5 PASOS GASOMETRIA, reglas de oro del bicarbonato

Gasometria

1. REGLAS DE ORO DEL BICARBONATO

2. EL CAMINO DEL OXIGENO EVALUADO POR GASOMETRIA La gasometría arterial mide los niveles de gases arteriales como oxigeno (O2) dióxido de carbono (CO2) y el bicarbonato (HCO3).

3. Conceptos:

4. - pH 6,8 – 8

5. 2. REGLAS DE ORO DEL BICARBONATO El conocimiento no se ha mantenido estático, los conceptos de equilibrio ácido base (A-B) se han modificado por la electroneutralidad y las leyes físicas de la materia. La era del bicarbonato (HCO3) protagonizada por Henderson y Hasselbalch lideraron por mucho tiempo la forma de entender el comportamiento del pH. La relación entre el HCO3 y CO2 explicaban por completo los cambios del pH y clasificaban del todo los trastornos ( acidemia y alcalemia ) y componentes (metabólico y respiratorio) del desequilibrio A-B.

6. Relación del Ph y CO2

7. pCO2 = acidemia La retención de CO2 disminuye el valor del pH Impide la transformación de acido carbónico a bicarbonato. pCO2 = alcalemia. Por el contrario, la disminución de CO2 incrementará el pH en 0.08 unidades.

8. Para calcular esta regla, debe tomarse el resultado de la pCO2 registrado en la gasometría arterial y restarlo al valor hipotético o ideal de la pCO2; debido a que el rango normal es de 35 a 45 mm Hg, se recomienda utilizar el valor intermedio, es decir 40. Entonces, el resultado de la sustracción, que puede ser positivo o negativo, deberá multiplicarse por la constante previamente mencionada (0.08) y dividirse en 10. El resultado (positivo o negativo) deberá ser adicionado al pH normal esperado, que se recomienda considerarlo como 7.40. pCO2 (Ideal) - pCO2 (real)] x 0.08 RESPIRATORIO 10

9. Si el pH real se aproxima razonablemente al pH calculado (se recomienda ±0.02 unidades), los cambios serán respiratorios ; si por el contrario el pH es inferior al calculado , se debe sospechar la existencia de una acidemia metabólica y se continuará con la segunda regla de oro del HCO3.

10. Ejemplo: Paciente masculino de 3 años con diagnóstico de neumonía e insuficiencia respiratoria secundaria, que ameritó asistencia mecánica ventilatoria y fue decanulado de manera programada, con gasometría: pH 7.26 , pCO2= 56 mmHg , pO2= 78 mmHg y HCO3 = 24.6 mmol /L. 40 - 56 x 0.08 = -1.2 pCO2 (Ideal) - pCO2 (real)] x 0.08 = -0.12 RESPIRATORIO 10 7.40 - 0.12 pH ideal - resultado = 7.28 ACIDOSIS RESPIRATORIA

11. pCO2 (Ideal) - pCO2 (real)] x 0.08 RESPIRATORIO 10 pH real + ( DB x 0.15 ) METABOLICO 10 Deficit de base x kg de peso x 0.3 pH = 7.35, pCO2 = 30.5 mmHg, pO2 = 54 mmHg y HCO3 = 16.6 mmHg, EB = -6.9 40 – 30.5 X 0.8 / 10 = 0,076 respiratorio + 7,4 = 7,47 7,35 + ( 4 x 015) / 10 = 7,41 1 2 3 EN ACIDOSIS METABÓLICA

12. Es utilizada para diagnosticar la presencia de acidemia metabólica o un componente mixto (acidosis respiratoria y metabólica)

13. Está diseñada ante la sospecha de un trastorno de origen metabólico. Considera a la base para calcular la relación que existe con la disminución del pH. Debe tomarse el resultado del déficit de base, multiplicarlo por la constante 0.15 y posteriormente dividirlo entre 10 para obtener las unidades que serán restadas al pH ideal.

14. Ejemplo: Paciente femenino, 3 años con Dx : Leucemia aguda linfoblástica , presenta cuadro de gastroenteritis de 2 días de evolución, ingresa por DHT severa; gasometría: pH = 7.35 pCO2= 30.5 mmHg pO2= 54 mmHg HCO3 = 16.6 mmHg EB = -6.9 1ra Regla de Oro: 40-30.5 = 9.5 X 0.08 = 0.76 / 10 = 0.076 + pH ideal 7.40 = 7.47. Por lo tanto, existe una discrepancia entre el pH calculado y el real, lo que significa que la primera regla de oro no explica la alteración ácido base. 2da Regla de Oro: se utilizará el déficit de base de -4 x 0.15 y el resultado será el cociente de 10, lo que significa que sumarán 0.0.6 al pH ideal, por lo tanto, esta regla se interpreta para un déficit de base de -4; se espera tener un pH de 7.34 que es concordante con el reportado en la gasometría.

15. Es la única que aporta información para corregir el trastorno de la acidemia metabólica.

16. Debe utilizarse con cautela Si se desconocen las indicaciones del mismo se cometerá un grave error Indicacion de corrección: pH < 7.20 y datos clínicos de repercusión hemodinámica secundaria a la academia. Su déficit en mEq de CHO3 deberá dividirse en dos tantos, administrando la primera mitad en 8 horas y el resto en las siguientes 24 a 48 horas. Déficit obtenido multiplicado por peso y por una constante (0.3-0.6).

17. Ejemplo de corrección La gasometría reporta pH de 7.08, pCO2 = 13 mmHg , CHO3 = 10 mmol /L y déficit de bases de 26, peso de 17 kg. 1era 2da 3ra. pCO2 (Ideal) - pCO2 (real)] x 0.08 RESPIRATORIO 10 pH real + ( DB x 0.15 ) METABOLICO 10 Deficit de base x kg de peso x 0.3 CORRECIÓN ACIDOSIS METABOLICA

18. Primera regla: a la pCO2 ideal de 40 mmHg se resta la real de 13 mmHg , obteniendo un valor positivo de 27, el cual se multiplica por 0.08 y posteriormente se divide entre 10, lo que da como resultado 0.21 unidades que se sumarán al pH ideal. Dado que el pH calculado es de 7.61 no es concordante con el real, se interpreta que el paciente no tiene un componente respiratorio. • Segunda regla: se multiplica el valor del déficit de base de 26 por la constante de 0.15, a su vez la cifra final será el cociente de 10, por lo que el resultado de -0.39 se resta al pH ideal, obteniendo un valor final de pH de 7.01 que justifica el trastorno de acidemia metabólica.

19. REGLAS DE ORO DEL BICARBONATO PRIMERA «Por cada 10 mmHg que varía la pCO2 mmHg , el pH se incrementa o reduce 0.08 unidades en forma inversamente proporcional» SEGUNDA «Por cada 0.15 unidades que se modifican el pH, se incrementa o disminuye el exceso o déficit de base en 10 unidades, que pueden expresarse en mEq /L de bicarbonato» TERCERA La reposición de bicarbonato

20. Ventajas y desventajas de utilizar las reglas de oro del bicarbonato

21. LOS GAPS UNA HERRAMIENTA POCO USUAL PARA LA INTERPRETACIÓN DEL DESEQUILIBRIO ÁCIDO BASE.

22. BREVES ANTECEDENTES. 𝑝𝐻 = 𝑝𝐾 + 𝐿𝑜𝑔 (𝐻𝐶𝑂3) p𝐶𝑂2 × 𝑃𝑎𝐶𝑂2

23. ….proponía la estimación entre los principales aniones y cationes séricos; cuando el valor era mayor al esperado, podía suponerse que el trastorno era responsable por estos ácidos no medidos. BREVES ANTECEDENTES. «¿QUIÉN ES EL RESPONSABLE DE LA ACIDEMIA?».

24. DIVERSAS FÓRMULAS GAPS AG real – AG ideal CHO3 ideal – CHO3 real   ANION GAP = (Na + K)-(Cl + 𝐻𝐶𝑂3) ANION GAP URINARIO = Na( urinario ) + K( urinario ) – Cl( urinario ) GAP Osmolar = osmolaridad sérica medida – osmolaridad calculada DIF = (Na + K + Mg + Ca) - (Cl + lactato )

25. ANION GAP ANION GAP = (Na + K)-(Cl + 𝐻𝐶𝑂3) Normal hasta 15 sin K hasta 12 TRASTORNOS PRIMARIOS DE ACIDEMIA O ACIDOSIS DE COMPONENTE METABOLICO SOSPECHA DE INTOXICACIONES O ESTADOS DE HIPOPERFUSION NO SE RECOMIENDA EN LA ALCALEMIA O TRANSTORNOS DE COMPOENENTE RESPIRATORIO (Feldman, et al. 2005) AG↑↑ = presencia de ac. No medibles responsables del desequilibrio A/B M = METANOL U= UREMIA D= DIABETES CETOACIDOSIS P= PARALDEHIDO I= ISONIACIDA O HIERRO L= LACTATO E= ETANOL S= SALICILATOS AG↓ DESNUTRICION, HIPOALBUMINEMIA O DISLIPIDEMIAS SEVERAS

26. ANIÓN GAP URINARIO. ANION GAP URINARIO = Na( urinario ) + K( urinario ) – Cl( urinario )

27. Delta GAP ( Wallia , et.al ., 1986). AG real – AG ideal CHO3 ideal – CHO3 real   • < 0.4 = acidemia hiperclorémica . • 0.5-1 = acidosis metabólica. • 1.1-1.5 = acidemia láctica. • >1.6 = alcalosis metabólica. DIAGNÓSTICO MIXTO DE LA ACIDEMIA O ACIDOSIS METABÓLICAS CON ALCALOSIS METABÓLICA. EL Δ GAP ES ÚTIL EN ENFERMEDADES COMO CETOACIDOSIS DIABÉTICA, TRASTORNOS RENALES CON SUSTITUCIÓN, TUBULOPATÍAS O CUALQUIER ENTIDAD PATOLÓGICA QUE SE ENCUENTRE EN CORRECCIÓN CON ELECTROLITOS.

28. Osmolar GAP ES UNA HERRAMIENTA COMPLEMENTARIA PARA EL ABORDAJE DE LOS SUJETOS CON ACIDEMIA METABÓLICA CON AG ELEVADO Y PARA DETERMINAR DE CUÁL DE LOS COMPONENTES DEL MUDPILES SE TRATA GAP Osmolar = osmolaridad sérica medida – osmolaridad calculada Hasta 10

29. Fórmula de STEWART. Gap de iones fuertes (GIF) = SID - (2.46 × 108 × PCO2/10 pH + [albumina en g/ dL ] [0.123 x pH - 0.631] + [PO4 - in mmol/L - × {pH – 0.469}]). n=40 y 42 mEq DIF = (Na + K + Mg + Ca) - (Cl + lactato ) DEBE EMPLEARSE EN CASOS DE ACIDEMIA RESPIRATORIA, ALCALEMIA METABÓLICA Y RESPIRATORIA, ENTENDIÉNDOSE QUE LA DIFERENCIA DE ANIONES OCASIONA UNA ACIDEMIA METABÓLICA NO MANIFIESTA.

30. Caso 1: Lactante de 7 meses. Su madre refiere que seis horas después de jugar en la sala, el paciente presentó vómito, irritabilidad y respiración agitada. SV: FC 140 lpm , FR 65 pm, T ° 37ºC, palidez, diaforesis y tinte ictérico. Gasometría pH = 7.20, pCO2 : 25 mmHg , HCO3: 15 mEq/L, pO2 : 95 mmHg , lactato : 3 mmol/L, e base : -8 mEq. Electrolitos: Na : 135 mEq/L, K : 3.5 mEq/L, Ca : 9 g/L, Mg : 1.9 mg/ dL , Cl:100 mg/ dL PHO4 : 2 mmol/L. Química sanguínea creatinina: 0.7 mg/ dL , BUN: 19 mmol/L, glucosa: 130 mg/ dL albumina: 45g/L. DX: acidemia metabólica; etiología del caso. Dado que el paciente tiene un trastorno primario de acidemia con componente metabólico, se decide realizar el abordaje calculando el AG. 1.- calcular el AG: al sustituir los valores (135 + 3.5) - (100 + 15) = 23.5. 2.- determinar la causa del AG elevado: pensar siempre en MUDPILES y empezar a descartarlas. 3.- el gap osmolar: Se calcula inicialmente la osmolaridad plasmática: 2(135) x 130/18 x 19/2.8 = 283 mOsm . El gap osmolar se obtiene finalmente al restar del valor final reportado por el laboratorio de 290 mOsm , siendo de 7. Lo cual debe ser entendido como normal. En consecuencia, la causa más probable es que el niño haya ingerido accidentalmente un medicamento como salicilatos

31. INTERPRETACIÓN DE LAS GASOMETRÍAS EN 5 PASOS.

32. Paso 2. Interpretar componente. ¿Metabólico o respiratorio? Paso 1. ¿Acidemia o acidosis, alcalemia o alcalosis? Paso 3. Calcular la brecha aniónica. Paso 4. Estimar la compensación. Paso 5. Calcular el delta gap.

33. EJEMPLO 1 Adolescente de 12 años, en mal estado general, polipneico y diaforético; refiere dolor abdominal en epigastrio con intensidad 6 de 10. La madre refiere que el adolescente tiene antecedentes familiares positivos para diabetes tipo 1 y que durante los tres días previos presentó poliuria, polidipsia y polifagia. gasometría arterial que muestra pH de 7.20, pO2 de 90 mm Hg, pCO2 de 24 mm Hg, HCO3– de 12 mEq/L, Na de 142 mEq/L, K de 2 mEq/L, Cl de 90 mEq/L y glucosa central de 350 mg/ dL . El examen general de orina indica pH de 5.5, cetonas positivas, eritrocitos 1 y bacterias ausentes.

34. Al exceso de aniones o cationes que no alteran el pH se le denomina acidosis o alcalosis, pero si el pH está alterado, se le llama acidemia o alcalemia ( Whittier , 2004). En este caso, el paciente tiene un pH de 7.20, por lo que presenta ACIDEMIA. Paso 1. ¿Acidemia o acidosis, alcalemia o alcalosis? Gasometría: pH : 7.20 pO2 : 90 mm Hg pCO2 : 24 mm Hg HCO3– :12 mEq/L, Na . 142 mEq/L K : 2 mEq/L Cl : 90 mEq/L glucosa central: 350 mg/ dL . EGO: pH de 5.5 cetonas positivas eritrocitos 1 bacterias ausentes.

35. Paso 2. Interpretar componente. ¿Metabólico o respiratorio? pCO2 muy baja = alcalosis respiratoria concomitante. pCO2 alta = acidosis respiratoria concomitante. HCO3– muy bajo = acidosis metabólica concomitante. HCO3– alto = alcalosis metabólica concomitante. Con pH normal, pero: pCO2 elevada + HCO3– elevado = acidosis respiratoria y alcalosis metabólica. pCO2 baja + HCO3– b4.3ajo = alcalosis respiratoria y alcalosis metabólica. pCO2 normal + bicarbonato normal, pero brecha aniónica elevada = acidosis metabólica de brecha aniónica elevada y alcalosis metabólica. pCO2, HCO3– y brecha aniónica normales = sin alteraciones o acidosis metabólica de brecha aniónica más alcalosis metabólica.

36. Paso 3. Calcular la brecha aniónica. . Na (142 mEq /L) – Cl (90 mEq /L) + HCO3– (10 mEq /L) = 42 acidemia metabólica de brecha aniónica elevada. Gasometría: pH : 7.20 pO2 : 90 mm Hg pCO2 : 24 mm Hg HCO3– :12 mEq/L, Na . 142 mEq/L K : 2 mEq/L Cl : 90 mEq/L glucosa central: 350 mg/ dL . EGO: pH de 5.5 cetonas positivas eritrocitos 1 bacterias ausentes.

37. Paso 4. Estimar la compensación. En la acidosis metabólica, por cada milímetro de mercurio (mm Hg) que disminuya la pCO2 se espera que el HCO3– disminuya 1 mEq/L; En la acidosis respiratoria aguda (< 24 horas), por cada 10 mm Hg que aumente la pCO2, el bicarbonato se incrementará 1 mEq/L, en tanto que en la crónica (> 48 horas) aumentará 3.5 mEq/L. En la alcalosis metabólica, la pCO2 se incrementará 10 mm Hg por cada 7 mEq/L que aumente el bicarbonato sérico. En la alcalosis respiratoria aguda, el bicarbonato disminuirá 2 mEq/L por cada 10 mm Hg que decremente la pCO2, mientras en la crónica disminuirá 4 mEq/L. fórmula de Winter.: pCO2 = (1.5 ×HCO3–) + 8 ± 2 o pCO2 = (1.5 ×12) + 8 ± 2 Según el resultado, esperaríamos que la PCO2 estuviera entre 26 ± 2 mm Hg; el paciente tiene 24 mm Hg, por lo tanto, la PCO2 está compensada

38. Paso 5. Calcular el delta gap. = 𝐵𝑟𝑒𝑐ℎ𝑎 𝑎𝑛𝑖 ó 𝑛𝑖𝑐𝑎 𝑟𝑒𝑎𝑙 (42) − 𝑏𝑟𝑒𝑐ℎ𝑎 𝑎𝑛𝑖 ó 𝑛𝑖𝑐𝑎 𝑖𝑑𝑒𝑎𝑙 (14) = 3.5 𝐻𝐶𝑂3 − 𝑖𝑑𝑒𝑎𝑙 (20) − 𝐻𝐶𝑂3 − 𝑟𝑒𝑎𝑙 (12)   El resultado sería: 3.5, lo que significaría que el paciente tiene trastorno mixto con alcalosis metabólica. La descripción final de esta gasometría es la siguiente: acidemia metabólica de brecha aniónica elevada, descompensada con un problema intrínseco de alcalosis metabólica. Este paso es útil para determinar si existen trastornos adicionales cuando la brecha aniónica es elevada.

39. EJEMPLO 2. Un paciente de cinco años es llevado polipneico al servicio de urgencias de pediatría; se refiere disuria y mal estado general. A la exploración física presenta talla por debajo de 3 DE. La gasometría arterial indica pH de 7.25, pO2 de 95mmHg, pCO2 de 30 mm Hg, Na de 135mEq/L, K de 2.5mEq/L, Cl de 110 mE1/l y HCO3– de 17mEq/L. Al realizar los cinco pasos, se obtiene: ✓ Paso 1: pH > 7.35, por lo tanto, es una acidemia. ✓ Paso 2: bicarbonato bajo al igual que la PCO2 (por compensación), por lo que el componente es metabólico. ✓ Paso 3: la brecha aniónica es de 8, su valor es normal. ✓ Paso 4: al sustituir los valores correspondientes en la fórmula pCO2 = (1.5 ×HCO3-) + 8 ± 2, el resultado es 33.5 ± 2, por lo tanto, hay descompensación. ✓ Paso 5: no se calcula el  Gap, puesto que la brecha aniónica es normal.