5. FIEBRE REUMÁTICA cardiologia [Autoguardado].pdf

fiebre reumatologia de reumatologia

1. FIEBRE REUMÁTICA
DR. RUDDYFERNANDO SOTO CALLISAYA
UNIVERSIDAD DE AQUINO BOLIVIA
2019

2. Introducción
La fiebre reumática aguda (FRA) es una enfermedad inflamatoria
aguda, con gran tendencia a la recidiva. Afecta principalmente
corazón, sinovial, sistema nervioso central, piel y tejidos conectivos.
La manifestación clínica mas frecuente es la artritis y la mas grave
la carditis.
Personas con 1 episodio de FRA son predisponentes a infecciones
estreptocócicas del grupo A recurrentes
La complicación más importante y grave es la cardiopatía
reumática

3. Epidemiología
Países desarrollados: Rara
Internacional (Países en desarrollo): 15,6 millones / 470000 anual /
230000 muertes
Incidencia: 50 casos por 100000 niños
Morbilidad: 60% de 470000 desarrollan carditis
Mortalidad: 1.5% de carditis reumática fallecen anualmente
Raza y sexo no definido
Edad: 5-15 años (Raro después de 35 años) / Lesión valvular (edad
media)
Estatus socioeconómico pobre

4. Estreptococo beta hemolítico del
grupo A

5. Estreptococo beta hemolítico del
grupo A

6. Estreptococo
Capa externa:
Ac. Lipoteico
ProteinaM
ProteinaT
ProteinaR
ProteinaM:
Tipo especifica (100
serotipos)
Determina Virulencia
Antifagocitica
Inhibe migración
leucocitaria

7. Etiología
Cepas clásicas reumatogénicas: 3, 5, 6, 14, 18, 19 y 24
Cepas tipo M 2, 4, 12 no resultan en recurrencia
Cualquier cepa de estreptococo del grupo Apuede producir esta entidad
patológica

8. Reacciones cruzadas
Acido hialuronico
Proteína M MAP
Carbohidrato
Membrana
Protoplasmatica
Articulación
Miocardio
Tejido Valvular
Sarcolema núcleos del
SNC

9. Fiebre reumática
historia Natural
Patogenia .-(Faringoamigdalitis------2-3 semanas------FR)
Estreptococo del grupo A de L ancefieldInfeccioFaringea.
Respuesta inmunológica dedanticuerpos contra el germen
Cepas reumáticas de gran virulencia
Serotipos M1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 27 y 29
Poseen proteína M especifica de la superficia, que presentan
reacciones cruzadas con proteínas sarcolemicas, miosinas y
núcleos caudado y subtalamico.
Tienen capsulas de hialuronato, responsables de la formación de
colonias mucoidesque le confieren resistencia a la fagocitosis y
provocan reacciones inmunológicas.

10. Fiebre reumática
historia Natural
Solo el 0,5-3% de faringitis estreptocócica no tratada desarrolla FR
Incidencia del 50 % tras faringitis estreptocócica en los pacientes
que han tenido un episodio previo de FR.
La susceptibilidad a la FR se ha asociado con una alta incidencia
de determinados antígenos de clase II(HLA-DR4, DR3, B35, DR1, B5)
Hacinamiento, desnutrición, y condiciones socioeconómicas
deprimidas, contribuyen al desarrollo de fiebre reumática.

11. Anatomía Patológica
La lesión histológica característica es el nódulo de Aschoff, con
centro avascularde material fibrinoide o necrótico, envuelto por
células gigantes. Tienen abundante citoplasma basófilo y
granuloso. Presencia de un nucléolo hipercromatico.

12. Patogenia
Teoría Tóxica
Respuesta celular y humoral
(Huespedgenéticamente vulnerable)
Células B y T no distinguen el
microorganismo de algunos tejidos
Mediadores llave: T helper1 y citosina Th17Inflamación y lesión
tisular
Teoría de Mimetismo molecular
Toxina extracelular

13. Presentación clínica
Faringitis estreptocócica (35-60%)
•Periodo de latencia 2-3 semanas
Poliartritis(92-100%) MÁS FRECUENTE (Reversible-4 sem.)
•Signo mas confuso y que mas errores diagnostico ocasiona
•Se presenta en el 75% de los pacientes.
•Artritis muy dolorosa, rubor, calor y aumento de volumen sobre todo de las grandes articulaciones.
•Curso migratrisy no es simétrico, rara vez afecta las pequeñas articulaciones
•Artritis monoarticular-> uso de AINE’s
•Artropatía de Jaccoud(Artritis recurrente -> deformidad en manos y pies)
•Dolor e impotencia funcional mas llamativos que los signos objetivos de inflamación.
•Cura sin dejar secuelas, cura de 2 a 3 semanas, en la mayoría de las veces, pero puede dejar alguna secuela
•Cede de forma espectacular con tratamiento de salicilatos en 12 o 24 horas
Corea de Sydenham(25%) (Reversible-2 a 3 años)
•Común en niñas, raro en adultos
•Único criterio mayor que hace el diagnostico de la enfermedad.
•Triada característica:
• Movimientos coreoatetosicos
• Hipotonía muscular
•Labilidad afectiva
•Movimientos involuntarios, absurdos y espasmódicos de manos, brazos, hombros, pies, piernas, cara y tronco, asociado a hipotoníay debilidad
•Puede aparecer de 1 a 7 meses después de la infección faríngea
•No coincide con artritis pero si puede asociarse a carditis
•Reactantes de fase aguda ausentes

14. Presentación Clínica
Carditis (30-60%)
•Ligera
•Soplo II/VI en foco mitral suave que no se irradia, soplo mesodiastolicode Carey Coombs
•Moderada
•Soplo III/VI en foco mitral que se irradia a axila y que se acompaña de un retumbo diastólico por estenosis mitral funcional
•Soplo diastólico de insuficiencia aortica.
•Cardiomegalia ligera sin signos de ICC
•Severa
•Soplo IV/VI en foco mitral que se irradia a axila y que se acompaña de un retumbo diastólico importante
•Soplo diastólico de insuficiencia aortica de magnitud, con signos periféricos evidentes,
•Cardiomegalia importante
•Peicarditiscon derrame
•Bloqueo auriculoventricular con crisis de Stock Adams

15. Presentación clínica
Eritema marginado (10%)
•Erupción eritematosa no pruriginosa, serpenteada, indolora en brazos y tronco (Nunca en cara)
•Forma centrífuga con zona central recuperando la normalidad
•Asociado a carditis
•Empeora con el calor
Nódulossubcutáneos
•0,5-2 cm, duros, indoloros, no adheridos a planos profundos, con tendencia a la agrupación, sin signos de inflamación
•Aparecen en el occipucio, codos, rodillas, tobillos y tendones de Aquiles
•Asociado con carditis grave
•Duran 1-4 semanas
•Aparecen en las primeras semanas de la enfermedad
Otras manifectaciones
•Fiebre de 38,4 y 40 °C
•Dolor abdominal intenso
•Taquicardia
•Malestar general
•Anemia
•Epistaxis
•Neumonía reumática

16. FR no tratada / FR crónica
Duración de FRA no tratada es de 3 meses
FR crónica: Enfermedad persistente por más de 6 meses

17. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Hemograma
Eritrosedimentacion(VSG)
ProteinaC reactiva
Mucoproteinasséricas
Electroforesis de proteínas
ASTO
Rxde Torax
Electrocardiograma
Ecocardiografia
Estudios inmunologicos

18. Diagnóstico diferencial
Artritis gonocócica
Artritis idiopática juvenil
Enfermedad de Lyme
Enfermedad mixta de tejido conectivo
Lupus eritematoso sistémico
Artritis reactiva
Artritis reumatoidea
Artritis séptica
Espondilitis anquilosante
Leucemias agudas
Infecciones virales

19. Diagnóstico
Criterios de la OMS (2002-2003)-(con base en los criterios de Jones de 1992 modificados)
Episodio primario de fiebre reumática 2 mayores o 1 mayor y 2 menores + datos de
infección previa por estreptococo del grupo
A
Episodio recurrentede fiebre reumática en
un paciente sin cardiopatía reumática
documentada
2 mayores o 1 mayor y 2 menores + datos de
una infección previa por estreptococo del
grupo A
Episodio recurrentede fiebre reumática en
un paciente con cardiopatía reumática
documentada
2 menores + datos de infección precedente
por estreptococo del grupo A
Corea reumática
Carditis reumática de instauración insidiosa
No se requieren otras manifestaciones
principales o datos de infección por
estreptococo del grupo A
Lesiones valvulares crónicas de cardiopatía
reumática (Pxque se presenta por primera
vez con estenosis mitral pura, valvulopatía
mitral mixta o valvulopatíaaórtica)
No se requiere algún otro criterio para
diagnosticar cardiopatía reumática

20. Diagnóstico
Criterios de la OMS (2002-2003)-(con base en los criterios de Jones de 1992 modificados)
Manifestaciones mayores
•Corea
•Carditis
•Poliartritis
•Eritemamarginado
•Nódulos subcutáneos
Manifestacionesmenores
•Artralgia
•Fiebre (>37,5 °C)
•PCR o VES o leucocitosis* elevados
•Intervalo PR prolongado
Datos que respaldan una infección estreptocócica
•Elevación o aumento en la estreptolisinaO u otro anticuerpo estreptocócico
•Un cultivo faríngeo positivo
•Prueba de antígeno rápido para estreptococo del grupo A
•Fiebre escarlatina reciente*
* No incluidos en criterios modificados de Jones (1992)

21. Diagnóstico
Criterios de New Zealand(2014) -(con base en los criterios de Jones de 1992 modificados)
Episodio primario de fiebre
reumática
2 mayores o 1 mayor + 2 menores
+ datos de infección previa por GAS
(ASTO)
FRA definitiva
Episodio primario de fiebre
reumática
1 mayor y 2 menores
+ datos de infección previa por GAS
(Cultivo o prueba rápida)
FRA probable
Episodio primario de fiebre
reumática
Fuertesospecha de FRA, pero signos y
síntomas insuficientes para establecer
un dx definitivo o probable
FRA posible
Episodio recurrente de fiebre
reumática con cardiopatía
reumática o FRA documentada
2 mayoreso 1 mayor y 2 menores o
varios menores
+ datos de infección previa por GAS
FRA recurrente
Pruebasde anticuerpos
ASTO (Anti-streptolysinO) ≥480 Iu/Ml
Anti-DNaseB ≥680 Iu/Ml
FRA definitiva (Cualquierade los 2)

22. Diagnóstico
Criterios de New Zealand(2014) -(con base en los criterios de Jones de 1992 modificados)
Manifestaciones mayores
•Carditis
❖ Carditis subclínica (Ecocardiografía)
•Poliartritis
❖Monoartritiscuando hay historia de uso
de AINE’s
•Corea
•Eritemamarginado
•Nódulos subcutáneos
Manifestacionesmenores
•Poliartralgia
•Fiebre (≥38 °C)
•PCR ≥30mg/dl o VES ≥50mm/hr
•Intervalo PR prolongado
Datos que respaldan una infección estreptocócica
•Elevación o aumento en la estreptolisinaO u otro anticuerpo estreptocócico
•Un cultivo faríngeo positivo
•Prueba de antígeno rápido para estreptococo del grupo A
•Fiebre escarlatina reciente*
* No incluidos en criterios modificados de Jones (1992)

24. Tratamiento y manejo
Tratamiento de la infección estreptocócica del grupo A (Proflaxisprimaria)
Práctica estándar que al menos sirve para disminuir la diseminación de cepas
reumatogénicas
Tratamiento general del episodio agudo
Reposo en cama
AINE’s(Salicilatos)
Valproato(Corea)
Manejo cardiaco
Reposo en cama
Diuréticos (Pilar del tratamiento)
Monitorización de arritmias
Corticosteroides(Solo en severa -> evidencia escasa)
Profilaxis (Secundaria)
Penicilina

25. Tratamiento y manejo
Antibióticos
Profilaxis primaria (Tratamiento de faringitis estreptocócica)
Profilaxis secundaria (Tratamiento de FRA recurrente)
oFR con carditis: Durante 10 años tras el último episodio o hasta cumplir 25 años (la más larga de las
dos)
oFR sin carditis: Durante 5 años tras el último episodio o hasta cumplir los 18 años (El más largo)
oInsuficiencia valvular grave o post cirugía: Toda la vida
oAlérgicos a la penicilina: macrolidos.
Antiinflamatorios
Salicilatos y corticosteroides(Pilar del txantiinflamatorio)
Aspirina (Artritis moderada a severa y carditis sin IC) -> 8 semanas
Prednisona(Carditis severa con IC)-> 2-3 semanas / retirar en 3 semanas
CorticosteroidesEV-> Fulminante
Evitar hasta que el diagnóstico sea confirmado

26. Tratamiento quirúrgico
La intervención quirúrgica sólo es para tratar la Valvulopatía secuelarestenótica
crónica

27. Fiebre reumática
Secuelas
Estenosis mitral
Daño aórtico
Indicede mortalidad bajo, depende del compromiso cardiaco
Criterios de alta
Sensacionde bienestar
Sin criterios mayores ni menores
Si carditis no signos de ICC, FC< 100 lpmen el sueño

28. Pronostico
El 90% de las carditis ligeras se recuperan totalmente sin dejar
secuelas, desapareciendo el soplo en su convalecencia o a los 5 a
10 años siguientes.
La artritis y la corea se recuperan casi siempre de forma completa,
con raras secuelas.
La fiebre reumática es una enfermedad que puede tener
recurrencias y solo eso determina la invalidez o la muerte del
enfermo

29. Internación
Presencia de:
Síntomas constitucionales severos
Corea
Carditis con ICC
Toxicidades graves de antiinflamatorios (Ej: Fracaso renal agudo)

30. Gracias