6 Enfermedad de parkinson generalidades.

Enfermedad Parkinson

1. ENFERMEDAD DE PARKINSON
Gabriela Trincado Barboza
Residente Neurología Adulto
Universidad De Los Andes
Diciembre 2022

2. INTRODUCCIÓN
Síndrome parkinsoniano/parkinsonismo:
•Se define por la presencia de enlentecimiento de los movimientos voluntarios y
automáticos asociado habitualmente a rigidez muscular.
•En algunos casos se asocia →alteración de la postura corporal (anteroflexión) y
trastorno de la marcha y de giro. * Temblor reposo o acción.
•Otras funciones como fuerza –coordinación –equilibrio se encuentran conservadas
•Enfermedad de Parkinson (80%)
•Inducido por fármacos: Neurolépticos, Flunarizina, verapamilo, AV, fenitoína, litio, etc.
•Inducido por tóxicos: Manganeso, monóxido de carbono, metanol, etc.
•Causas metabólicas: EW, neurodegeneración por acumulación de fierro, degeneración hepatolenticular, mielonosis
osmolar, hipo-hipertiroidismo.
•Lesiones estructurales: Trauma, tumoral, vascular, hidrocefalia
•Infecciosas: Postherpético, VIH * Paraneoplásico/autoinmune

3. INTRODUCCIÓN
Las enfermedades neurodegenerativas:
•Muerte neuronal progresiva de diversas estirpes neuronales,
asociadas o no a la presencia de acúmulos intra o extracelulares
de material de depósito, habitualmente de degradación celular.
•Varían en su presentación clínica, así como en las
características neuropatológicas y genéticas asociadas.
•Intentos por clasificarlas se basan en cuando a acúmulos
anormales de las proteínas tau y de la proteína alfa
sinucleína.
Twelves D, Perkins KS, CounsellC. Systematic review of incidence studies of Parkinson's disease. Mov Disord. 2003; 18: 19-31.

4. ALFASINUCLEINOPATÍAS
•Alfa sinucleínaes una proteína presináptica cuyo papel fisiológico aun se encuentra en
estudio.
•Se piensa que se relaciona a procesos de plasticidad sináptica
Los cambios conformacionales y
bioquímicos que sufre esta proteína
determinan inclusiones
citoplasmáticas que caracterizan a
diversos trastornos
neurodegenerativos entre los que
se incluyen EP, DCL y AMS
CONTINUUM (MINNEAP MINN) 2022;28(5, MOVEMENT DISORDERS): 1268–128

5. CONTINUUM (MINNEAP MINN) 2022;28(5, MOVEMENT DISORDERS): 1281–1300.

6. ENFERMEDAD DE PARKINSON
•Enfermedad neurodegenerativa progresiva causada por pérdida de neuronas
pigmentadas y gliosis principalmente en SNcy cuerpos de Lewy;
•La historia natural de la EP es heterogénea e incluye síntomas motores y no motores.
•Síntomas motores cardinales: Bradikinesia, temblor en reposo, rigidez y alteración de la marcha.
•Más prevalente de las sinucleopatías.
•Segunda enfermedad neurodegenerativa más común, luego de EA
CONTINUUM (MINNEAP MINN) 2022;28(5, MOVEMENT DISORDERS): 1281–1300.
Hayes, M. T. (2019).Parkinson’s Disease and Parkinsonism. The American Journal of Medicine

7. HISTORIA
•Descrito por primera vez como síndrome específico en
1817 por James Parkinson
Previamente
Sylvius1680: temblor de reposo
Sauvages1768: festinación de la marcha
Posteriormente
Charcot agrega bradicinesia y rigidez al síndrome
TheHistoryofParkinson’sDisease: EarlyClinicalDescriptionsand NeurologicalTherapies. Christopher G. Goetz. ColdSpring HarbPerspectMed2011

8. HISTORIA
•En 1912 Lewy descubre los cuerpos de inclusión
•En 1967 Cotziasdescubrió la utilidad de
levodopa en estos pacientes
•Avances significativos durante siglo 21
•Agregando nuevos tratamientos
•Descubriendo su genética →primer gen en
1997 (SNCA)
TheHistoryofParkinson’sDisease: EarlyClinicalDescriptionsand NeurologicalTherapies. Christopher G. Goetz. ColdSpring HarbPerspectMed2011

9. EPIDEMIOLOGIA
“TheParkinson pandemic”
•A nivel mundial, en 2016 había 6.1 millón de personas con EP
•Comparado con 2.5 millones en 1990
•Envejecimiento –supervivencia prolongada-contaminación ambiental (ej: pesticidas)
•Su prevalencia en países industrializados es aprox0.3%
•Causando 211.296 muertes anuales
•Causa 3.2 millones de años de vida ajustados por discapacidad
•Se proyecta que para 2040 habrá alrededor de 14 millones de persona con EP
•En Chile se estima una prevalencia de 190 casos por 100.000 (2018)
BloemBR, Okun MS, Klein C. Parkinson'sdisease. Lancet. 2021 Jun 12;397(10291):2284-2303
Global, regional, and nationalburdenofParkinson’sdisease, 1990–2016: a systematicanalysisfortheGlobal BurdenofDiseaseStudy2016. GBD 2016 Parkinson’sDisease
Collaborators*. TheLancet Neurology

10. EPIDEMIOLOGIA
•EP se relaciona con la edad, tanto su incidencia y prevalencia aumentan con ella
•3% de la población con > 80 años tiene EP
•La mayor incidencia se encuentra entre los 60 y 69 años →25% > 65 años
•Menores de 50 años →5-10%
•Debut previo a los 40 años: inicio temprano * < 50 años
•Previo a los 20 años: juvenil
•La incidencia en hombres es mayor 2:1 (en particular para 50-59 años)
•Hombres: numero de años vividos con discapacidad es mayor
•Mujeres: mayor riesgo de discinesias y mayor fluctuación motora y no motora
BloemBR, Okun MS, Klein C. Parkinson'sdisease. Lancet. 2021 Jun 12;397(10291):2284-2303
Global, regional, and nationalburdenofParkinson’sdisease, 1990–2016: a systematicanalysisfortheGlobal BurdenofDiseaseStudy2016. GBD 2016 Parkinson’sDisease
Collaborators*. TheLancet Neurology

11. Global, regional, and nationalburdenofParkinson’sdisease, 1990–2016: a systematicanalysisfortheGlobal BurdenofDiseaseStudy2016. GBD 2016
Parkinson’sDiseaseCollaborators*. TheLancet Neurology

12. EPIDEMIOLOGIA
Global, regional, and nationalburdenofParkinson’sdisease, 1990–2016: a systematicanalysisfortheGlobal BurdenofDiseaseStudy2016. GBD 2016
Parkinson’sDiseaseCollaborators*. TheLancet Neurology

13. FATORES DE RIESGO
EDAD
BloemBR, Okun MS, Klein C. Parkinson'sdisease. Lancet. 2021 Jun 12;397(10291):2284-2303
3-5% Parkinson monogénico (** 10%)
90 variantes de riesgo genético explican colectivamente 16-36%
explican el riesgo hereditario de Parkinson no monogénico

14. FISIOPATOLOGÍA
•El sello patológico de EP es la despigmentación de la sustancia nigra
y el locus coeruleuscon perdida neuronal en la parscompatade la
sustancia nigra.
•Con acumulación de cuerpos de Lewy →Cuerpos de inclusión
citoplasmáticos eosinófilos que contienen agregados de ⍺-sinucleina
•Perdida neuronal en el núcleo basal de Meynerty el núcleo motor
dorsal del nervio vago
•Además, con disfunciones de sistemas serotoninérgicos, colinérgicos y
adrenérgicos.
La causa principal de EP sigue sin dilucidar; no se sabe como se relaciona específicamente los CL con la
progresión de la enfermedad.
•Las teorías actuales de sobre como ocurre la perdida neuronal: Disfunción mitocondrial, inflamación,
Proteostasisde ⍺-sinucleina, homoestasisde calcio, transporte axonal y estrés oxidativo.
Hayes, M. T. (2019).Parkinson’s Disease and Parkinsonism. The American Journal of Medicine

15. Poewe, W., Seppi, K., Tanner, C. M., Halliday, G. M., Brundin, P., Volkmann, J., … Lang, A. E. (2017).Parkinson disease. NatureReviewsDiseasePrimers, 3, 17013
La función normal de ⍺-
sinucleinaaun no
completamente dilucidada
Probable rol en:
•Dinámica de
vesículas
sinápticas
•Función
mitocondrial
•Tráfico intracelular
Adquiere propiedades
neurotóxicas al pasar de
monómero a oligómero
Niveles
aumentados de
alfa sinucleína
“Prion-like propagation of
α‐synuclein”

16. Parkinson’sdisease: etiopathogenesisand treatment. Joseph Jankovicet al. J Neurol NeurosurgPsychiatry2020

17. FISIOPATOLOGÍA
Poewe, W., Seppi, K., Tanner, C. M., Halliday, G. M., Brundin, P., Volkmann, J., … Lang, A. E. (2017).Parkinson disease. NatureReviewsDiseasePrimers, 3, 17013

18. GENERALIDADES:
Vía directa
Conecta Cx→Putamen →GPi→núcleo talamicoVentrolateral
“Rol facilitador del movimiento voluntario”
Vía indirecta
Conecta Putamen →GPe→n. Subtalámico →GPi
“Rol en inhibir movimiento involuntario”
Son moduladas por aferencias dopaminérgicas SN parscompacta
R-D1 →excitatorio →vía directa
R-D2 →inhibitorio →vía indirecta
+
+
- -
-
+
+
+-

19. CIRCUITOPATIA
Disminución de la transmisión dopaminérgicaen Putamen,
disminuye la actividad de la vía directa y aumenta la actividad
de la vía indirecta
→Actividad excesiva en núcleo subtalámico→GPI y SNPR→
aumenta la inhibición de neuronas talámicas →corteza motora
suplementaria.
Pérdida de neuronas
de SNc
Miocinovic, S., Somayajula, S., Chitnis, S., & Vitek, J. L. (2013). History, Applications, and MechanismsofDeep BrainStimulation. JAMA Neurology.

20. CLÍNICA
Síntomas motores
Temblor
Rigidez
Bradiscinesia
Inestabilidad postural
Síntomas no motores
Neuropsiquiátricos
Cognitivo
Disautonomía
Trastornos del sueño
Alteraciones sensitivas
Parkinson Disease. Theresa A. Zesiewicz. Continuum 2019
Parkinson disease. R. Balestrinoet al EuropeanJournalofNeurology2020

21. CLÍNICA
Temblor:
De reposo, de 4-6 Hz ( vs esencial 8-10 Hz)
Afecta 90% de los pacientes
50% puede tener de reemergencia
De inicio asimétrico
De prono supinación (o pildoreo, o cuenta monedas)
Suele ser lo que menos responde a levodopa
ES inicialmente →pero cabeza –mandibular –lengua (menos común)
Subtipo clásico: EP con temblor predominante
Parkinson Disease. Theresa A. Zesiewicz. Continuum 2019
Hayes, M. T. (2019).Parkinson’s Disease and Parkinsonism. The American Journal of Medicine
Parkinson disease. R. Balestrino et al European Journal of Neurology 2020

23. CLÍNICA
Rigidez
Resistencia de la extremidad al movimiento pasivo
En rueda dentada
Bradiscinesia
Enlentecimiento del movimiento (al inicio de este o al continuarlo), con simplificación de tareas motoras
complejas.
* El movimiento espontanea esta disminuido →facie enmascarada “hiponimia”, parpadeo disminuido
Inestabilidad postural
Más tardío –propulsión –retropulsión →Marcha festinante→Caídas frecuentes
Se evalúa con el pulltest
*Alteración de giro “ en bloque”
Parkinson Disease. Theresa A. Zesiewicz. Continuum 2019
Hayes, M. T. (2019).Parkinson’s Disease and Parkinsonism. The American Journal of Medicine
Parkinson disease. R. Balestrino et al European Journal of Neurology 2020

24. CLÍNICA
Diskinesias
Movimientos anormales involuntarios
coreiformes, que pueden afectar
extremidades, cabeza y torso
Puede clasificarse en peak-dose,
wearing-off o bifásica
Parkinson Disease. Theresa A. Zesiewicz. Continuum 2019
Hayes, M. T. (2019).Parkinson’s Disease and Parkinsonism. The American Journal of Medicine
Parkinson disease. R. Balestrino et al European Journal of Neurology 2020

25. CLÍNICA
Distonía:
Contracciones prolongadas involuntarias, con
postura anormal
Usualmente de extremidades
Ocurre en relación a niveles bajos de
dopamina→en la mañana
También puede ocurrir en peak-dose, wearing-
off o difásica
Parkinson Disease. Theresa A. Zesiewicz. Continuum 2019
Hayes, M. T. (2019).Parkinson’s Disease and Parkinsonism. The American Journal of Medicine
Parkinson disease. R. Balestrino et al European Journal of Neurology 2020

26. CLÍNICA
Fluctuaciones motoras
En 70% de los pacientes con EP →30-40% primeros 5 años
On: cuando mejora la función
Off: periodos donde la respuesta a levodopa es pobre
Wearingoff
Off no predecible
Freezingde la marcha
Falla del on
Acinesia aguda
Parkinson Disease. Theresa A. Zesiewicz. Continuum 2019
Hayes, M. T. (2019).Parkinson’s Disease and Parkinsonism. The American Journal of Medicine
Parkinson disease. R. Balestrino et al European Journal of Neurology 2020

27. CLÍNICA: SÍNTOMAS NO MOTORES
1.Neuropsiquiátricos
2.Cognitivos
3.Autonómicos
4.Trastornos del sueño
5.Alteraciones sensitivas
Parkinson Disease. Theresa A. Zesiewicz. Continuum 2019
Hayes, M. T. (2019).Parkinson’s Disease and Parkinsonism. The American Journal of Medicine
Parkinson disease. R. Balestrino et al European Journal of Neurology 2020

28. CLÍNICA: SÍNTOMAS NO MOTORES
Neuropsiquiátricos
Depresión
Ansiedad
Apatía
Txde control de impulsos
Psicosis
Alucinaciones
Txdel ánimo
Apatía
Abulia
35%
Factores predisponentes: Sexo femenino, dependencia, >
UPDRS, Puntuaciones bajas en Minimentaltest.
Mujeres más melancólicas
Hombres más apáticos y con aumento de la libido
Depresión ocurre en forma independiente de la ansiedad
Apatía se ve con o sin depresión ; más común cuando hay DC
Parkinson Disease. Theresa A. Zesiewicz. Continuum 2019
Hayes, M. T. (2019).Parkinson’s Disease and Parkinsonism. The American Journal of Medicine
Parkinson disease. R. Balestrino et al European Journal of Neurology 2020

29. CLÍNICA: SÍNTOMAS NO MOTORES
Cognitivos
Disfunción ejecutiva
Trastornos de memoria
Demencia →30-40%
Mayor incidencia de demencia en hombres de 60-80 años
Alucinaciones y pensamiento delirante de inicio temprano o sin medicación →Enfermedad por CL
Parkinson Disease. Theresa A. Zesiewicz. Continuum 2019
Hayes, M. T. (2019).Parkinson’s Disease and Parkinsonism. The American Journal of Medicine
Parkinson disease. R. Balestrino et al European Journal of Neurology 2020

30. CLÍNICA: SÍNTOMAS NO MOTORES
Autonómicos
Hipotensión ortostática →50% →caídas en EP avanzado
Constipación
Incontinencia urinaria →Urgiincontinencia84%
Disfunción sexual
Reflejos cardiacos alterados
Disfunción olfatoria
Disfunción gastrointestinal
Sudoración
Parkinson Disease. Theresa A. Zesiewicz. Continuum 2019
Hayes, M. T. (2019).Parkinson’s Disease and Parkinsonism. The American Journal of Medicine
Parkinson disease. R. Balestrino et al European Journal of Neurology 2020

31. CLÍNICA: SÍNTOMAS NO MOTORES
Trastornos del sueño
Insomnio
Somnolencia excesiva diurna
Síndrome de piernas inquietas
Txconductual del sueño REM
Parkinson Disease. Theresa A. Zesiewicz. Continuum 2019
Hayes, M. T. (2019).Parkinson’s Disease and Parkinsonism. The American Journal of Medicine
Parkinson disease. R. Balestrino et al European Journal of Neurology 2020

32. CLÍNICA: SÍNTOMAS NO MOTORES
Alteraciones sensitivas
Dolor
Adormecimiento
Fatiga
Hiposmia →90%
Parkinson Disease. Theresa A. Zesiewicz. Continuum 2019
Hayes, M. T. (2019).Parkinson’s Disease and Parkinsonism. The American Journal of Medicine
Parkinson disease. R. Balestrino et al European Journal of Neurology 2020

33. Parkinson Disease. Poewe W et al. Nature 2017

34. DIAGNÓSTICO
•Gold standartdiagnostico →Histopatología postmortem
•Atrofia de células dopaminérgicas en SN
•Acumulación de alfa sinucleinaen CL
•Enfermedad de Parkinson →Multisistemica??
•Basado en criterios clínicos: 2015 updateMDS →Criterios PD
•Estaba basado primariamente en historia y examen físico
•Centrado en la evaluación de síntomas motores: Bradicinesia + temblor de reposo y/o rigidez
•Se recomienda el uso de Escalas unificadas →UPDRS
•Inestabilidad postural →característica de Parkinsonismo no forma parte de criterios MDS-PD
•Evaluación de síntomas no motores
•Antecedentes familiares
Diagnosis and Treatment of Parkinson Disease: A Review. Melissa J. Armstrong et al. JAMA. 2020
CONTINUUM (MINNEAP MINN) 2022;28(5, MOVEMENT DISORDERS): 1268–128

35. Parkinson Disease. Poewe W et al. Nature 2017

36. DIAGNÓSTICO
Diagnosis and TreatmentofParkinson Disease: A Review. Melissa J. Armstrong et al. JAMA. 2020

37. RED FLAGS
CONTINUUM (MINNEAP MINN) 2022;28(5, MOVEMENT DISORDERS): 1268–128

38. BloemBR, Okun MS, Klein C. Parkinson'sdisease. Lancet. 2021 Jun 12;397(10291):2284-2303

39. SUBTIPOS
Se describe heterogeneidad clínica de EP y sus subtipos
Estos tendrían implicancia para:
Diagnóstico
Pronóstico
Respuesta a tratamiento
3 grupos
Leve de predominio motor
Intermedio
Difuso maligno
Prognosis and Neuropathologic Correlation of Clinical Subtypes of Parkinson Disease. Eduardo De Pablo-
Fernández et al. JAMA Neurol. 2019

40. SUBTIPOS
Diagnosis and Treatment of Parkinson Disease: A Review. Melissa J. Armstrong et al. JAMA. 2020

41. SUBTIPOS
Prognosis and Neuropathologic Correlation of Clinical Subtypes of Parkinson Disease. Eduardo De Pablo-
Fernández et al. JAMA Neurol. 2019

42. SUBTIPOS
Otros autores categorizan por características clínicas en:
Temblor dominante
Trastorno de la marcha-inestabilidad postural
Parkinson’s disease: etiopathogenesis and treatment. Joseph Jankovic et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2020

43. APOYO DIAGNÓSTICO
Imágenes
Genética
Exámenes en LCR y sangre
Parkinson Disease. Poewe W et al. Nature 2017

44. IMÁGENES
PET con L-dopa radio marcado, fue un gran avance en la neuroimagenmolecular a
principios de 1980
Actualmente usado DaTscan(SPECT de i-ioflupano)
Sensibilidad 98%, especificidad 100% para detectar pérdida neuronal en SN
Aprobado en 2011 por FDA para diferenciar temblor esencial de temblor por parkinsonismo
Parkinson Disease. Poewe W et al. Nature 2017
Diagnosis and Treatment of Parkinson Disease: A Review. Melissa J. Armstrong et al. JAMA. 2020

45. Parkinson Disease. Poewe W et al.
Nature 2017

46. GENÉTICA
•La lista de mutaciones que causan EP monogénicasigue en aumento
•EP de origen genético son un porcentaje pequeño
•Por esto aun no se considera de rutina
Parkinson Disease. Poewe W et al. Nature 2017

47. Parkinson Disease.
Poewe W et al.
Nature 2017

48. BIOMARCADORESDE SANGRE Y LCR
La evidencia sugiere un potencial diagnóstico y pronóstico de estos
Pudiendo reflejar la fisiopatología de EP
Se dividen en marcadores de:
Sinucleopatía
Disfunción lisosomal
Patología amiloide
Taupatía
Daño axonal
CSF and blood biomarkers for Parkinson’s disease. Lucilla Parnetti et al. Lancet Neurol 2019

49. ENFERMEDAD DE PARKINSON
Gabriela Trincado Barboza
Residente Neurología Adulto
Universidad De Los Andes
Diciembre 2022