50 Conceptos - Cirugía y reforzamiento en conceptos de alta rentabilidad

cirugia

1. Cirugía
Dr. Carlos Ramos Godoy

2. Índice
1.Quemaduras
2.Apendicitis
3.Patología anorrectal
4.Patología de vía biliar
5.Obstrucción intestinal
6.Urolitiasis
7.Patología Prostática
8.Cáncer de testículo
9.Otitis: externa y media
10.Epistaxis
11.Ojo Rojo: Algoritmo
12.Trauma Ocular
13.Complicaciones de
fracturas

3. Cirugía General

4. 001#
Concepto Premisa
Quemadura que no duele y que llega a
tejidos profundos: Quemadura de 3er Grado
Grado
Tejido
dañado
Espesor
Características
Evolución
Dolor
Blanqueami
ento a la
presión
Apariencia
1er grado Epidermis Superficial Localizado
Sí, recupera
color rápido
Eritema,
hinchazón,
NO ampollas
Curan en 3-6 días
sin cicatriz
2do grado A
o superficial
Dermis -
Hasta dermis
papilar
Intermedio
superficial
Al roce con el
aire y con el
movimiento
Sí, recupera
color lento
Flictenas,
ampollas y
exudación
Curan en 1-2
semanas con
hipo/hiper
pigamentación
2do grado B
o profundo
Toda la
dermis -
Hasta dermis
reticular
Intermedio
profundo
Mínimo a la
presión
No o es muy
lento
Se añade
zonas rojo
oscuras y
pálidas
Curan a 3
semanas o meses
con cicatriz
hipertrófica
3er grado o
Subdérmica
Toda la piel -
Hasta TCSC
Total No duelen No
Escaras,
necrosis y
piel
acartonada
No reepitelizará
con retracciones
4to grado
Puede
afectar
estructuras
nobles
Total No duelen No Variable
No reepitelizará y
puede requerir
amputación

5. 002#
Concepto Premisa
En Adultos para calcular el área de superficie corporal
en quemaduras se usa: La Regla de los 9% de Wallace
Localización Superficie Corporal (%) Regla de los 9 de Wallace
Cabeza y
cuello
9%
Tronco
Anterior
18% (Tórax 9% y abdomen 9%)
Tronco
Posterior
18%
Extremidades
superiores
9% (4,5% cada mitad)
Extremidades
inferiores
18% (9% cada mitad)
Periné 1%
Palma de la
mano
1%

6. 003#
Concepto Premisa
La reposición hidroelectrolítica en las quemaduras >
20% de SC se da con: La Fórmula de Parklan
Se controla la reposición
hidroelectrolítica con la DIURESIS
Adultos: > 0.5 mL/kg/h
Niños: > 1 mL/kg/hr
Edad Fórmula Cálculo
> 14 años
Parkland 4 mL x kg x SC
Parkland modificado por
ATLS y ABA
2mL x kg x SC
< 14 años Parkland
4 mL x kg x SC +
requerimiento de fluidos
normales en 24 hrs
Si < 5 años:
Añadir Glucosa al 5%
50% en las primeras 8h
50% en las 16h restantes

7. 004#
Concepto Premisa
Ante la presencia de quemaduras en tórax y
extremidades se debe hacer: Escarotomías
Es importante diferenciar términos
Además recordar criterios de intubación:
En quemaduras de 3er grado: Escarectomía
En quemaduras en tórax y miembros: Escarotomía
Edema en VRS por Fibroscopia
PaO2 < 60 mmHg
PaCO2 > 50 mmHg
PaO2/FiO2 < 200
Ronquera, estridor, tiraje, babeo y hollín VRS

9. 005#
Concepto Premisa
Conceptos Esenciales:
Quemaduras
Conceptos que no debes olvidar
1. Los álcalis producen necrosis
2. Los ácidos producen necrosis
3. Zonas de Jackson
4. Inhalación en incendio + acidosis láctica
5. Tratamiento de intoxicación por CN
6. La escarectomíaesta contraindicada en
7. Mortalidad en 1era semana es por
8. Mortalidad después de la 1era semana es por
9. Tracción de folículo piloso se da en
LICUEFACTIVA
CUAGULATIVA
C/E/H
INTOX CIANURO
HIDROXICOBALAMINA
MANOS
SHOCK HIPOVOLEMICO
SHOCK SEPTICO
TERCER GRADO

10. 005#
Concepto Premisa
La posición más frecuente del Apéndice:
RetrocecalAscendente, Pélvica y Subcecal
La válvula del apéndice se llama: Válvula de Gerlach
Arteria que irriga al Apéndice:
Arteria Apendicular –Art.
Ileocólica–Art. Mensenterica
Superior
Inmunoglobulina que libera la mucosa:
Inmunoglobulina A
Válvula en la luz del conducto: Nanninga

11. 006#
Concepto Premisa
La causa más frecuente de Apendicitis:
Hiperplasia de linfoides
La causa más frecuente en jóvenes 10-30 años:
Hiperplasia de folículos linfoide
La causa más frecuente en adultos > 30 años:
Obstrucción por Fecalitos
Parásitos que causan apendicitis:
Enterobiusvermicularis, trichuristrichiura, etc
Edad más frecuente en la: 2-3ra década
En caso de una apendicitis no complicada encontraremos
la bacteria E. coliy en complicadas los bacteroides.

12. 007#
Concepto Premisa
El dolor de FID se debe a:
Inflamación del peritoneo parietal con aferencia de fibras
somáticas
El dolor en región periumbilical se da:
Inflamación del peritoneo visceral en el Plexo Solar (simpático)
El dolor somático se produce por:
Estímulo del peritoneo parietal (fibras tipo A)
Esta migración del dolor que se da en 6-8 hrsse le conoce:
Cronología de Murphy

13. 008#
Concepto Premisa
Las fases de la Apendicitis:
Congestiva, Supurada, Necrótica-Gragenaday Perforada
En la Fase congestiva o catarral colapsan:
Los vasos linfáticos
En la Fase supurada o flemonosa colapsan:
Los vasos venosos por aumento de presión generando
En la Fase Gangrenada o Necrótica:
La sangre se acumula y las paredes se adelgazan, colapso de vasos
arteriales generando isquemia (↓flujo arterial) y posterior necrosis.
En la Fase Perforada se da múltiples perforaciones llevando a
una peritonitis o plastrón
Con Su Negrita al Polo

14. 009#
Concepto Premisa
El primer síntoma en aparecer:
Anorexia
Dolor en la unión del 1/3 lateral y los 2/3 mediales de la
unión de la EIAS y Ombligo: Signo de Mc Burney
Dolor en la unión del 1/3 externo y 1/3 medio en la
línea biespinosa: Signo de Lanz
Dolor en FID a la rotación interna pasiva de la cadera
derecha con rodilla flexionada Signo del Obturador
Al toser da dolor en FID: Signo de Dunphy
Dolor en FID a la palpación profunda de la FII:
Signo de Rovsing
Apéndice
pélvica
Apéndice
retrocecal

15. 010#
Concepto Premisa
Según la Escala de Alvarado se debe realizar
TAC cuando el puntaje es: 5 –6 puntos
Si menor o igual a 4: No es apendicitis
Si mayor o igual a 7: Cirugía
Imagen de elección: TAC con contraste
Hallazgos sugerentes de apendicitis:
Presencia de fecalito, Diámetro > 6 mm y grosor de pared > 2 mm
Si 5 –6: Tomografía
En embarazadas la imagen de elección: RNM

16. 011#
Concepto Premisa
En apendicitis no complicada el Tx:
Laparoscopia, no lavado, no drenaje, ATB profilaxis, no TxATB y
Herida cerrada
Edad Abordaje
Lavado de
Cavidad
Drenaje ATB profilaxis Tx ATB
Apendicitis
no
complicada
Laparoscopia
No es
necesario
No es
necesario
60 min antes de cirugía y
hasta < 24 hrs: Cefalexina o
Cefazolina + Metronidazol
No es necesario
Apendicitis
complicada
Laparoscopia
Solo en
Peritonitis
difusa
Solo en
Peritonitis
localizada
No es necesario
Si cubrir gram (-)
+ anaerobios,
hasta 7 a 10 días
Si base libre OK: Muñón libre
Si base dañada: Jareta invaginante

17. 012#
Concepto Premisa
El Txdel Plastrón Apendicular:
ATB por 7-14 días + Apendicectomía de intervalo a las 8-12
semanas
Plastrón Absceso
Definición
Masa inflamatoria alrededor
del apéndice
Colección de pues alrededor
del apéndice
Dato Clave
Masa en FID + Dolor + Historia
subaguda de apendicitis
Masa en FID + Dolor + Historia
subaguda de apendicitis +
Signos de Apendicitis + Fiebre
Diagnóstico Tomografía con contraste
Tratamiento
ATB por 7-14 días +
Apendicectomía de intervalo
8-12 semanas
Drenaje percutáneo guiado si
> 3-4 cm + ATB +
Apendicectomía de intervalo
8-12 semanas (No es
necesario según Guía
Jerusalen)

18. Conceptos Esenciales:
Apendicitis
10 conceptos que no debes olvidar
1. Tumor apendicular más frecuente
2. Tumor carcinoide < 2 cm no invade base
3. Tumor carcinoide > 2 cm invade base/meso
4. Adenocarcinoma apendicular
5. Apendicitis es + fcteen que trimestre
7. Txde apendicitis en 1er trimestre
8. Txde apendicitis en 3er trimestre
9. Signos de apendicitis en Embarazadas
10. En los niños se puede confundir con la
MUCOCELE
APENDILAP
HEMICOLECT. DER
HEMICOLECT. DER
2DO TRIM
APENDILAP
Qx ABIERTA
ADLER Y BRYAN
ADENITIS MESENT.

19. 013#
Concepto Premisa
Por encima de la línea pectínea el
epitelio es Epitelio columnar simple
Por encima de la línea pectínea el epitelio es
columnar simple por lo que da cáncer tipo :
Adenocarcinoma
La irrigación arterial por encima de la línea
pectínea es la: Art. Rectal Superior
El Drenaje venoso por encima de la línea pectínea se da
por el:
Plexo hemorroidal interno –VenaRectalSuperior –V.
Mesentérica Inferior –V. Esplénica –V. Porta
Inervación es visceral (plexo mesentérico inferior e
hipogastrio inferior y esplácnicos pélvicos):
no inervación cutánea -> No dolor

20. 014#
Concepto Premisa
Por debajo de la línea pectínea el epitelio:
Epitelio escamoso estratificado no queratinizado
Por debajo de la línea pectínea el epitelio es
escamoso estratificado lo que da cáncer tipo
carcinoma de células escamosas
El Drenaje venoso por debajo de la línea pectínea se da por el:
Vena Rectal Inferior –V. Pudenda interna-V. Iliaca Interna –
V. Iliaca Común –V. Cava Inferior
Inervación es somática por N. Rectal Inferior rama del
Pudendo: Por ello no se puede colocar banda elástica en
Hemorroides Externas
La irrigación arterial por debajo de la línea
pectínea es la: Art. Rectal Inferior

21. 015#
Concepto Premisa
Hemorroide que al defecar se tiene
reducir manualmente: Grado III
Hemorroide interna no prolapsa: Grado I
Hemorroide interna que prolapsapero no reduce: Grado IV
Hemorroide interna que prolapsapero se reduce
espontáneamente: Grado II
Hemorroide interna que prolapsapero solo se
reducen manualmente: Grado III

22. 016#
Concepto Premisa
Txde Hemorroides grado IV:
Hemorroidectomia
Tratamiento de Hemorroides Interna grado I y II:
Txconservador, si persiste esclerosis, ligadura. Grado I y sangrado: fotocoagulación láser
Tratamiento de Hemorroides Internas que persiste con Tx
conservador y grado III:
Ligadura con banda elástica (Solo en las internas), Escleroterapia o
Fotocoagulación Infrarroja
Hemorroide interna de grado IV y en las de grado
III que no mejora con Txambulatorio:
Nunca sacar más de 03 paquetes
Cerrada o Ferguson: La mejor, menos sangrado y dolor
Abierta o Milligan –Morgan
Longon: Hemorroidectomíacircular con grapas, elevado
costo, pero se asocia a sangrado y fístula

23. 017#
Concepto Premisa
Hemorroide + Masa azulada + flogosis +
dolor: Trombosis Hemorroidal externa
Tratamiento de la trombosis hemorroidal externa:
Hemorroidectomía (no trombectomía)
Trombo se regresiona-> Se forma un pliegue de
piel y puede producir prurito: Plicoma
Si tenemos una masa azulada prolapsadairreductible:
Prolapso hemorroidal trombosado
Tratamiento: Hemorroidectomia
Tratamiento: Exéresis quirúrgica

24. 018#
Concepto Premisa
La localización más frecuente de la
Fisura Anal: Comisura Posterior
Si la fisura anal es anterior o lateral:
Pensar en EII, TBC, cáncer, VIH, etc.
Síntomas cardinal:
dolor a la defecación + sangrado
escaso rojo rutilante
Tratamiento cuando las medidas conservadoras falla
Triada de Brodie:
Papila anal hipertrófica + Úlcera + Colgajo cutáneo
Si bajo riesgo de incontinencia: ELI
Si alto riesgo de incontinencia: Fisurectomia

25. 019#
Concepto Premisa
Dolor sordo perianal, prurito y masa o tumefacción
perianal eritematoso: Absceso Perianal
Absceso puede extenderse a espacio perirrectales
y puede formar: Fístulas
Tratamiento de Absceso perianal: Incisión +Drenaje
Se produce por obstrucción e infección de glándula
anales de Parks

26. 020#
Concepto Premisa
Supuración crónica purulenta con dolor en región
perianal: Fístula perianal
Para saber el trayecto de las Fístulas inicialmente
se hace por: Regla de Godsall
Si orificio de salida es a más de 3 cm entonces es
compleja por lo que se debe hacer una RMN
Anteriores: Rectas, Cortas y Únicas
Tratamiento de fístulas
Posteriores: Curvas, Largas y Complejas.
Tipo de fístula más frecuente: Interesfinterianas
Simples: Fistulotomía
Complejas: Setón

27. 021#
Concepto Premisa
La vesícula descansa en los segmentos
hepáticos: 4 y 5
Hígado es dividido en 2 por la Línea de
Cantlieo Cisura Portal
Segmento hepático que se hipertrofia en la Cirrosis
Hepática: Lóbulo Caudado o I
Ligamentos suspensorios del hígado: Ligamento falciforme,
ligamento redondo, ligamento coronario y ligamentos
triangulares izquierdo y derecho.
Número de segmentos hepáticos: VIII

28. 022#
Concepto Premisa
Componen el triángulo de calot:
Conducto cístico –Conducto hépáticocomún y Arteria
Cística
Triángulo Paredes Contiene
Calot
Conducto cístico
Conducto hepático
común
Arteria Cística
Ganglio de Muskgani
Hepatocíst
ico o de
Budde
Conducto cístico
Conducto hepático
común
Borde inferior del Hígado
Arteria Cística rama de la
Arteria Hepática Derecha
Válvula de vesícula: Heister
La vesícula puede almacenar 30-50 mLy en ayuno puede llegar a 150 mL

29. 023#
Concepto Premisa
El tipo de cálculo biliar más fcte:
Colesterol
Los cálculos negros se relacionan a casos:
Hemólisis crónica, cirrosis y pancreatitis.
Los cálculos marrones son primarios de colédoco, se da
en pacientes con episodios repetitivos de colangitis
Factores de riesgo para litiasis biliar:
4 Fs: Female, Fertility, Fat, Fourty

30. 024#
Concepto Premisa
Un paciente con coledocolitiasis con riesgo
intermedio se debe hacer: ColangioRNM
Colédoco dilatado con vesícula > 6 mm y sin vesícula > 8 mm
Imágenes:
Estratificación:
Según ASGE 2010-2019
Gold Standar: CPRE
Inicial: Ecografía Abdominal
De elección: ColangioRNM
Alto riesgo:
Cálculos -Colangitis –Bilirrubina > 4 mg/dLy dilatada+ Bi 1,8-4mg/dl
Intermedio riesgo:
dilatado o Bi 1,8-4mg/dl Perfil hepático anormal, > 55
años, pancratitisbiliar
Bajo riesgo: No predictores

31. 025#
Concepto Premisa
Un paciente con coledocolitiasis con alto
riesgo se debe hacer: CPRE
Estratificación: Según ASGE 2010-2019-TTO
Alto riesgo: Cálculos –Colangitis –
Bilirrubina > 4 mg/dLy dilatada
Manejo según riesgo
Alto riesgo: CPRE luego colecistectomía
Intermedio riesgo: Perfil hepático anormal,
> 55 años -colédoco dilatado
ColangioRNMo Ecoendoscopia, o Colecistectomía
con Colangiografía intraoperatoria
Bajo riesgo: No predictores Colelap

32. 026#
Concepto Premisa
El 90% de colecistitis son: Litiásica
Litiásica Alitiásica Enfisematosa
Frecuencia 90% 10% 1%
Paciente típico Mujer
Pacientes críticos, tras
cirugía biliar, Nutrición
parental prolongada
Varón
Diabético
Enfermedad vascular
periférica
30-50% son alitiásicas
Microorganismo E.coli
Gram- como E.coli
klebsiella y también
estreptococa del grupo D,
estrafilococos y
clostridium perfringens
Clostridium pefringens
Clínica típica
Dolor en hipocondrico
derecho irradiado,
náuseas, vómitos y fiebre
Suele ser difícil la
valoración por ser
paciente crítico
Se caracteriza por la
presencia de gas en la luz
y pared de la vesícula
Evoluciona como una
sepsis rápidamente
progresiva, con alta
mortalidad
Tratamiento
Tratamiento consevador
VS. quirúgico
Tratamiento médico
intensivo± colecistostomía
percutánea vs. Cirugía
urgente
Colecistectomía
inmediata

33. 027#
Concepto Premisa
Dolor en CSD > 6 hrs+ Fiebre + Signo de Murphy:
Colecistitis aguda
Criterios de Tokio 2018 para DX
Imágenes:
Signos de inflamación: Sxde Murphy +
Dolor/masa/sensibilidad en CSD
Signos sistémicos de inflamación:
Fiebre + PCR + Leucocitosis
Imágenes: Cálculo impactado en bacinete + Signo de la
Doble pared + Signo de doble riel de tren + Pared > 4 m
Inicial: Ecografía Abdominal
Más específica:
Gammagrafía con Ác. Inmunoacéticohepatobiliar (HIDA)

34. 028#
Concepto Premisa
En colecistitis aguda grado 2 o 3 con ASA 3-4, tto:
Colecistostomiapercutánea de drenaje
Tratamiento –escenarios
Necrosis –gangrenada –perforada –enfisematosa:
Colecistectomía de emergencia
ASA III a IV:
Mal estado o séptica o grado 3:
Colecistostomíadrenaje percutáneo
No mal estado: ATB
ASA I a II: Colecistectomia
laparoscópica
No mejora: C. drenaje percutáneo
mejora: Colecistectomía laparoscópica electiva

35. 029#
Concepto Premisa
Pentadade Reynolds:
Dolor + Fiebre + Ictericia (Charcot) + Hipotensión + Alt. de
estado mental
Criterios de Tokio 2018 para DX
Criterios de severidad Tojio
Signos de inflamación: Fiebre/Escalofrioso
Laboratorio (Leucocitosis/PCR/otros)
Colestasis: Ictericia o Laboratorio (Función
hepática)
Imágenes: Dilatación biliar o Evidencia de
estenosis/cálculos/stent/otros
Grado I: No criterios
Grado II:
Grado III: Disfunción de órgano
Leucocitosis> 12 000 o < 4 000
Fiebre
BT >= 5
Hipoalbuminemia
Edad >= 75 años

36. 030#
Concepto Premisa
Txde elección para drenaje biliar:
Esfinterotomíaendoscópica con extracción de cálculo y/o
inserción de stent
Tratamiento de elección:
Esfinterotomiaendoscópica con extracción de cálculo y/o inserción de stent/ CPRE
Según severidad
Conceptos importantes:
En todos: Drenaje biliar
Grado I: ATB luego CPRE
Grado II: ATB luego drenaje de vía biliar luego CPRE
Grado III: Drenaje de vía Biliar Urgente (Colecistostomía,
exploración de la vía biliar + dren Kher, drenaje percutáneo)
Leve a moderado: Drenaje en 24-48 hrs
Severo: Drenaje en 24 hrs

37. 031#
Concepto Premisa
Signo de Courvoisier:
Vesícula palpable no dolorosa (Periampulomas/Cáncer
Biliar)
Factores de riesgo
Colelitiasis crónica, vesícula en porcelana, tabaco, obesidad, cálculo > 3
cm, sobreinfección con Salmonella
Tratamiento
Carcinoma in situ / T1 incidental: Colecistectomía laparoscopia
Imagen de elección: TAC
Carcinoma T2: Colecistectomía Radical + Resección IV/V

38. 032#
Concepto Premisa
Txde Laceración < 50% del colédoco:
Rafia + Dren Kher
Descripción de Trauma Biliar Tratamiento
I Contusión o hematoma de vesícula o TP Observación
II
Avulsión de la vesícula en el lecho hepático
Laceración o perforación de la vesícula
Colecistectomía
III
Avulsión completa de la vesícula
Laceración del conducto cístico
Colecistectomía
IV
Laceración parcial o completa de los Conductos
Hepáticos
Laceración < 50% del HC o del 50% del colédoco
Rafia + Dren Kher
V Sección > 50% del HC o del colédoco
Derivación Bilio-Yeyunal
+ Y de Roux

39. 033#
Concepto Premisa
Causa más frecuente de Obstrucción Intestinal:
Bridas / Adherencias
Causas:
En RN: Íleo meconial
Obstrucción Alta Obstrucción Media Obstrucción Baja
Actualmente se
definen
Obstrucción alta Obstrucción baja Obstrucción baja
Abarcan
Hasta el ángulo de
Treitz
Desde el ángulo de
Treitz hasta Vávula
ileocecal
Válvula ileocecal
hasta todo el colon
Clínica más
característica
Vómitos tempranos Dolor cólico
Distensión
abdominal
Lactante: Invaginación intestinal
16-50 años:
> 50 años: En Perú –Vólvulo de Sigmoides y en EEUU –Neoplasia de Sigma
Con antecedentes de cirugía abdominal: Bridas –Adherencias
Sin antecedentes de cirugía abdominal: Hernias