5. TPT.pptx Tuberculisi: la licha no termina

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1. 2024 TRTAMIENTO PREVENTIVO DE TUBERCULOSIS

2. Pregunta PICO 1: ¿ Debe ser ofrecido el régimen de 3 meses (12 semanas ) de rifapentina más isoniacida (3HP) como alternativa a la monoterapia para el tratamiento de la infección por tuberculosis en países de alta incidencia ? Recomendación 1: Para el tratamiento de la ITB se recomienda administrar un régimen de 3 meses (12 semanas ) de rifapentina más isoniacida (3HP) una vez por semana . Recomendación fuerte , certeza de la evidencia moderada . Nota: L os esquemas de los casos especiales están sujetos al análisis del Comité Técnico de TB conforme al Acuerdo Ministerial N° 00143-2021.

3. INFECCIÓN POR TB

4. Pasos críticos de la vía de atención preventiva de la tuberculosis: Identificar personas en riesgo Descartar enfermedad de tuberculosis Prueba de infección por tuberculosis Opciones para regímenes TPT Resumen de directrices

5. Antecedentes La estrategia para poner fin a la tuberculosis: pilares 1 y 2 Tuberculosis preventive treatment OMS 2021

6. Baseline Mitigate risk factors Prevent infection Treat TB infection Treat TB disease Treat TB disease and infection End TB Strategy : -90% by 2035 100 10 TB incidence (cases per million pop. per year) 2000 2010 2020 2030 2040 2050 From Dye C et al., Prospects for Tuberculosis Elimination. Ann Rev Public Health 2013. 34:271-86 1000 El potencial de la TPT para acelerar la disminución de la incidencia de la tuberculosis El impacto esperado de diferentes intervenciones. Sólo un enfoque que combine el tratamiento de la enfermedad de tuberculosis y la infección de tuberculosis a gran escala podría reducir la incidencia de tuberculosis

7. Evidencia (1): TPT para personas que viven con el VIH Adultos y adolescentes que viven con VIH (Pre-TAR) En una revisión sistemática de 12 ECA (8578 personas que viven con el VIH), el tratamiento preventivo con isoniazida redujo el riesgo general de tuberculosis en un 33 % (riesgo relativo 0,67; IC del 95 %: 0,51 a 0,87). Prueba cutánea de tuberculosis positiva, la reducción aumentó al 64 % (RR 0,36; IC del 95 %: 0,22 a 0,61) Prueba cutánea de tuberculosis negativa, 14 % (RR 0,86; IC del 95 %: 0,59 a 1,26) Adultos y adolescentes que viven con VIH (TAR) En un ECA (2056 personas que viven con el VIH), el tratamiento preventivo con isoniazida mostró beneficios adicionales al TAR para reducir tanto la incidencia de la tuberculosis como la mortalidad general. En un ECA doble ciego (1329 personas que viven con el VIH y reciben TAR), el efecto del tratamiento preventivo con isoniazida no fue estadísticamente diferente entre los pacientes que dieron positivo o negativo en la prueba cutánea de tuberculosis o IGRA. Tuberculosis preventive treatment OMS 2021

8. Evidencia (2): TPT para contactos del hogar y contactos directos Riesgo de tuberculosis en contactos del hogar y contactos directos por grupo de edad y estado de infección inicial, en comparación con la población general Tuberculosis preventive treatment OMS 2021

9. Recomendaciones (4) Opciones TPT ISONIACIDA DIARIA DURANTE 6 O 9 MESES. (6H Ó 9H) ISONIACIDA Y RIFAPENTINA SEMANALES DURANTE 3 MESES. (3HP) ISONIACIDA Y RIFAPENTINA DIARIA POR 1 MES. (1HP) GPC Tuberculosis ,MSP 2024

10. Opciones de TPT Rifapentina diaria más isoniazida durante un mes (1HP) En un ECA realizado en varios países, entre todos los participantes del estudio, la diferencia en la tasa de incidencia de tuberculosis entre 1HP y 9H ( NO DIFERENCIA) También se demostró no inferioridad para el subgrupo con infección de tuberculosis confirmada Rifapentina semanal más isoniazida durante 3 meses (3HP) Se realizó una revisión sistemática para la actualización de las directrices de 2018 para comparar la eficacia de 3HP con la de la monoterapia con isoniazida (4 ECA) No se encontraron diferencias significativas en la incidencia de la enfermedad de tuberculosis entre 3HP y 6H o 9H (RR 0.73; IC del 95 %: 0.23; 2.30) 3HP se asoció con una mayor finalización en todos los subgrupos (adultos con VIH: RR 1.25; IC del 95%: 1.01; 1.55). Tuberculosis preventive treatment OMS 2021

11. Recomendaciones (1) Identificar personas en riesgo Recomendación de la GPC Directrices Específicas Recomendación 1: Se recomienda realizar la prueba cutánea de tuberculina (PPD) o el ensayo de liberación de interferón-gamma (IGRA) en niños, adolescentes y adultos para detectar la ITB. Personas que viven con VIH (PVVs): Pacientes de reciente diagnóstico de VIH o captación después de abandono del tratamiento antirretroviral, vinculado en una Unidad de Atención Integral de VIH . PVV con menos de 200 CD4: Descartar la presencia de Enfermedad por TB a través de la búsqueda del tamizaje clínico, laboratorio , LAM en orina , Rx, pruebas rápidas moleculares Realizar IGRA. IGRA (+) dar TPT, si no se dispone de prueba dar TPT IGRA (-) , continuar manejo por UAI. En caso de enfermedad por TB tratamiento dirigido sensible ó resistente Personas que viven con VIH GPC Tuberculosis ,MSP 2024

12. Recomendación de la GPC Directrices Específicas PVV con 200 CD4 o más: Descartar la presencia de Enfermedad por TB a través de la búsqueda del tamizaje clínico, laboratorio , LAM en orina , Rx, pruebas rápidas moleculares Realizar IGRA o PPD IGRA (+) o ppd (+) dar TPT. IGRA (-) , continuar manejo por UAI. En caso de enfermedad por TB tratamiento dirigido sensible ó resistente GPC Tuberculosis ,MSP 2024

13. Recomendación de la GPC Directrices Específicas Personas en diálisis, personas candidatas a trasplante de órgano sólido y/o trasplante hematopoyético, personas que van a recibir terapia biológica – anti factor de necrosis tumoral (TNF), o personas con silicosis   Descartar la presencia de Enfermedad por TB a través de la búsqueda del tamizaje clínico, laboratorio , Rx, pruebas rápidas moleculares Realizar IGRA o PPD IGRA (+) o PPD (+) dar TPT IGRA (-) o PPD (-), continuar manejo por patología de base En caso de enfermedad por TB tratamiento dirigido sensible ó resistente GPC Tuberculosis ,MSP 2024

14. Recomendación de la GPC Directrices Específicas Recomendación 2: Se recomienda realizar la detección sistemática de la enfermedad de tuberculosis entre los contactos de un caso índice de TB. Recomendación fuerte, certeza de la evidencia baja.   Contacto menor de 5 años: Descartar enfermedad por TB. Si se descarta enfermedad por TB , dar (TPT), y que sea contacto de un caso índice de TB pulmonar confirmado bacteriológicamente. En caso de enfermedad por TB tratamiento dirigido sensible ó resistente Contacto mayor de 5 años : Descartar enfermedad por TB. No (TPT) GPC Tuberculosis ,MSP 2024

15. ¿ Qué tan protector es el TPT? La eficacia del tratamiento preventivo con isoniazida oscila entre el 60 y el 90% 1993-2007 (Revisión Cochrane de 12 ensayos): La TPT en personas con VIH redujo el riesgo de tuberculosis activa en aproximadamente un tercio. 2003-2009, Brasil: 6H en personas VIH (PPD+) redujo el riesgo de tuberculosis durante al menos 7 años 2005, Minas de Oro de Sudáfrica: entre los mineros VIH+ (alta transmisión/reinfección) la incidencia de tuberculosis se redujo en un 58% mientras estaban en 9H. 2008-2015, Costa de Marfil: 6H redujo la mortalidad en un 37 % (independientemente del TAR y los CD4 iniciales) y los beneficios se mantuvieron durante al menos 6 años después de la aleatorización Tuberculosis preventive treatment OMS 2021

16. Hasta la fecha no hay evidencia sobre la utilidad de ciclos repetidos de TPT. Se puede considerar un ciclo repetido de TPT entre personas con o sin VIH después de una nueva exposición a un paciente con tuberculosis infecciosa según el criterio clínico. El ensayo WHIP3TB entre personas con VIH que reciben TAR (2019) comparó la eficacia de 3HP administrado una vez (N=1802) o dos veces en 14 meses (N=1808) con un ciclo de 6H (N=404) La finalización del tratamiento fue mejor con 3HP El seguimiento de 24 meses mostró tasas similares de incidencia de tuberculosis, tuberculosis resistente a la rifampicina y mortalidad entre los que recibieron 3HP una o dos veces. ¿Necesitamos repetir o reiniciar TPT? Tuberculosis preventive treatment OMS 2021

17. En general, la TPT es segura y los regímenes más cortos la hacen más tolerable . Una revisión sistemática de 23 ECA y 55 estudios no aleatorios encontró que: Hepatotoxicidad: 3HP (1%), 3-4R (0.01%), 6H(6.3%), 9H (3.1%) Retiros por EA: 3HP (1.7%) vs 9H (6.4%), 6H (3.8%) Tasa de cualquier EA: 3HP (11.5%), 3-4R (20%), 6H (36.1%), 9H (17.6%) Reacciones similares a la gripe: 3HP (2.2%) frente a INH (0.05%) ¿ Es seguro administrar TPT? Tuberculosis preventive treatment OMS 2021

18. ¿ La TPT fomenta la aparición de resistencia a los medicamentos? Revisión sistemática (den Boon S et al; 2016): Seis ECA de TPT basado en rifampicina versus control activo o placebo Sólo 6 (0.09%) casos resistentes a la rifampicina en 6808 personas que recibieron TPT a base de rifamicina 1 (0.01%) caso resistente a la rifampicina entre 7415 personas que recibieron regímenes alternativos RR = 3,45 (IC del 95%: 0,72–16,56; P = 0,12) 3 estudios de TPT intermitente basado en rifamicina versus control activo o placebo 3 casos de resistencia a la rifampicina en 4673 personas en regímenes de TPT que contienen rifamicina 1 caso con resistencia a rifampicina entre 4427 en regímenes de control Tuberculosis preventive treatment OMS 2021

19. La revisión sistemática de las directrices de la OMS de 2020 mostró : No hay asociación del IPT con resultados adversos del embarazo (muerte fetal o neonatal, prematuridad, bajo peso al nacer, anomalía congénita) en diferentes estudios No hay aumento en los riesgos de hepatotoxicidad materna, eventos de grado 3 o 4 o muerte . Por lo tanto: El embarazo no descalifica a las mujeres que viven con VIH para la TPT ni requiere un aplazamiento sistemático de la TPT hasta el período posparto. La TPT se puede iniciar tanto en el período prenatal como posnatal con la debida atención clínica. Se deben administrar suplementos de vitamina B6 de forma rutinaria a las mujeres embarazadas y lactantes que reciben TPT. Tuberculosis preventive treatment OMS 2021 ¿Se recomienda la TPT durante el embarazo?

20. ¿ Cómo manejar las interrupciones de TPT? Regimen Doses 133% of expected duration (days) Expected 80% of expected 6H 182 146 239 4R 120 96 160 3HR 84 68 120 3HP 12 10 120 1HP 28 23 37 ​ Tuberculosis preventive treatment OMS 2021 Los programas deben promover la finalización de todas las dosis prescritas de tratamiento preventivo de la tuberculosis dentro de la duración prevista. Existe evidencia limitada para informar al manejo de la interrupción del tratamiento o prescribir cuántas dosis omitidas se pueden compensar prolongando el tratamiento sin comprometer la eficacia.

21. ¿Qué elementos registrar para el seguimiento de las actividades del TPT? ¿Cuántas personas están en riesgo y podrían beneficiarse del TPT? ¿Cuántos de los que estaban en riesgo fueron evaluados para detectar enfermedad o infección por tuberculosis? ¿Cuántos de los elegibles para TPT iniciaron el tratamiento? Para aquellos elegibles que no iniciaron el TPT, ¿cuáles fueron las razones principales? ¿Cuántos de los que iniciaron el TPT lo completaron? Para aquellos que no completaron el TPT, ¿cuáles fueron las razones principales (por ejemplo, monitoreo y manejo de reacciones adversas a los medicamentos)? Tuberculosis preventive treatment OMS 2021

22. Mensajes principales TPT es eficaz y seguro. No hay evidencia de que favorezca la aparición de resistencia a los medicamentos. TPT complementa otras medidas preventivas y de búsqueda activa de casos de tuberculosis La radiografía de tórax puede descartar la tuberculosis con mayor eficacia y las nuevas herramientas lo hacen más factible, en particular la radiografía digital y la detección asistida por computadora. Las pruebas basadas en antígenos facilitarán las pruebas de infección por tuberculosis Los diferentes regímenes de TPT ofrecen más opciones, incluidos regímenes más cortos que son más seguros y fáciles de completar.

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24. 24 GRACIAS