectif Pourcentage % TBK péritonéale 22 37.93 Carcinose péritonéale 12 20.69 Carcinose mucineuse péritonéale 1 1.72 Carcinome hépatocellulaire bien différencié 1 1.72 Lymphome malin type B diffus 4 6.89 Adénite réactionnelle 5 8.62 Aspect inflammatoire non spécifique 2 3.45 58,69% 17,39% 47,83% 15,22% 10,00% 0,00% 40,00% 30,00% 20,00% 50,00% 70,00% 60,00% 80,00% 69,56% Péritoine pariétal Grand epiploon Foie ADP intra- abdominale Granulations péritonéales ZONES DES BIOPSIES

32. Résultats 4/ Suites post opératoires : Les suites opératoires ont été classique chez 57 patients soit 98,27%. Les complications post- opératoires étaient limitées à : 1 cas présentant un pic hypertensif avec distension abdominale (gaz) après une laparotomie. La durée de séjour post opératoire était comprise entre 1 et 5 jours avec une moyenne de 3,2 jours. La durée d’hospitalisation en post opératoire a été plus longue après une laparotomie exploratrice avec des extrêmes de 2 à 5 jours et une durée moyenne de 3,4 jours. Alors que la durée moyenne de séjour après une laparoscopie a été 3,16 jours avec des extrêmes de 1 à 5 jours. Le tableau XII résume la durée d’hospitalisation selon la technique chirurgicale utilisée.

33. Résultats Tableau XII : répartition des patients selon la durée d’hospitalisation Durée d’hospitalisation Laparotomie exploratrice Laparoscopie exploratrice Effectif Pourcentage% Effectif Pourcentage% 1 jour 4 11,12 2 jours 7 31,18 5 13,18 3 jours 6 27,27 12 33,33 4 jours 2 9,10 11 30,5 5 jours 7 31,19 4 11,12

34. Discussion DISCUSSION

35. Discussion I/ DEFINITION : 1/ Laparotomie : La laparotomie, plus précisément, consiste en un acte d’incision de l’abdomen. Le terme de laparotomie a été créé en 1790 et dérive du grec ancien : ainsi, il est formé du mot “lapara” qui signifie “flanc” associé au suffixe “- tomie” qui veut dire “couper, découper”. Si étymologiquement le terme signifie donc “ouverture des flancs”, de fait, le chirurgien passe généralement plutôt par le milieu que par le côté. Moins de laparotomies sont réalisées à l’heure actuelle, car elles sont de plus en plus fréquemment remplacées, lorsque cela est possible, par des coelioscopies. ( 3 ) Les laparotomies peuvent être exploratrice ou d'urgence, selon la cause et la menace pour la vie du malade : Laparotomie d'urgence : inclut les patients qui présentent un traumatisme abdominal ou un abdomen aigu, la procédure est généralement effectuée pour sauver la vie de l'individu (Gejoe, 2016) Laparotomie exploratrice : c’est une laparotomie à visée diagnostic pour des malades programmés, et pas dans le contexte d’urgence. ( 2 ) La laparotomie écourtée : c’est une intervention réalisée en extrême urgence afin de contrôler le plus complètement et le plus rapidement possible le saignement intra-abdominal en s’aidant de moyens chirurgicaux plus ou moins provisoires (clampages, tamponnements, ligatures) et en cas de perforations digestives, en limitant la contamination par un agrafage sans réaliser d’anastomose ni même de stomie. ( 81 )

36. Discussion La laparotomie exploratrice est pratiquée par une incision chirurgicale dans la cavité abdominale pour trouver la cause de problèmes que les tests ne permettent pas de diagnostiquer. L'incision médiane est la voie d'accès la plus fréquente et la plus rapide à la cavité abdominale en chirurgie ( 4 ), o ù le patient est installé en décubitus dorsal, les bras en a bd uc ti on à 90°, o u u n peu moins pour éviter une souffrance de l’épaule. Commençant par une incision cutanée q u i est tracée de la xiphoïde vers l’ombilic o u inversement, selon que le chirurgien est placé à droite o u à gauche et q u ’ i l est droitier ou gaucher, puis une section de l’aponévrose q ui p e u t se f a ire directement au scalpel ou au bistouri électrique suivi de l’ouverture du péritoine. ( 81 ) (voir la figure n°16).

37. Discussion Une fois la pathologie sous- jacente déterminée, une laparotomie exploratrice peut se poursuivre comme acte thérapeutique ; parfois, elle peut servir de moyen de confirmation d'un diagnostic (comme dans le cas de la laparotomie et de la biopsie pour des masses intra- abdominale en précisant leur nature). Ces applications sont distinctes de la laparotomie réalisée pour un traitement spécifique, dans laquelle le chirurgien planifie et exécute une procédure thérapeutique. ( 1 ) Avec la disponibilité croissante des modalités d'imagerie sophistiquées et d'autres techniques d'investigation, les indications et la portée de la laparotomie exploratoire ont diminué au fil du temps. La disponibilité croissante de la laparoscopie comme moyen peu invasif d'inspection de l'abdomen a encore réduit les applications de la laparotomie exploratrice. ( 1 ) 2/ Laparoscopie : La laparoscopie (du Grec : Laparo-abdomen, scopein- examiner) est l’art d’examiner la cavité abdominale et son contenu. La première laparoscopie pratiquée chez l’homme a été menée par Jacobeus, en Suède, en 1910. Au Canada, la laparoscopie a été lancée par Dr Victor Gomel, Dr Jacques Rioux, et Dr Albert Yuzpe en 1970. (6) En 1944, Raoul PALMER Chirurgien et Gynécologue après avoir créé un pneumopéritoine, il a introduit dans l’abdomen une optique rigide avec une source lumineuse pour rechercher une pathologie pelvienne. La Laparoscopie n’était alors qu’à visée diagnostique uniquement. La laparoscopie a été définie comme une procédure chirurgicale au cours de laquelle un laparoscope est utilisé à travers la paroi abdominale dans le but de visualiser la cavité pelvienne et abdominale pour diagnostiquer ou traiter une lésion viscérale sous-jacente.

38. Discussion Ils ont classé les études incluses en 3 groupes sur la base de l'utilisation de la laparoscopie en tant qu’outil de dépistage, de diagnostic ou de traitement ( 7 ) La laparoscopie exploratoire (également appelée laparoscopie diagnostique) est une méthode peu invasive pour le diagnostic des maladies intra- abdominales par inspection directe des organes intra-abdominaux. Elle permet également la réalisation de la biopsie tissulaire, le prélèvement d’épanchement et de guider les interventions thérapeutiques. Alors que l'utilisation des techniques laparoscopiques est principalement un événement relativement récent, où le développement de la laparoscopie s'étend sur trois siècles. ( 8 ) Elle présente de nombreux avantages parmi eux : Caractère mini-invasif, Diminution de la morbidité postopératoire, Bénéfice esthétique, Vision magnifiée du champ opératoire, Précision et efficacité des gestes chirurgicaux, Respect de l’anatomie et de la physiologie. Elle permet également la réduction de la durée d’hospitalisation et une réadaptation plus rapide [ 83 ] Ainsi qu’elle présente des contres indications : Abdomen cicatriciel Contre- indication d’anesthésie. Une péritonite et une occlusion intestinale (urgence). Un patient non coopérant / obèse Difficulté chirurgicale (adhérences)

39. Discussion La voie d'abord primaire la plus fréquente pour la laparoscopie est localisée au niveau para- ombilical et sert à la mise en place d’un trocart optique. La cavité abdominale est atteinte par une incision dans la ligne blanche suivie d'une ouverture du péritoine. La mise en place ultérieure d'autres trocarts de travail se fait alors sous contrôle visuel et s'oriente aussi bien vers l'organe à opérer et sur les conditions ergonomiques pour le chirurgien. ( 4 ) Le principe de la laparoscopie repose sur l'introduction d'instruments opératoires en intra- ou rétropéritonéal, permettant l'intervention chirurgicale sous contrôle d'une optique reliée à une caméra et à un ou plusieurs écrans de télévision ainsi que la réalisation des biopsies diverses ( 106 ). La laparoscopie nécessite la création d'un espace de travail, grâce à l'insufflation de dioxyde de carbone dans ces espaces. Le dioxyde de carbone a l'avantage de ne pas entraîner de distension digestive pouvant limiter le geste chirurgical, et de permettre l'utilisation de coagulation électrique ( 107 ) (voir les figures n°17, n°18). Pour réaliser la laparoscopie, nous disposons de deux méthodes : La laparoscopie standard (figure n°19) La laparoscopie ouverte ou « open laparoscopy » (figure n°20)

40. Discussion II/ LES INDICATION DES LAPAROTOMIES ET DES LAPAROSCOPIES EXPLORATRICES : La chirurgie, type laparotomie et laparoscopie, est un moyen diagnostique sûr et précis, qui peut prendre la place ou compléter nombreuses explorations diagnostiques. Parmi les principales indications des laparotomies et des laparoscopies exploratrices on classe : 1/ La tuberculose péritonéale La tuberculose ( T B) constitue un problème de santé publique au Maroc. Se lo n l ’ O MS, la tuberculose aurait touché près de 1 millions de personnes dans le monde en 20 19 et causé plus de 1 , 4 millions de décès, faisant partie des maladies infectieuses causant le plus de décès ( 11 ). C’est une maladie à déclaration obligatoire depuis 1 9 6 4 to uc h a n t principalement les patients venant de zones endémiques ( 12 ) C’est une cause majeure de morbidité dans le monde. Son incidence est en continuelle augmentation aussi bien dans les pays émergents que dans certains pays industrialisés comme la Suède, la Grande- Bretagne ou la Grèce ainsi que dans les pays issus de l’ex- Union Soviétique. Même si cette incidence a diminué ces dernières années dans les pays d’Europe de l’Ouest, elle reste élevée à cause de l’accroissement de l’immigration, l’augmentation du nombre de patients immunodéprimés, la résistance aux médicaments antibacillaires et l’utilisation accrue des immunosuppresseurs ( 13 ) L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a estimé que 2 milliards de personnes souffrent de tuberculose latente et qu'à l'échelle mondiale, en 2009, la maladie a causé 1,7 million de décès annuel.

41. Discussion Bien que les taux de tuberculose diminuent aux États- Unis, la maladie devient plus courante dans de nombreuses régions du monde. En outre, la prévalence de la tuberculose pharmacorésistante augmente également dans le monde. La co- infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) a été un facteur important dans l'émergence et la propagation de la résistance ( 14 ) Le diagnostic est évoqué devant des données cliniques et radiologiques, mais la confirmation n’est que bactériologique parfois histologique sans que cette dernière ne soit spécifique. ( 15 ) La Tuberculose péritonéale a été décrite pour la première fois en 1843. Cette maladie est due à la présence de bacille de koch dans le péritoine. Il s’agit d’un problème de santé publique dans plusieurs régions endémiques du monde. Le diagnostic de cette maladie est un véritable défi en raison de sa nature insidieuse, de son polymorphisme clinique et du faible rendement des tests de diagnostics disponibles, notamment dans les pays endémiques en développement. ( 16 ) Elle représente la 3eme localisation de la tuberculose abdominale ( 17 ) et touche essentiellement les sujets jeunes dans les pays où l'incidence de la tuberculose est élevée, contrairement aux pays développés où la tuberculose est rare et où l'atteinte concerne les sujets âgés et débilités ( 18 ) Le tableau clinique était dominé par la présence de signes d’imprégnation tuberculeuse dans 77 % des cas, de douleurs abdominales dans 66 % des cas, de troubles du transit dans 16 % et de distension abdominale dans 72 % des cas. ( 17 ) Les biopsies sous fibroscopie, cœlioscopie, coloscopie, ou laparotomie, intéressent plusieurs sites tels que la muqueuse bronchique, la plèvre, le foie, les ganglions, le péritoine, l’iléon. . . L’aspect macroscopique peut être évocateur du diagnostic comme c’est le cas des granulations, des adhérences...

42. Discussion L’étude microscopique de ces prélèvements confirmera le diagnostic en mettant en évidence le granulome épithélioïde et giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse d’autant plus spécifique de la tuberculose qu’elle est associée à une culture positive du fragment ( 15 ) Mais la laparoscopie a des limites et des complications qui sont minimes comparées à celles de la laparotomie, qui sont de 3 % selon MANSOOR ( 10 ) 1.1/ Épidémiologie a/ Fréquence : La TBK péritonéale représente la deuxième localisation extra-pulmonaire de la tuberculose après la localisation ganglionnaire ( 19 ) Le tableau XIII représente la fréquence de la tuberculose péritonéale dans les différentes séries. Le nombre de cas inclus dans notre étude et ceux d’autres séries réalisées dans les pays industrialisés et dans les pays en voie de développement sont comparables à notre étude (tableau XIII) ( 20,23,25,26,28,29 ). Certes, en Turquie, qui est un pays en voie de développement où la prévalence de la tuberculose est élevée ( 26 ), durant une étude réalisée sur une période de 4 ans dans un service de Gastro-entéro-hépatologie, seuls 26 cas avaient été collectés. ( 27 ) La fréquence élevée de la tuberculose péritonéale dans n o tre service peut être expliquée, o u tre p ar le fa i t que nous appartenons à une Région et à un pays d'endémie tuberculeuse, par la disponibilité des explorations chirurgicales (Laparotomie et Laparoscopie Exploratrices) dans notre Service ame n a n t la majorité des gastroentérologues de toute la Région de Casablanca-Settat de nous adresser les patients ayant une ascite d'origine indéterminée pour exploration péritonéale.

43. Discussion Certainement , il est établi qu’il existe une corrélation significative entre les conditions socio- économique et la prévalence de la tuberculose. L'incidence est élevée dans les communautés vivantes dans des conditions socio- économiques défavorisées ( 37 ). Alors, les mauvaises conditions d’hygiène et la promiscuité sont reconnues comme étant les facteurs favorisants l’émergence de la tuberculose ( 38 ) Le statut immunitaire des patients atteints de tuberculose péritonéale est également différent entre les pays industrialisés et les régions à forte prévalence tuberculeuse (généralement sous-développés). Durant ces dernières, les patients sont dans la majorité des cas immunocompétents. Alors que dans les séries occidentales, les cas rapportés présentent souvent un terrain sous-jacent d’immunodépression : corticothérapie au long cours, traitement immunosuppresseur, traitement par les Anti- TNF Alpha dont l'indication est de plus en plus large ( 12,31 ), insuffisance rénale au stade de dialyse, en plus de l’infection par le VIH ( 32,33 ). Les facteurs favorisants rattachés à la survenue d’une tuberculose péritonéale sont : La dénutrition et l’immunodépression observées en cas d’hépatopathie alcoolique, de cirrhose hépatique, d’insuffisance rénale chronique au stade de dialyse et d’infection par le VIH, ainsi que cette dernière est considérée comme étant synergique à la survenue de la tuberculose péritonéale ( 22,27 ). Le retard diagnostic de la tuberculose fait découvrir la maladie à un stade avancé de l’infection à VIH avec une immunodépression sévère augmentant le risque de décès au cours du traitement antituberculeux ( 34 ), ainsi que le développement d’autres infections opportunistes est plus élevé. Dans une étude, 2 patients avaient une atteinte hépatique alcoolique sous-jacente ( 21 ), avec plusieurs séries des pays en développement où l’atteinte hépatique était associée dans moins de 13% des cas à la tuberculose péritonéale ( 35,36 ). Un seul patient de notre série présentait une cirrhose hépatique sous-jacente.

44. Discussion Le tableau XIV représente les principales séries d’étude sur le TBK péritonéale dans les pays développés et en voie de développement. Tableau XIII : Fréquence de la tuberculose péritonéale Auteurs Pourcentage % Nayagam et al (royaume uni 2016)(29) 35.4 Yilmaz akgun (Turquie 2004)(20) 46 Al moulhim (Saudi Arabia 2004) (21) 50 Samlani Sebbane (marrakech2011) (22) 63.3 Mavila et al (Inde 2016) (23) 32.72 Fillion et al (France 2016)(30) 14.67 I.Akkari (Tunisie 2017) (17) 60 Issam loukil (Tunisie 2021) (25) 31 Notre série 37.93

45. Discussion Tableau XIV : Principales séries d’étude sur le TBK péritonéale dans les pays développés et en voie de développement Pays Effectif Période d’étude Unité Turquie (Diyarbakir) (20) 17 9 ans Chirurgie générale Turquie (Istanbul) (26) 26 4 ans Gastro-entérologie Turquie (Istanbul) (27) 31 4 ans Gastro-entérologie Saudia Arabie (21) 11 9 ans Chirurgie USA (London) (29) 23 10 ans Gastro-entérologie La France (30) 3 10 ans Médecine Inde (Kannur- Kerala) (23) 18 4 ans Gastro-entérologie Maroc (Fès) (38) 123 3 ans Gastro-entérologie Tunisie (Tataouine) (25) 10 11 ans Chirurgie générale Tunisie (13) 13 11 ans Gastro-entérologie Tunisie (Sousse) (17) 11 -- - Gastro-entérologie Tunisie (Sousse) (39) 60 4 ans Gastro-entérologie Notre série (Casablanca) 22 4 ans Chirurgie générale b/ Le sexe : Dans la plupart des études épidémiologiques réalisés au Maroc, en Tunisie, en Turquie et en Asie, on retrouve une prédominance féminine ( 20, 21, 22, 17, 25, 39, 44, 45, 46 ), contrairement à la littérature européenne et Américaine qui parle d’une prédominance masculine ( 29, 42 ). Cela peut être expliquée par le fort contingent des travailleurs immigrés de sexe masculin pour lesquels la tuberculose péritonéale est plus fréquente par rapport aux sujets autochtones. ( 47,48 ) (Tableau XV). 22 observations de tuberculose péritonéale dans notre étude avec 14 femmes et 8 hommes soit une sex-ratio de : 1,75.

46. Discussion c/ L’âge : Couramment la tuberculose péritonéale est classiquement une maladie de l’adulte jeune entre la 3ème et la 4ème décade ( 13, 22, 35, 36, 38 ) (Tableau XV). d/ Les antécédents tuberculeux : Ils doivent être recherchés de façon systématique vu qu’on est un pays d’endémie tuberculeuse. Ils permettent à la fois une orientation diagnostique et une prévention d’une éventuelle résistance au traitement. 6,89% de nos malades ont présenté une atteinte tuberculeuse dans leurs antécédents. Ce taux est supérieur à celui rapporté par Belmahi Rajae (5%) ( 49 ). e/ La notion de contage tuberculeux : La notion de contage tuberculeux aide à l’orientation du diagnostic qui est un facteur de risque à rechercher systématiquement ( 51 ) Dans notre série 5,17% des cas ont été en contact avec des patients tuberculeux (voir le tableau XVI).

47. Discussion Tableau XV : Age moyen et sexe selon les séries Auteurs Effectif Sexe dominant Age moyen Akkari (Tunisie,2017) (17) 18 F 43,6 Samlani (Maroc, 2011) (22) 120 F 38,3 Yilmaz (Turquie, 2004) (20) 43 F 46,1 Al- Mulhim (Saoudite Arabie, 2004) (21) 21 F 36,6 Loukil (Tunisie, 2021) (25) 32 F 43 Dahmeni (Tunisie, 2016) (39) 62 F 41 Nayagane (USA, 2016) (29) 65 M 42 Lisehoa (Hawaii, 1996) (41) 28 M 29,5 Hachimi (Maroc, 2018) (46) 143 F 38 Robaday (France,2005) (12) 4 M 48 Capron (France, 2010) (42) 1 M 33 Ouboulmane (Maroc, 2012) (44) 61 F 36,24 Jahrraoui (Maroc, 2012) (45) 62 F 42 Notre série 22 F 39,68 Tableau XVI : Notion de contage tuberculeux selon les séries Auteurs Pourcentage % El Hachimi (Maroc,2018)(46) 27 Samlani (Maroc,2011)(22) 16.6 Ouboulmane (Maroc,2012)(44) 4.9 Thoreau (France,2002)(47) 11 El Kard (Maroc,2016)(24) 20 Amouri (Tunisie,2009)(50) 11.9 Dahmeni (Tunisie,2016)(39) 9.7 Notre série 5.17

48. Discussion 1.2/ Aspects cliniques a/ Le délai entre le début de la maladie et l’hospitalisation : La tuberculose est une infection d’installation subaiguë et ses symptômes évoluent sur plusieurs semaines à plusieurs mois ( 52,53 ). L’intervalle entre le premier jour de l’infection et le premier jour de l’hospitalisation dans notre série est compris entre 14 jours et 18 mois, avec un délai moyen de 7.38 mois. Alors que le délai moyen rapporté dans la littérature est de 7 jours à 26 mois avec des extrêmes de 7 jours et de 23 mois ( 38,50 ) (voir le tableau XVII). Ce délai relativement long nous a permis, de façon indirecte, d’avoir une idée sur le mode du début de la maladie avant l’hospitalisation. En effet, en concordance avec la littérature, le mode insidieux et progressif a été le plus fréquent avec un pourcentage de 90%. Tableau XVII : Délai entre la consultation et le début de la symptomatologie selon les séries Délai avant la consultation Délai moyenne (mois) Les extrêmes Amouri (Tunisie,2009) (50) 3,6 7 jours et 28 mois El Abkari (Maroc,2006) (38) 3 20 jours et 16 mois Notre série 4.38 14 jours et 18 mois

49. Discussion b/ Présentation clinique : La clinique est polymorphe et non spécifique. Une étude a porté sur 35 séries de tuberculose péritonéale et a rapporté les différents signes cliniques. ( 19 ) (voir le tableau XVIII). b.1/ Signes généraux : Rapportés par pratiquement tous les auteurs, l’existence de ces différents signes généraux oriente le diagnostic mais leur absence ne permet en aucun cas d’éliminer la maladie tuberculeuse. ( 12 ) La fièvre : Même si la fièvre est non spécifique, elle garde une grande valeur d’orientation Surtout quand elle est liée à d’autres signes comme : l’asthénie, l’anorexie, l’amaigrissement et les sueurs nocturnes. Dans notre série elle est retrouvée dans 40,9 % des cas tuberculeux. L’altération de l’état générale : L’altération de l’état général est plus ou moins importante, marquée par l’amaigrissement, l’anorexie et l’asthénie. C’est un symptôme fréquent au cours de la tuberculose péritonéale et qui était présente chez 77,72% de nos patients. L’existence de ces différents signes généraux oriente le diagnostic mais leur absence ne permet en aucun cas d’éliminer la maladie tuberculeuse. ( 12 )

50. Discussion b.2/ Signes fonctionnels : Les douleurs abdominales de types épigastralgies sont les plus fréquents, d’intensité et de sévérité variables, elles sont fréquentes dans notre série, elles sont rapportées par 15 malades tuberculeux (soit 68,18%). Tandis que les troubles de transit sont moins fréquents, ils sont vus chez 5 malades (soit 22,72%) le plus souvent sous forme de diarrhée. L’association d’une ascite avec une diarrhée impose la réalisation de certains examens complémentaires à savoir un transit du grêle, un lavement baryté et une colonoscopie à la recherche d’une tuberculose intestinale, il faut également faire une recherche de BK dans les selles ce qui est souvent négatif. Le syndrome sub- occlusif n’est trouvé chez aucun de nos patients tandis que l’aménorrhée n’est trouvée chez aucune de nos patientes. On peut observer même des vomissements dus à une irritation péritonéale, vus chez 12,5% des patients tuberculeux de notre série b.3/ Signes physiques : La symptomatologie est dominée par l’ascite, qui est le plus souvent libre et isolée, qui peut être cloisonnée sous forme d’une lame d'ascite voir de grande abondance. Elle représente 52,12% des cas tuberculeux. Dans la littérature on note que la fréquence de l’ascite varie entre 50 et 96%. ( 38, 40, 50 ) Ainsi, l’examen abdominal retrouve le plus souvent une sensibilité abdominale qui, selon les auteurs, varie de 11,25% à 40%. Elle représente dans notre série 40,9 % des cas tuberculeux. Les masses abdominales sont présentes dans 4,54% des cas, elles sont constatées dans la littérature à une fréquence variant entre 4,1 et 30% ( 54, 55 ). L’hépatomégalie et la splénomégalie constituent des signes inhabituels de la tuberculose péritonéale, dans la revue systématique de SAMAI ( 19 ), ces symptômes étaient retrouvés respectivement dans 28,2% et 14,3% des cas et ont été rattachés à

51. Discussion la présence d’une hépatopathie chronique sous-jacente avec hypertension portale ( 19 ). Alors que dans notre série, ils sont retrouvés respectivement chez 4,54% et 6,09% de nos patients. L’existence de ces différents signes généraux oriente le diagnostic mais leur absence ne permet aucun cas d’éliminer la maladie tuberculeuse Le tableau XIX illustre les différents signes cliniques présents chez les patients tuberculeux selon les séries. Au total, la tuberculose digestive peut se révéler par des tableaux cliniques polymorphes et différents en fonction du segment atteint. Toutefois, les caractéristiques cliniques de la littérature et de notre série restent néanmoins comparables. Tableau XVIII : Comparaison entre les données de 35 séries et notre série Signes cliniques Nombre de cas aux 35 séries Pourcentage Notre série n (%) Douleurs abdominales 1248 64.5 15 (68,18) Fièvre 1393 59 9 (40,9) Amaigrissement 774 61 17 (77,27) Troubles de transit 630 21,4 5 (22,72) Ascite 1405 73 10 (45,45) Distension abdominale 329 47,7 13 (59,09) Hépatomégalie 319 28,2 1 (4,54) Splénomégalie 189 14,3 2 (9,09)

52. Discussion Tableau XIX : Manifestations cliniques des patients tuberculeux selon les séries Auteurs Fièvre AEG DA Trouble de transit Masse abdominale Aménorrhée Ascite Chaudharyet (56) 66 71 100 50 43,5 Yilmaz akgun (20) 65 67 91 30 53 Al Mulhim (21) 81 42,9 57 47,6 14,3 66,7 Samlani (22) 78,8 38,8 79 49,4 8,2 52,9 51,8 Amouri (50) 76,1 50 73,8 7,1 4,6 96 Abkari (38) 50 72,4 77,2 22 4,1 7,3 80,5 Thoreau (47) 47 89 47 29,4 81,5 Notre série 40,9 77,27 68,18 22,72 4,54 52,12 1.3/ Données paracliniques a/ Biologie : a.1/ Examens hématologiques : Les anomalies biologiques orientent le diagnostic même si elles sont pour la plupart des cas non spécifiques. Un syndrome inflammatoire biologique fait d’une élévation de la vitesse de sédimentation et des protéines de l’inflammation ainsi qu’une anémie sont souvent associés à la symptomatologie. ( 38, 57 ) La protéine C- réactive dans notre série est perturbée chez 11 patients tuberculeux.

53. Discussion Le tableau XX présente les différentes manifestations biologiques non spécifiques des patients tuberculeux selon les séries. L’intradermo réaction à la tuberculine est une technique historique de référence, utile depuis les années 1890 pour diagnostiquer une infection tuberculeuse ( 60 ), tandis qu’il n’apporte pas d’arguments formels au diagnostic ( 59 ). Elle a été positive chez 36,36 % des patients de notre étude. Le CA125, u n marqueur no n spécifique de l’inflammation péritonéale, peut être augmenté et atteindre des chiffres de 14 00 UI / ml (normalement inférieur à 35UI/ml), cette élévation a été retrouvée dans la littérature. E n eff e t, L’élévation sérique du CA 1 2 5 a été documentée chez la majorité des patients atteints de tuberculose péritonéale et a créé une confusion en m im a nt u n carcinome ovarien avancé ( 61, 6 2 ). Dans notre série, le dosage de CA- 1 2 5 été positif chez 2 patients. a.2/ Etude de liquide d’ascite : L’étude du liquide d’ascite permet une orientation diagnostique. Il s’agit habituellement d’un liquide jaune citrin, rarement hématique ou trouble, de nature exsudative. Tandis que le Rivalta a été positif avec un taux de protides supérieur à 30 g/l et une formule cytologique caractérisée par une prédominance lymphocytaire. Les résultats de notre série et celle de nombreux auteurs confirment ces données Le tableau XXI montre le caractère exsudatif du liquide d’ascite dans les différentes séries La recherche de BAAR dans le liquide d’ascite est rar e me n t positive à l’ e xa m en direct avec une sensibilité de moins de 1 % dans la p lu part des séries ( 50 ). La culture sur milieu spécifique à une meilleure sensibilité avec des t au x de positivité pouvant at t e in dre 85 % , mais elle nécessite, avec les méthodes traditionnelles, des délais al l a n t de quatre à h u i t semaines, ce q u i retarde le diagnostic et alourdit le pronostic

54. Discussion Le résultat de notre série révèle également un liquide d'ascite jaune citrin exsudatif avec une prédominance lymphocytaire, l'examen direct et la culture sont négatifs dans tous les cas. La culture sur milieu de Lowenstein a une meilleure sensibilité (35%), mais le résultat est tardif prenant 4 à 8 semaines, alors que d’autres nouvelles méthodes de culture en milieu radiomarqué selon le système BACTEC ont été développées et permettent une détection plus rapide du BK pouvant être raccourcie à 48 heures, avec un temps moyen de détection de 14 jours ( 19, 59 ). En raison du caractère peu spécifique de ces examens et de la durée nécessaire à la culture du BK, le diagnostic de la tuberculose péritonéale peut rester longtemps hésitant, ( 64 ) ce qui explique le retard de la prise en charge même au recours des ponctions échoguidés. Les difficultés diagnostiques de la tuberculose péritonéale ont conduit à l’évaluation de nouveaux tests diagnostiques rapides et non invasifs. Ces tests ne sont pas encore disponibles chez nous : La biologie moléculaire (polymerase chain reaction PCR) permet de déceler rapidement dans le liquide d’ascite la présence d’une mycobactérie appartenant au complexe tuberculosis, en amplifiant des séquences génomiques spécifiques. Il existe plusieurs techniques d’amplification génique dont la sensibilité est inférieure au « gold standard » qu’est la culture. Pour les prélèvements positifs la sensibilité est de 90 à 100%, et de 50 à 70 % pour les prélèvements négatifs. Leur spécificité par contre est excellente (96 à 97 %) ( 13 ). Cette technique est donc utile au diagnostic.

55. Discussion Le dosage de l’adénosine désaminase (ADA) dans le liquide d’ascite : Elle intervient dans le métabolisme des purines au niveau des lymphocytes T, Lorsque ces cellules sont stimulées par l’antigène mycobactérien, la synthèse de l’enzyme ADA est augmentée. Avec une valeur seuil de 30 UI/L, elle permet une spécificité de 96% et une sensibilité de 93 %. Des faux-positifs ont été décrits chez l’adulte en cas d’ascite maligne ou de maladie du collagène ( 64 ), c'est un test non invasif et peu couteux qui pourrait être une alternative à la chirurgie dans les pays à forte endémicité ( 65 ). Cette mesure est faite chez 11 de nos patients tuberculeux : positive chez 6 et négative chez 5. Le dosage de l’interféron- gamma a également une bonne valeur diagnostique avec une sensibilité et une spécificité de 97 % lorsque le taux est supérieur à 112 pg/ml, mais à cause de son cout onéreux son utilisation en pratique courante est limitée ( 65 ). Le dosage de LDH dans le liquide d’ascite apparait comme un test sensible (90% pour un taux> 90UI/L), mais peu spécifique (14% pour un taux>90UI/L) ( 66 ). A l’heure actuelle, les différentes études réalisées soulignent l‘intérêt de cette technique qui est simple, non invasive, qui devront sans doute être confirmées par d’autres études incluant un nombre plus important de patients atteints de tuberculose péritonéale (voir Tableau XXII)

56. Discussion Tableau XX : Manifestations biologiques non spécifiques des patients tuberculeux selon les séries Séries Anémies % CRP élevée % Dahmeni (39) 48,3 82,3 F.Fall (58) 73,7 90 Fillion (30) 76 90 Abdallah (13) 42 58 Amouri (50) - - 75,8 Notre série 63,63 50 Tableau XXI : Caractère exsudatif du liquide d’ascite dans les différentes séries Auteurs Pourcentage % Loukil (25) 100 Al Mulhim (21) 100 El Abkari (38) 90 Robaday (12) 100 Dahmeni (39) 100 Dembele (40) 92 Notre série 100 Tableau XXII : Études rapportant l’intérêt du dosage de l’ADA dans le diagnostic de la tuberculose péritonéale Auteurs Sensibilité % Spécificité % Al Mulhim (21) 93 96 Loukil (25) 96 98 Dabo (67) 100 97 Jabri (15) 100 96

57. Discussion b/ Radiologie : L'imagerie est une aide précieuse dans l'établissement du diagnostic. Il peut aller de la simple radiographie pulmonaire qui peut montrer des images de tuberculose pleuropulmonaire évolutives ou séquellaires associées à la tuberculose péritonéale, jusqu’à l’échographie, le scanner et l’IRM. b.1/ Radiographie thoracique : La radiographie pulmonaire est indispensable ; elle doit être réalisée chez tous les patients suspects de tuberculose péritonéale afin de rechercher des lésions pleuro pulmonaires évolutives ou séquellaires associées pour orienter le diagnostic, puisque la localisation pulmonaire est associée à l’atteinte péritonéale chez 4 à 50% des patients ( 38 ). L’existence d’anomalies à la radiographie pulmonaire varie de 19 à 83% des cas selon les séries. L’étude cumulative portant sur 1000 patients atteints de tuberculose péritonéale avait trouvé une moyenne de 38% ( 19 ). Dans l’étude d’AMOURI ( 50 ), la radiographie thoracique mettait en évidence des cavernes chez 5 patients et des lésions séquellaires de tuberculose dans deux cas. Dans l’étude d’EL ABKARI ( 38 ) une pleurésie a été mise en évidence chez 26 patients. Nous avons retrouvé une anomalie radiologique sous forme de pleurésie, sans lésion parenchymateuse dans seulement 13,63% des cas.

58. Discussion b.2/ Echographie abdominale : Pratiquée actuellement en première intention, elle joue un rôle important dans l’exploration de la cavité abdominale, ainsi que guider la ponction biopsie. Elle permet de mettre en évidence divers signes évocateurs d’une tuberculose péritonéale, mais ne peut pas confirmer le diagnostic, à cause de plusieurs limites : Ascite cloisonnée/ de faible abondance Obésité Météorisme abdominale Opérateur dépendant Les signes échographiques de la tuberculose péritonéale ne sont pas spécifiques mais l’association de l’ascite, des adhérences, des granulations et de l’épaississement péritonéal est fortement évocatrice de l’origine tuberculeuse ( 59 ). Ascite : C’est le signe le plus habituel au cours de l’atteinte péritonéale. Elle est retrouvée dans 38 % des cas. Elle est aisément détectée en échographie, même quand elle est minime. Elle peut présenter un aspect échogène lorsque sa teneur protéique est augmentée et peut comporter des cloisons qui réalisent des bandes linéaires hyperéchogènes et entrelacées (figure n°21) ( 59 ). Ces cloisons sont le témoin de la présence de fibrine et d’adhérences. Elles ne sont pas spécifiques de la tuberculose et peuvent s’observer au cours de la carcinose péritonéale, du pseudomyxome et du mésothéliome péritonéal.

59. Discussion Nodules péritonéaux : Ils sont l’équivalent des granulations observées à la laparoscopie. Les granulations ne sont visibles à l’échographie que si elles sont superficielles, de grande taille (supérieure à 1 cm) ou quand elles sont entourées d’ascite. L’utilisation de sondes de haute fréquence et la présence d’une ascite abondante peuvent permettre la visualisation de nodules infra-centimétriques au contact du péritoine pariétal. Les granulations se présentent sous forme de nodules échogènes, réguliers, à limites nettes, isolés ou groupés au contact du péritoine viscéral et surtout péritonéal (figure n°22). L’épaississement péritonéal : L’épaississement du péritoine se traduit par une bande trans sonore antérieure étendue ou localisée mesurant 10 à 20 mm d’épaisseur (figure n°23) Cet aspect pourrait correspondre au péritoine inflammatoire décrit au cours de la laparoscopie. À côté de l’épaississement du péritoine, on peut noter celui du mésentère. L’étude échographique du mésentère est paradoxalement plus facile chez les obèses. L’épaisseur mésentérique normale varie de 7 à 12mm, indépendamment de l’âge ou de la corpulence des sujets ( 59 ), L’échographie permet d’apprécier la mobilité des anses généralement diminuée, voire absente, réalisant un aspect figé des anses qui peuvent être agglutinées, accolées entre elles ou à la paroi abdominale antérieure (figure n°24), bien qu’il permette également de déceler l’existence d’adénopathies abdominales, sous forme de formations arrondies polycycliques et hypoéchogènes souvent groupées en amas.

60. Discussion L’ascite, les adhérences, les granulations, l’épaississement péritonéal et les anomalies digestives sont diversement associées, permettant de décrire plusieurs formes de tuberculose péritonéale : ascitique, fibro-adhésive, fibro-caséeuse, encapsulante et pseudo-kystique. Certes, l’échographie est non spécifique mais peut contribuer au diagnostic positif. Elle montre un certain nombre de signes : s’ils sont pris isolément, ils n’ont aucune valeur diagnostique dans la tuberculose péritonéale, mais aussi elle permet la pratique de ponctions échoguidées en cas d’épanchements minimes ou cloisonnés et permet la surveillance sous traitement ( 214 ) La ponction biopsie écho guidée constitue une méthode très fiable sans risque important permettant ainsi un diagnostic certain en évitant dans la majorité des cas le recours à la laparotomie exploratrice ( 215, 216 ). Alors que cette ponction échoguidée a des limites qui sont : Trouble de la coagulation liés au terrain ou aux médicaments Le risque d’essaimage avec cette technique de prélèvement est, pour le moment, considéré comme nul Une lésion de petite taille (<5mm), une distance entre la lésion et la sonde supérieure à 6-7 cm, et l’interposition de gros vaisseaux entre la sonde et la cible D’où la nécessité d’une exploration chirurgicale (laparoscopie ou laparotomie) pour confirmer le diagnostic. Dans notre série, l’échographie est faite dans 68,18% des cas (n=15) qui a été révélée des anomalies dans 100%.

61. Discussion b.3/ TDM abdominale : Le scanner est considéré comme l’examen de choix pour l’étude de la pathologie péritonéale. Il est cependant peu spécifique, sa sensibilité dans le diagnostic de présomption de la tuberculose péritonéale est voisine de 70% ( 19 ). Bien que ses résultats ne soient pas spécifiques, la TDM a un avantage sur l’échographie dans le sens qu'il examine l’ensemble des structures abdominales. Jusqu'à il y a quelques années, la seule caractéristique de la tuberculose abdominale reportée sur TDM était l’ascite de haute densité ( 68 ). Au fil des années, plusieurs cas ont été rapportés mettant en évidence un large spectre d'anomalies. Les lésions les plus fréquentes sur la TDM et qui suggèrent fortement une origine tuberculeuse sont des ascites à haute densité, une adénopathie et un épaississement de la paroi intestinale ( 68 ). Les adénopathies abdominales constituent la manifestation la plus commune de la tuberculose sur la TDM. L’ascite : La TDM est très sensible pour mettre en évidence les petits épanchements péritonéaux se localisant au niveau des zones déclives. L’ascite peut être libre ou cloisonnée. Elle peut parfois présenter un aspect hyperdense ou comporter des cloisons et des débris. L’ascite n’a aucun caractère distinctif. En effet, ni sa topographie ni sa densité n’ont de valeur prédictive d’où la recherche des autres lésions associées. Les nodules péritonéaux apparaissent sous forme de lésions focales noyées dans la graisse mésentérique. Elles sont de tailles différentes, de densité tissulaire homogène ou hétérogène. Effectivement, ils peuvent comporter une hypodensité centrale liée à la nécrose caséeuse et parfois des calcifications

62. Discussion L’épaississement péritonéal se manifeste par l’infiltration plus ou moins complète du tablier épiploïque. L’aspect réalisé peut aller de la simple densification de la graisse jusqu’à l’épaississement nodulaire conduisant dans les atteintes massives à de véritables « gâteaux péritonéaux » (voir la figure n°25). Enfin, La présence d’une atteinte mésentérique associant des macronodules avec hypodensité centrale et des calcifications est fortement évocatrice de tuberculose, bien qu’elle puisse s’observer au cours d’autres pathologies. Telles que le lymphome de Burkitt, les lymphomes traités, les métastases et la maladie de Whipple ( 19 ). b.4/ IRM abdomino- pelvienne : Grace aux séquences rapides et aux séquences T1 avec saturation de graisse (FAT SAT), L’IRM constitue un examen radiologique sensible. Les anomalies péritonéales observées en IRM sont superposables à celles mises en évidence en TDM : l’ascite associée à un épaississement des feuillets péritonéaux, du tablier épiploïque et une infiltration nodulaire ou stellaire du mésentère associée à l’ascite. Les séquences rapides semblent les mieux adaptées à l’étude du péritoine car elles diminuent les artefacts liés aux mouvements respiratoires, au péristaltisme intestinal et aux pulsations cardiaques. Dans notre série, 20 patients tuberculeux (90,9%) avaient bénéficié d’une TDM et 2 patients ont bénéficié d’une IRM abdominale.

63. Discussion 1.4/ Exploration chirurgicale : La Laparotomie était autrefois le seul moyen pour confirmer le diagnostic de tuberculose péritonéale. A l'heure actuelle la Laparoscopie représente le moyen le plus performant dans l'exploration abdominale, en cas de suspicion de tuberculose péritonéale ( 70 ). En effet, elle permet d'asseoir un diagnostic rapide et sûr en montrant des lésions spécifiques (granulations péritonéales, adhérence, aspect inflammatoire du péritoine). Tout en permettant de faire des biopsies péritonéales et des adénopathies mésentériques. La laparoscopie est l’examen de référence pour diagnostiquer la tuberculose péritonéale, car l’aspect macroscopique du péritoine est évocateur (nodules et adhérences) et les biopsies sont faciles à réaliser. Il permet de poser le diagnostic de tuberculose péritonéale dans 72 à 97 % des cas ( 63 ). a/ Laparoscopie : La laparoscopie est considérée à l’heure actuelle comme l’examen de référence pour le diagnostic de la tuberculose péritonéale et aussi le plus performant ( 42 ). C’est la méthode diagnostique la plus utilisée en Afrique ( 40 ), et la méthode de référence dans les pays du Nord ( 19 ). Avant de réaliser la Laparoscopie, nous effectuons d’abord un examen abdominal à la recherche d’une cicatrice d’intervention abdominale, qui permettra d’apprécier l’état de l’abdomen à savoir souple ou tendu. Ensuite, un bilan radiologique est demandé notamment une radiographie du thorax, à la recherche de lésions parenchymateuses et/ou un épanchement pleural, pour lequel on effectuera une ponction biopsie pleurale pour asseoir le diagnostic sans avoir recours à la laparoscopie et une échographie abdominale qui permet de montrer si l’ascite est libre ou cloisonnée.

64. Discussion La principale indication actuelle, comme c’est le cas dans notre série, est le diagnostic étiologique d’une ascite d’origine indéterminée dans tous les cas. La Laparoscopie n’est pas dénuée de complications. Effectivement, on peut avoir des incidents et des accidents. Les aspects macroscopiques observés dans la tuberculose péritonéale sont polymorphes, mais schématiquement classés en 3 catégories lésionnelles : Granulations péritonéales : Ils sont typiques, surélevées, de tailles uniformes, en « tête d’épingle », en « grain de mil », blanchâtres, translucides et entourées d’un halo inflammatoire dont la sensibilité diagnostique est de 93% (figure n°26). Les adhérences péritonéales : Retrouvées entre les deux feuillets péritonéaux ainsi qu’entre le péritoine et les anses intestinales et l’épiploon, et résultent de l’organisation des exsudats fibrineux (figure n°27). Des phénomènes inflammatoires : Une congestion, une hyper vascularisation et un état œdémateux du péritoine. Ces trois types de lésions peuvent coexister chez le même patient. Dans notre série, la Laparoscopie a été pratiquée chez 12 cas des patients tuberculeux (soit 54,54%), elle a été convertie en Laparotomie chez 1 patient à cause de l’impossibilité de voir et prélever ADP. Cette Laparoscopie a permis de visualiser des granulations fortement évocatrices de la tuberculose dans 66,66% des cas, des adhérences péritonéales dans 16,66% des cas et une inflammation péritonéale dans 8,33% des cas.

65. Discussion Les résultats de la littérature concernant les lésions observées au cours de la laparoscopie sont différents d’une étude à l’autre. Les granulations représentent l’aspect le plus fréquemment rencontré dans 45 à 91%des cas, alors que les adhérences viennent en 2ème position et représentent 28 à 55% des cas ( 13, 56, 72 ). Ces aspects macroscopiques sont très évocateurs mais non spécifiques de la tuberculose péritonéale car il pose un problème de diagnostic différentiel avec la carcinose péritonéale ( 48 ). De ce fait, les biopsies péritonéales dirigées améliorent considérablement la rentabilité de l’exploration laparoscopique en permettant de confirmer le diagnostic lorsqu’il existe un granulome tuberculoïde ou gigantocellulaire associé à une nécrose caséeuse ou lorsque le bacille de koch est mis en évidence sur des coupes histologiques par le test de Ziehl-Nelson ( 48, 59 ). Le granulome giganto- cellulaire isolé est non spécifique car peut être observé dans des syndromes divers tels que le corps étranger, la sarcoïdose, et les connectivites mais le diagnostic de la tuberculose est le plus probable vue la rareté de ces affections, le contexte clinique et l’aspect macroscopique sont fortement évocateurs de la maladie tuberculeuse.

66. Discussion b/ Laparotomie : Certains auteurs préconisent d’emblée la laparotomie exploratrice devant les formes fibroadhésives vu le risque élevé de perforation d’un organe creux ( 19 ). Dans notre série, elle a été indiquée dans 45,45% des cas (10 cas) principalement devant une laparoscopie jugée contre indiquée chez ces patients. Dans la série de Chalya et al ( 53 ) et celle de M. Abdallah et al ( 13 ), la laparotomie était nécessaire dans respectivement 3.8% et 23% des cas. Actuellement le seul moyen pour éviter ces laparotomies inutiles est une cœlioscopie exploratrice qui doit être systématique. Pour certains auteurs, devant toute suspicion de tuberculose péritonéale lorsque la culture du liquide de ponction d’ascite est négative sans autres argument cliniques ou radiologiques de tuberculose. Dans tous les cas, la Laparotomie a les mêmes résultats que la Laparoscopie sur le plan diagnostic. Mais la morbidité et la mortalité en sont plus élevées. Le tableau XXIII illustre les aspects macroscopiques des lésions vus selon la littérature. Tableau XXIII : Aspects macroscopiques des lésions vus selon la littérature Auteurs Granulations % Adhérences % Inflammation % Abdallah (13) 91 -- - 21 Al Mulhim (21) 66,7 52,4 16 Akkari (17) 16 22 -- - Loukil (25) 50 15,6 12,5 Amouri (50) 88 59,5 26,2 El Abkari (38) 80 28 -- - Thoreau (47) 63,15 52,63 -- - Notre série 59,09 22,73 9,09

67. Discussion 2/ La carcinose péritonéale Le stade correspondant à la dissémination tumorale à la surface du péritoine et des organes abdominaux est appelé carcinose péritonéale (CP) et ses origines sont multiples. En effet, si les tumeurs primitives du péritoine sont rares (moins de 5 % des cas annuels) ( 73 ) les cancers gastriques, intestinaux, du pancréas, de l’appendice, des ovaires ou encore du côlon- rectum peuvent évoluer en CP secondaire par extension locorégionale ou métastatique dans leur stade avancé ( 74 ). La carcinose peut être révélatrice de la maladie cancéreuse ou être diagnostiquée au cours du bilan. C’est une maladie grave, incurable, trouvée à un stade avancé. Son pronostic est variable en fonction de la tumeur primitive. La médiane de survie va de six à 12 mois ( 75, 76, 77 ). Les moyens modernes d’imagerie avec le scanner thoraco- abdo-pelvien multibarette et l’imagerie par résonnance magnétique permettent de détecter la majorité des lésions métastatiques. Cependant, malgré un bilan préopératoire bien conduit, des lésions non diagnostiquées par le bilan d’extension vont être découvertes lors de l’exploration chirurgicale. ( 78 ) Les deux tiers des CP sont d’origine digestive, dont plus de 50 % d’origine colorectale, 20 % d’origine gastrique et 20 % d’origine pancréatique, et le tiers est d’origine non digestive dont plus de la moitié est d’origine ovarienne ( 75 ). Lors de la découverte tumorale, les métastases sont présentes dans 71 % des tumeurs ovariennes ; 17 % des tumeurs gastriques et 10 % des tumeurs colorectales ( 75, 79 ). Le traitement standard actuel des CP repose sur la chimiothérapie systémique comme la chimiothérapie intra- péritonéale post- opératoire immédiate ou la chimio- hyperthermie intra- péritonéale ( 84 ).

68. Discussion Un traitement combinant une chirurgie de cytoréduction complète (CCRC) et une chimiohyperthermie intrapéritonéale (CHIP) a permis d’obtenir une nette amélioration de survie globale, avec des résultats allant de 30 % à 80 % à 5 ans en fonction de l’origine de la CP ( 217, 218 ). Le principe de cytoréduction chirurgicale des CP consiste en une destruction par électrofulguration ou en une résection de tous les implants péritonéaux macroscopiquement tumoraux sans toucher au péritoine macroscopiquement normal qui est exclusivement traité par la CHIP. ( 220 ) Pour être efficace, la CHIP doit répondre à plusieurs impératifs techniques. Elle doit être administrée directement dans la cavité péritonéale immédiatement après la CCRC, avant que les cellules tumorales résiduelles ne soient piégées dans les adhérences postopératoires qui se forment très rapidement après la chirurgie. ( 219 ) Ces adhérences physiologiques, qui apparaissent en moins de 30 minutes, constituent ensuite un véritable sanctuaire inaccessible au bain de chimiothérapie. (220 ) Dans notre série nous avons diagnostiqué une carcinose péritonéale chez 12 patients (20,69%) : 58,33% de carcinose péritonéale métastase d’un ADK peu différencié d’origine gastrique 16,66% de carcinose péritonéale métastase d’un ADK bien différencié d’origine colorectale (CCR) 8,33% de carcinose péritonéale métastase d’un ADK moyennement différencié d’origine pancréatique 8,33% de carcinose péritonéale métastase d’un carcinome épidermoïde d’origine œsophagienne 8,33% de carcinose péritonéale dont le cancer primitif est inconnu

69. Discussion La prévalence de nouveaux cas par an reste stable, avec 120 864 cas diagnostiqués ces 5 dernières années ( 80 ). Les modalités de propagation d’un cancer atteignant un organe intrapéritonéal sont de trois types : hématogène, lymphatique et locorégional. Les deux premiers constituent les métastases à distance, le troisième se fait par contiguïté. Les nodules de CP sont des métastases locorégionales. La dissémination peut avoir lieu spontanément (évolution de la maladie) mais peut être aussi secondaire à une manipulation chirurgicale ( 85, 86 ). Le processus de formation de la CP se fait en plusieurs étapes. Les mécanismes pathogéniques qui le régissent sont les trois suivants Détachement des cellules cancéreuses de la tumeur primitive Circulation intrapéritonéale Implantation dans l’espace sous-péritonéal 2.1/ Manifestations cliniques : Dans notre série, 12 cas de carcinose péritonéale prouvés histologiquement après biopsies réalisées en per-opératoire, soit 20,69% des patients. Tandis que dans l’étude de BENLAHFID 47 cas de carcinose péritonéale été recensés rétrospectivement au CHU de Casablanca sur la période étalée de 2008 à 2010 ( 87 ). La moyenne d’âge des patients ayant une carcinose péritonéale dans notre étude est de 46,5 ans, alors que dans l’étude de BENLAHFID l’âge moyenne été 55,55 ans ( 87 ). Une prédominance masculine dans notre étude et dans celle de BENLAHFID

70. Discussion Aucun des patients dans l’étude de BENLAHFID avaient un antécédent de tumeur primitive. Tandis que dans notre série 16,66 % des patients(n=2) ayant une carcinose péritonéale avaient un antécédent de tumeur de colon et de sein. Cliniquement, l’ascite est le premier signe gênant le patient, elle est trouvée dans 70 % des cas et se manifeste par une pesanteur ou une gêne abdominale, et peut entraîner une orthopnée. Elle serait due soit à une obstruction tumorale lymphatique ou à une perméabilité vasculaire à l’albumine majorée par le vascular permeability factor secrété par les cellules tumorales. Le syndrome occlusif peut également révéler la carcinose et il se manifeste par un arrêt des matières et des gaz ainsi que des nausées et des vomissements. Cependant, l’occlusion chez un patient suivi pour un cancer n’est pas toujours synonyme de cause tumorale, dans 30 % des cas, il s’agit d’une bride, un volvulus ou une entérite radique ( 75, 88 ). Dans notre série, l’ascite était présente chez 5 cas soit 41,67 % des patients ayant la carcinose, et aucun de nos patients n’a présenté une occlusion. L’examen physique cherche le nodule de Soeur-Mary- Joseph qui correspond à une infiltration ombilicale, une ascite ou le fameux « gâteau épiploïque » ( 75 ). 2.2/ Examens paracliniques : Le bilan diagnostique d’une CP, surtout au stade initial, reste un défi pour les équipes médicochirurgicales du fait d’examens d’imagerie encore assez peu performants ( 86 ). a/ ASP : Il n’est d’aucune utilité que pour le diagnostic d’une occlusion.

71. Discussion b/ Echographie abdominale : Elle permet surtout de mettre en évidence une ascite et d’effectuer une ponction échoguidée à la recherche de cellules malignes ( 89 ). Ainsi que des nodules péritonéaux, dont la détection est souvent difficile en particulier en l’absence d’ascite et nécessite l’utilisation de sondes superficielles. c/ TDM : La tomodensitométrie (TDM) est généralement considérée comme le diagnostic standard pour déterminer si les patients présentant des métastases péritonéales ( 91 ), cependant sa normalité ne permet pas d’éliminer formellement une Carcinose péritonéale ( 90 ). Les signes scanographiques en faveur d’une carcinose péritonéale étaient associés et multiformes marqués par : Les signes directs de carcinose qui sont au nombre de 4 : L’ascite : qui est le premier signe devant une agression du péritoine, les signes évoquant sa nature néoplasique : Le caractère cloisonné. Les empreintes « scalloping » sur le foie ou la rate Le refoulement des structures adjacentes : mésentère, anses digestives. Les implants péritonéaux : en plaque ou nodulaires de tailles variables pouvant réaliser de volumineuses masses. Ils peuvent être calcifiés (exemple : cancer de l’ovaire)

72. Discussion L’atteinte du grand épiploon se traduit par : Densification de la graisse épiploïque Nodules de tailles variables Véritable masse qui sépare les anses digestives de la paroi abdominale antérieure réalisant le « gâteau épiploïque ». L’atteinte du mésentère se traduit par : Infiltration de la graisse et épanchement Nodule mésentérique : de visualisation difficile s’il est situé entre les anses ou confondu avec une anse. Des signes indirects : Envahissement des organes de voisinage Lésions associées : Adénomégalies, métastases…. d/ TEP (tomographie par émission de position) - TDM : L’introduction de l’imagerie hybride associant imagerie fonctionnelle et imagerie morphologique de type TEP-TDM dans le monde médical a permis d’améliorer la détection des foyers malins primitifs ou secondaires associés à des maladies néoplasiques diverses ; en permettant de visualiser et de quantifier, à l’échelle macroscopique, le métabolisme glucidique exacerbé des lésions cancéreuses ( 92 ). Ainsi, et depuis plus d’une quinzaine d’années, la TEP-TDM s’est trouvée une place privilégiée parmi les autres moyens d’imagerie à destinée oncologique. Cette place qui devient de plus en plus considérable, rend possible la localisation, la caractérisation et le degré d’agressivité et de développement de la maladie ( 93 ).

73. Discussion Des rares articles publiés jusqu’à présent, il se dégage une nette supériorité de la TEP/TDM par rapport à la TDM seule dans la détection de CP. Ainsi, dans l’étude de Suzuki et al ( 94 ), les valeurs de sensibilité et de spécificité dans la détection des nodules de CP sont meilleures pour la TEP/TDM (66,7 % et 94,1 %) versus TDM seule (22,2 % et 76,5 %, respectivement) Actuellement le scanner est l’examen de référence dans le bilan pré thérapeutique des cancers digestifs. Néanmoins, il présente certaines limites en cas de carcinoses péritonéales. Du fait que la TDM est limitée par sa sensibilité dans la détection des nodules <1 et de l’atteinte grêlique, une TDM normale n’élimine pas une carcinose péritonéale. Dans une étude récente, 55% des patients asymptomatiques avec une imagerie normale avaient des lésions lors de la Laparotomie Exploratrice ( 96 ). Aussi la sous- estimation de l’étendue de l’atteinte dans 70% des cas ( 95 ). e/ Les marqueurs tumoraux : L’ACE a également une valeur diagnostique limitée car plus de 50 % des patients qui présentaient une CP avaient un dosage d’ACE inférieur ou égal à 2 ( 97 ). L'augmentation de la CA-125 peut se voir dans tout type de CP, elle n'est fréquemment élevée que dans les cancers de l'ovaire. Cependant, elle n'a rien de spécifique et peut être augmentée dans les épanchements péritonéaux inflammatoires et les cirrhoses ( 98 ). Dans notre étude les marqueurs tumoraux sont demandés chez 9 des patients porteurs de carcinose péritonéale soit 75% des cas de notre série. La CA19- 9 a été élevée chez 5 patients porteurs de carcinose péritonéale, alors que l’ACE été élevé chez 6 patients.

74. Discussion 2.3/ Exploration chirurgicale : Dans le diagnostic des métastases péritonéales, la coelioscopie a montré sa supériorité. Qu’il s’agisse de métastases du péritoine pariétales, des coupoles diaphragmatiques, du pelvis ou de l’épiploon, elles ont été aisément reconnaissables sous forme de granulations blanchâtres dures, leur biopsie a été facilement réalisable ( 99 ). La laparoscopie exploratrice (LPE) est une voie d’abord d’exploration chirurgicale de la surface péritonéale. Son caractère mini-invasif permet d’ajouter au bilan d’imagerie une visualisation directe de l’étendue de la maladie en amont du geste d’exérèse complète, malgré certaines difficultés rencontrées en cas de chirurgie antérieure ayant pu créer des adhérences intra-abdominales ( 101 ). En 2006, au congrès international de Milan, 78 % des experts estimaient que la laparoscopie exploratrice est utile dans le bilan de la maladie et cette procédure est intégrée dans les recommandations pour le bilan préopératoire de la Carcinose péritonéale ( 101, 102 ). Donc l’utilisation de la laparoscopie dans l'évaluation de l'étendue de la carcinose péritonéale est maintenant universellement acceptée ( 100 ). Dans notre série, nous avons diagnostiqué une carcinose péritonéale chez 12 patients avec 25% ayant des métastases hépatiques (n=3). Au cours de la laparoscopie en l’absence de nodules péritonéaux évidents, on peut réaliser un prélèvement de liquide de toilette péritonéale pour y doser l’ACE (antigène carcino- embryonnaire). L’augmentation de l’ACE serait prédictive de carcinose péritonéale ( 103 ). La figure n°28 montre des nodules de carcinose sous forme gélatineuse, ainsi que la figure n°29 montre des nodules de carcinose envahissant la totalité de l’épiploon.

75. Discussion Dans notre série, la Laparoscopie est nettement supérieure à l’imagerie médicale pour la détection d’une carcinose péritonéale. Il est certain qu’une suspicion de carcinose existe quand l’imagerie médicale met en évidence un épanchement intra péritonéal. Surtout quand le contexte néoplasique est connu. Par ailleurs, il semble que l’échographie soit plus performante pour détecter des nodules péritonéaux en présence d’ascite. Par ailleurs, il semble que l’échographie soit plus performante pour détecter des nodules péritonéaux en présence d’ascite. Dans certains cas ; seule la laparotomie permet de vérifier la résécabilité des tumeurs digestives or une laparotomie exploratrice pour un cancer digestif non curable expose à une mortalité et une morbidité opératoire élevées ( 96 ). Il est donc important d’obtenir un bilan d’extension des cancers digestifs, le plus précis possible avant de prendre la décision de faire une laparotomie. Les critères d’irrésicabilité recherchés et retrouvés au cours de la coelioscopie exploratrice varient selon les pathologies. Il s’agit principalement de nodules de carcinose péritonéale, de nouvelles métastases inconnues au décours du bilan morphologique, d’un envahissement ganglionnaire (dans le pédicule hépatique, le tronc cœliaque, rétro pancréatiques) et d’un envahissement vasculaire ( 105 ). L’examen anatomopathologique ainsi que l’étude immunohistochimique (notamment les cytokératines, l’antigène épithélial membranaire et le TTF1) sont indispensables pour orienter la démarche diagnostique. La coelioscopie peut se révéler nécessaire pour faire des biopsies et établir le diagnostic. Le diagnostic différentiel de la CP se fait avec le mésothéliome malin du péritoine, les léiomyosarcomatoses, le leiomyomatosis peritonealis disseminata, les tumeurs desmoïdes, le fibrosarcome bien différencié, les lymphomes péritonéaux et mésentériques, les tumeurs carcinoïdes, la panniculite mésentérique, la tuberculose péritonéale, l’actinomycose, l’infarctus épiploïque et l’abcès péritonéal ( 75 ).

76. Discussion 3/ La carcinose mucineuse péritonéale : Le « pseudomyxome peritonéal » (PMP) fut décrit pour la première fois par Werth en 1884 comme étant une curieuse réaction du péritoine à une substance gélatineuse sécrétée par un néoplasie ovarien ( 209, 210 ). Il est défini par une accumulation de mucus en intrapéritonéal secondaire à une néoplasie mucineuse appendiculaire primitive ; Il peut inclure une ascite mucineuse, des implants péritonéaux ou épiploïques et rarement une invasion viscérale ( 108 ). L'origine du PMP est très controversée. Elle est secondaire à des lésions de nature néoplasique d’origine appendiculaire (90 % des cas) ( 109 ), alors que le processus pathologique commence de manière similaire à la plupart des tumeurs primitives du tube digestif ( 110 ). Son incidence est estimée à 1 cas par million d'habitant et par an, et est rencontré dans 2 des 10 000 laparotomies avec masses gélatineuses. Il est trois à quatre fois plus fréquent chez les femmes que chez les hommes, et l’âge médian est de 54 ans ( 111, 112 ). Dans notre série un seul cas de pseudomyxome péritonéal diagnostiqué chez une patiente de 56 ans. La carcinose mucineuse est une affection rare. L’incidence est estimée en Angleterre et aux États- Unis à un à deux cas par million d’habitant et par an ou deux pour 10000 laparotomies ( 211, 212 ). La symptomatologie est peu spécifique, elle est dominée par la distension abdominale ( 115 ), ainsi que les douleurs abdominales.

77. Discussion Pour EL YACOUBI ( 116 ) les symptômes les plus fréquents étaient également les douleurs abdominales présentes chez 100% des cas et la distension abdominale présente chez 68,42% en plus des vomissements, troubles du transit, altération de l’état général et des nodules sous cutanés. Dans notre étude la patiente présente les mêmes signes à savoir les douleurs abdominales, la distension abdominale et l’altération de l’état général. A l’examen clinique la matité abdominale diffuse était le signe clinique fréquemment trouvé ( 116 ), de même pour notre patiente. Malheureusement, la découverte de la carcinose mucineuse est le plus souvent fortuite et faite au décours de l’exploration chirurgicale. Néanmoins, une imagerie avant toute chirurgie est hautement souhaitable pour permettre un diagnostic préopératoire et planifier le traitement chirurgical adéquat ( 117 ). D’abord, l’échographie est l’examen de première intention permet de poser le diagnostic positif +/- étiologique, elle révèle ( 118 ) : Le “gâteau épiploïque” ou “omental cake” se présentant sous la forme de plages hypoéchogènes, hétérogènes, localisées au niveau du péritoine pariétal et de l’épiploon, déplaçant les intestins en position centrale dans la cavité abdominale Des masses peu échogènes, transsoniques contenant des septas irréguliers entourés d’une capsule échogène, d’épaisseur variable. L’ascite gélatineuse souvent massive, cloisonnée, lobulaire, déformant les intestins. Elle peut avoir l’aspect d’une ascite solide. Des images d’empreintes hépatiques et spléniques, ainsi qu’une indentation des intestins par des masses semi-solides. La présence d’un épanchement dans la bourse omentale (arrière cavité des épiploons).

78. Discussion L’échographie permet parfois de retrouver la tumeur initiale et permet aussi de guider des ponctions biopsies des masses gélatineuses. Chez notre patiente l’échographie a montré une ascite de grande abondance avec un épaississement des anses intestinales. La TDM représente un examen radiologique particulièrement utile dans le diagnostic des PMP. Elle permet d’une part de mettre en évidence la mucine dont la densité est voisine de celle de la graisse et apparaît souvent hétérogène et permet aussi de déterminer la résécabilité de la tumeur ( 119 ). Il peut suggérer le diagnostic en démontrant une masse à parois fines, multiloculaires, de faible densité sans invasion des viscères et avec festonnement des bords du foie ( 120 ). La TDM montre ( 116 ) : Un épanchement hypodense multilobulé dont les septas se rehaussant par le produit de contraste et peuvent être le siège des fines calcifications Compartimentalisation centrale des anses grêles. Encoches hépatiques et spléniques « scalloping ». Implants péritonéaux sont des nodules hétérogènes pouvant se rehausser après contraste. Leurs sites de prédilection sont : CDS Douglas, gouttières pariéto- coliques, régions sous phréniques, grand épiploon et les ovaires. Cette dernière localisation explique la difficulté de visualiser une éventuelle tumeur ovarienne primitive d’où l’intérêt d’une ovariectomie bilatérale de principe. Epaississement de la paroi des anses intestinales au niveau de leurs zones d’attache au rétropéritoine. Calcifications péritonéales curvilignes caractéristiques

79. Discussion Une bonne connaissance des caractéristiques radiologiques du pseudomyxome péritonéal, aussi bien à l’échographie qu’au scanner, est nécessaire pour le différencier d’une carcinose péritonéale. La TDM chez notre patiente a montré́ une ascite de grande abondance réalisant un scalopping sur le foie faisant évoquer une ascite gélatineuse + Epaississement pariétal antro-pylorique. L’intérêt de l’IRM réside dans son excellente résolution en contraste qui permet de mieux définir les limites du PMP par rapport aux tissus sains ( 121, 122 ). L’IRM est non faite chez notre patiente. Les marqueurs tumoraux demandés dans ce cadre sont le plus souvent l’ACE, le CA 19- 9 et le CA 125 ( 123, 124 ). Un taux sanguin d’ACE a été décrit dans le PMP associé aussi bien à une tumeur maligne qu’à une tumeur bénigne, avec une diminution de son taux après traitement chirurgical suivi d’une réascension corrélée à une récidive ( 121 ). Le dosage de ces marqueurs n’a pas un réel intérêt diagnostic vu le manque de spécificité, cependant leurs taux sont souvent élevés dans les récidives gélatineuses, précédant l’apparition de signes cliniques, ce qui rend compte de leur intérêt dans la surveillance après le traitement ( 213 ). Les marqueurs tumoraux ACE et CA19- 9 sont demandés chez notre patiente, ayant révélé négatifs (0,98 – 9,36 respectivement). La ponction d’ascite ramène un liquide gélatino- muqueux, elle permet d’affirmer le diagnostic de la carcinose mucineuse. Elle peut ramener une substance gélatineuse (jelly- like) jaunâtre et parfois un liquide exsudatif. Cependant, le matériel mucineux est habituellement si épais que son aspiration est impossible ( 126, 127 ), Comme c’est le cas de notre patiente chez qui la ponction d’ascite a montré une ascite gélatineuse.

80. Discussion Un débat avait longtemps subsisté sur l’origine du pseudomyxome péritonéal, seule l’étude anatomopathologique après biopsie lors d’une exploration chirurgicale permettra de déterminer l’origine. Grace à des études immunohistochimiques et cytogénétiques, l’origine appendiculaire a pu être prouvée. Alors que l’origine ovarienne reste controversée, elle constituerait une localisation secondaire de la tumeur primitive appendiculaire. Ceci souligne l’importance de la réalisation d’une hémicolectomie droite en association avec l’ovariectomie ( 116 ). Les adénocarcinomes mucineux du colon, du rectum, de l'estomac et du pancréas peuvent donner un tableau clinique et morphologique proche de celui du pseudomyxome. Mais les lésions péritonéales sont plus infiltrantes, ne respectant pas la paroi propre du grêle, sont à haut grade de malignité à l'analyse histologique et de pronostic beaucoup plus sombre ( 128 ). Par ailleurs, certains pseudomyxomes péritonéaux ont été décrits après fistules digestives répétées, chroniques, dans le cadre du traitement chirurgical de rectocolites ou de la maladie de Hirschsprung ( 129 ). Pour l’analyse anatomopathologie, la classification de BRADLEY ( 130 ) comprend deux stades ; le carcinome mucineux péritonéal de bas grade et le carcinome mucineux de haut grade. Sa correspondance avec la classification de Ronnet ( 131 ) est la suivante : Carcinome mucineux de bas grade comprend : l’adénomucinose péritonéale disséminée (AMPD), et la carcinomatose péritonéale avec aspects intermédiaires (CMP- I). Carcinome mucineux de haut grade correspond à la carcinomatose mucineuse péritonéale (CMP) et la carcinomatose péritonéale avec aspects discordants (CMP- D)

81. Discussion Chez notre patiente la biopsie péritonéale a été faite sous laparoscopie exploratrice. L’étude anatomopathologique a montré une carcinose péritonéale. Il existe essentiellement deux grands types de prise en charge chirurgicale du PMP : le « debulking » chirurgical multiple et la chirurgie de cytoréduction (CCR) avec chimiothérapie intra-péritonéale périopératoire hyperthermique intra-péritonéale (CHIP) avec ou : chimiothérapie sans chimiothérapie intrapéritonéale post- opératoire immédiate (CIPPI). ( 119 ) La plupart des centres spécialisés dans la prise en charge thérapeutique du PMP recommandent une CCR associée à une CHIP avec ou sans CIPPI( 119, 221 ) Enfin le diagnostic de pseudomyxome péritonéal se fait soit selon l’aspect typique de la tomodensitométrie, soit selon une exploration abdominale par Laparotomie ou par Laparoscopie, soit enfin par la découverte de mucine lors de la ponction d’une ascite atypique. Le bénéfice de la cœlioscopie exploratrice dans la stadification de la carcinose péritonéale et le PMP est clairement établi, avec cependant une sous-estimation du PCI pour la moitié des patients explorables (Passot et al., 2018). Elle permet en particulier d’évaluer précisément l’atteinte de l’intestin grêle, difficile pour les radiologues. Dans ce cas la cœlioscopie est primordiale car elle permet d’éviter 7 à 42% de laparotomie inutile dans une récente revue de la littérature (Seshadri and Hemanth Raj, 2016). Néanmoins, les patients PMP étant pratiquement tous destinés à une exploration chirurgicale par laparotomie avec, au minimum une cytoréduction incomplète (+/- CHIP) en cas de non résécabilité, le bénéfice de la cœlioscopie exploratrice de stadification paraît moins évident dans cette indication. De plus, l’ascite gélatineuse complique parfois l’exploration, diminuant le rendement de l’examen. ( 222)

82. Discussion La cœlioscopie exploratrice est donc optionnelle dans le bilan pré- thérapeutique des patients atteints de PMP. Les indications potentielles de cœlioscopie exploratrice dans le PMP( 222 ) sont: Evaluer précisément l’extension de la carcinose dans les maladies de bas grade à faible charge tumorale pour statuer sur la stratégie thérapeutique ; Evaluer l’atteinte de l’intestin grêle,l’appendice et les ovaires dans les formes de haut grade de résécabilité douteuse, avec facteurs d’agressivité biologique (cellules en bague à chaton, marqueurs très élevés) chez qui un traitement néo- adjuvant peut être discuté et pour éviter une laparotomie inutile qui le retarderait. 4/ Lymphome malin Les lymphomes sont des cancers hématopoïétiques d’origine lymphocytaire. Ils présentent une dérégulation du cycle cellulaire et une prolifération autonome liée à des altérations génétiques (activation ou inactivation de gêne) ( 132 ). Les lymphomes représentent respectivement 3 et 4% des cancers dans le monde chez l’homme et la femme ( 133 ) et 32% des hémopathies malignes ( 134 ). Les 2 grands types de lymphomes sont les lymphomes Hodgkiniens (LH) et les lymphomes non hodgkiniens (LNH). Cette caractérisation est basée sur des critères morphologiques, cliniques et évolutifs. La présence de grosses cellules atypiques, malignes, binucléées, avec des nucléoles proéminents et un immuno-phénotype B, CD15+, CD25+, CD30+, nommées cellules de Reed- Sternberg, est déterminante dans le diagnostic du LH. Ces pathologies ont fortement bénéficié des avancées récentes de la chimiothérapie et de l’immunothérapie sous la forme d’anticorps monoclonaux ( 144 ).

83. Discussion 4.1/ Lymphomes malins non hodgkiniens (LMNH) : Les lymphomes non hodgkiniens (LNH) représentent un groupe hétérogène d’hémopathies malignes caractérisées par une prolifération monoclonale de cellules des lignées lymphocytaires B ou T. Ainsi beaucoup de LNH sont interprétés comme la prolifération d’une variété de cellules lymphoïdes apparaissant au cours des réponses immunes, tout se passant comme s’il y a un blocage de l’évolution normale des réactions permettant l’accumulation de certains types de cellules ( 136 ). Au Maroc, un total de cas de 1901 cas a été identifié durant la période 1985 à 2002 d’après l’institut national d’oncologie de rabat ( 137 ) Il existe des variations selon le sexe, l’âge, l’appartenance ethnique et un gradient géographique. Le LNH est plus fréquent en Afrique en particulier en équatorial ( 138 ). a/ Epidémiologie : Se rapportant aux estimations fournies pour 2008 par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et l’Agence Internationale pour la recherche contre le Cancer (IARC) ( 139 ), les LNH représentent la 12ème cause de cancer chez l’homme et chez la femme. Parmi les 12,68 millions de cas de cancers détectés dans le monde, près de 500000 étaient des lymphomes ( 133 ). En France, avec environ 10 000 nouveaux cas par an (soit 15 à 20 nouveaux cas/100 000 habitants/an) les LNH ne représentent que 3 % à 4 % de l’ensemble des cancers ( 141, 142 ). Au Maroc, nous ne disposons pas de registres nationaux du cancer pour établir des études statistiques précises, mais selon le registre des cancers de la région du Grand Casablanca en 2004, les LNH ont représenté le troisième cancer de l’homme avec une incidence de 6,1 pour 100 000 habitants ( 143 ).

84. Discussion Le sexe ratio H/F est de 1,5/1. L'âge médian de survenue est aux alentours de 62 ans même s'il existe des formes particulières qui surviennent préférentiellement chez l'enfant et chez l'adulte jeune ( 144, 145 ). Dans notre série 3 cas soit 5,17% des patients ont un lymphome malin non hodgkinien. Le sexe masculin est prédominé, le sexe ratio H/F est de 2/1. Tandis que l’âge médian est de 53,66 ans. Certains facteurs étiologiques sont clairement identifiés, mais ne concernent qu'une petite minorité des LMNH ( 144, 145 ) : Immunodépression sévère congénitale ou acquise et diverses pathologies auto- immunes. Forte incidence de LMNH de BURKITT dans certaines régions d'Afrique associée à l'endémie paludéenne et à l'exposition précoce au virus d'EpsteinBARR (EBV). Ceci ne concerne pas les cas européens des LNH de BURKITT. Lymphome/leucémie T associé à un rétrovirus, l'HTLV1, surtout décrit au Japon et dans les Caraïbes et qui est exceptionnel en Europe. Rôle favorisant l'infection chronique gastrique par helicobacter pylori dans la survenue à ce niveau de LMNH du MALT. Parmi nos patients une seule patiente est suivie pour infection VIH. L'augmentation régulière de l'incidence des LMNH fait soupçonnera le rôle des facteurs environnementaux (pesticides agricoles, dérivés de l'industrie chimique et pétrolière).

85. Discussion b/ Clinique : Atteinte ganglionnaire : Les localisations initiales sont surtout ganglionnaires dans 70 % des cas. Ceci a été constaté par plusieurs auteurs dont DUBEY et al ( 146 ). Le signe le plus fréquent est l’existence d’adénopathie périphérique, souvent multiples. Toutes les aires ganglionnaires peuvent être atteintes mais les adénopathies cervicales sont les plus fréquentes ( 145 ) Il peut aussi s’agir d’adénopathies profondes, médiastinales ou abdominales. Lorsque ces adénopathies sont volumineuses, elles peuvent être révélées par la présence de symptômes divers et aspécifiques : toux, douleurs pleurales, syndrome compressif cave, douleurs abdominales, trouble du transit. Une radiographie thoracique ou une échographie abdominale, selon le cas, permettent de mettre en évidence ces adénopathies ( 144, 145 ). Dans notre série nous avons relevés ce qui suit : De multiples adénopathies superficielles chez 66,66% des patients, Des douleurs abdominales chez 66,66% des patients, Des masses abdominales chez 33,33% des patients, Des troubles du transit chez 33,33% des patients. Atteinte extra- ganglionnaire : Les LNH peuvent toucher un autre organe (estomac, intestin, peau, testicule, l’œil, cerveau, etc.). Il peut se propager, par le système lymphatique ou le système sanguin, à n’importe quel tissu ou organe ( 148 ).

86. Discussion La localisation gastrique est la plus fréquente des formes extra ganglionnaires (46%), elle est le plus souvent rencontrée suivie par les atteintes ORL et cutanée ( 149 ). Les symptômes du LNH comprennent : Gonflement des ganglions lymphatiques, enflure non douloureuse des ganglions au cou, aux aisselles ou à l’aine. Douleurs à la poitrine, toux ou difficultés respiratoires. Perte de poids inexpliquée, douleurs abdominales. Fatigue persistante, fièvre et frissons. Sueurs nocturnes, démangeaisons. Un syndrome inflammatoire inexpliqué ou parfois une anomalie de l’hémogramme (cytopénie, hyper-lymphocytose). Les LNH sont généralement soit agressifs et évolutifs avec des symptômes qui deviennent rapidement très graves pour l'individu, soit peu évolutifs, avec une croissance lente et très peu de symptômes ( 150 ). La révélation d’un lymphome malin ou d’une maladie de Hodgkin sous la forme d’une splénomégalie isolée est rare. Une hépatomégalie peut aussi être une circonstance de diagnostic, encore moins fréquente (souvent associée à une splénomégalie). Les atteintes médullaires isolées révélées par anémie ou une pancytopénie sont également rares ( 144, 145 ). Chez nos patients aucun cas n’a présenté une hépatomégalie ni une splénomégalie.

87. Discussion AEG : Il s’agit de signes non spécifiques et inconstants mais peuvent classer le lymphome en B ( 145 ). Ils comprennent : L’amaigrissement, souvent modéré et inconstant ; La fièvre inexpliquée supérieure à 38,5 °C sans cause infectieuse ; L’asthénie et l’anorexie plus ou moins fréquentes. Dans notre série 66,66% de nos patients (2/3) ayant un lymphome malin non hodgkinien ont présenté une altération de l’état général. c/ Paraclinique : Biologie : Le bilan biologique ( 151 ) permet d'évaluer la qualité de fonctionnement de certains organes et aussi de détecter des anomalies. Les analyses biochimiques sanguines aident à établir le diagnostic et le stade du LNH. Le bilan comporte : NFS : à la recherche d’une anémie hypochrome microcytaire ou de type mixte, et/ou une leucopénie essentiellement une lymphopénie ou lymphocytose et /ou une thrombopénie. Ionogramme à la recherche de troubles hydro- électrolytiques, Uricémie, phosphatémie, kaliémie, urée, créatinémie. Si le bilan est perturbé, il faut penser au syndrome de lyse tumorale spontanée. Un taux de lacticodéshydrogénase (LDH) plus élevé que la normale peut signifier que le LNH s'est propagé au foie. Le taux de LDH est souvent plus élevé chez les personnes atteintes d’un type de LNH agressif, c’est- à- dire qui évolue rapidement.

88. Discussion Bilan hépatique est constitué des taux d'alanine aminotransférase (ALT) et d'aspartate transaminase (AST) plus élevés que la normale peut signifier que le LNH s’est propagé au foie. Un taux de phosphatase alcaline plus élevé que la normale peut signifier que le LNH s'est propagé aux os ou au foie. L’ i nf e c ti on au V I H est détectée p ar le test rapide et confirmation par le western b lo t. La sérologie est faite à la recherche d’une immunodépression q u i est facteur de risque d u L N H. Virus de l’hépatite B (VHB) et du virus de l’hépatite C (VHC) : Une infection par ces virus risque d’affecter votre traitement. Autres bilans tels que : l’albumine peut être diminué, taux de la b2 microglobuline, taux de sédimentation érythrocytaire. Dans notre série 66,66% de nos patients présentant un lymphome malin non hodgkinien ont une anémie. La sérologie VIH a été positive chez un seul patient soit 33,33% des cas. Imagerie (144, 145) : La réalisation d’une radiographie pulmonaire est dans tous le cas indispensable. L'échographie peut être un appoint pour les aires ganglionnaires périphériques. L’endoscopie œsogastrique en cas d'atteinte de la sphère ORL (anneau de Waldeyer), en raison de la fréquence de l’association des atteintes gastriques à une atteinte ORL. Le scanner thoracique permet de renseigner sur l’existence d’une atteinte médiastinale ou pleurale.

89. Discussion Le scanner abdominal et pelvien (plutôt que l’échographie) recherchent la présence d’adénopathies lombo- aortiques, des hiles spléniques et celle des masses viscérales. Comme pour la MDH, la scintigraphie au 18 FDG couplée à la tomodensitométrie (TEPTDM) est un examen récent qui permet un bilan d’extension très complet. Sa place exacte n’est pas encore définie. La fixation des lésions parait plus intense dans les LMNH de haut grade que dans ceux de bas grade. L’imagerie orientée complémentaire est demandée en fonction du tableau clinique. Pour nos 3 patients la radiographie thoracique a été réalisée pour tous nos patients, elle a été normale. Tandis que l’échographie abdominale a été réalisée chez 1 seul patient et avait montré : des adénopathies abdominales à centres nécrosés La TDM dans notre étude a été réalisée chez les 3 patients avait montré : Adénopathies profondes + ascite de moyenne abondance. d/ Exploration chirurgicale : Le diagnostic positif repose sur la biopsie d’un échantillon tumoral. Lorsqu’un lymphome est suspecté, il est essentiel que tous les prélèvements (ganglions, biopsie d’une masse extra-ganglionnaire, biopsie médullaire) soient réalisés. Une analyse histologique et immunohistochimique sur le fragment fixé au formol sera pratiquée. Des études cytogénétiques et moléculaires, lorsqu’elles sont nécessaires, permettent d’identifier certaines translocations ou l’existence d’un génome viral )152( .

90. Discussion Chez nos 3 patients, la laparotomie exploratrice a été réalisée chez 2 patients et une laparoscopie a été réalisée chez 1 patient pour permettre l’exécution de la biopsie, une étude anatomopathologique a été réalisée posant le diagnostic de lymphome malin non hodgkinien type B diffus à grandes cellules. 4.2/ Lymphomes hodgkiniens : a/ Epidémiologie : Le lymphome hodgkinien (LH) est une hémopathie maligne décrite en 1832 par Thomas Hodgkin, observée surtout chez l’adulte jeune, l’adolescent et le grand enfant ( 153 ). Le Lymphome Hodgkinien est moins fréquent que le lymphome non Hodgkinien ( 154 ). L’incidence de la maladie varie suivant les pays : elle est faible en Asie, élevée en Italie et aux Etats- Unis. En France, 1400 nouveaux cas/an, soit 2,4 cas/100 000 habitants par an en 2000 ce qui correspond à 0,5% de l’ensemble des nouveaux cancers ( 155, 156 ). Les LH représentent environ 30% de l’ensemble des lymphomes ( 136 ). L’incidence est plus fréquente chez l’homme (2 à 5 cas pour 100 000 habitants par an) que chez la femme (1 à 2 cas pour 100 000 habitants par an). Contrairement aux autres lymphomes, dont la fréquence augmente avec l’âge, le LH a une courbe d’incidence bimodale dans les pays industrialisés : Leur incidence est plus élevée au sein de deux groupes d’âge, le premier étant entre 15 et 30 ans et le seconde au- delà de 60 ans ( 158 ).

91. Discussion Les causes de la maladie sont inconnues, néanmoins on retient comme facteur de risque l’antécédent d’infection par le virus Epstein- Barr ( 159, 160, 161, 162,141 ). De nombreuses études ont montré l’existence d’une association fréquente de la maladie de Hodgkin classique avec le virus d’Epstein-Barr (EBV). Cette association, qui avait été suggérée sur des données sérologiques et épidémiologiques, est confirmée par les études d’immunohistochimie et d’hybridation in situ ( 164 ). Dans notre série le diagnostic du lymphome d’hodgkinien été posé chez un seul patient âgé de 26 ans. b/ Clinique : Le diagnostic de lymphome de Hodgkin est le plus souvent évoqué devant un tableau de poly- adénopathies superficielles qui sont par ailleurs asymptomatiques. Elle est révélée par une ou des adénopathies indolores, molles, et localisées au niveau cervical ou sus claviculaire dans 80% des cas et de manière fortuite dans 10% des cas. Par exemple lors de la découverte d’un élargissement du médiastin au décours d’une radiographie du thorax ou à l’occasion de signes compressifs (toux, dyspnée, douleurs). Enfin dans 10 à 20% des cas, la maladie est révélée par des signes généraux, tels que la fièvre, un amaigrissement, des sueurs nocturnes ou un prurit ( 155 ). Spontanément la maladie évolue sur un mode modérément agressif, la symptomatologie dépendant des conséquences du syndrome tumoral, notamment en rapport avec une compression vasculaire dans les atteintes médiastinales. Une splénomégalie peut être retrouvée dans environ 20 % des cas, parfois une hépatomégalie.

92. Discussion D'autres signes plus exceptionnels peuvent être liés à une autre atteinte extra ganglionnaire (poumon, os, moelle osseuse) ( 144, 145 ). Notre patient avait une altération de l’état général avec masse abdominale, par contre on n’a pas trouvé une splénomégalie ni hépatomégalie. c/ Paraclinique : Biologie : L'hémogramme recherche une leucocytose, parfois marquée dans des formes évolutives, avec souvent une anémie normochrome. Tandis que l’anémie hémolytique avec test de Coombs négatif est plus rare. Une accélération de la vitesse de sédimentation érythrocytaire (VS) est souvent présente. Elle est utilisée comme facteur de stratification pronostique dans de nombreux protocoles Européens. Une élévation des phosphatases alcalines (en l'absence d'atteinte osseuse), ou une hypo albuminémie sont aussi des critères d'évolutivité ( 144, 145 ). Le bilan biologique chez notre patient été normal. Imagerie : Radiographie thoracique : Elle permet d'évaluer la taille de l'atteinte éventuelle du médiastin, à l'aide de rayons X. Le résultat de la radiographie peut être normal malgré la présence du lymphome La radiographie du thorax été normal chez notre patient.

93. Discussion TDM (165) : Il permet de visualiser les adénopathies médiastinales hautes, hilaires, la loge de Barety, les chaînes sous- carinaires, mammaires internes et recherche les atteintes pulmonaires, pleurales, péricardiques et de la paroi thoracique. Insistons également sur son intérêt pour explorer les régions rétro pectorales et la partie supérieure du creux axillaire, où certains ganglions sont parfois inaccessibles à l'examen clinique. Cet examen recherche également une atteinte splénique, hépatique ou mésentérique. Notre patient a présenté des multiples adénopathies coelio mésentériques et pré aorto- cave + nodules pancréatique et splénique et des lésions hépatiques hypodenses. Echographie abdominale : Elle permet une bonne exploration de la région hépato- splénique et de l'étage sus- mésocolique. Néanmoins, elle ne détecte pas les anomalies de structure. En cas de lésion nodulaire hépatique, une ponction biopsie guidée sous échographie permettra d'affirmer ou non le caractère spécifique de la lésion. L’échographie de notre patient a présentée des magmas d’adénopathies abdominales profondes. La scintigraphie osseuse au technétium : Elle permet la recherche des atteintes osseuses en cas de signes cliniques suspects, ou en cas de forme très étendues plus souvent associées aux rares atteintes osseuses.

94. Discussion La scintigraphie au 18 FDG par tomographie d’émission de positron (TEP), couplée à une tomodensitometrie (TEP- TDM) : La tomographie par émission de positons (TEP) au 18FDG joue un rôle principal dans la prise en charge de la maladie de Hodgkin. Elle est considérée comme l’examen de référence avec une excellente sensibilité et spécificité, dont il permet une évaluation plus fine de l’atteinte ganglionnaire et viscérale dans la maladie de Hodgkin, ce qui mènera à une adaptation de la stratégie thérapeutique ( 166 ). C’est l'examen de référence pour le classement du stade de la maladie au diagnostic ( 155 ). La biopsie ostéo- médullaire (155) : La biopsie médullaire doit être systématique en présence de signes généraux, d’une forme disséminée ou d’un déficit immunitaire. Il a été montré récemment une excellente sensibilité et une spécificité plus importante du TEP- scanner pour la détection d’une infiltration médullaire ce qui rend inutile la réalisation d’une BOM dans la majorité des cas. Ceci à limiter les indications de la BOM au cas d’insuffisance médullaire avec TEP négatif. d/ Exploration chirurgicale : Le diagnostic initial ne peut être fait que sur une biopsie ganglionnaire, même si une ponction cytologique a pu l'évoquer fortement. La biopsie doit être chirurgicale et faire une biopsie exérèse de l’ADP. Une laparotomie avec splénectomie a été largement utilisée pour préciser l'extension sous diaphragmatique. L'avènement de la TDM et surtout l'utilisation très large de la chimiothérapie, capable de stériliser de petites lésions sous

95. Discussion diaphragmatiques non repérées par l'imagerie, ont permis de renoncer à ce type d'exploration ( 145 ). Le diagnostic est fortement histologique. Ainsi, il repose sur la mise en évidence de cellules de Reed Sternberg (CRS) ou de leurs variantes cytologiques au sein d'un environnement cellulaire particulier. Il peut être suspecté sur une ponction ganglionnaire et confirmée à l’examen histologique par une biopsie-exérèse préférable et nécessaire pour préciser le sous- type histologique ( 168 ). On distingue plusieurs variantes cytologiques de lymphome de Hodgkin, selon l’architecture ganglionnaire et le type d’infiltrat réactionnel : la forme classique scléronodulaire qui est la plus fréquentes (60 à 80 %), la forme dite à cellularité mixte (20 à 30 %) et la forme dite riche en lymphocytes (≤ 5 %) ( 141 ). La maladie de Hodgkin n’a été diagnostiquée chez un patient par un aspect morphologique et immunohistochimique en faveur de lymphome hodgkinien classique type scléronodulaire. 5/ ADPs profondes : Les ganglions lymphatiques sont des organes lymphoïdes secondaires, au même titre que la rate et le tissu lymphoïde du tube digestif (plaques de Peyer). Ils se présentent sous la forme de structures ovoïdes de petite taille (grand axe < 10 mm), échelonnées le long des voies lymphatiques. Il existe une recirculation active des lymphocytes entre ganglions lymphatiques et sang circulant. Le passage des lymphocytes sanguins dans les ganglions s'effectue au niveau des veinules postcapillaires du ganglion, et les lymphocytes regagnent la circulation sanguine par l'intermédiaire du canal thoracique qui s'abouche dans la veine sous- clavière gauche (variante anatomique droite dans 5% des cas).

96. Discussion Les principales aires ganglionnaires profondes abdominales intéressées lors des processus pathologiques sont les ganglions rétropéritoniaux, mésentériques ( 169 ). Une adénopathie (ganglion lymphatique > 1 cm) résulte de la stimulation du tissu lymphoïde ganglionnaire par un processus infectieux local ou général ou par une atteinte non infectieuse (hémopathie, métastase, inflammation) ( 170 ). 5.1/ Mécanismes responsables d'adénopathies : L'hypertrophie des ganglions lymphatiques peut résulter de : La prolifération lymphocytaire « physiologique » réactionnelle à la stimulation antigénique locorégionale (essentiellement infectieuse ou tumorale) ou générale (infectieuse ou dysimmunitaire ; L’accumulation de cellules granuleuses et/ou d’histiocytes (cellules épithélioïdes et géantes) lors de réactions inflammatoires aiguës ou chroniques ; La prolifération tumorale primitive du tissu lymphoïde (lymphomes malins) La colonisation par des cellules tumorales non lymphoïdes (métastases ganglionnaires). 5.2/ Exploration radiologique d’adénopathie : Les adénopathies abdominales sont aux mieux visualisés par le scanner qui permet d'étudier à la fois les aires ganglionnaires rétropéritonéales et mésentériques. L'échographie abdominale ne permet quant à elle, de ne visualiser correctement que les adénopathies rétropéritonéales susmésocoliques, mais c'est, en général, un examen assez médiocre pour la détection des adénopathies sous- mésocoliques (interpositions gazeuses ou graisseuses) sauf chez les sujets maigres après préparation adéquate ou en cas d'adénopathie(s) volumineuse(s).

97. Discussion Evidemment, le Scanner et l’échographie permettent tous deux d'apprécier la taille et la structure de la rate et du foie ( 169 ). Les adénopathies des hémopathies lymphoïdes malignes (lymphomes) sont explorées maintenant par la scintigraphie au FDG (fluoro- deoxy- glucose) dont les images peuvent être fusionnées à celles du scanner (TEP- scan [TEP pour tomographie à émission de positrons]). Cet examen est utilisé pour le bilan d’extension initial et dans le suivi évolutif après chimiothérapie ( 169 ). Alors que la TEP semble donc performante pour la recherche d’adénopathies métastatiques abdominales profondes. Néanmoins, des études spécifiquement consacrées à cette localisation portant sur un plus grand nombre de malades doivent être réalisées pour confirmer ces données ( 171 ). Dans notre série, 7 cas d’adénopathies intra-abdominales (12,07% des patients), qui sont révélées par des douleurs abdominales chroniques chez 4 patients, soit 57% des cas et par l’altération de l’état général dans 71% des cas et la fièvre dans 29% des cas. L’échographie abdominale est faite dans 71,43% des cas(n=5), a révélé : Multiples adénopathies profondes coeliomésentériques et latéro- aortiques chez 60 % des cas ; Hépato/splénomégalie dans 20% des cas. Sans aucune anomalie chez 20% des cas. La TDM est faite dans 100 % des cas montrant des adénopathies profondes rétropéritonéales, coeliomésentériques et sous diaphragmatiques dans 71,43% des cas et une hépatomégalie homogène dans 14,28% des cas.

98. Discussion 5.3/ Exploration chirurgicale d’adénopathie : L’adénopathie profonde devra habituellement faire l’objet d’un prélèvement biopsique par la cœlioscopie ou par la Laparotomie ( 172 ) La Laparoscopie qui tend à remplacer la Laparotomie Exploratrice est indiquée en cas de difficultés diagnostiques devant la négativité du bilan étiologique d’adénopathies intra-abdominales. Alors que les régions les plus difficiles à aborder par laparoscopie sont dans les zones entourant l'estomac et le pancréas ( 173 ). Dans une étude menée par SHARAF ( 174 ), sur 36 patients ayant des adénopathies intra- abdominales, des biopsies per-opératoires ont été effectuées comme suit : Dans 51% des cas au niveau des ganglions mésentériques, Dans 13% des cas au niveau de la racine du mésentère, Dans 7% des cas au niveau des ganglions paraortiques, Dans 6% des cas au niveau des ganglions rétropéritonéaux et au niveau de divers sites. Parmi ces 36 patients, le diagnostic de lymphome a été posé chez 28 patients (78%), un adénocarcinome chez 2 patients (6%), un épithéliode léomyosarcome chez 1 patient (3%) et 5 patients (14%) avaient des adénopathies bénignes. L’atteinte digestive dans la tuberculose peut être primitive par ingestion directe de mycobactérium ou secondaire à des lésions pulmonaires très bacillifères par voie hématogène ou lymphatique

99. Discussion Il peut aussi être représentée par un amas d’adénopathies profondes notamment mésentériques. Cependant cet aspect peut manquer, et devant une infiltration digestive hypertrophique irrégulière excentrée, une origine tumorale est souvent évoquée ( 175 ). La localisation ganglionnaire dans la tuberculose intra- abdominale peut également être à l’origine de l’aspect pseudo- tumoral. Il peut s’agir d’un amas d’adénopathies de petites tailles agglomérées satellites d’une atteinte digestive, péri- pancréatiques ou pédiculaires hépatiques. Ce groupement pourtant spécifique de la tuberculose oriente plus souvent, du fait du siège de la lésion, vers une pathologie tumorale ( 175, 176 ). Dans notre série, l’exploration abdominale est faite par la Laparoscopie Exploratrice avec biopsie chez 6 patients, et par la laparotomie exploratrice avec biopsie chez 1 seul patient. L’étude anatomopathologique est faite permettant de poser le diagnostic : L’adénite réactionnelle dans 72% des cas Remaniements inflammatoires non spécifiques dans 28% des cas. 6/ Cancer digestif : 6.1/ Cancer du bas œsophage/oeso- gastrique : La laparoscopie exploratrice permet de rechercher la présence d’ascite, d’une carcinose péritonéale et de métastase hépatique. Dans une étude Danoise publiée en 2015, sur 222 patients ayant un cancer de l’œsophage, de la jonction œsogastrique ou de l’estomac à priori éligibles à un traitement chirurgical, elle avait permis de mettre en évidence 9,5 % de carcinose péritonéale ( 177 ).

100. Discussion Selon les recommandations de l’European Society for Medical Oncology (ESMO), la coelioscopie exploratrice permettrait de détecter 15% de carcinose péritonéale et don éviter une chirurgie inutile, avec un intérêt tout particulier pour les adénocarcinomes classés T3/T4 ( 178 ). Peu d’études ont cependant évalué concrètement la place de la coelioscopie exploratrice dans le bilan pré- thérapeutique des cancers de l’œsophage et de la jonction œsogastrique. Donc, la laparoscopie exploratrice, associée ou non à l’échographie per- laparoscopie, n’a pas fait la preuve de son efficacité dans la détection des carcinoses péritonéales méconnues par le scanner ou l’écho-endoscopie. Elle semble intéressante pour les adénocarcinomes volumineux du tiers inférieur de l’œsophage et de la jonction œsogastrique. La thoracoscopie exploratoire n’est pas utilisée. Présentées initialement comme des avancées modernes, elles sont citées dès 1946 dans un rapport du Congrès Français de Chirurgie sous l’appellation de péritonéoscopie et de pleuroscopie exploratrices… ( 179 ) 6.2/ Cancer gastrique : La laparoscopie exploratrice est recommandée pour confirmer l'absence de métastases péritonéales avant la chirurgie chez les patients avec cancer gastrique avancé ( 180, 181, 182 ), et donc diminuer le nombre de laparotomies inutiles. Ce type de laparoscopie a un avantage significatif dans la détection des tumeurs par visualisation directe par rapport aux modalités d'imagerie telles que TDM et écho- endoscopie, car l’agrandissement des tissus par laparoscopie permet la détection des petits nodules péritonéaux suspects dans des endroits difficile à détecter par l’imagerie comme les nodules situer dans l'espace sousphrénique ou la poche de Douglas ( 183, 184 ).

101. Discussion L'utilisation de la laparoscopie exploratrice doit être diminuée si les résultats ne modifient pas le plan de traitement. Dont une étude basée sur 582 patients ( 180 ) montre : Une modification des plans de traitement de 211 patients (36,3%) après laparoscopie exploratrice ; Deux patients classés M1 par TDM ont retrouvé l'opportunité d'une résection radicale potentielle après cette laparoscopie ; Une laparotomie inutile a été évitée chez 71 (12,2%) patients. Laparoscopie exploratrice avec lavage péritonéale pour cytologie : utile en cas de tumeur volumineuse, dont la résécabilité est douteuse sur le scanner, ou de type diffus, pour diagnostiquer une carcinose péritonéale limitée ou de petites métastases hépatiques périphériques (recommandation : grade C). Une cytologie péritonéale positive est un facteur de mauvais pronostic avec une diminution de la survie globale (HR 3,46 IC 95% 2,77- 4,31, p< 0,0001) (Jamel 2017). ( 223 ) 18,96% de nos patients (n=11) ont été diagnostiqué d’un ADK gastrique après une étude anatomopathologique d’une biopsie hépatique, qui a été réalisée par une laparoscopie exploratrice, dont 3 cas sont des ADK oeso-gastriques. 6.3/ Cancer hépatobiliaire : Les tumeurs malignes primitives ou secondaires du foie et des voies biliaires ont un mauvais pronostic, Bien que leur incidence globale soit relativement faible, comparativement aux autres cancers, il s’agit de la forme qui augmente le plus rapidement dans les pays industrialisés ( 185 ), surtout au cours de ces 30 dernières années. Ce type de cancer touche, dans environ deux tiers des cas, les patients de plus de 65 ans ( 186 ).

102. Discussion La TDM avec injection de produit de contraste, est le meilleur choix pour le dépistage des métastases hépatiques, l’aspect typique en « couronne » est bien vu à la phase artérielle et certaines métastases hypervascularisées (rein, poumon, thyroïde, etc.) sont mieux détectées à cette phase. Il est donc préférable de demander un scanner hépatique triphasique, ainsi qu’il n’y a pas de différence significative entre l’IRM et le scanner abdominal en termes de sensibilité pour la détection des métastases ( 187 ). Si le cancer primitif n’est pas identifié simplement, la biopsie de la lésion hépatique est primordiale. Elle permet de ( 187 ) : Prouver le caractère malin et métastatique de la lésion ; Déterminer le type histologique : carcinome, adénocarcinome, autres (tumeurs neuroendocrines, lymphome, sarcome, mélanome, etc.) et le degré de différenciation de la tumeur ; Orienter vers un primitif grâce à l’étude du phénotype immunohistochimique tumoral. Les marqueurs immunohistochimiques les plus utiles sont : Cytokératines CK7 et CK20 (carcinomes non endocrines CK7- CK20+ en faveur d’une origine colorectale ; CK7+, CK20- en faveur d’une origine pancréatique ou biliaire), Thyroid transcription factor 1 (TTF1) (adénocarcinome pulmonaire), Adénocarcinome prostatique (PSA), Neuron specific enolase (NSE), synaptophysine, sérotonine, chromogranine A (tumeur endocrine), Thyroglobuline, thyrocalcitonine (cancer de la thyroïde), Récepteurs aux estrogènes (RE) et à la progestérone (RP) (cancer du sein)

103. Discussion - La littérature rapporte une sensibilité à la détection des métastases hépatiques de 96% pour la cœlioscopie versus 52%à la TDM et 37% à l’échographie. Dans 40% à 60% des cas la cœlioscopie découvre des métastases péritonéales ( 188, 189 ). Elle a déjà été rapporté par plusieurs auteurs, et malgré le développement significatif du staging préopératoire des tumeurs par les nouvelles imageries et de techniques interventionnelles, l’extension tumorale occulte au péritoine et au foie, ainsi que des adénopathies métastases ne sont détectées avec précision ni à l’échographie, ni à la TDM, ni au PET-scan chez certains patients. Seule la laparotomie exploratrice est capable de faire un staging exhaustif ( 190 ). En raison de la morbidité de la laparotomie et du caractère limité de la survie en cas de tumeurs non résécables, plusieurs équipes se sont intéressées à la cœlioscopie exploratrice chez les patients ayant des tumeurs primitives ou secondaires du foie ( 191 ). La cœlioscopie exploratrice se discute également chez les patients chez qui une prise en charge invasive est décidée (drainage biliaire, embolisation portale). La laparoscopie introduite récemment dans le bilan d’opérabilité du foie afin d’éviter une Laparotomie chez des patients inopérables ( 192 ). C’est un examen plus invasif que L’imagerie pré-opératoire, son efficacité est limitée à l’observation de la surface du Foie et du péritoine. En outre plusieurs études ont montré que la laparoscopie Était plus sensible pour la détection des métastases superficielles et péritonéales, mais ne renseigne que très peu sur les lésions profondes ( 192, 193, 194 ). Sur un ventre cicatriciel, cette laparoscopie est pratiquement impossible.

104. Discussion Une étude sur une série de CHC jugé résécable sur le scanner, a montré que la Laparoscopie couplée à l’écholaparoscopie retrouvait une contre- indication à l’exérèse dans 16% des cas, par contre chez les patients ayant un cancer du foie ou des voies biliaires potentiellement résécables permet d’éviter 20 à 50 % des Laparotomies exploratrices ( 195 ). Dans notre série, un carcinome hépatocellulaire bien différentié à été diagnostiqué dans 1 seul cas après étude anatomopathologique d’une biopsie hépatique, qui a été réalisée par Laparoscopie Exploratrice. La Laparoscopie est plus performante pour les cancers de la vésicule biliaire et les cholangiocarcinomes pédiculaires, mais son rendement est plus faible pour l’exploration du hile ( 195,196 ). 6.4/ Cancer du pancréas : L’intérêt de la laparoscopie diagnostique dans le bilan préopératoire des cancers du pancréas est admis depuis 1978. Elle permet la détection de microlésions hépatiques ou péritonéales. Dans une série française de 55 cancers du pancréas, la laparoscopie diagnostique a permis la découverte de métastases hépatiques ou péritonéales dans huit cas sur 14 (57 %) alors que l’échographie était normale, et dans six cas sur 11 (54 %) alors que la tomodensitométrie était normale ( 198 ). Evidemment, dans la plupart de ces études les techniques d’imagerie par scanner n’étaient pas optimales ( 199 ), alors que l’étude de CUSCHIERI ( 200 ) a montré l’intérêt de la coelioscopie dans le bilan d’extension des cancers du pancréas. Enfin, l’association de la laparoscopie diagnostique et de l’écho laparoscopie améliore la prédiction de non- résécabilité des cancers du pancréas, en détectant des lésions métastatiques, hépatiques et péritonéales, passées inaperçues lors de l’imagerie préopératoire ( 198 ).

105. Discussion III/ COMPARAISON DES LAPAROTOMIES EXPLORATRICES ET DES LAPAROSCOPIES EXPLORATRICES : Dans notre série nos 58 patients ont eu une exploration chirurgicale : une Laparotomie Exploratrice pour 37,93% des cas (n=22) et une Laparoscopie Exploratrice pour les 62,07% des cas (n=36). En matière de diagnostic, les Laparotomies et les Laparoscopies Exploratrices ont le même apport. Mais, la Laparoscopie apporte un bénéfice en termes de complication, de reprise d’alimentation et de durée de séjour ( 98 ). Aux États- Unis, Reyes ( 202 ) à travers une série de 36 cas dont 18 opérés par laparoscopie, était le premier qui a décrit son expérience en 2001 : il a conclu avec des résultats oncologiques comparables entre les deux groupes, à l'avantage de la voie coelioscopique en termes de pertes sanguines peropératoire, de rétablissement de transit et de séjour hospitalier postopératoire. Varela ( 203 ) quelques années après, en 2006, avec une série plus large a retrouvé les mêmes conclusions. Il a ajouté qu'il n'y avait pas de différence entre les deux voies d'abord en temps opératoire. Plusieurs études rétrospectives avec appariement montrent que si, par rapport à la laparotomie, la cœlioscopie augmente la durée opératoire ( 207 ), elle pourrait permettre de réduire : L’iléus postopératoire permettant une réalimentation précoce ; La douleur postopératoire ; La durée d’hospitalisation et l’incapacité postopératoire.

106. Discussion Dans l’ensemble des études, la durée de reprise de l’alimentation orale et la durée d’hospitalisions varient respectivement de 2 à 4 jours et de 4 à 10 jours ( 207, 208, 98 ). La laparoscopie pourrait de plus être associée à une diminution des complications à long terme comme les troubles de la fertilité chez la femme et les occlusions du grêle sur bride, puisqu’il est maintenant suggéré que cette voie d’abord est associée à une diminution des adhérences postopératoires par rapport à la laparotomie ( 204 ). La durée d'hospitalisation était plus courte dans le groupe laparoscopie selon l’étude de Arezzo et al ( 206 ). Et aussi dans l'essai CLASICC ( 205 ) où il a duré 2 jours après la chirurgie dans le groupe laparoscopie mais statistiquement non significative. Comme dans notre série la durée d’hospitalisation après la Laparoscopie était plus courte que celle après une Laparotomie (la moyenne a été de 5,14 jours avec des extrêmes de 1 à 10 jours pour la Laparoscopie versus une moyenne de 6,68 jours avec des extrêmes de 3 à 15 jours pour la Laparotomie). La fonction respiratoire était mieux préservée après une Laparoscopie qu’après une Laparotomie ( 197 ). Les complications respiratoires post laparotomie en particulier en chirurgie sus mésocolique sont de type atélectasie postopératoire et pneumopathies postopératoire ( 163 ). Les avantages de la laparoscopie sont démontrés pour la réduction de prise d’antalgiques, la durée d’hospitalisation et de convalescence, les complications postopératoires, et ceci avec une mortalité très faible. Il n’existe pas de différence significative entre les approches laparoscopique et ouverte pour la récidive, la dysphagie, et les réopérations pour échec à moyen terme ( 167 ).

107. Discussion Dans deux études de Ng et al, publiées en 2008 et 2009, les patients assignés au groupe laparoscopie ont utilisé en moyenne un plus petit nombre d’injections d’analgésique (6 et 4,9 injections) que les patients assignés au groupe chirurgie ouverte (11,4 et 8,3 injections ; p = 0,007 et p = 0,001, respectivement) ( 147, 135 ). Il a été démontré une diminution des taux de transfusions péri- opératoires, ainsi qu’on note également un bénéfice esthétique de l’abord mini-invasif certes anecdotique dans le cas de chirurgie carcinologique mais qui tient une part importante dans la prise en charge de chirurgie fonctionnelle ou bariatrique. Même si le risque de brides postopératoires et d'occlusion n'est pas diminué avec l'abord cœlioscopique, l'importance des adhérences postopératoires est moindre facilitant une seconde intervention chirurgicale par la suite ( 157 ). Dans notre série, aucun de nos patients ayant bénéficié des laparoscopies exploratrices n’ont présenté des complications, alors, les suites postopératoires étaient simples dans 100 % des cas. La méta- analyse de Ohtani et al, a confirmé l’absence de différence significative de morbidité postopératoire ( 140 ) Un autre avantage, c’est celui de l’accessibilité à la chimiothérapie accélérée chez les patients non résécables après qu’ils aient eu une cœlioscopie seule ( 104 ). D’où une Laparoscopie Exploratrice est préférable à une Laparotomie Exploratrice ( 196 ).

108. Conclusion CONCLUSION

109. Conclusion L’exploration de la cavité abdominale comme moyen diagnostic est une procédure sûre et précise. Elle est une alternative à beaucoup d’autres explorations diagnostiques. Aussi, elle représente un utile moyen permettant de donner un diagnostic précis et exact afin d’orienter le choix du traitement adéquat. N o tre tr a va i l est une étude rétrospective q u i a porté sur l’analyse de 58 cas ayant eu recours à une laparoscopie o u une laparotomie à visée diagnostique pour la pathologie abdominale chronique au g ra n d i n té r êt qu’apporte l’ e x pl ora ti on de la cavité abdominale dans le diagnostic de la tuberculose péritonéale, des carcinoses péritonéales et hépatiques, des lymphomes malins, des adénopathies profondes et des cancers digestifs. Le diagnostic de la tuberculose péritonéale était le plus rencontré. Malgré le programme de lutte anti tuberculeuse, la tuberculose péritonéale reste encore une pathologie abdominale courante au Maroc. Outre le fait qu'elle confirme la fréquence de la tuberculose péritonéale dans la région drainée par le CHU IBN ROCHD de CASABLANCA durant la période entre le mois de Janvier de l’année 2018 et le mois septembre de l’année 2021, notre étude nous a permis, à travers nos 58 cas, de tirer les conclusions suivantes : La survenue fréquente chez les sujets jeunes avec un âge moyen de 39,68 ans. Prédominance féminine avec un sexe ratio = 1,75. Présentation clinique polymorphe et non spécifique et aucun signe n’est pathognomonique de la maladie. Diagnostic difficile aidé par les données de l’imagerie, de l’endoscopie ainsi que les nouveaux moyens biologiques. Le caractère exsudatif lymphocytaire du liquide d’ascite est classique sans être pathognomonique.

110. Conclusion La chirurgie exploratrice reste le seul moyen de poser le diagnostic de certitude, par la biopsie des lésions, et en mettant en évidence les granulations péritonéales, les aspects inflammatoires et les adhérences digestives. Notre étude a permis de relever également la supériorité des laparoscopies en matière d’exploration diagnostique en termes de la diminution la mortalité et la morbidité.