4 Fisiopatologia de la disnea

Dr. Juan Carlos Gianella, Universidad Catolica Boliviana

1. UNIVERSIDAD CATÓLICA UNIVERSIDAD CATÓLICA
BOLIVIANA SAN PABLOBOLIVIANA SAN PABLO
Carrera de MedicinaCarrera de Medicina
Fisiopatología MED-303
Tema: DISNEA.DISNEA.
Docente: Dr. Juan Carlos Gianella P.Dr. Juan Carlos Gianella P.

2. OBJETIVOS DE APRENDIZAJE.
•1.- DEFINIR LA DISNEA DE ACUERDO A LA SOCIEDAD AMERICANA DEL TÓRAX.
•2.- EXPLICAR LOS TRES MECANISMOS RELACIONADOS CON EL PROCESO DE LA
RESPIRACIÓN Y QUE DE ALTERARSE CUALQUIERA DE ELLOS, PUEDE ORIGINAR DISNEA.
•3.- EXPLICAR CUALES SON LOS ESTÍMULOS ESPECÍFICOS, QUE ESTIMULAN A LOS QUIMIO-
RECEPTORES DEL BULBO Y DE LOS CORPÚSCULOS CAROTÍDEOS, PARA PRODUCIR DISNEA.
•4.- EXPLICAR CUALES SON LOS TRASTORNOS SISTÉMICOS Y PULMONARES QUE
ESTIMULAN A LOS QUIMIORECEPTORES, MECANO-RECEPTORES y METABORECEPTORES,
PARA PRODUCIR DISNEA.
•5.- EXPLIQUE CÓMO LA ANSIEDAD PUEDE AGRAVAR LA DISNEA.
•6.- EXPLICAR DOS ESCALAS PARA MEDIR LA INTENSIDAD DE LA DISNEA.
•7.- ANTE UN PACIENTE CON DISNEA, EXPLICAR CUALES SON LOS DOS TIPOS DE DISNEA
QUE DEBEMOS CONSIDERAR EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
•8.-EXPLICAR LOS TRES NIVELES EN QUE PUEDE PRESENTARSE UNA DISNEA
RESPIRATORIA Y LAS CAUSAS QUE LA DESENCADENAN EN CADA UNO DE ESOS NIVELES.
•9.- EXPLICAR LAS TRES SITUACIONES CON LAS QUE PUEDEN PRESENTARSE UNA DISNEA
CARDÍACA Y LAS CAUSAS EN CADA UNA DE LAS TRES SITUACIONES.
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3. OBJETIVOS DE APRENDIZAJE.
10.¿Ante una disnea aguda, cuales son las cuatro causas que debemos
investigar ?
11.- En la disnea crónica, aparte de investigar las causas respiratorias y
cardiovasculares, ¿Qué factores SISTÉMICOS o potencialmente
agravantes de la disnea deberíamos descartar?
12.- Ante una disnea cardiovascular,¿ Cuáles son los tres estudios con fines
diagnósticos debemos solicitar inicialmente?
13.- Finalmente, ante un paciente con disnea respiratoria, cuáles son los
cuatro estudios iniciales que debemos solicitar después de una historia
clínica completa?
SI PUEDES RESPONDER ESTAS PREGUNTAS, HABRÁS LOGRADO LOS
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE QUE REQUIERE TU FORMACIÓN EN ESTE
NIVEL .
3

4. DEFINICIÓN DE DISNEA.
. La American Thoracic Society la define como:
¨Vivencia subjetiva de dificultad para respirar, que
incluye sensaciones subjetivamente diferentes, de
intensidad variable .
Tal experiencia, es producto de interacciones entre
factores fisiológicos, psicológicos, sociales y
ambientales diversos y puede inducir respuestas
secundarias de tipo fisiológico y conductual.¨
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5. Otra definición.
•Es la dificultad para respirar y esta se
presenta desde el momento en que la
respiración deja de ser un reflejo inconsciente
PARA HACERSE
CONSCIENTE .
5

6. LAS SENSACIONES AL RESPIRAR SON
CONSECUENCIA DE LAS INTERACCIONES ENTRE:
. B) LOS IMPULSOS AFERENTES
O SENSITIVOS, QUE VIENEN
DE LOS RECEPTORES DE
TODO EL APARATO
RESPIRATORIO
A) LOS IMPULSOS
EFERENTES O MOTORES
DEL ENCÉFALO,
DIRIGIDOS A LOS
MUSCULOS
RESPIRATORIOS.
C) Y LOS MECANISMOS DE
INTEGRACIÓN ENCEFÁLICA
DE TODA ESA
INFORMACIÓN.
Un estado patológico cualquiera, puede causar disnea por uno o más de
estos mecanismos, dependiendo de la causa.
6
PREGUNTA:PREGUNTA:
Lo que sentimos Lo que sentimos
al respirar, al respirar,
resulta de 3 resulta de 3
factores, ¿Cuáles factores, ¿Cuáles
son?son?

7. A) DISNEA POR ESTÍMULOS EFERENTES
MOTORES
.
7
ESTÍMULOS EFERENTES O
MOTORES DE LA CORTEZA
SE DIRIGEN A LOS
MÚSCULOS
RESPIRATORIOS.
UNA PARTE VA DIRIGIDA A LA
CORTEZA SENSITIVA, DONDE SE DONDE SE
REGISTRA LA INTENSIDADA DE ESOS REGISTRA LA INTENSIDADA DE ESOS
IMPULSOSIMPULSOS MOTORES Y SU
PROPORCIÓN CON LOS ESTÍMULOS
SENSITIVOS AFERENTES.
•1.-ES EL CASO DE UNA DEBILIDAD O PARESIA DEL FUELLE
RESPIRATORIO O de los músculos respiratorios, (DIAFRAGMA
en especial.)Ej: Guillain Barré o un estado de ansiedad
donde LA CORTEZA SENSITIVA PERCIBE LA INTENSIDAD
DESPROPORCIONALMENTE ALTA DE LOS ESTÍMULOS
EFERENTES MOTORES sin aferencias que lo justifiquen, Y LO
PROCESA COMO NECESIDAD DE MAYOR ESFUERZO PARA
RESPIRAR.(DISNEA)
•2.-ANSIEDAD.
PreguntaPregunta: Cite un ejemplo : Cite un ejemplo
de disnea con pulmón sano de disnea con pulmón sano
y estímulos eferentes y estímulos eferentes
excesivamente intensos.excesivamente intensos.

8. B) Estímulos aferentes o sensitivos.
.
8
I.- QUIMIO-RECEPTORES
DEL CORPÚSCULO
CAROTÍDEO Y DEL BULBO.
(Acidosis, hipoxemia o hipercapnia)
II.-MECANO-RECEPTORES
PULMONARES.(Edema pulmonar,
Bronco-espasmo o Hipertensión pulmonar)
III.-METABO-RECEPTORES DE LOS
MÚSCULOS ESTRIADOS.(ac. láctico)
Pregunta: ¿ Cuáles son los receptores responsables de Pregunta: ¿ Cuáles son los receptores responsables de
los impulsos aferentes o sensitivos, que pueden producir los impulsos aferentes o sensitivos, que pueden producir
disnea?disnea?

9. .
9
LA
HIPOXEMIA
LA ACIDEMIA
LA
HIPERCAPNIA.
ACTIVAN A LOS QUIMIORRECEPTORES DEL CORPÚSCULO CAROTÍDEO
Y DEL BULBO RAQUÍDEO
QUE AUMENTAN LA FRECUENCIA DE SUS IMPULSOS AL QUE AUMENTAN LA FRECUENCIA DE SUS IMPULSOS AL
C.R. AUMENTANDO LA VENTILACIÓN Y CON ELLO, LA SENSACIÓN C.R. AUMENTANDO LA VENTILACIÓN Y CON ELLO, LA SENSACIÓN
DE FALTA DE AIRE.DE FALTA DE AIRE.
I.- QUIMIO-RECEPTORES DEL
CORPÚSCULO CAROTÍDEO Y DEL BULBO.
PREGUNTA:¿Cuáles son los estímulos capaces de
activar a los quimiorreceptores del bulbo y
corpúsculo carotideo ?

10. .
10
II.- MECANORRECEPTORES PULMONARES.
a)MECANO-RECEPTORES BRONQUIALES sensibles al bronco-
espasmo.
b) LOS RECEPTORES ¨J¨ sensibles al EDEMA INTERSTICIAL.
y
c) RECEPTORES DE LAS ARTERIAS PULMONARES SENSIBLES A LA
PRESIÓN intra-arterial.
PREGUNTA: ¿Qué tipo de
MECANO-RECEPTORES MECANO-RECEPTORES
RESPIRATORIOS RESPIRATORIOS existen?

11. III.-METABO-RECEPTORES DE LOS
MÚSCULOS ESTRIADOS.
.
11
•LOS METABORRECEPTORES DE LOS MÚSCULOS
ESTRIADOS, SON ACTIVADOS POR EL TRASTORNO
BIOQUÍMICO LOCAL, QUE SE PRODUCE DURANTE EL
ESFUERZO (Producción de acido lácticoProducción de acido láctico) Y
CONTRIBUYEN A LA DISNEA.
PREGUNTA:
¿QUÉ ACTIVA A LOS
METABO-RECEPTORES
DE LOS MÚSCULOS
ESTRIADOS?

12. CUADRO GLOBAL, DE LA DISNEA POR ESTÍMULOS
AFERENTES SENSITIVOS O RETRO-ALIMENTARIOS..
.
12
QUIMIO-RECEPTORES DEL
CORPÚSCULO CAROTÍDEO Y
DEL BULBO.
MECANO-RECEPTORES
PULMONARES.
METABO-RECEPTORES DE LOS
MÚSCULOS ESTRIADOS.
Son activados por: LA HIPOXEMIA, LA
HIPERCAPNIA AGUDA Y LA ACIDEMIA. Su
estimulación va a provocar una mayor
descarga de estímulos eferentes
respiratorios y la percepción de disnea.
MECANO-RECEPTORES sensibles al bronco-
espasmo. Ubicados en la pared bronquial.
LOS RECEPTORES ¨J¨ ubicados en el intersticio
pulmonar, son sensibles al edema intersticial y
Los RECEPTORES DE LAS ART PULMONARES
sensibles a la presión de la art. Pulmonar.
LOS MTBR. DE LOS MÚSCULOS ESTRIADOS,
SON ACTIVADOS POR EL TRASTORNO
BIOQUÍMICO LOCAL DURANTE EL ESFUERZO Y
CONTRIBUYEN A LA DISNEA. (Ac. Láctico.)

13. C) DISNEA POR EL PROCESO DE INTEGRACIÓN
DE LA INFORMACIÓN SENSORIAL.(Por discordancia.)
•HAY DISNEA POR EL PROCESO DE INTEGRACION,SI HAY HAY DISNEA POR EL PROCESO DE INTEGRACION,SI HAY
DISCORDANCIA ENTRE LOS:DISCORDANCIA ENTRE LOS:
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ESTÍMULOS EFERENTES O PRO-
ALIMENTARIOS QUE LLEGAN A LOS
MÚSCULOS RESP.
LA RETROALIMENTACIÓN DESDE
RECEPTORES QUE VIGILAN LA
RESPUESTA DEL FUELLE
RESPIRATORIO. (ESTÍMULOS
RETRO-ALIMENTARIOS.)
POR EJEMPLO EN LA ANSIEDAD, SURGE LA DISNEA (CON PULMÓN
SANO) O
SE AGRAVA, SI ADEMÁS, HAY UNA OBSTRUCCIÓN CRÓNICA
MECÁNICA, COMO EL ASMA O EL EPOC.(DISNEA CON PULMÓN
ENFERMO)
Y
PREGUNTPREGUNTA: Cite UN ejemplos de disnea con pulmón
sano, que surge por discordancia entre los estímulos
eferentes y los aferentes .

14. ANSIEDAD Y DISNEA
•LA ANSIEDAD AGUDA PUEDE AGRAVAR LA DISNEA, AL
EXAGERAR LA INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS SENSITIVOS
QUE LLEGAN A LA CORTEZA y PRODUCIR ¨PERFILES¨
RESPIRATORIOS QUE AUMENTAN EL TRABAJO
RESPIRATORIO, en sujetos con limitación al flujo espiratorio
(asma o e.p.o.casma o e.p.o.c.):
•EJEMPLO: El aumento de la F.R. que provoca la ansiedad, ocasiona
una sobre distensión pulmonar y el incremento del trabajo respiratorio.
(DEBIDO A QUE EN EL ASMA Y EL EPOC, LA ESPIRACIÓN ESTÁ PROLONGADA POR EL BRONCOESPASMO,
POR LO QUE SE REQUIERE UNA RESPIRACIÓN LENTA, QUE PERMITA EL VACIAMIENTO PULMONAR ANTES
DE LA SIGUIENTE INSPIRACIÓN).
14
PREGUNTA:¿CÓMO LA ANSIEDAD PUEDE AGRAVAR
LA DISNEA DEL ASMA ?

15. Hipótesis de Integración de estímulos
sensitivos en la génesis de la disnea..
. CENTROS RESPIRATORIOS.
(Impulso respiratorio)
a)CORTEZA SENSITIVA.

b)RETROALIMENTACIÓN.
c) PROALIMENTACIÓN.

d)ERROR EN LAS SEÑALES.
INTENSIDAD Y CARACTERÍSTICAS DE LA
DISNEA.
QUIMIORRECEPTORES.
MECANORRECEPTORES
METABORRECEPTORES
MÚSCULOS DE
LA
VENTILACIÓN
Descarga resultante.
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16. Evaluación de la disnea.
. Tabla 1. Escala de disnea. Modificada del Medical Research Council (MRC)
•Grado 0
•Ausencia de disnea, excepto para ejercicio intenso.
•Grado 1
•Disnea al andar deprisa o subir una pequeña cuesta.
•Grado 2
•Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, o
tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso.
•Grado 3
•Necesidad de parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en
llano.
•Grado 4
•Imposibilidad de salir de casa, o disnea con actividades como vestirse o desvestirse.(En la
disnea respiratoria crónica, generalmente no se presenta la ortopnea del cardiaco).
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17. Escala de Borg para disnea.
0Sin disnea
1Muy leve
2Leve
3Moderada
5Severa
7Muy severa
10Máxima
17

18. Diagnóstico diferencial
•Analizaremos la DISNEA de origen respiratorio
y de origen cardiovascular, en tres niveles:
18
DISNEA
RESPIRATORIA
DISNEA
CARDIACA.
ALTERACIÓN DEL CENTRO
REGULADOR.(Centro
Respiratorio)
ALTERACIÓN DE LA BOMBA
O FUELLE VENTILATORIO
ALTERACIÓN DEL
INTERCAMBIO GASEOSO.
CON GASTO CARDÍACO ALTO
CON GASTO CARDÍACO
NORMAL.
CON GASTO CARDÍACO BAJO.

19. DISNEA DE ORIGEN RESPIRATORIO.
•A) ESTIMULACIÓN DEL CENTRO REGULADOR.

19
1.-HIPER-PROGESTERONEMIA DEL EMBARAZO.
2.-ACIDOSIS METABÓLICA. (A.A.S. SEPSIS otros.)
3.- LAS GRANDES ALTURAS. (HIPOXEMIA)
4.-HIPERCAPNIA AGUDA.
EN ESTOS CASOS, PUEDE PRODUCIRSE DISNEA, CON EL
APARATO RESPIRATORIO NORMAL.
PREGUNTA: Cite 4 causas de DISNEA por
estimulación del centro regulador
(respiratorio).

20. DISNEA DE ORIGEN RESPIRATORIO
B) Por alteración del fuelle broncopulmonar o toraco
-pulmonar.
20
EPOC
( Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica).
ASMA.
CIFOESCOLIOSIS.
PPREGUNTA: Nombre tres
enfermedades que pueden causar
disnea respiratoria, por alteración del
fuelle respiratorio o caja tóraco
-pulmonar).
CAJA TORACO-PULMONAR:
CIFOESCOLIOSIS.

21. DISNEA RESPIRATORIA.
C) DISNEA POR ALTERACIONES EN EL INTERCAMBIO GASEOSO
A NIVEL ALVEOLO-CAPILAR.
21
EMBOLIA
PULMONAR.
NEUMONÍAS.
NEUMOPATÍAS
INTERSTICIALES.
PREGUNTA:
Dé tres ejemplos de enfermedades,
que pueden causar disnea
respiratoria por alteración en el
intercambio gaseoso a nivel alvéolo-
capilar.

22. EMBOLIA PULMONAR.
22

23. NEUMONIA LOBAR.
23

24. NEUMOPATIAS INTERSTICIALES.
.
24

25. DISNEA DE ORIGEN CARDIO-
VASCULAR.
A)CON GASTO CARDÍACO ELEVADO POR:
IPERTIROIDISMO.
25
ANEMIA
LEVE O MODERADA, PROVOCA
DISNEA EN EL EJERCICIO.
CORTOCIRCUITO ARTERIO-
VENOSO.
SHUNT IZQUIERDA A DERECHA, AUMENTA EL
GASTO CARDÍACO Y CAUSA DISNEA.
HIPERTIROIDISMO.
EL AUMENTO DEL CONSUMO DE O2
Y LA MIOPATÍA TIROTÓXICA.
PREGUNTA:
Nombre tres patologías que pueden
producir disnea cardiovascular CON
G.C. ELEVADO.

26. 26

27. DISNEA DE ORIGEN CARDIOVASCULAR.
B) CON GASTO CARDÍACO NORMAL.
27
DESACONDICIONAMIENTO
FÍSICO.
OBESIDAD.
DISFUNCIÓN DIASTÓLICA.
POR: HTA, ESTENOSIS AÓRTICA Y HTA, ESTENOSIS AÓRTICA Y
MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA.MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA.
Dé tres ejemplos de condiciones, que
provocan disnea de origen
cardiovascular con G.C. NORMAL:

28. DISNEA DE ORIGEN CARDIOVASCULAR.
•C) CON GASTO BAJO: De causa isquémica y
miocardiopatías no isquémicas.
28
INSUFICIENCIA CARDÍACA
CONGESTIVA.
ISQUEMIA DEL MIOCARDIO.
PERICARDITIS CONSTRICTIVA.
Cite tres
enfermeda-
des que
causan
DIISNEA
C-V. CON CON
GASTO GASTO
BAJO.BAJO.

29. ESTUDIO DEL PACIENTE CON
DISNEA CRÓNICA.
•INTERROGATORIO.
•EXÁMEN FÍSICO.
•Rx. DE TÓRAX.Rx. DE TÓRAX.
•PULSO-OXIMETRÍA U OXIMETRÍA DE PULSO.PULSO-OXIMETRÍA U OXIMETRÍA DE PULSO.
•GASOMETRÍA ARTERIAL ( Análisis de los gases respiratorios en sangre GASOMETRÍA ARTERIAL ( Análisis de los gases respiratorios en sangre
arterial.)arterial.)
•ESPIROMETRÍA.ESPIROMETRÍA.
•T.A.C. DE TÓRAX.
•ELECTROCARDIOGRAMA. (Hipertrofia ventricular, infarto antiguo,
arritmias.)
•ECOCARDIOGRAMA:( Disfunción sistólica. Hipertensión pulmonar.
Valvulopatías.)
29
En la disnea crónica, después de
la Historia clínica, ¿Cuáles son los
primeros 4 estudios que en
orden progresivo se deben
solicitar?

30. 30

31. •Disnea Aguda:
- Neumotórax espontáneo
-Tromboembolia pulmón
- Edema agudo de pulmón
- Ansiedad.
Ante un PACIENTE CON DISNEA AGUDA , pensar en:
PREGUNTA:
Ante un paciente con DISNEA
AGUDA,¿ Cuáles son los 4
diagnósticos que debemos
considerar en primera
instancia?

32. ANTE UN PACIENTE CON DISNEA CRÓNICA
PENSAR EN:
DISNEA CRÓNICA.
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Disnea Crónica
•Respiratoria.
Cardio-vascular.
Descartar factores sistémicos
o agravantes::
Anemia severa.
Psicógenas/ansiedad
Desentrenamiento.
Obesidad.
PREGUNTA:
Ante un paciente portador de una
disnea crónica ( meses de duración),
¿Cuáles son los 2 tipos de disnea mas
probables ? Y qué factores agravantes
evaluaremos?

33. DISNEADISNEA
•Bibliografía:
•Richard M. Schwartzstein (Alteraciones en las funciones circulatoria y
respiratoria. Medicina interna de Harrison 17º Edición.)
•Servicio Navarro de Salud. Osasunbidea. Dres: Medina Mesa Ruperto.
Varo Cenarruzabeitia, JJ. Moreno Izco, I. (Urgencias HVC)
•FISTERRA : GUÍAS CLÍNICAS 2011.
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