6. distocias de presentacion

1. Distociasdel

Trabajo

deParto
Justo Enrique Taco Cornejo
Justo Enrique Taco Cornejo

2. Definición.
•Distocia,
–del griego dustokia.
–mal parto.
–Parto anormal o difícil.
•Eutocia,
–del griego eutokia.
–parto armonioso.
–Parto normal.
•RAE. Dicc. de la Lengua Española. v21.2.0. 1992.

3. DEFINICIÓN.
•Anormalidad en el mecanismo del parto
que interfiere con la evolución
fisiológica del mismo
•Sinónimos:
–Trabajo de parto disfuncional.
–Progresión anormal del trabajo de parto.
•Gabbe Obstetrics, Abnormal patterns of labor en
•Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

4. INCIDENCIA
Fase activa
Nulíparas: 25 % del total de partos
Multíparas: 15 % del total de partos

5. Trabajo de parto.
•fase latente •fase activa
•1a
•2a
• 3a 4a
•dilatación
•completa
•expulsión
•del producto
• expulsión de
• la placenta
• útero
• contraído
•trabajo de
•parto activo
•aceleración
•de la dilatación
•.

6. Progresión del trabajo de
parto.
•Grado de dilatación.
•Velocidad de dilatación.
•Altura de la presentación.
•Velocidad de descenso.
•Kochenour, NK. Physiology of Normal Labor and Delivery, en
•Human Reproduction. Clinical, Pathologic and Pharmacologic Correlations. 1997.

7. Las curvas de Friedman.
•EA Friedman estudió en 1950’s la
progresión del trabajo de parto de 500
mujeres.
•Describió la utilidad de los 4
parámetros de progresión del trabajo
de parto.
•Kochenour, NK. Physiology of Normal Labor and Delivery, en
•Human Reproduction. Clinical, Pathologic and Pharmacologic Correlations. 1997.

8. Las curvas de Friedman.
•Las curva sigmoideas que describen la
progresión del trabajo de parto se
conocen como las curvas de Friedman.
•Estas curvas son las de un trabajo de
parto ideal.
•.

9. DISTOCIAS DEL TRABAJO DE
PARTO
•Causas: solas o en combinación:
•1. Anormalidades de las fuerzas expulsivas:
• Disfunción uterina
•2. Anormalidades de la presentación,
situación, o el desarrollo del feto
•3. Anormalidades de la pelvis ósea materna.
•4. Otras anormalidades del canal de parto

10. Curva de dilatación-descenso/tiempo (nulípara).
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
01234567891011121314151617181920
tiempo en trabajo de parto (hrs)
dilatación cervical (cm)
•aceleración
•pendiente
•máxima
•desaceleración
•fase latente •fase activa •2a etapa
•Modificado de Normal labor and delivery en
•Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.

11. Curva de dilatación-descenso/tiempo (multípara).
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
01234567891011121314151617181920
tiempo en trabajo de parto (hrs)
dilatación cervical (cm)
•fase latente •fase activa
•aceleración
•pendiente
•máxima
•desaceleración
•2a etapa
•Modificado de Normal labor and delivery en
•Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.

12. 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
01234567891011121314151617181920
tiempo en trabajo de parto (hrs)
dilatación cervical (cm)
Dilat. nulípara
Desc. nulípara
Dilat. multípara
Desc. multípara
Curva de dilatación-descenso/tiempo.
•.

13. Velocidades de dilatación y descenso.
3
4
5
6
7
8
9
6 7 8 9 10 11
tiempo en trabajo de parto (hrs)
dilatación cervical (cm)
•v = d / t
•.

14. Causas de la distocia: Las 3 P’s.
•Potencia.
–Anormalidades de las fuerzas expulsivas.
•Producto (el pasajero).
–Anormalidades del producto.
•Pelvis.
–Anormalidades del canal de parto.
•.

15. Problemas de la potencia.
•Contractibilidad uterina inadecuada.
–Múltiples marcapasos uterinos.
–Malformaciones uterinas.
–Infección uterina.
•Falta de fuerza para pujar (2a etapa).
–Agotamiento materno.
–Discapacidad materna.
–Bloqueo epidural sensorial y motor.
•.

16. Problemas de la pelvis.
•Desproporción cefalopélvica.
–Frecuencia 1 en 250 partos.
–Peso fetal o tamaño cefálico mayores de lo usual
(macrosomía, hidrocefalia, etc).
–El diagnóstico definitivo es retrospectivo.
•Tipo de pelvis.
–Ginecoide y antropoide, buen pronóstico.
–Androide y platipeloide, pronóstico de distocia.
•Deformaciones pélvicas.
•.

17. ANOMALIAS DEL PRODUCTO
Alteraciones de la presentación
–Presentación pelviana: 3 %
Alteraciones de la situación
–Situación transversa: 1/150 partos
(dorso superior dorso inferior)

18. Problemas del producto.
•Posición anormal de la cabeza fetal.
–Presentación occipitoposterior.
–Detención transversa profunda.
–Anormalidades de deflexión.
–Más comunes en pelvis no ginecoides.
–Asinclitismo.
•.

19. SITUACION TRANSVERSA
Factores predisponentes
Maternos:
–Multiparidad, utero bicorne, estrechez pélvica tumores
uterinos.
Fetales:
–Prematuridad, gemelares y óbitos
Ovulares:
–Brevedad de cordón y polihidramnios

20. Situación transversa
•Punto de Reparo: Acromion
•Diámetro presentado: ...
•Pronóstico: Parto vaginal:
•imposible
Conduplicatto corpore

21. SITUACION TRANSVERSA
–TRATAMIENTO
En trabajo de parto activo: CESAREA
Manipulación abdominal antes del trabajo
– de parto: versión externa
Cesárea con incisión vertical ???

22. ALTERACION DE LA VARIEDAD DE POSICION
El feto no tiende a situar el occipucio en posición
anterior durante su descenso por el canal de parto
Occípito posterior
Occípito transversa logran dilatación y se detienen
Antero posterior elevada

23. ALTERACIÓN DE LA ACTITUD
Actitud normal…
ANORMAL:
El mentón se aleja del esternón:
PRESENTACIÓN DEFLEXIONADA .
Ocasionado las anomalías de la actitud

24. V
é
r
t
i
c
e

25. V
é
r
t
i
c
e

26. –Maternas
»Útero: malformaciones
»Pelvis: tumores
» Tu. previo.
»Gran multiparidad
–Fetales
»Malformaciones
»Volumen fetal
»Tu del cuello
–Ovulares:
»Polihidramnios
»Placenta previa
»Embarazo múltiple
C
A
U
S
A
S

27. PRESENTACIÓN DE BREGMA O
DEFLEXION MÍNIMA
•Punto de Reparo: Bregma
•Diámetro presentado: Occípito
Frontal (12 cm)
•Pronóstico : Flectarse a vértice o
cara
•Persistencia o detención del T.de P.:
CESAREA

29. PRESENTACIÓN DE FRENTE O
DEFLEXION MEDIA
–Punto de Reparo: Nariz
–Diámetro presentado: Occípito
Mentoniano (13,5 cm)
–Pronóstico : Detención del trabajo de
parto (parto vaginal difisil): parto via
abdominal

30. PRESENTACIÓN DE FRENTE O
DEFLEXIÓN MEDIA
–Frecuencia promedio: 1/1500 partos
–Retrasan el encajamiento
–Causas (60%): DCP, prematuridad, gran
multiparidad.
–Dx. Tacto vaginal
–Variedad de posición. mas fc. OIFA
–P. VAGINAL?: PELVIS GRANDE –
FETO PEQUEÑO

31. PRESENTACIÓN DE CARA O
DEFLEXIÓN MÁXIMA
–60 % malformados
–Anencefalia :1/3 de casos
–Bocio fetal
–Tumores de tejidos blandos del
cuello fetal
–Anomalías pélvicas o la DCP (10-40
ó hasta el 90 %)

32. Presentación de cara o
deflexión máxima
–Punto de Reparo: Mentón
–Diámetro presentado:
Submento-Bregmático (9,5 cm)
–Pronóstico: Es posible el parto

34. P. de cara: Mecanismo del
parto
–El conocimiento es incompleto
–Encajamiento
–Descenso
–Rotación interna ( mento anterior)
–Parto mediante flexión conforme la
barbilla pasa por debajo del pubis
–Rotación externa

35. P.de cara: Mecanismo del parto
–Variedades de posición
»60-80 % : mento - anterior
»20 – 25 % mento - posterior
»10 – 12 mento -transversa
»El mayor % de fetos de tamaño
medio en presentación mento
-anterior con pelvis
adecuada PARTO VAGINAL

36. P. de cara: Mecanismo del
parto
•Mento-transversa: rotan a OIMA=> P. VAGINAL
•25 – 33 % mento-posteriores => OIMA=> P: VAGINAL
•Persistencia de OIMP con peso normal: p.Vaginal
menos problable
•70 – 80 % de p. de cara: nacen por via vaginal,
espontaneo o con forceps
•12 – 30: requieren cesárea
•Patrones anormales de FCF mas frecuente en ésta
presentación

37. Frecuencia
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
%
Bregma FrenteCaraTronco

38. PRESENTACION COMPUESTA
•Cuando una extremidad fetal está prolapsada
mas alla de la presentación fetal
•Incidencia: 1/377 a 1/1213 partos
•Mas común: extremidad superior y vertex
•Dx. Examen vaginal. (detención del T de parto)
•Si es persistente con feto de tamaño normal=>
cesárea
•Prolapso de cordón => cesárea
•Feto pequeño pelvis normal => p. vaginal

39. PRESENTACIÓN PELVIANA
•Frecuencia:
–3 – 4 % de los partos a termino
–7 % a las 32 semanas
–28 % antes de las 28 semanas
•Causas:
–Prematuridad, malformaciones fetales,
–Anomalías müllerianas y placentación anormal

41. PRESENTACIÓN PELVIANA: MECANISMO Y
CONDUCCIÓN DEL PARTO
•IMPORTANTE:
•Preparar sala de operaciones para una cesárea
inmediata
•Dos médicos obstetras y neonatólogo
•Es posible la analgesia peridural
•MEF continua de la FCF
•No intervención, hasta el parto espontáneo de
las nalgas hasta el nivel del ombligo.

42. •El parto esta regido por tres
diámetros:
•el bitrocantereo (9,5) el biacromial
(12)y el suboccpitofrontal (10,5).
•Se realiza en 10 tiempos
Punto reparo: Sacrocoxis.
Punto referencia: Cresta sacra

43. PRIMER TIEMPO
Acomodación al estrecho superior. El diámetro
bitrocantéreo se orienta hacia uno de los diámetros
oblicuos de la pelvis
SEGUNDO TIEMPO
descenso y encaje del polo pelviano por simple
progresión.
En el mismo oblicuo
TERCER TIEMPO
Rotacion interna. Acomodación al estrecho inferior por
rotación del bitrocantereo al diámetro antero
posterior
(45 grados)

44. CUARTO TIEMPO:
DESPRENDIMIENTO:
pelviana completa:
Se desprende en sacro transversa , saliendo primero la nalga
anterior luego la posterior junto con los miembros.
Pelviana incompleta.
A costa de esfuerzos expulsivos mayores el dorso mas rígido
logra incurvarse y la nalga desborda debajo del pubis, el
dorso rota llevando el sacro hacia adelante produciendose asi
el deprendimiento de los miembros

45. QUINTO TIEMPO:
Acomodación de los hombros al estrecho superior. El diámetro
biacromial utiliza el mismo oblicuo que el bitrocantéreo. Para
esto el dorso rota hacia adelante. La acomodación se hace
también por aminoramiento y orientación
SEXTO TIEMPO
Descenso y encaje de los hombros. En el mismo oblicuo. Coincide
con el desprendimiento del abdomen y la parte inferior del torax

46. SEPTIMO TIEMPO
Acomodacion de los hombros al estrecho inferior.
Por rotacion interna (45 grados) colocando al
biacromial en el diámetro ántero posterior.
Simultaneamene la cabeza se acomoda al estrecho
superio en el oblicuo opuesto al utilizado por los
hombros. Adquiere una flexión moderada,
ofreciendo el diámetro suboccípito frontal (10,5)

47. OCTAVO TIEMPO
Desprendimiento de los hombros y simultaneo descenso y encaje
de la cabeza. El hombro anterior aparece bajo la sínfisis, luego
elevando el cuerpo fetal, sale el hombro posterior, en foroma
asociada la cabeza desciende y se encaja
NOVENO TIEMPO
Acomodación de la cabeza al estrecho inferior. Por rotación interna
lleva el suboccípito frontal a coincidir con el subsacrosubpubiano

48. DECIMO TIEMPO
Desprendimiento de la cabeza , lo hace por
flexión. Apareciendo en la horquilla vaginal el
mentón, nariz, frente y por último el
occipucio

49. •HOMBROS Y CABEZA : Maniobra de Bracht
•HOMBROS: Maniobra de Rojas, maniobra
de Pajot
CABEZA ÚLTIMA: Maniobra de Moriceau

51. •MANIOBRA DE ROJAS

52. •MANIOBRA DE PAJOT

53. •MANIOBRA DE MORICEAU

54. •Primigesta en presentación pelviana:
• CESAREA